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粗昌
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1 PCOS 诊断与治疗南方医科大学珠江医院妇产科付霞霏

2 目录 PCOS 概述 PCOS 的诊断 PCOS 的诊断标准及排除诊断汇总 PCOS 诊断稀发排卵或无排卵 PCOS 诊断 --- 高雄 PCOS 诊断 ---PCO PCOS 的治疗策略

3 目录 PCOS 概述 PCOS 的诊断 PCOS 的诊断标准及排除诊断汇总 PCOS 诊断稀发排卵或无排卵 PCOS 诊断 --- 高雄 PCOS 诊断 ---PCO PCOS 的治疗策略 3

4 PCOS 概述及临床特点 p 是一种以持续排卵障碍雄激素过多和 / 或多囊卵巢为特征的生殖内分泌疾病 p 发病率 5~10% 1-3, 中国社区育龄女性 PCOS 患病率为 5.6% 4 p 病因不明, 表现异质性 ( 月经稀发 / 多囊 / 高雄 ) p p 严重影响患者的生殖功能雌激素依赖性肿瘤相关代谢失调发病风险增加 ü ü ü 子宫内膜癌风险增加 2 型糖尿病风险增加心血管疾病风险增加等排卵障碍 Oligo-anovulation 多囊卵巢 PCO 4 高雄激素 Hyperandrogen ism 1 Glintborg D, Andersen M.An update on the pathogenesis,inflammation,and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome[j].gynecol Endocrinol,2010,26(4): 凌艳嫦, 倪仁敏, 杨晓慧, 等. 新会区育龄妇女多囊卵巢综合征发病情况调查. 中国社区医师医学专业 2011(26):317, 陈子江, 赵君利, 周凤荣, 等. 济南市汉族育龄妇女 PCOS 患病状况的初步调查. 现代妇产科进展.2005,14(6): Rong Li et al Prevalence of polycysticovary syndrome in women in China: a large communitybased study, Hum. Reprod. Advance Access published Ju 27, 2013

5 PCOS 病因 1 以性腺轴失调为主 2 全身性神经 - 内分泌 - 代谢网络失调 3 异质性综合 4 相关因素 : 基因环境生活方式情绪等

6 目录 PCOS 概述 PCOS 的诊断 PCOS 的诊断标准及排除诊断汇总 PCOS 诊断稀发排卵或无排卵 PCOS 诊断 --- 高雄 PCOS 诊断 ---PCO PCOS 的治疗策略 6

7 荐汇总类别特定异常推荐检测雄激素状态临床雄激素过多症 a 生化雄激素过多症 a 雄激素过多症临床症状包括多毛症 ( 定义男性化体表毛发过多 ) 痤疮或雄激素性脱发生化雄激素过多症是指血清雄激素升高, 通常包括总体生物有效性和游离睾酮水平升高由于睾酮水平的变化和缺乏分析标准, 难以确定诊断 PCOS 的绝对水平或其他雄激素过多症的原因, 而且编写组推荐应熟悉当地检测水平美国国立卫生研究院 (NIH) 鹿特丹 ( 三项中具备两项 ) 雄激素过多学会 ( 高雄 + 其他两项中的一项 ) X X XX X X XX 月经异常史稀发排卵或不排卵不排卵表现为 21 天间期内频繁出血或 35 天内稀发出血偶尔, 在正常间期内 (25-35d) 出现无排卵出血黄体期孕酮记录可能有助于不排卵诊断 X X X 卵巢表现超声检查下卵巢大小 / 形态 PCO 定义为任何一侧卵巢内有超过 12 个的直径 2~9 mm 卵泡和 / 或卵巢体积增大 10ml( 排除囊肿胞囊或优势卵泡 ) X X 7 尽管 3 个标准均存在局限性, 编写组建议采用鹿特丹标准诊断 PCOS; 所有标准均需排除可导致相同症状和表征的其他诊断 ; a 所有分类均将雄激素过多症的临床或生化表现作为一项诊断标准如果雄激素过多症临床上缺乏男性化表现, 则无需再进行血清雄激素检测与之相似, 如果患者具有雄激素过多症特征和排卵障碍, 则无需再进行卵巢超声

