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旭拘井
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1 疾病名多囊卵巢综合征英文名 polycystic ovarian syndrome 缩写 PCOS 别名 polycystic ovary syndrome;rokitandky 瘤 ;Stein-Leventhal 综合征 ; 多囊卵巢综合症 ; 多囊性卵巢综合征 ; 双侧多束卵巢综合症 ICD 号 E28.2 概述多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome,pcos) 是育龄妇女较常见的内分泌症候群 1935 年,Stein 与 Leventhal 首先描述双侧卵巢肿大者伴不孕多毛与肥胖等表现, 称为 Stein-Leventhal 综合征随着临床研究的深入, 组织学上具有多囊卵巢伴无排卵和 ( 或 ) 多毛症的临床症候群范围不断扩大 1963 年,Goldziether 总结 187 篇共 1079 例 PCOS 资料, 发现其中有许多非典型病例, 如无多毛, 甚至有排卵功能随着检测技术的发展, 认识到多囊卵巢并非一种独特的疾病, 而是一种多病因表现极不均一的临床综合征流行病学 PCOS 的准确发病率尚未明了, 一般在所有妇女中患病率为 1%~4% 80 年代以来因形态学及激素测定技术的提高, 估计在生育年龄妇女中为 3.5%~ 7.5%, 而随机超声扫描普查约为 22% Polsom 报道, 在正常妇女中多囊卵巢约占 22%, 她们无需为不孕或月经失调而就诊, 一般仅表现为轻度多毛和 ( 或 ) 月经不规则病因 PCOS 的病因尚不清楚一般认为与下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能失常肾上腺功能紊乱遗传代谢等因素有关少数 PCOS 患者有性染色体或常染色体异常, 有些还有家族史近来发现某些基因 ( 如 CYP11A 胰岛素基因的 VNTR) 与 PCOS 发生有关, 进一步肯定了遗传因素在 PCOS 发病中的作用发病机制 PCOS 的发病机制复杂, 已被公认的事实是 :1 高 LH 伴正常或低水平的 FSH;2 雄激素增多 ;3 恒定的雌激素水平 (E 比 E 高 );4 胰岛素抵抗 ( 高胰岛素血症 );5 卵巢组织形态学上有多个囊性卵泡和间质增生

2 1. 促性腺激素释放异常 PCOS 患者的血 LH 升高, 而 FSH 正常或降低, LH/FSH 2~3, 静脉注射 GnRH 后 LH 可出现过度反应, 认为可能原发于下丘脑 - 垂体功能失调在下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对 GnRH 神经元的抑制作用失控, 可导致 LH 分泌增加但更可能是雌激素的反馈抑制异常所致非周期性的腺外转化而来的雌激素 ( 雌酮 E ) 将导致对 LH 分泌的正反馈和对 FSH 分泌的负反馈抑制 LH 刺激卵泡细胞增生, 产生大量雄激素, 雄激素不能全部转化成雌激素, 进一步增加腺外芳香化 E 的生成过多雄激素使卵泡闭锁卵巢包膜纤维化和包膜增厚由于缺乏月经周期中期的 LH 峰值, 出现排卵障碍 ( 图 1) 此外, 有人发现 PCOS 患者的卵巢也可能分泌抑制素, 抑制 FSH 的分泌, 影响卵泡的发育成熟, 出现较多囊状卵泡, 近年发现高胰岛素血症和增高的 IGF 也可使 LH 分泌增多 2. 雄激素过多在 PCOS 中, 几乎所有的雄激素生成均增多而性激素结合球蛋白 (SHBG) 减少, 游离雄激素增多, 活性增强至于过多的雄激素来源于卵巢或肾上腺众说不一大剂量 GnRH 激动剂可降低促性腺激素, 雄烯二酮和睾酮

