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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!"#$## %&'& $& 临床研究 氯米芬与来曲唑对 促排卵患者子宫动脉及内膜下血流的影响 王 丽 吕淑兰 毛文军 白 娥 西安交通大学第一附属医院妇产科 陕西西安 % 摘要 目的 研究氯米芬与来曲唑对多囊卵巢综合征 &'!!&""&$()*+ 促排卵患者子宫动脉及内膜下血流的影响 为提高患者疗效提供依据 方法 回顾性分析, 年 月至 % 年 月在西安交通大学第一附属医院妇产科就诊的 ()*+ 排卵障碍患者 例的临床资料 根据促排卵方案不同分为氯米芬组 )) 组 例 来曲唑组 -. 组 % 例 比较两组患者促排卵后子宫动脉及内膜下血流 促排卵率和妊娠率等 结果 两组患者促排卵后子宫动脉搏动指数 (/ 阻力指数 0/ 的差异均无统计学意义 值 %,, 均 -. 组子宫内膜生长速度显著优于 )) 组 值 均 两组患者内膜下血流 (/ 无统计学差异 值, 均 但 -. 组促排卵后月经第 天内膜下 0/ 显著低于 )) 组 值分别为,% 均 比较两组促排卵成功患者相关数据发现 -. 组注射 )1 日 排卵后 % 子宫内膜厚度均显著高于 )) 组 值分别为,,, 均 且子宫内膜形态显著优于 )) 组 %, 两组排卵日 平均优势卵泡直径 优势卵泡数 排卵数 注射 )1 日及排卵后 % 血清雌二醇 孕酮水平比较均无统计学差异 值,, 均 )) 组促排卵成功率为 %-. 组促排卵成功率为 两组比较无统计学差异 %-. 组生化妊娠率和临床妊娠率分别为 显著高于 )) 组的,,,%, 均 两组促排卵成功患者注射 )1 日 排卵后 % 子宫动脉 (/ 0/ 两组比较均无统计学差异,,%, 均 且两组子宫内膜下 (/ 亦无统计学差异,,, 均 但子宫内膜下 -. 组 0/ 均显著低于 )) 组,% 均 结论 来曲唑用于 ()*+ 患者促排卵能显著改善子宫内膜形态和厚度 使内膜血供增加 容受性好 进而提高妊娠率 关键词 氯米芬 来曲唑 多囊卵巢综合征 子宫动脉 内膜下血流中图分类号 0 文献标志码 %!"##!$"%!&"!#""'#!$&!$"# $!#! ''#"#!'!$" 1--+#2'"3* $"2#"4/. 5$$"&6* $!"1"$!&'&7$86'$9&'&6 :;"&&"7"$:;"%)" ( " # # # " " ""((##" )*+$""# ##&*#""" ( "")*+$, +#" - #. /" 0 $,+#%(# "&)("""** #" 1 %###""& """( ""# (#"((& ( #"#)" "((& &%,,&"((# 1** & &&&(#"#")"( (&&,&(# (1** 收稿日期 修回日期 通信作者 吕淑兰 &%&# 优先出版 &#&#"%&&&%&&%&%!" #$#!"

