1990 年 4 月, 在 NIH 的资助下, 专家组第一次对 PCOS 的诊断做出定义 [1] NIH 标准提出 PCOS 诊断需满足以下条件 :1 稀发排卵或无排卵 2 高雄激素的临床和 ( 或 ) 生化表现 3 排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素血症 Cushing 综合征

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饱双
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1 多囊卵巢综合征诊断标准和诊疗指南介绍崔琳琳陈子江摘要多囊卵巢综合征(PCOS) 是育龄期女性常见的妇科内分泌疾病由于其临床表现的多样性和高度异质性以及与正常人群表现的重叠,PCOS 的诊断一直存在较大争议自年首次发现这一疾病以来, 国际上先后出现了 3 个诊断共识, 分别是美国国立卫生研究院 (NIH) 提出的 NIH 标准 ; 欧洲生殖和胚胎医学会 (ESHRE) 与美国生殖医学会 (ASR M) 提出的 Rotterdam 标准以及美国雄激素学会 (AES) 提出的 AES 标准 2011 年, 在中国卫生部的支持下, 中华医学会妇科内分泌学组根据汉族女性的特点, 通过大样本资料的研究, 完成了中国 PCOS 诊断标准的制定诊断方面的争议也影响了治疗的规范化目前业内较为公认的是 2008 年 ESHRE 和 ASRM 提出的 PCOS 不孕症治疗共识主要对 PCOS 几个诊断标准进行介绍, 同时对 PCOS 不孕症国际治疗共识进行解读关键词多囊卵巢综合征; 不育, 女 ( 雌 ) 性 ; 诊断 ; 治疗 ; 标准多囊卵巢综合征 (polycystic ovarian syndrome,pcos) 是一种常见的妇科内分泌疾病 1935 年 Stein 和 Leventhal 首次对 7 位卵巢多囊性增大的病例进行了描述, 其症状包括月经稀发或闭经慢性无排卵性不孕多毛肥胖等在之后的几十年里, 对该病的认识逐渐加深, 对其临床特征的报道也日趋增加但其临床异质性使得 PCOS 的病因难以明确, 而临床表现的多样性也给其诊断造成了困难目前为止, 国际上先后提出了 3 个诊断共识即美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health,NIH) 提出的 NIH 标准欧洲生殖和胚胎医学会 (European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE) 与美国生殖医学会 (American Society for Reproductive Medicine,ASRM) 提出的鹿特丹标准和美国雄激素学会 (Androgen Excess Society,AES) 提出的 AES 标准不过, 哪一项标准更适于临床应用还存在争议 NIH 标准

2 1990 年 4 月, 在 NIH 的资助下, 专家组第一次对 PCOS 的诊断做出定义 [1] NIH 标准提出 PCOS 诊断需满足以下条件 :1 稀发排卵或无排卵 2 高雄激素的临床和 ( 或 ) 生化表现 3 排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病如高泌乳素血症 Cushing 综合征先天性肾上腺皮质增生症等该标准主要关注的是卵巢源性雄激素过量及其对排卵的影响, 而对于卵巢的超声改变由于备受争议而未列入标准之中在之后的 10 余年内,NIH 标准得到广泛应用, 直至鹿特丹会议提出鹿特丹标准后, 该标准仍是部分基因学研究的病例纳入标准鹿特丹标准 NIH 标准的提出使多中心大样本的临床研究成为可能, 通过研究, 学者们发现 PCOS 的临床特征较之 NIH 标准所涵盖的内容更为广泛部分 PCOS 患者还存在卵巢形态学改变促性腺激素异常分泌肥胖等表现因此, 在 2003 年鹿特丹会议中 ESHRE/ASRM 对 PC OS 的诊断标准重新进行了定义 [2] 会议指出,PCOS 是一种卵巢功能异常性疾病, 其核心特点为高雄激素和卵巢多囊样改变多囊卵巢 (polycystic ovary,pco) PCOS 的主要临床表现包括月经失调雄激素过量和肥胖, 而且与 2 型糖尿病风险增加关系密切 NIH 标准中对 PCOS 的临床特征的描述不够全面, 对于卵巢功能障碍和高雄激素两者只占其一而同时伴有 PCO 表现的患者也应涵盖在 PCOS 的范畴之内即其诊断只需满足卵巢功能异常高雄激素和 PCO 三条中的两条即可确立诊断当然 PCOS 诊断仍是一项排除性诊断, 任何可导致 PCOS 表型的已知疾病均应排除由此可见, 鹿特丹标准是对 NIH 标准的扩充, 在原有表型上增加 PCO 这一指标这就使得可诊断为 PCOS 的群体大大增加有学者认为, 该标准过于宽泛, 在临床应用过程中可能使部分无生育障碍或内分泌异常的女性被诊断为 PCOS 而接受了不恰当的治疗但也有研究发现, 有 PCO 和高雄激素表现的女性即使排卵正常, 其代谢方面也与正常对照人群存在显著差异 AES 标准