3 减少, 而对来源于肾上腺的 DHEAS 无影响据报道大约 70% 的 PCOS 患者为卵巢源性雄激素所致 :1 由于类固醇激素所需酶系功能紊乱, 如芳香化酶缺乏, 3β- 醇甾脱氢酶不足或活性下降,P45OC17A 调节异常, 雌激素合成障碍, 大量雄激素在外周 ( 脂肪肝肾内 ) 转换为雌酮也有人认为卵巢发育不充分使芳香化酶的活性下降 2LH 脉冲频率及振幅升高, 刺激卵泡膜细胞及间质细胞增生和雄激素的生成过多的雄激素促使卵泡闭锁, 卵巢粒层细胞早期黄素化, 生长停止, 不能排卵, 形成 PCOS 本病多发生在青春期月经初潮后, 推测可能起因于性成熟前期, 肾上腺功能失调, 持续分泌过多雄激素此外, 在应用地塞米松前后测定卵巢和肾上腺静脉血中的各种雄激素水平, 其结果支持卵巢和肾上腺是 PCOS 过多雄激素的共同来源, 发现 50%PCOS 患者有肾上腺源性雄激素增多 3. 雌酮过多 PCOS 妇女用孕酮等药物有撤退性子宫出血, 服氯底酚胺可导致卵泡成熟排卵, 月经来潮, 这提示 PCOS 患者不但雄激素水平高, 而且雌激素也增多体内活性雌激素包括雌二醇 (E ) 和雌酮 (E ),E 主要来源于卵巢,E 则来自卵巢肾上腺及周围组织的转换 PCOS 患者非周期性 E 明显增多,E /F 比率增高 ( 正常 E /F 1), 特别是肥胖者的脂肪多, 芳香化酶活性高, 外周组织转换增多,E 水平可更高, 而且来源于外周组织的 E 不受垂体促性腺激素的调节, 无周期性变化持续高水平的雌激素对下丘脑 - 垂体的反馈调节是不正常的 4. 细胞色素 P450C17A 调节失常 PCOS 主要缺陷是下丘脑 - 垂体接受异常的反馈信号这可能与卵巢和肾上腺本身的自分泌旁分泌调节机制障碍有关 PCOS 患者常伴 17- 羟孕酮 (17-OHP) 升高, 这是由于卵泡膜细胞内或肾上腺网状带内 P450C17A 的调节机制失常所致 P450C17A 具有 17- 羟化酶和 17,20- 链裂酶的双重活性, 在将孕酮转换为 17-OHP 和雄烯二酮, 在将孕烯醇酮衍变为 17- 羟孕烯醇酮和 DHEA 17- 羟孕酮既是肾上腺合成皮质醇的重要前体物质. 也是卵巢合成性激素特别是雄激素的重要前体若给予 PCOS 患者 GnRH-A 或 HCG( 特别在用地塞米松抑制后 ),17- 羟孕酮雄烯二酮明显升高 ; 而 ACTH 兴奋试验又能促使肾上腺的 DHEA 与 17-OHP 同时增多, 提示卵巢和肾上腺网状带的 P450C17A 活性增高因此,P450C17A 活性调节异常是肾上腺和卵巢雄激素过量分泌的重要原因但为

4 什么会出现类固酮合成的调节异常尚不清楚胰岛素 /IGFs 系统可刺激卵巢和肾上腺 P450C17A mrna 表达及其活性此外,CYP11A 的侧链裂解酶基因编码区与产生过多雄激素有关 5. 胰岛素抵抗与高胰岛素血症 PCOS 患者不论有无肥胖, 多有不同程度的胰岛素抵抗与高胰岛素血症近期发现大约有半数 PCOS 患者的发病与胰岛素受体丝氨酸磷酸化缺陷有关因而认为胰岛素在其发病中占有重要地位胰岛素与 IGF-1 通过 IGF-1 受体作用于卵泡膜细胞, 促使雄烯二酮和睾酮合成近年的研究发现, 垂体邻近部位有胰岛素受体, 或者同时存在的高 IGF-1 血症可促进 LH 刺激的卵泡膜细胞增生, 导致雄激素过多和卵泡过早闭锁 ( 图 2) Hasegawa 用胰岛素增敏剂 Troglitazone 治疗 PCOS, 可使胰岛素水平降低,LH 和雄激素水平相应降低也支持这一观点胰岛素升高对调节 SHBG 的代谢有重要作用, 可使肝脏 SHBG 生成减少, 游离睾酮升高此外, 胰岛素受体丝氨酸磷酸化可抑制胰岛素受体活性, 促进 P450C17A 的 17,20- 链裂酶活性近年对位于染色体 11pl5.5 的胰岛素基因的 5'- 端可变数串联重复顺序 (VNTR) 的研究发现, 胰岛素基因的 VNTR 是 PCOS 的一个主要易感位点 ( 特别是排卵性 PCOS) 说明胰岛素 VNTR 多态性是 PCOS 的遗传学因素