8 鹿特丹诊断标准欧洲胚胎与生殖协会 / 美国生殖协会 2003 稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和 / 或高雄激素血症卵巢多囊性改变 : 一侧或双侧卵巢直径 2-9mm 的卵泡 12 个, 和 / 或卵巢体积 10ml 上述 3 条中符合 2 条, 并排除如为高雄, 需排除其他高雄激素病因 : 先天性肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵, 需其他引起排卵障碍的疾病 : 高泌乳素血症, 卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经, 以及甲状腺功能异常 8

9 诊断 PCOS 前需排除其他病因异常检测异常值进一步评估和处理的参考文献甲状腺疾病血清 TSH TSH> 正常上限表明甲状腺功能减退 TSH< 下限 ( 通常 ) 为 0.1mIU/L, 表明甲状腺机能亢进 Ladenson, 2000 高催乳素血症血清催乳素检测值 > 正常上限 Melmed, 2011 非典型先天性肾上腺增生晨间 ( 上午 8 点之前 ) 血清 17-OHP 检测值 ng/dl( 适用于正常月经周期的卵泡期早期, 随排卵而升高 ), 但如接近下限值需进行皮促素刺激试验 (250μg), 而且应刺激使 17-OHP 1000 ng/dl. Speiser, 2010

根据临床表现进行排除诊断其他诊断提示特征诊断辅助检测进一步评估和处理的参考文献怀孕闭经 ( 与月经稀发不同 ), 其他妊娠体征和症状, 包括乳房充盈子宫收缩等血清或尿液 hcg( 阳性 ) Morse, 2011 下丘脑性闭经 ( 包括功能性下丘脑性闭经 ) 闭经, 体重 /BMI 较低病史, 过度运动, 体检缺乏雄激素过多的症状, 有时出现多囊卵巢血清 LH

存在肿块或肿瘤 ) Carmina, 2006 库欣综合征 PCOS 许多症状与库欣综合征相同 ( 如皮纹 ) 肥胖, 后颈与上背部肥胖 ( 如水牛背, 葡萄糖耐受不良 ); 库欣综合征主要表现为一系列症状与体征, 尤其是鉴别指数较高的 ( 如肌病多血症紫纹易擦伤, 根据这些症状可进行鉴别筛选 24h 尿游离皮质醇 ( 升高 ) 深夜唾液皮质醇 ( 升高 )

10 根据临床表现进行排除诊断其他诊断提示特征诊断辅助检测进一步评估和处理的参考文献怀孕闭经 ( 与月经稀发不同 ), 其他妊娠体征和症状, 包括乳房充盈子宫收缩等血清或尿液 hcg( 阳性 ) Morse, 2011 下丘脑性闭经 ( 包括功能性下丘脑性闭经 ) 闭经, 体重 /BMI 较低病史, 过度运动, 体检缺乏雄激素过多的症状, 有时出现多囊卵巢血清 LH 和 FSH ( 均为低 - 正常低 ) 血清雌二醇 ( 低 ) Wang, 2008 原发性卵巢功能不全闭经和雌激素缺乏症状, 如潮热和泌尿生殖症状血清 FSH( 升高 ) 血清雌二醇 ( 低 ) Nelson, 2009 分泌雄激素的卵巢肿瘤男性化, 包括声音变化, 脱发和阴蒂增大血清 T 和 DHEAS 水平 ( 显著升高 ), 卵巢超声检查, 肾上腺 MRI( 存在肿块或肿瘤 ) Carmina, 2006 库欣综合征 PCOS 许多症状与库欣综合征相同 ( 如皮纹 ) 肥胖, 后颈与上背部肥胖 ( 如水牛背, 葡萄糖耐受不良 ); 库欣综合征主要表现为一系列症状与体征, 尤其是鉴别指数较高的 ( 如肌病多血症紫纹易擦伤, 根据这些症状可进行鉴别筛选 24h 尿游离皮质醇 ( 升高 ) 深夜唾液皮质醇 ( 升高 ) 过夜地塞米松抑制试验 ( 无法抑制早晨血清皮质醇水平 ) Nieman, 2008 肢端肥大症月经稀发和皮肤改变 ( 增厚,tags, 多毛症, 多汗症 ) 与 PCOS 相同然而, 头痛, 周边视觉损丧失, 下巴扩大 ( 巨颌 ), 前额突出, 巨舌, 手脚增大等症状可用于鉴别筛选血清游离 IGF- 1 水平 ( 升高 ) 垂体 MRI( 存在肿块或肿瘤 ) Melmed, 2009