3 在 PCOS 的病理生理过程中雄激素过量发挥重要作用而且如前所述, 部分学者对于鹿特丹标准较之 NIH 标准所增加的患者群是更准确地反应了该病的真实发病率还是仅仅是一种过高的估计还存在争议基于此,AES 通过查询 MEDLINE 数据库, 对已发表的相关医疗文献进行系统性回顾, 找出有关 PCOS 流行病学或表型方面的研究, 并根据调查结果进行统计分析后做出了报告 [3] 该报告的原则性结论为 PCOS 应首先是一种雄激素过量性疾病或雄激素过多症如不存在临床或生化雄激素过多症 ( 未经过治疗 ), 不管是否存在排卵功能障碍月经失调或 PCO, 都不足以诊断为 PCOS 即高雄激素是诊断的必要条件, 只要满足月经失调和 PCO 其中一条并排除其他引起高雄激素的疾病即可诊断工作组认为尽管不排除可能存在无高雄激素证据的 PCOS, 但仍需更多的数据来验证这一假设中国 PCOS 标准无论是哪一个标准的提出, 均是通过大量临床研究及 Meta 分析得到 PCOS 患者的共性, 并最终提炼出可以确定诊断的表型但上述标准都是由欧美国家制定的, 其依据也是针对欧美人种大量证据表明, 亚洲人种与欧美人种存在明显的种族差异, 如血清雄激素水平临床高雄激素表现代谢情况等因此急需制定适合中国人群的诊断标准 2008 年, 多囊卵巢综合征诊断标准在卫生部正式立项 ;2011 年 7 月 1 日获得批准发布, 并将于 2011 年 1 2 月实施中国标准基于相关文献以及针对中国人群的循证医学研究, 对 PCOS 的危险因素临床表现进行了定义, 并规范了辅助检查和实验室检查 [4] PCOS 的诊断需经过病史询问体格检查辅助检查和实验室检查后才能确定该标准首次提出疑似 PCOS 这一概念该标准提出, 月经稀发闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件另外, 再符合下列 2 项中的 1 项, 即可诊断为疑似 PCOS:1 高雄激素的临床表现或高雄激素血症 2 超声表现为 PCO 具备上述疑似 PCOS 诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断此外, 在进行 PCOS 诊断时还要考虑其分型, 以便进一步采取相应的临床干预手段 PCOS 分型主要包括 3 方面 :1 要注意患者是否为肥胖及中心性肥胖 2 要判断患者有无糖耐量受损糖尿病代谢综合征 3 根据患者的表型特点,PCOS 可分为经典型 ( 月经异常和高雄激素, 有或无 PCO) 及无高雄激素 PCOS( 只

4 有月经异常和 PCO) 经典 PCOS 患者代谢障碍表现较重, 无高雄激素 PCOS 则表现较轻中国多囊卵巢综合征诊断标准是由卫生部发布的规范性文件, 适用于中国各级医疗行业, 具有权威性而且本标准基于中国人群, 并广泛征求全国范围内各省市临床工作者的意见, 具有实用性和重要的临床指导意义 PCOS 不孕治疗的国际共识临床工作中, 明确诊断是合理治疗的前提, 而选择合适的治疗方案进行临床干预则是医者的最终目的 2008 年 ESHRE/ASRMPCOS 工作组基于鹿特丹标准提出共识 [5], 对 PCO S 不孕治疗给出重要建议一生活方式调整在 PCOS 不孕治疗中, 妊娠前咨询的重要性往往容易被忽视妊娠前咨询的目的是明确 PCOS 女性不孕的风险因素 ( 肥胖吸烟酗酒 ), 并在治疗前予以纠正其关注点主要在于是否存在肥胖, 特别是中心性肥胖已有大量证据表明肥胖与无排卵流产和妊娠中晚期并发症 ( 如子痫前期妊娠期糖尿病等 ) 关系密切而肥胖又是 PCOS 的常见表现, 可导致患者对氯米芬 (clomiphene citrate,cc) 促性腺激素及腹腔镜卵巢手术(laparo scopicovarian surgery,los) 等治疗的反应延迟或无反应因此减重是肥胖型 PCOS 女性的首选治疗, 有利于患者的不孕治疗结局和远期健康风险的规避已有研究表明, 体质量降低 5% 就可改变月经周期紊乱临床高雄激素症状, 并对不孕治疗的结局产生有利影响减重的方法包括行为咨询生活方式调整 ( 节食和锻炼 ) 药物治疗和手术治疗但目前对于肥胖型 PCOS 选择何种治疗方法尚无合适的指南, 且低热量饮食耗能锻炼和药物治疗对活产率的影响还没有可靠的数据支持由于这些干预手段对妊娠影响的风险收益比尚属未知, 建议减重应在不孕治疗前进行, 而不是与治疗同步二 CC CC 是 PCOS 促排卵药物的首选, 也是 PCOS 促排卵治疗的一线方案其优点在于成本低口服用药患者依从性高不良反应小无需严密监测卵巢反应安全性高 CC 的作