5 6. 肥胖 PCOS 伴肥胖者 (BMI 25) 占 20%~60% 体脂分布不均匀现知脂肪组织是类固醇激素的重要代谢场所, 脂肪组织中的芳香化酶将外周雄激素转换为 E 和 E 研究证实, 雄烯二酮转换为 E 的量与脂肪组织总量相关, 高雄激素血症时 SHBG 下降, 游离 E 增加雌激素使脂肪细胞生长增殖不同的内分泌环境能造成不同的肥胖体态, 雄激素升高表现为上身肥胖 ( 即男性型肥胖 ), 而雌激素增多者为下身肥胖 ( 即女性型肥胖 ) 体重增加常伴血胰岛素升高和 SHBG 及 IGFBP 下降, 从而使游离性激素和 IGF-1 增多这类患者常伴有糖耐量异常或 2 型糖尿病近来,Rouru 等提出肥胖 - 瘦素 -NPY 轴可能是部分 PCOS 患者下丘脑 - 垂体 - LH 过度分泌的病因, 即肥胖妇女的瘦素分泌增多, 后者抑制下丘脑 NPYmRNA 表达和 NPY 的分泌, 解除 NPY 对 LH 的抑制, 促使 LH 大量释放 7. 高泌乳素血症高泌乳素血症与 PCOS 的关系尚待进一步研究 PCOS 高泌乳素血症的发生率为 10%~15%, 但确诊为 PCOS 者的 PRL 都轻度或中度升高, 更高水平的 PRL 多与垂体 PRL 瘤有关引起高 PRL 的机制尚不清楚可能是 :1PRL 升高与血雌酮增多有关 2 下丘脑多巴胺相对不足, 用多巴胺激动

6 剂 ( 如溴隐亭 ) 治疗 PCOS 无排卵或多毛症可获得成功高 PRL 血症者卵巢对外源性促性腺激素无反应 8.PCOS 与卵巢自身免疫研究发现, 某些 PCOS 与卵巢自身免疫有关 PCOS 患者卵泡中有淋巴细胞浸润, 并存在抗卵巢细胞抗体, 但 Rojansky 等对 31 例 PCOS 患者的研究显示, 抗卵巢抗体与 PCOS 无相关 Luborsky 等用酶免分析检测 24 例 PCOS 的抗卵巢抗体,25%PCOS 患者为阳性, 绝经期妇女组与育龄妇女组的阳性率分别为 22% 和 19%,3 组阳性率无差异因此, 关于 PCOS 是否与卵巢自身免疫有关尚无一致结论卵巢病理 : 典型的 PCOS 患者有双侧卵巢对称性增大, 体积可达正常的 2~ 4 倍, 表面皱褶消失, 平滑, 呈灰白色, 富含血管, 包膜肥厚, 包膜下有多量大小不等的卵泡, 最大直径可达 1.5cm, 囊壁薄, 囊泡周围的卵泡膜细胞增生伴黄素化, 包膜增厚则是长期不排卵的结果, 包膜厚度与血 LH 水平及男性化程度呈正相关临床表现 PCOS 的临床表现主要由于各种内分泌代谢障碍所致, 并表现出高度的异质性, 临床上以卵巢功能障碍为显著标志 PCOS 常始于青春期生育期以无排卵不育和肥胖多毛等典型临床表现为主, 到中老年则出现因长期的代谢障碍导致的糖尿病心血管疾病如高血压等因此, 未得到恰当处理的 PCOS 可影响妇女的一生 1. 月经失调患者的初潮年龄多为正常, 但常在初潮后即出现月经失调, 主要表现为月经稀发经量少或闭经, 临床上可见从月经稀发 ( 周期逐渐延长 ) 至闭经的发展过程少数患者表现为月经过多或不规则出血 2. 不孕 PCOS 患者由于持续的无排卵状态, 导致不孕异常的激素环境可影响卵子的质量子宫内膜的容受性甚至胚胎的早期发育, 即使妊娠也易发生流产 3. 多毛痤疮在高雄激素的影响下,PCOS 女性呈现不同程度的多毛, 发生率为 17%~18% 多毛以性毛( 阴毛和腋毛 ) 浓密为主, 尤其是阴毛, 分布呈男性型, 甚至下延及肛周, 上及腹股沟或腹中线毛发也可分布于面部口周乳周下颌大腿根部等处多毛的程度与血中雄激素升高并不平行, 白种病人