11 目录 PCOS 概述 PCOS 的诊断 PCOS 的诊断标准及排除诊断汇总 PCOS 诊断稀发排卵或无排卵 PCOS 诊断 --- 高雄 PCOS 诊断 ---PCO PCOS 的治疗策略 11

12 稀发排卵或无排卵 p 闭经 : 停经时间超过 3 个以往月经周期或月经周期 6 个月 p 月经稀发 : 35 天及每年 3 个月不排卵者 (WHOⅡ 类无排卵 ) p 月经规律不能作为判断有排卵的证据 12

13 目录 PCOS 概述 PCOS 的诊断 PCOS 的诊断标准及排除诊断汇总 PCOS 诊断稀发排卵或无排卵 PCOS 诊断 --- 高雄 PCOS 诊断 ---PCO PCOS 的治疗策略 13

14 高雄在 PCOS 诊断中具临床重要性高雄是 PCOS 与其他排卵异常疾病鉴别的关键点高雄是与代谢异常最相关的 PCOS 特点高雄是不孕 PCOS 患者治疗成功与否的关键预后因素高雄是核心高雄在 PCOS 诊治具临床重要性诊断高雄是 PCOS 的诊治核心 14

15 中国 PCOS 大规模流行病学调查中国汉族女性 19~45 岁, 分层抽样随机研究 PCOS 患病率为 5.61%( 894/15924 ); 对 894 例患者中的 833 名进行血液检查, 包括 :TT SHBG FAI 等高雄激素血症 (H) 慢性持续无排卵 (O) 多囊卵巢 (P) 四种表型的比例 : 19% H +O 37% H + P 15% O + P 29% H + O + P 我国 PCOS 患者高雄激素血症患病率高 (85%)

我国不同年龄 PCOS 患者高雄发生率均较高一项 2007 年 10 月至 2011 年 9 月进行的大规模 PCOS 流行病学调查, 入选了中国 10 个省和直辖市的 15924

有或者没有痤疮, 和 / 或伴随雄激素性脱发 ; 后者为雄烯二酮 >10.8 nmol / L 或总睾酮水平 >2.81 nmol / L 各年龄组间 P<0.

16 我国不同年龄 PCOS 患者高雄发生率均较高一项 2007 年 10 月至 2011 年 9 月进行的大规模 PCOS 流行病学调查, 入选了中国 10 个省和直辖市的例中国汉族育龄妇女 (19-45 岁 ) 研究显示各年龄阶段 PCOS 患者高雄激素血症发生率均较高 * 高雄激素血症 (H) 包括临床和生化的高雄激素血症 : 前者为 MF-G 评分 6 有或者没有痤疮, 和 / 或伴随雄激素性脱发 ; 后者为雄烯二酮 >10.8 nmol / L 或总睾酮水平 >2.81 nmol / L 各年龄组间 P<0.05 n=202 n=19 高雄激素血症发生率 * n=411 n=76 PCOS 患者年龄分段 16 Jie Qiao,et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) :

17 雄激素水平升高的生化指标 q 总睾酮 : 高于实验室参考正常值 q 游离睾酮指数 (FAI): 高于实验室参考正常值 FAI= 总睾酮 /SHBG 浓度 100 q 游离睾酮 : 高于实验室参考正常值 17

美国内分泌学会 2013 年 PCOS 诊疗指南提出的问题和展望青春期雄激素水平与体重呈正相关, 且与成年后不育关联因此有必要建立青春期特异性雄激素测定标准和切值目前雄激素测定广泛应用于临床, 但各种测定方法存在差异和不足, 需要提高睾酮测定的精确性和可靠性, 满足临床诊疗需要

18 美国内分泌学会 2013 年 PCOS 诊疗指南提出的问题和展望青春期雄激素水平与体重呈正相关, 且与成年后不育关联因此有必要建立青春期特异性雄激素测定标准和切值目前雄激素测定广泛应用于临床, 但各种测定方法存在差异和不足, 需要提高睾酮测定的精确性和可靠性, 满足临床诊疗需要需要提高睾酮测定技术的标准及其性价比 Yu yang, Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism, 2014,30(2):89-92 Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab Dec;98(12):

19 有关雄激素水平升高的检测目前, 国内检测的多为总睾酮 (T), 而非游离睾酮总睾酮游离睾酮 T 水平不是诊断 PCOS 及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要