5 用机制主要在于抑制下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的负反馈作用, 以增加卵泡刺激素 (FSH) 的分泌 CC 治疗并没有绝对的适应证, 无排卵的 PCOS 女性均可应用, 不过要考虑到肥胖高雄激素血症年龄卵巢体积和月经情况对治疗结局的影响一般 CC 使用剂量最小为 50mg/d, 从月经第 2~5 天开始应用 ( 无自发月经者可用孕酮 ), 可根据患者的卵巢反应酌情加量, 建议最大剂量不超过 150mg/d 用药期间不强制要求监测卵巢反应, 但大多数中心在临床中多通过超声和血清孕酮测定进行监测, 了解对药物的反应, 以便评价药物剂量是否合适及指导后续治疗应用 CC 有近 75%~80% 的 PCOS 患者可以成功诱导排卵, 排卵周期中妊娠率可达 22% CC 治疗建议不要超过 6 个周期, 有数据显示,6 个周期内 CC 治疗的累积活产率可达 50%~60% 对于治疗 6 个周期以上仍未妊娠者可考虑 FSH 或 LOS 等二线治疗方案或根据患者情况及意愿增加 CC 治疗周期数 CC 的不良反应包括潮热头痛视觉症状等, 不过一般均可耐受其抗雌激素作用可能比较受到临床工作者的关注, 但并无证据表明应用 CC 促排卵会影响妊娠率三胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂主要包括二甲双胍和噻唑烷二酮类药物 ( 匹格列酮和罗格列酮 ) 二甲双胍严重的不良反应是乳酸酸中毒, 不过一般只发生在有肝肾功能损害或充血性心力衰竭的高危人群噻唑烷二酮类药物的不良反应为肝毒性和心血管损伤 PCOS 女性应用二甲双胍可以降低空腹血糖水平, 但并不能显著改善体质量指数 (BMI) 或腰臀比在诱导排卵方面, 两项随机对照实验表明二甲双胍的效果不如单用 CC, 而且联合应用 CC 和二甲双胍并不能获得更高的活产率, 也不会降低流产率不过对于 BMI>35kg/m 2 以及有 CC 抵抗的患者, 联合使用二甲双胍有助于改善治疗结局而对于噻唑烷二酮类药物也并无证据表明其作用优于二甲双胍因此胰岛素增敏剂不是 PCOS 促排卵治疗的首选, 仅适用于有糖耐量异常的患者二甲双胍属于 B 类药物, 对于妊娠期是否继续应用应根据患者的具体情况慎重决定四促性腺激素