2 期 王 丽 吕淑兰 毛文军 等 氯米芬与来曲唑对 ()*+ 促排卵患者子宫动脉及内膜下血流的影响 &,&%"& && *" (## " (((""#(# 1 **" *-#"%",&,&,&" " ( ** &%, && ( #"# " ""#"# ")*-#" "%"(( &,&,&& (#"### " (** %&2"1 &2 &%&&## # "### 1(&2 "&2(#(# ** &2,&2,&,&%, && (# "#)" " *-#"%"( ## "((&,&,&%,"&&" (#"#)""(((&,,&, &)""(1(# ** &,&% && 1 " ( )*+$#" # " " # (# #" # " " #"## & )* +( ## ##" "" ( 多囊卵巢综合征 &'!!&""&$ ()*+ 是常见的妇科内分泌疾病 临床表现为月经稀发 高雄激素血症 卵巢多囊样改变等 部分患者还伴有糖脂代谢异常 育龄期的 ()*+ 患者可因排卵障 2 碍而导致不孕症 因此 促排卵治疗对于解决此类患者的生育问题至关重要 目前 ()*+ 患者促排卵的一线口服用药为氯米芬!'&$"$!$ )) 但 )) 因为有抗雌激素作用而影响子宫内膜生长 进而导致妊娠率低 近年来 芳香化酶抑制剂来曲唑 '$&&'$-. 被逐渐用于 ()*+ 患者的促排卵 治疗 然而 目前鲜有两者促排卵后子宫动脉及内膜下血流情况的研究 本文通过观察 )) 和 -. 促排卵后患者子宫动脉及内膜下血供 为此类患者的临床治疗提供依据, 资料与方法,, 研究对象 选择, 年 月至 % 年 月在西安交通大学第一附属医院妇产科就诊的 ()*+ 排卵障碍患者 例 年龄, 岁 平均, 岁 ()*+ 诊断依据参照 年鹿特丹会议制, 定的标准 患者就诊原因为不孕 详细记录年龄 身高 体质量 体质量指数 &"$43/ 不孕年限等基本资料 患者经输卵管造影检查证实双侧输卵管通畅 排除感染 免疫因素及男方精液异常等,- 性激素检查 所有患者于月经周期第, 天空腹抽血检测血清卵泡刺激素 6&'!'$#'"7 &&"$8+9 黄体生成素 '#$""7&&"$ -9 催乳素 &'!"(0- 雌二醇 $&'. 孕酮 &7$$&"$( 睾酮 $&$&"$ 并检测卵泡成熟后注射人绒毛膜促性腺激素 #"!&&"!7&"&&")1 日 排卵后 % 的血清. 和 ( 水平,. 促排卵方案 患者在使用达英 2 改善高雄激素血症 二甲双胍改善糖代谢异常治疗 % 个月的基础上使用促排卵治疗 根据促排卵方案不同分为 )) 组 例 和 -. 组 % 例 于月经周期第 天口服 ))7 或 -.7 月经第 天开始监测卵泡发育和子宫内膜生长情况 在卵泡成熟后 平均直径 一次性肌肉注射 )1 / 诱导排卵 并注意预防卵巢过度刺激综合征 &"$#'&""&$*9++ 必要时使用达菲林 7 诱导排卵 指导患者同房 排卵后 开始黄体支持治疗 口服地屈孕酮片 7 次 次 直至月经来潮或妊娠 若妊娠后则继续黄体支持治疗,/ 超声检查 使用美国 1. <&'#&".% 彩色多普勒超声机于月经第 天开始检查 阴道探头频率为,39 检查前嘱患者排空膀胱 取膀胱截石位 将带安全套的阴道超声探头放入阴道 不同方向扫查盆腔观察记录子宫内膜和卵泡生长情况 子宫内膜分型标准 型 宫腔线 前后子宫内膜功能层与基底层分界线均清新可见 三线征 4 型介于 型 和 ) 型之间 ) 型为三线征不明显 排卵征象包括 优势卵泡形态皱缩或消失 周边有环状血流信号!" #$#!"