20 高雄激素的临床表现 - 痤疮多毛 q 痤疮 : 复发性痤疮常位于额双颊鼻及下颌等部位 q 多毛 : 上唇下颌乳晕周围下腹正中线等部位出现粗硬毛发 20

21 痤疮的 Pillsbury 评分系统中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组, 根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为 3 度 4 级 : 级别严重程度临床特征 I 级轻度仅有粉刺 II 级中度炎性丘疹 III 级中重度脓疱 IV 级重度结节囊肿 21 中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南 ( 讨论稿 ). 临床皮肤科杂志 2014 年 37 卷第 5 期 J Clin Dermatol, May 2008, Vol.3 No.5 339

中国社区人群多毛评分 10120 育龄女性,mF-G 涉及的九个部位,95.5% mf-g 评分 > 4 简化后, 主要包括上唇大腿及下腹三个部位 2 分亦可诊断 the area under the ROC curve was 0.987 (95% CI 0.

22 中国社区人群多毛评分育龄女性,mF-G 涉及的九个部位,95.5% mf-g 评分 > 4 简化后, 主要包括上唇大腿及下腹三个部位 2 分亦可诊断 the area under the ROC curve was (95% CI ) a sensitivity of 98.7% a specificity of 91.0% mf-g score > 4 是比较适于中国妇女的多毛标准 Li R, et al. Eur J Obstet Gyn R B 2012 IF 1.843

23 多毛症的评估改良 Ferriman-Gallwey 评分系统 1. Li.R Epidemiology of hirsutism among women of reproductive age in the community: a simplified scoring system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Aug;163(2): 赵晓苗改良 Ferriman-Gallwey 评分系统用于广东省育龄期汉族妇女体毛评价的分析中华妇产科杂志.2013;48(06):

改良 F G 多毛评分标准上唇 :1 外侧少许毛 2 外侧小胡须 3 胡须向内延伸一半 4 胡须延伸至中线下颌 :1 少许散在毛 2 有小丛毛 3 和 4 完全覆盖轻和重少色深 ; 胸部 : 1 乳晕周围数根粗毛 2 加中线有毛 3 覆盖面积达胸中线 3/4 4 完全覆盖背上部 1 少许散在毛 2 较多但分散 3 和 4 完全覆盖轻和重背下部 :1

24 改良 F G 多毛评分标准上唇 :1 外侧少许毛 2 外侧小胡须 3 胡须向内延伸一半 4 胡须延伸至中线下颌 :1 少许散在毛 2 有小丛毛 3 和 4 完全覆盖轻和重少色深 ; 胸部 : 1 乳晕周围数根粗毛 2 加中线有毛 3 覆盖面积达胸中线 3/4 4 完全覆盖背上部 1 少许散在毛 2 较多但分散 3 和 4 完全覆盖轻和重背下部 :1 骶部一簇毛 2 一些横向延伸 3 覆盖 3/4 4 完全覆盖 ; 上腹部 :1 少许中线毛 2 较多但在中线 3 和 4 一半和完全覆盖 ; 下腹部 :1 少许中线毛 2 一条沿中线毛 3 一条带状中线毛 4 倒 V 型生长上臂部 :1 少许稀疏分布少于 1/4 的臂外侧 2 较多未完全覆盖 3 完全覆盖, 少而色深 4 完全覆盖外侧表面 * 前臂大腿部小腿部评分类似上臂部

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26 PCO 诊断标准 q 阴道超声较准确 q 早卵泡期 ( 月经规律者 ) 或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算 :0.5 长宽厚 (ml) 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径 <10mm: 横径与纵径的平均数 q 一侧或双侧卵巢中直径 2-9mm 的卵泡 12 个, 和 / 或卵巢体积 10ml 26

27 目录 PCOS 概述 PCOS 的诊断 PCOS 的诊断标准及排除诊断汇总 PCOS 诊断稀发排卵或无排卵 PCOS 诊断 --- 高雄 PCOS 诊断 ---PCO PCOS 的治疗策略 27