7 更为常见极少数病例有男性化征象如声音低沉喉结突出过多的雄激素转化为活性更强的双氢睾酮后, 刺激皮脂腺分泌过盛, 可出现痤疮 4. 肥胖 PCOS 患者中 40%~60% 的体重指数 (BMI) 25 可能是由于雄激素过多或长期的雌激素刺激, 或其他内分泌代谢紊乱和遗传特征, 引起脂肪的堆积, 不但腹壁, 而且腹腔内脏器官间也出现脂肪堆积, 后者的危害更大, 更易导致代谢异常心血管疾病等远期合并症肥胖的发生与 PCOS 的发生发展存在相互促进的作用, 肥胖患者的胰岛素抵抗及高胰岛素血症促进 PCOS 的发展 5. 黑棘皮症 PCOS 患者可出现局部皮肤或大或小的天鹅绒样片状角化过度呈灰棕色的病变, 常分布在颈后腋下外阴腹股沟等皮肤皱褶处, 称黑棘皮症, 与高雄激素和胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关并发症 1. 肿瘤持续的无周期性的相对偏高的雌激素水平和升高的 E 与 E /E 比值对子宫内膜的刺激, 又无孕激素抵抗, 使子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加 2. 心血管疾病血脂代谢紊乱, 易引起动脉粥样硬化, 导致冠心病高血压等 3. 糖尿病胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症肥胖, 易发展为隐性糖尿病或糖尿病痤疮 : 由于多毛所致面部皮脂分泌过多不孕症 : 由于闭经不排卵所致实验室检查 1.LH/FSH 血 LH 与 FSH 比值与浓度均异常, 呈非周期性分泌, 大多数患者 LH 增高, 而 FSH 相当于早期卵泡期水平,LH/FSH 2.5~3 不少学者认为 LH/FSH 比例增加是 PCOS 的特征 2. 雄性类固醇雄激素过多, 睾酮雄烯二酮 DHEA DHEAS 水平均可增高 3. 雌性类固醇雌酮与雌激素异常, 恒定的雌激素水平,E 水平波动小, 无正常的月经周期性变化,E 水平增加,E /E >1 4.PRL PCOS 时可轻度升高, 但因高泌乳素血症可出现类 PCOS 症状, 应加以鉴别