3 % 西安交通大学学报 医学版 第 卷 子宫直肠陷凹有液性暗区 血流检测 分别获得左右两侧子宫动脉血流信号后测定平均血流参数 子宫内膜下血流在子宫矢状切面内膜与肌层交界处的暗带区域彩色血流信号最强处获取 5&'$ 频谱进行测定 血流参数包括搏动指数 #''"$(/ 阻力指数 $"!$"$0/ 由同一医师操作检查 测量 次后取平均值,0 妊娠检查 排卵后 抽血查 )1 以确定是否生化妊娠 排卵后 周行超声检查 若发现孕囊 胚芽或原始心管搏动确定为临床妊娠 表, 两组患者临床资料的比较 )&&"&6!'"!' $$$"$&7&#,1 统计学方法 数据采用 +(++ 统计软件进行分析 计量资料采用均数 标准差 表示 组间比较经方差齐性检验及 检验 计数资料采用例数 百分比 的形式表示 组间比较采用卡方检验 以 为差异有统计学意义 - 结 果 -, 一般临床资料的比较 两组患者年龄 43/ 不孕年限 基础性激素 )1 用量比较均无统计学差异 表 项目 )) 组 -. 组 % 年龄 岁 %,,, 体质量指数 =7,% %, 不孕时间 年, % 基础性激素 8+9/-,% % % -9/-, % (0-"7- %%,,, %.&'- %, %%,, ("&'- "&'- % )1 用量 / %% %%%,% -- 子宫动脉及内膜下血流的比较 两组患者促排卵后月经第 天子宫动脉 (/0/ 均无统计学差异 (/ %,, (/ %,, 0/ %,,%,, 0/,%, 图 两组促排卵后月经第 天子宫内膜厚度无统计学差异 %-. 组促排卵后月经第 天子宫内膜厚度均显著高于 )) 组,% 图 4 两组患者促排卵后月经第 天内膜下 (/ 均无统计学差异,,,,% 且促排卵后月经第 天内膜下 0/ 均无统计学差异,,%-. 组促排卵后月经第 天内膜下 0/ 显著低于 )) 组,%,% 图 ) 图, 子宫动脉及内膜下血流的比较 87)&&"&6#$"$$"#$"&$' '&&6'& 与 )) 组比较!" #$#!"

4 期 王 丽 吕淑兰 毛文军 等 氯米芬与来曲唑对 ()*+ 促排卵患者子宫动脉及内膜下血流的影响 -. 促排卵成功患者资料及妊娠情况的比较 )) 组促排卵成功 % 例 -. 组促排卵成功 例 两组患者均未发生 *9++ 比较两组促排卵成功患者的相关数据发现 -. 组注射 )1 日 排卵后 % 子宫内膜厚度均显著高于 )) 组 且子宫内膜形态显著优于 )) 组 两组排卵日 平均优势卵泡直径 优势卵泡数 排卵数 注射 )1 日及排卵后 % 血清. ( 水平比较均无统计学差异表 - 两组排卵资料的比较 )&&"&6&#'&" $$$"$&7&# 表 )) 组促排卵成功率为 % %-. 组促排卵成功率为 % 两组无统计学差异 %-. 组生化妊娠率和临床妊娠率分别为 % %% 显著高于 )) 组的,,,%,, 图 项目 )) 组 % -. 组 排卵日 %,% % 平均卵泡直径 %, % % 优势卵泡数,% %,, 排卵数 个 %%, 注射 )1 日 子宫内膜厚度 %%, 型子宫内膜, %,.&'-,%, %%% %, ("&'- %, % 排卵后 % 子宫内膜厚度 %,,,,.&'-,, %% ("&'- %%%,. 讨 论 图 - 两组排卵率和妊娠率的比较 87)&&"&6&#'&"$"$7""!$ $2 $$"$&7&# -/ 促排卵成功患者子宫动脉及内膜下血流的比较 两组促排卵成功患者注射 )1 日 排卵后 % 子宫动脉 (/0/ 均无统计学差异,, %,%% 且子宫内膜下 (/ 无统计学差异,,, %% 但子宫内膜下 0/ 在 -. 组均显著低于 )) 组,%, 图 ()*+ 是导致育龄期女性排卵障碍性不孕症的主要原因之一 多数患者需要在对症治疗的基础上促 % 排卵以解决生育问题 )) 是临床常用的一线促排卵药 其通过与内源性雌激素竞争下丘脑的受体 阻断雌激素对下丘脑的负反馈作用 使垂体分泌促性腺激素而促进卵泡发育 其促排卵成功率较高 但却受孕率低 这可能与 )) 的抗雌激素作用致患者子宫内膜薄 容受性低及宫颈黏液粘稠有关 因此 近年来 -. 逐渐被应用于此类患者的促排卵治疗 其通过阻碍雄激素向雌激素转化而降低体内雌激素水平 解除雌激素对下丘脑的负反馈作用而促进卵泡发育 在激素水平的作用下 月经周期的不同时期子宫内膜呈增殖期 分泌期的交替变化 而子宫动脉及内膜下血流也随之改变 增殖期 0/ 较大 随着卵泡发育成熟 排卵后至分泌期 0/ 逐渐降低 妊娠后子宫动脉 0/ 无明显变化 而内膜下 0/ 进一步降低为受精卵的发育做好准备 文献报道 子宫动脉血流与胚 胎着床成功率有关 本研究结果显示 两组患者促排卵后子宫动脉 (/0/ 差异均无统计学意义!" #$#!"