28 PCOS 的治疗原则 PCOS 病因未明, 难根治, 应采取规范化和个体化的对症治疗 PCOS 患者不同年龄和治疗需求不同, 临床处理依据 : 患者主诉治疗需求代谢改变 28

29 PCOS 的治疗调整生活方式调整月经周期, 预防子宫内膜增生缓解高雄激素症状 PCOS 治疗提高胰岛素敏感性促进生育 29

30 PCOS 的治疗调整生活方式调整月经周期, 预防子宫内膜增生缓解高雄激素症状 PCOS 治疗提高胰岛素敏感性促进生育 30

31 生活方式的调整 q 控制饮食 q 运动 q 改变生活方式戒烟戒酒 q 通过行为方式调整, 减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗, 体重降低至正常范围可以阻止 PCOS 长期发展的不良后果, 如糖尿病高血压高血脂和心血管疾病等代谢综合征 q 肥胖患者降低体重 5% 或更多, 能改变或减轻月经紊乱多毛痤疮等症状并有利于不孕的治疗 31

32 生活方式的调整运动 : ü 建议 PCOS 患者应用运动控制超重和肥胖 (2, C) ü 每天 30 分钟中等至剧烈强度的运动可以有效地抑制糖尿病以及代谢 ( 异常 ) 症状的进展减重 : ü ü 对于超重肥胖的 PCOS 患者, 减重可能对生殖以及代谢异常均有益, 但对于正常体重的 PCOS 妇女似乎是无效的 (2, C) 必要时可以选择药物或手术减重, 可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常, 目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关 32 Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab Dec;98(12):

33 PCOS 的治疗调整生活方式调整月经周期, 预防子宫内膜增生缓解高雄激素症状 PCOS 治疗提高胰岛素敏感性促进生育

34 缓解高雄激素症状口服避孕药 ( 达英 -35) 地塞米松缓解高雄激素症状安体舒通 34

35 口服避孕药 (OC) q q 适应证 : 高雄激素血症或高雄激素临床表现种类 : 各种短效口服避孕药, 达英 -35 为首选 q 优点 : 纠正高雄激素血症, 改善高雄激素的临床表现有效避孕, 建立规律的月经, 预防子宫内膜癌的发生 q 注意事项 : PCOS 患者是特殊人群, 常存在糖脂代谢紊乱, 用药期间应监测血糖血脂变化对于青春期女孩在应用 OC 前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症 35

36 36 雌孕激素复方制剂中合成孕激素的不同来源合成孕激素孕酮衍生物 19- 去甲睾酮衍生物 17α- 螺甾内酯孕烷类雌烷类甾烷类醋酸甲羟孕酮醋酸环丙孕酮醋酸氯地孕酮炔诺酮醋酸炔诺酮双醋炔诺醇甲基炔诺酮左炔诺孕酮诺孕酯去氧孕烯孕二烯酮屈螺酮

37 复方雌孕激素药物 (COCs) 中使用的某些孕激素具有抗雄激素作用孕激素活性雄激素活性抗雄激素活性抗醛甾酮活性糖皮质激素活性孕酮 + (+) + 屈螺酮 CPA + + (+) 去氧孕烯 + (+) 地诺孕素 + + 孕二烯酮 + (+) (+) 左炔诺孕酮 + (+) MPA + +(+) (+) 炔诺酮 + () 诺孕酯 + (+) 替勃龙有临床意义的活性 ;(+) 有活性但无临床意义 ; 无活性 CPA: 醋酸环丙孕酮 ;MPA: 醋酸甲羟孕酮 Fuhrmann U,et al. Contraception 1996;54: Rubig A. Climacteric 2003;6 Suppl 3: Muhn P,et al. Ann N Y Acad Sci 1995;761: Krattenmacher R. Contraception 2000;62: Philibert D,et al. Gynecol Endocrinol 1999;

下丘脑垂体 FSH/LH FSH 和 LH 的抑制会导致卵巢雄激素产量下降及游离睾酮减少卵巢

38 中枢效应 : 抗雄激素物质和 GnRH 类似物可抑制对睾酮合成的效应 GnRH 类似物和 EE/ 孕激素复方制剂可与垂体中的 GnRH 受体发生相互作用, 从而阻断 LH 和 FSH 的释放大脑下丘脑垂体 FSH/LH FSH 和 LH 的抑制会导致卵巢雄激素产量下降及游离睾酮减少卵巢 Barbieri RL. Trends Endocrinol Metab 1992;3(1): 30-4