6 促性腺激素治疗主要适用于 CC 治疗无效的患者目前使用的方案有低剂量递增方案和递减方案, 推荐起始剂量为 37.5~50IU/d, 治疗一般不超过 6 个周期有研究表明, 以起始量应用到 14d, 增量为起始量的 50%, 可以降低卵巢过度刺激的风险应用低剂量方案其单卵泡排卵率可达 70%, 妊娠率达 20%, 而多胎妊娠率和卵巢过度刺激综合征 (OHSS) 发生率则很低尽管如此, 在治疗过程中也应通过超声和血清雌激素水平严密监测卵巢反应, 严格把握取消周期的标准, 以减少 OHSS 和多胎妊娠的风险在大部分文献中, 当直径 >1 6mm 的卵泡数 >3 个时即建议取消周期也有研究认为, 取消标准应为直径 >14mm 卵泡数 4 个最近也有研究提出更严格的取消周期标准, 即直径 >14mm 卵泡数 >2 个或直径 >10mm 卵泡超过 3 或 4 个也有研究认为, 当有 3 个以上直径 >14mm 的卵泡时应根据总卵泡数考虑是否取消周期对于血清雌二醇 (E 2 ) 水平的参考意义 ASRM 委员会提出如 E 2 增加过快或达 2500ng/L 则应提高警惕不过大部分学者多以 <1000ng/L 为阈值在应用人绒毛膜促性腺激素 (hcg) 促排卵时也应注意, 对于 38 岁以下无其他不孕因素的女性, 当存在以下情况时要慎用 hcg:1 直径 16mm 卵泡数 2 个 2 直径 16mm 卵泡数 1 个且直径 14mm 卵泡数 2 个五 LOS 对于有 CC 抵抗的无排卵 PCOS 患者,LOS 是除了促性腺激素治疗外的另一选择其优势在于可获得单卵泡排卵, 无 OHSS 和高序多胎的风险, 无需反复监测不过也存在腹腔镜手术常规风险粘连损伤正常卵巢组织等不利因素 LOS 主要适用于 :1 有 CC 抵抗的无排卵 PCOS 女性 2 高黄体生成激素血症患者 3 需要做腹腔镜检查的患者 4 无法接受促性腺激素治疗后的常规监测的患者其方法主要包括单极电凝和激光, 打孔数一般在 4~10 个, 超过该范围可能导致卵巢早衰近 50% 的患者在手术后仍需后续促排卵治疗一般术后 12 周仍无排卵可加用 CC,6 个月无排卵可应用促性腺激素六辅助生殖技术原则上无排卵并不是体外受精 (IVF) 的指征,IVF 只适用于上述治疗均无效时对于其他 PCOS 患者只有同时存在其他 IVF 指征, 如输卵管损伤严重子宫内膜异位症需进

7 行植入前遗传学诊断男性因素不孕时才考虑 IVF 治疗 Meta 分析显示,PCOS 患者在接受 IVF 治疗时存在周期取消率高卵巢刺激时间长卵子质量较低等问题不过其受精率和临床妊娠率与一般女性并无显著差异而单胎移植则可从根本上解决多胎妊娠的风险对于有排卵或可成功诱导排卵的 PCOS 患者, 如男性精液质量较差, 但尚可满足人工授精要求的患者, 也可以选择行宫腔内人工授精治疗综上所述, 对于有生育要求的 PCOS 患者在相关不孕治疗前应先筛查夫妻双方有无其他不孕因素, 进行妊娠前咨询, 特别是对超重的女性要注意减重对于促排卵治疗, 一线方案为 CC; 二线方案为外源性促性腺激素或 LOS, 两者各有利弊, 在选择治疗方案上应根据患者的具体情况来决定研究表明, 应用促排卵治疗 ( 包括 CC 和促性腺激素 ) 后累积单胎活产率可达 72% 三线治疗为 IVF, 对于年轻女性建议行单胎移植, 可以显著降低多胎妊娠率不过, 在 PCOS 的不孕治疗中不应过于教条, 拘泥于上述一线二线和三线治疗顺序, 而要根据患者自身的特点进行个体化治疗对于二甲双胍的应用应仅限于有糖耐量异常的患者大量研究表明, 对于 PCOS 患者并不推荐在促排卵过程中常规使用二甲双胍不过, 要注意的是即使是单胎妊娠,PCOS 患者母婴并发症的发生率仍高于一般人群参考文献 [1] Zawadski JK, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome; to wards a rational approach[m]//dunaif A, Givens JR, Haseltine F. Polycystic Ovary S yndrome. Boston Blackwell Scientic, 1992: [2] Rotterdam ESHRE/ASRMM-Sponsored PCOS consensus workshop group. R evised 2003 consensus on diagnostic criteria and long 鄄 term health risks related t o polycystic ovary syndrome(pcos)[j]. Hum Reprod, 2004, 19(1): [3] Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. The Androgen Excess and PCOS S ociety criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report [J]. Fertil Steril, 2009, 91 (2):

8 [4] 陈子江, 张以文, 刘嘉茵, 等. 多囊卵巢综合征诊断 [EB/OL]. [ ] http: // [5] Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome [J]. Hum Re prod, 2008, 23(3):

多囊卵巢综合征诊断与治疗策略

多囊卵巢综合征诊断与治疗策略多囊卵巢综合征诊断与治疗策略田秦杰北京协和医院妇科内分泌 WHO 人类生殖健康培训与研究合作中心 PCOS 的患病率 4% % 到 6% % 的青春期女性和年轻妇女妇科内分泌临床上约占 20~60% 闭经妇女中占 25% 在行辅助生育技术助孕的病人中约占 50% PCOS 的临床表现月经失调功能失调性子宫出血闭经偶见原发闭经及规则的无排卵月经 PCOS 的临床表现多毛发生率约 70%