8 5. 尿 17-OHCS 和 17-KS 24h 尿 17- 酮升高反映肾上腺雄激素分泌的增多 6. 地塞米松抑制试验可抑制肾上腺性激素的分泌, 服用地塞米松 0.5mg, 每 6 小时 1 次, 共 4 天, 服后取血样, 如血清硫酸脱氢异雄酮或尿 17- 酮类固醇被抑制至正常水平, 可排除肾上腺肿瘤或增生之可能 7. 绒毛膜促性腺激素 (HCG) 刺激试验 HCG 可刺激卵巢合成雄激素, 注射 HCG 可引起血浆雄激素水平升高 8. 促皮质素 (ACTH) 兴奋试验 ACTH 兴奋试验可促肾上腺源性雄激素 DHEA 及尿 17-KS 增高通过 HCG 刺激试验地塞米松抑制试验 ACTH 兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源 9. 阴道脱落细胞成熟指数是初步了解体内性激素状况的简易方法睾酮过多的涂片往往出现 3 层细胞同时存在的片型, 明显增高时 3 层细胞数几乎相等, 但必须与炎症相区别雌激素水平可以从表层细胞百分比来估计, 但不能反映血液中激素的含量 10. 基础体温测定判断有无排卵, 排卵者呈双相型, 无排卵者一般为单相型其他辅助检查 1. 盆腔 B 超卵巢增大, 每平面至少有 10 个以上 2~6mm 直径的卵泡, 主要分布在卵巢皮质的周边, 少数散在于间质中, 间质增多 2. 气腹摄片双侧卵巢增大 2~3 倍, 若雄激素的主要来源为肾上腺, 则卵巢相对较小 3. 腹腔镜 ( 或手术时 ) 见卵巢形态饱满表面苍白平滑包膜厚有时可见其下有毛细血管网因外表颜色呈珍珠样, 俗称牡蛎卵巢, 表面可见多个囊状卵泡 4. 经阴道的高分辨力的超声检查卵巢, 使得 PCOS 的诊断有了突破目前, 有经验的医生做这项检查已成为诊断学基础经阴道 100% 可探测多囊卵巢, 而经腹部有 30% 的病人漏诊对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测 1986 年 Adams 首先报道 PCOS 患者卵巢的超声特征为双侧卵巢内均有 8 个以上直径 < 10mm 的卵泡, 沿周边排列, 伴有中央间质区增大多囊卵巢通常是增大的, 但也有正常大小的多囊卵巢 PCOS 患者的超声相也可以是正常的

9 5.CT MRI 也可用于卵巢形态的检查诊断 1. 临床诊断初潮后多年月经仍不规则月经稀少和 ( 或 ) 闭经, 同时伴肥胖与多毛婚后不孕等, 应疑诊 PCOS 典型病例具有上述各种症状及体征, 即月经失调多毛痤疮肥胖不孕等非典型病例可表现为 :1 单纯性闭经不伴有肥胖多毛及卵巢肿大, 排除其他各种疾病, 而孕酮试验阳性者, 仍应考虑为 PCOS 2 排卵型功能失调性出血 3 月经异常合并多毛 4 月经异常伴男性化症状, 无明显肥胖 5 功能失调性子宫出血伴不育对于不典型病例需详细询问有关病史, 如起病年龄生长发育情况, 起病经过, 用药史, 家族史, 个人生活习惯, 既往有无全身性疾病结合辅助检查, 排除其他疾病, 并经 B 超等检查明确诊断 2. 诊断标准由于本病的异质性, 诊断标准尚未统一, 多数学者根据青春期发病月经和排卵异常多毛血 LH 和 ( 或 )LH/FSH 比值升高, 结合一种雄激素水平过高, 超声检查有多囊卵巢征象, 排除其他类似疾病后, 可确定本症的诊断日本妇产科学会生殖内分泌委员会于 1993 年提出 PCOS 诊断标准如下 : (1) 临床症状 :1 月经异常 ( 闭经月经稀发无排卵月经等 );2 男性化 ( 多毛粉刺声音低调阴蒂肥大 );3 肥胖 ;4 不孕 (2) 内分泌检查所见 :1LH 高值 FSH 正常值 ;2 注射 GnRH 后 LH 分泌增多,FSH 分泌正常 ;3 雌酮 / 雌二醇比值升高 ;4 血中睾酮或雄烯二酮升高 (3) 卵巢所见 :1B 超见多个卵泡囊性变 ;2 双合诊及 B 超见卵巢肿大 ;3 腹腔镜见卵巢内膜肥厚及表面隆起 ;4 镜下见卵泡膜细胞层肥厚增殖和间质增生以上的 (1) (2) (3) 项是必有的项目,3 项均具备时可诊断为 PCOS, 其他项目做为参考, 若所有必备和参考项目均具备, 则为典型 PCOS 病例鉴别诊断 1. 卵巢的多囊样改变一些青春期或生育期有排卵功能的妇女的卵巢也可以表现出类似 PCOS 患者卵巢的多囊样改变, 临床超声显像下多见, 不一定是一种病理情况此种卵巢体积不一定增大小卵泡数目也不如 PCOS 的卵巢可见成熟卵泡, 临床上缺乏 PCOS 的表现, 各项检查指标没有 PCOS 的改变