39 局部效应 : 抗雄激素物质可拮抗雄激素在外周 ( 皮肤 ) 层面上的作用 EE/ 孕激素复方制剂可降低循环中的游离睾酮水平对 5α- 还原酶的抑制作用可降低 DHT 水平, 从而阻断雄激素作用的下游启动 CPA ++ (+) 屈螺酮 ++ (+) CPA +(+) 非那雄胺 +++ 螺内酯 + 屈螺酮 +(+) X 睾酮 5α- 还原酶 DH T X X 浆膜细胞核通过与其竞争核雄激素受体来拮抗雄激素的作用有效治疗高雄激素性疾病 CPA ++ (+) 螺内酯 + 氟他米特 + 屈螺酮 ++(+) 雄激素受体 X 痤疮多毛症脱发蛋白质合成 Azziz R et al. Semin Reproduct Endocrinol. 1989;7: ;Imperato-McGinley J et al. J Clin Endrocrinol Metab. 1993;76: ;Murphy AA et al. Fertil Steril. 1990;53:35-39;Pye RJ et al. Br Med J. 1977;2:

40 炔雌醇醋酸环丙孕酮片抗雄激素的机制 CPA 目前具有最强抗雄激素作用的孕激素 EE 抑制 p450c17/17-20 裂解酶活性裂解酶活性, 减, 减少雄激素合成在靶器官竞争雄激素受体, 阻断外周雄激素的作用降低 5α 还原酶活性, 减少双氢睾酮的产生抑制 LH 的释放而减少雄激素分泌升高 SHBG, 降低游离睾酮改善高雄激素血症 / 体征相关改的善症雄改善雄激素过多建立规律月经状激周期相关的症状和体和素提高促排卵的效果过多体征40

CPA 是目前抗雄活性最强的孕激素抗雄激素活性 1 Muhn P. et al. Contraception 1995; 51: 99-110 2 Stölzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557).

41 CPA 是目前抗雄活性最强的孕激素抗雄激素活性 1 Muhn P. et al. Contraception 1995; 51: Stölzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985

42 达英 -35 CH 3 OH C CH CH 3 C = O CH 3 CH 2 CH 3 O O-C-CH 3 HO Ethinylestradiol. EE 乙炔雌二醇 0.035mg O + CL Cyproterone acetate 醋酸环丙孕酮 CPA(2mg)

43 达英 -35 显著改善痤疮 p 该研究对 1,161 名有轻中高度雄临床表现的女性进行了长达 36 个周期的观察, 达英 -35 使用了共 21,196 个周期, 观察痤疮和皮脂溢的改善情况, 约 1/3(37.8%) 的患者在服药 3 个周期后, 面部痤疮即痊愈 ;6 个周期后,3/4 的患者痊愈年龄 <25 岁的患者治疗后起效比高龄组快, 但治疗结束时这一年龄间的差异已不存在 43 Aydinlik S. et al. Clin Trials J 1990; 27:

44 达英 -35 显著降低多毛评分 p Prelevic 等进行了长期使用达英 35 治疗伴有雄激素过多症状的 PCOS 患者的研究 76 名多毛患者接受 18 个周期的达英 35 治疗, 停药 3 个月再进行 9 个周期的达英 -35 治疗在治疗结束时, 多毛评分下降 42.7% 44 Prelevic G M, Puzigaca Z, Balint-Peric LA. Ann New York Acad Sci 1993; 687:

45 PCOS 的治疗调整生活方式缓解高雄激素症状 PCOS 治疗调整月经周期, 预防子宫内膜增生提高胰岛素敏感性促进生育 45

46 调整月经, 保护子宫内膜周期性孕激素治疗低剂量短效口服避孕药 ( 达英 35) 雌孕激素周期序贯治疗 46

47 PCOS 的治疗调整生活方式调整月经周期, 预防子宫内膜增生缓解高雄激素症状 PCOS 治疗提高胰岛素敏感性促进生育 47

48 促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精 - 胚胎移植 (IVF-ET) 48

49 一线促排卵治疗克罗米芬用法从自然月经或撤退 ( 黄体酮 20mg/Qd, 肌注 3 天 ) 出血的第 5 天开始,50mg/ 日, 共 5 天, 如无排卵则每周期增加 50mg/ 日直至 150mg/ 日有满意排卵者不必增加剂量, 如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温, 以判断疗效如果基础体温未上升, 可在停服药 7-10 天行经阴道超声检查, 如果卵巢内具有近成熟卵泡, 可选择肌肉注射 HCG, 诱发排卵 49