5 西安交通大学学报 医学版 第 卷 图. 促排卵成功患者子宫动脉及内膜下血流的比较 87)&&"&6#$"$$"#$"&!' '&&6'&"$"#!!$6#'&#'&""#!&" 2 子宫动脉 +#2.3 内膜下 而 -. 组子宫内膜生长速度显著优于 )) 组 且内膜下血流的 0/ 显著低于 )) 组 此外 本研究还发现 两组促排卵成功患者注射 )1 日 排卵后 % 子宫动脉 (/0/ 差异均无统计学意义 但 -. 组子宫内膜下 0/ 显著低于 )) 组 以上数据提示 -. 在 ()*+ 患者促排卵中能降低内膜下血管阻力 进而改善内膜容受性 而 )) 因具有抗雌激素样作用而影响子宫内膜血流和生长 本研究在测定双侧子宫动脉血流的同时 还检测了内膜下流血情况 子宫动脉是供应整个子宫 其血流参数应该是反应子宫整体血供的状态而不能精准的反应内膜区的血供状态 故内膜及内膜下血流更能代表子宫内膜容受性 经阴道超声显示的子宫内膜下区域为肌层与内膜间的低回声区 此处为子宫最内肌层 血管较外肌层更丰富 故内膜下血流情况较子宫动脉血流灌注更能准确的评估子宫内膜容受性 子宫内膜形态分型受月经周期调控 4) 个分型分别见于月经周期的增生晚期 黄体早期以及黄体晚期 一项对于子宫内膜和胚胎着床情况研究的文献报道 胚胎植入与子宫内膜分型有关 而与内 膜厚度无显著相关性 国内有学者研究发现 型内膜更有利于胚胎着床 其妊娠率显著高于非 型 2 者 本研究发现 -. 组促排卵成功者注射 )1 日的 型子宫内膜百分率显著高于 )) 组中 型子宫内膜百分率 提示子宫内膜分型优于 )) 组 且子宫内膜厚度显著高于 )) 组 使内膜容受性增加 进而显著提高 -. 组的生化妊娠和临床妊娠 率 这与 3*++ 等对于不明原因的不孕妇女采用 -. 和 )) 治疗后阴道超声下子宫 内膜血流的变化研究结果相似 但与 9. 等于 年的 3$ 分析结果不一致 后者对于 -. 与 )) 用于 ()*+ 患者促排卵治疗的妊娠率比较发现 两者无统计学差异 但文章中纳入了 % 项随机对照试验 "&$!&"&'$'0) 研究 且对于 -. 用量不尽相同 可能会影响到研究结果 杨莉莉 等研究发现 子宫内膜下血流 0/ 对体外受精 2 胚, 胎移植结局有一定预测价值 >/3 等发现子宫内膜血流丰富与高妊娠率存在相关性 +05 等也发现子宫内膜血流能明显改善妊娠结局 因此 相比子宫动脉血流 子宫内膜下血流状况与妊娠更为密切 -. 用于 ()*+ 患者的促排卵较 )) 对于子宫内膜容受性有更大优势 不仅增加子宫内膜厚度 还能在一定程度上提高内膜下血供 从而提高妊娠率 然而 本研究有一定的局限性 未将反应内膜下血供的血管化指数纳入研究指标 且本研究结果还需要进一步大样本随机对照研究证实 参考文献!/0/' /&( "####"#( (##"&!"".$# %& */11 11$'13&# "## (##"" &- #+%,& 0,0/'-.4&!# ### "&"3!" +%&,15'%/,$'/ 16/17 6&* #"## "&.$%%%& 7/,!//3,1-, /!/0/' /& "# "#,,""## %. *$##&"'#!"%,,,%&!" #$#!"