10 2. 卵泡膜细胞增殖症临床表现及内分泌检查与 PCOS 的相仿, 但更为严重特征性的病理变化是在卵巢间质中见黄素化的卵泡膜样细胞群, 皮质下并无类似 PCOS 的许多小卵泡其雄激素水平比一般的 PCOS 患者更高, 男性化表现更明显, 主要为卵巢来源的雄激素硫酸脱氢表雄酮正常,LH/FSH 可正常促排卵治疗很难显效两者临床较难鉴别, 常需卵巢组织活检确诊 3. 卵巢雄激素肿瘤极少数的卵巢肿瘤可分泌大量雄激素, 如睾丸母细胞瘤门细胞瘤或癌等肿瘤一般是单侧实性, 逐渐增大患者男性化的征象更为明显, 可表现为进行性超声显像 CT 或 MRI 有助诊断 4. 肾上腺皮质增生或肿瘤患者肾上腺分泌大量皮质醇和雄激素, 有肥胖多毛月经紊乱等表现, 超声检查见卵巢呈多囊性变化, 但患者有肾上腺皮质功能紊乱的临床表现, 肾上腺皮质增生者尿 17- 酮 17 羟明显增高, 对 ACTH 兴奋试验反应亢进, 地塞米松抑制试验抑制率 0.70, 肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显治疗 PCOS 以下丘脑垂体 - 卵巢轴凋节紊乱为主要表现, 其发病与糖脂代谢紊乱等密切相关多因素相互作用的病理性恶性循环, 使其病变发生发展, 形成从青春期起始的持续存在的卵泡发育成熟障碍必须多途径打破异常作用的恶性循环环节 1. 降低 LH 水平 (1) 用短效避孕药或 Diane-35( 含炔雌醇 0.035mg 及酯酸环丙孕酮 2mg) 等, 周期性服用, 通过反馈作用降低 LH 的高频高幅异常分泌, 使卵巢源性雄激素减少同时, 酯酸环丙孕酮可有效地对抗雄激素, 抑制内源性雄激素与受体结合及 5α 还原酶的活性, 抑制毛囊雄激素受体生成而减少毛发生长其他的避孕药有妈富隆, 其含炔雌醇 30µg 和地索高诺酮 150µg, 后者雄激素活性低, 极少有增加体重的副作用因周期性子宫内膜剥脱起到预防子宫内膜癌的作用 (2) 促性腺激素释放激素类似物 (GnRHa):GnRHa 可降调节垂体 Gn 分泌, 下调细胞膜 GnRH 受体, 使垂体 LH 分泌明显减少, 抑制卵巢源性的雄激素分泌常用剂型有 GnRHa 缓释剂 : 诺雷德 (zoladex 3.6mg), 达必佳 (decapeptyl 3.75mg), 达菲林 (dafelin 3.75mg) 于月经的第 2 天皮下注射, 连续抑制作用