50 二线促排卵治疗促性腺激素二线促排卵治疗腹腔镜下卵巢打孔 (LOD) 50

51 促性腺激素治疗 q 种类 : 人绝经期促性腺激素 (hmg) 纯 FSH 药物, 高纯度 FSH (HP-FSH) 和基因重组 FSH(r-FSH),r-FSH 中几乎不含 LH 量, 特别适用于 PCOS 患者 q 适应证 : 耐克罗米芬的无排卵不育患者, 已除外其他不育原因 ; 具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件, 并具有治疗 OHSS 和减胎技术的医院 q 禁忌证 : 血 FSH 水平升高, 提示卵巢性无排卵 ; 无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法 : 低剂量少量递增的 FSH 方案和逐渐减少的方案 q 用法 : 低剂量少量递增的 FSH 方案和逐渐减少的方案 51

52 腹腔镜下卵巢打孔术 (LOD) q 适应证 : CC 抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差, 不能作促性腺激素治疗监测选择 BMI<34,LH>10miu/ml, 游离睾酮高者作为治疗对象 q 促排卵机制 : 破坏产生雄激素的卵巢间质, 间接调节垂体 - 卵巢轴, 血清 LH 浓度下降,LH 及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险 52

53 体外受精 - 胚胎移植 (IVF-ET) q 适应证 : 以上方法促排卵失败的患者 q 机制 : 通过 GnRHa 降调节垂体, 抑制内源性 FSH 和 LH 分泌, 降低高 LH 水平的不良作用, 改进卵巢对 HMG 或 FSH 的反应 q 可能出现的问题及解决方法 : 获得的卵子数多, 质量不佳, 成功率低 OHSS 发生率高 1 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎, 冷冻保存后在下个自然周期移植 2 未成熟卵母细胞的体外成熟 (IVM,In vitro maturation) 53

54 促排卵治疗的预处理必要时, 应进行预处理才能更有效的促排卵 q 抗高雄达英 -35 的治疗 q 改善高胰岛素血症二甲双胍的应用 54

55 PCOS 的治疗调整生活方式调整月经周期, 预防子宫内膜增生缓解高雄激素症状 PCOS 治疗提高胰岛素敏感性促进生育 55

56 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 q 适应证 : 肥胖或有胰岛素抵抗的患者 q 机制 : 增强周围组织对葡萄糖的摄入抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性减少餐后胰岛素分泌, 改善胰岛素抵抗可以增加对 CC 的敏感性 p PCOS 患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症, 多数文献报道, 存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时, 先采用达英 -35 和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果但在具体应用过程中, 可根据患者具体情况个体化决定 56

57 二甲双胍治疗 q 用法 :500mg, 每日 2 次或 3 次,1000~1500mg/ 日, 治疗 3~6 个月 qb 类药, 药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群, 妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定 q 副作用 : 胃肠道反应最常见, 为剂量依赖性, 餐中服用症状减轻可逐渐增加剂量, 一般 2~3 周加至足量严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒 57

58 总结 PCOS 疾病伴随患者一生, 远期风险和危害巨大, 需重视其长期管理雄激素过多在 PCOS 的发生发展临床表现和远期并发症中扮演着重要的角色, 可能是导致 PCOS 发生的根本原因之一长期管理雄激素过多的方法主要有 : 生活方式干预, 胰岛素增敏剂和口服避孕药达英 -35 有效抗雄, 疗效和安全性较好, 可根据症状进行较为长期的治疗 58 刘嘉茵, 国际生殖健康 / 计划生育杂志, 2011, 30 (5):

59 谢谢!

多囊卵巢综合征诊断与治疗策略

多囊卵巢综合征诊断与治疗策略多囊卵巢综合征诊断与治疗策略田秦杰北京协和医院妇科内分泌 WHO 人类生殖健康培训与研究合作中心 PCOS 的患病率 4% % 到 6% % 的青春期女性和年轻妇女妇科内分泌临床上约占 20~60% 闭经妇女中占 25% 在行辅助生育技术助孕的病人中约占 50% PCOS 的临床表现月经失调功能失调性子宫出血闭经偶见原发闭经及规则的无排卵月经 PCOS 的临床表现多毛发生率约 70%

目录 PCOS 概述 PCOS 的诊断 PCOS 的诊断标准及排除诊断汇总 PCOS 诊断 稀发排卵或无排卵 PCOS 诊断 --- 高雄 PCOS 诊断 ---PCO PCOS 的治疗策略

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