6 期 王 丽 吕淑兰 毛文军 等 氯米芬与来曲唑对 ()*+ 促排卵患者子宫动脉及内膜下血流的影响 %11/76/ 0$/'/, 5.0/!5/ 0/&)"# "#(## (## "8# &+- #%%& 曲庆兰 殷伟红 王昕荣 等 & 彩色多普勒超声评价反复种植失败患者子宫动脉血流特点研究 & 中国实用妇科与产科杂志,,& -'-+1, /1 -/+,-5)// & ""# &.$,%%& 孙晓莉 王迪 王霞 等 & 影响人工授精妊娠率的多因素分析 & 0,0/'-.4&!# ### "&"3" +%& 杨莉莉 赵云 胡兵 等 & 经阴道彩超检测子宫内膜及内膜下血流预测 % 结局 & 长江大学学报 自然科学版 %&,7' /'- 0*0+ 6&,#" ""#" ""## " ##&(+- #,%%& $/,/'/,)/,04/4 /,)7/ 7&* 现代妇产科进展,,,,& """( 张苗 汪彩英 李霞 等 & 子宫内膜分型与厚度对不孕患者促排卵 ("("(# # 治疗后妊娠率的影响 & 中国性科学 %& ("##& 0 " $#!+$/$/!+$/.// //5! //&1,& ##( 编辑 卓选鹏 (8" /""#"& /#- #%%& 上接第 页 #"((## *71',1*$/,$&"#""## "&!$","%,%& ##"&+- #*'/ $0/$,0$&*"##".$0,%& "-."#-.-//,"!/4$3%/'$ 6$'$1&)## 8" " "# ""+"" " #))/ )')7/& &60 1",& "#,,&,4/'- 4/'-$1&# "!/!!/+'**0$11&* # ( ## -."#"""# "&"3"#% #&0 "&,%& 9/7 +)/ /7 3' & '/,)++ '$0+/7/$*+'3&! (# "# ""### " ()*+$"&!"$#,,, #("&0 "" %& %,& $33$$/633 1$/7& % 宋青 苟文丽 & 吡格列酮对胰岛素抵抗型多囊卵巢综合征患者脂 (##(" 肪细胞因子的影响 & 西安交通大学学报 医学版 ##&*"#! & & " $0/$!$")*+$#(,*+))$7,60!.& &"#"##" # " ## " )*+$ $"$&,% &.$,& & $+' 64,/$!$0/1+!)/5 &!# 6$,%/11$6+',$.+,.&"# ##""&!-# ""#" &, %& %,& -)/ //73+6*5,'$1&) 编辑 国 荣 #""##!" #$#!"

%$ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 &# # &%&!#### " (& # & # &%& %"# ( ( ### (# ( ( ## # &%& "#"" # ("(" ( ""#"# "# &" "### / "# " (# # & () )"( " # "(# " ( # 随着人们婚育观

%$ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 &# # &%&!####  (& # & # &%& %# ( ( ### (# ( ( ## # &%& # # (( ( ## # & ### / #  (# # & () )(  # (#  ( # 随着人们婚育观 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!"#$## %&'& & 临床研究 三维能量多普勒超声检测黄体血流对高龄女性妊娠的作用 王 丽 文新强 张文轲 吕淑兰 杨筱凤 李 芬 白 娥 西安交通大学第一附属医院妇产科 陕西西安 $ 兵器工业 % 医院 陕西西安 $% 青岛大学附属医院妇产科 山东青岛 $$%%% 摘要 目的 探索三维能量多普勒超声检测黄体血流对高龄女性妊娠的作用 方法 选择 $

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