11 达 29 天, 最多可连续使用 3 个周期以避免长期的低雌激素效应, 可用于要求生育而难于控制的高 LH 水平的 PCOS 患者 2. 改善 PCOS 的胰岛素抵抗状态提高胰岛素靶细胞的敏感性, 降低血胰岛素的水平, 控制糖代谢紊乱, 改善 PCOS 的胰岛素抵抗状态对于肥胖的 PCOS 患者, 以糖脂代谢紊乱为主, 特别是有糖尿病家族史及糖耐量异常者, 降低胰岛素尤为重要 (1) 降低体重 : 应强调体育锻炼, 控制饮食, 必要时辅予降低代谢的减肥药物 (2) 甲福明 (metformin): 是双胍类, 剂量为 1000~1500mg/d 是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的药物, 通过降低血胰岛素, 纠正 PCOS 患者的高雄激素血症, 改善卵巢排卵功能, 提高促排卵治疗的效果 (3) 二氮嗪 (dizoxide): 用于直接降低胰岛素的药物,300mg/d, 对降低胰岛素及血游离雄激素有明确效果 (4) 噻唑烷二酮类 (Thiazolidinediones,TZDs, 格列酮类 ): 主要包括罗格列酮和吡格列酮, 是新一代的胰岛素增敏剂它可增加靶组织对胰岛素的敏感性, 直接影响受体后胰岛素信号传导和级联反应, 最终改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症 ; 通过调节脂代谢, 纠正血脂异常格列酮类除纠正糖代谢信号途径异常外, 同时是卵巢细胞分裂信号途径的抑制剂, 在卵巢内发挥双重作用 TZDs 为 B 类药物, 动物实验中可导致生育能力下降, 引起胚胎死亡和生长受限因此, 妊娠哺乳妇女不宜服用本药 3. 降低雄激素水平及其受体活性上述降 LH 药物及调节胰岛素分泌的药物, 均可降低血雄激素水平螺内酯 (spirono1actone) 是醛固酮竞争抑制剂, 能与二氧睾酮竞争靶组织的雄激素受体, 也能降低 17α- 羟化酶活性, 降低血中睾酮水平, 剂量为 40~200mg/d 4. 促排卵有生育要求者, 在用 GnRH-a 或避孕药降低血 LH 或睾酮后, 使用氯米芬 (clomiphene)50~150mg/d, 连用 5~7 天, 用基础体温及超声监测排卵, 适时给予人绒毛膜促性腺激素 (HCG)1 万 U 肌注促排卵若使用氯米芬无效时, 可采用促性腺激素类药物如重组人促卵泡成熟激素 (gonal-f) 促排卵, 低剂量递增生育期不要求生育的妇女, 若年龄 38 岁, 仍应在调整内分泌紊乱降 LH 和雄激素水平后行常规促排卵治疗, 如氯米芬他莫昔芬, 保证有周期性

12 月经来潮若促排卵无效时, 可考虑单纯黄体酮撤退性出血治疗, 以预防子宫内膜癌 5. 有各种代谢紊乱的患者要注意进行相应处理, 并预防和监测远期并发症的发生 6. 手术治疗诱发排卵的药物出现前, 卵巢楔形切除术一度曾是不排卵多囊卵巢综合征的惟一治疗方法目前逐渐被各种腹腔镜下的电灼术多点穿刺术或激光打孔术所取代在腹腔镜下, 适当固定卵巢, 用单极电凝针垂直于卵巢表面或以激光瞄准卵巢表面, 调整功率和工作时间, 根据卵巢的大小, 在卵巢表面作直径 2~4mm 穿透皮质 3~5mm 的孔 4~20 个术中注意避免损伤卵巢门附近结构和卵巢系膜的血管, 影响卵巢的血液供应适当采用防粘连措施术后 50%~90% 的病人恢复排卵, 妊娠率为 40% 甚至 70% 手术治疗更适合于那些有高 LH 水平的患者, 而对于肥胖胰岛素抵抗的 PCOS 并不推荐作为优先考虑的措施手术治疗后可发生卵巢和盆腔粘连, 也有导致卵巢早衰的个例报道手术方法应该在药物治疗无效的情况下考虑手术的疗效可能与下述因素有关 : 减少已增大的卵巢体积减少了异常激素如雄激素及抑制素的分泌增加对促性腺激素的敏感性创伤诱发生长因子的释放从而放大了 FSH 的作用或者破坏了旧的囊泡, 使新的卵泡生长预后多囊卵巢一旦出现则终身存在, 只有症状和体征可改变或受到治疗的影响预防早期诊断早期治疗注意随访观察积极防治并发的肿瘤及心血管疾病

多囊卵巢综合征诊断与治疗策略

多囊卵巢综合征诊断与治疗策略多囊卵巢综合征诊断与治疗策略田秦杰北京协和医院妇科内分泌 WHO 人类生殖健康培训与研究合作中心 PCOS 的患病率 4% % 到 6% % 的青春期女性和年轻妇女妇科内分泌临床上约占 20~60% 闭经妇女中占 25% 在行辅助生育技术助孕的病人中约占 50% PCOS 的临床表现月经失调功能失调性子宫出血闭经偶见原发闭经及规则的无排卵月经 PCOS 的临床表现多毛发生率约 70%