396 Chinese Journal of Practical Stomatology Jul Vol. 6 No. 7 活跃, 并开始机化 [3] 在此期间, 破骨细胞吸收活跃, 拔牙窝牙槽嵴顶出现吸收 1 周以后, 拔牙窝内充满成纤维细胞新生的胶原纤维和血管, 硬骨板开始吸

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杂宿农
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1 395 专家讲座拔牙位点保存技术赵宝红, 王丹宁文章编号 : (2013) 中图分类号 :R78 文献标志码 :A 赵宝红, 教授主任医师硕士研究生导师现任中国医科大学口腔医学院种植中心副主任兼任辽宁省口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员长期从事口腔种植及口腔修复临床教学科研工作, 积累了丰富的临床经验目前承担沈阳市科技计划项目 1 项发表学术论文 40 余篇, 其中 SCI 收录论文 15 篇参编专著 3 部摘要 : 拔牙位点保存技术是为了预防及减少牙槽嵴的废用性萎缩吸收及牙龈乳头的退缩, 使牙槽嵴骨量的高度宽度及密度满足后期种植的需要, 并使牙龈乳头恢复正常高度以满足美学要求的一种方法本文就拔牙后牙槽窝的生理性变化牙槽骨及软组织的保存方法及现有的植骨材料做一介绍关键词 : 位点保存 ; 牙槽骨 ; 骨吸收 ; 植骨材料 ; 即刻种植 The technique of site preservation after extracting the tooth. ZHAO Bao-hong,WANG Dan-ning. Center of Im plant Dentistry,School of Stomatology,China Medical Univer sity,shenyang ,China Abstract:The technique of site preservation after ex tracting the tooth is a method which prevents and reduces dis use atrophy absorption of the alveolar ridge and retraction of the gingival nipple,so that height,width and density of the al veolar bone can meet the needs of post-implanting,and it can 基金项目 : 辽宁省自然科学基金 ( ); 沈阳市科技计划项目基金 (F ) 作者单位 : 中国医科大学口腔医学院种植中心, 辽宁省口腔医学研究所, 沈阳电子信箱 :zhao_baohong@vip.sohu.com restore normal gingival papilla height to meet the aesthetic re quirements. In this paper,we make an introduction about tooth socket physiological change,alveolar bone and soft tis sues preservation methods after extracting the tooth and the ex isting bone graft material. Keywords:site preservation;alveolar bone;bone resorp tion;graft material;immediate implant 种植修复作为目前较为先进的一种修复缺失牙的治疗方式, 因其能较好地恢复咀嚼功能, 不损伤邻牙, 美观舒适, 被越来越多的患者所接受受植区良好的骨条件是实现植体与骨整合的重要因素, 然而牙齿拔除后, 由于生理性刺激的丧失, 牙槽嵴骨质会发生吸收, 这种进行性不可逆性的吸收常会造成牙槽嵴的低平及其原有形态的改变, 从而严重影响了义齿的修复, 更不利于种植体的植入, 也会进一步影响种植修复后的美观效果拔牙后种植前的位点保存, 是为了预防及减少牙槽嵴的废用性萎缩吸收及牙龈乳头的退缩, 使牙槽嵴骨量的高度宽度及密度满足后期种植的需要, 并使牙龈乳头恢复正常高度以满足美学要求的一种方法本文对拔牙位点保存技术的应用及研究进展做一介绍 1 拔牙后的牙槽窝生理性变化目前公认的牙拔除后的拔牙窝变化过程如下牙拔除后, 拔牙创内的血液于 15 min 左右形 [1] 成凝血块将创口封闭 24 h 左右, 成纤维细胞自牙槽突壁向凝血块内延伸生长, 血凝块开始机 [2] 化 3 d 左右, 可见其形成束状, 成为幼稚的无定形样结缔组织纤维 4 d 以后, 在逐渐溶解的血凝块中出现纤维蛋白网状结构, 新的血管网亦开始出现血凝块中心开始溶血, 周围纤维组织生长

2 396 Chinese Journal of Practical Stomatology Jul Vol. 6 No. 7 活跃, 并开始机化 [3] 在此期间, 破骨细胞吸收活跃, 拔牙窝牙槽嵴顶出现吸收 1 周以后, 拔牙窝内充满成纤维细胞新生的胶原纤维和血管, 硬骨板开始吸收和改建, 创口表面的上皮细胞开始增生爬入,7 ~ 8 d 后完全被上皮组织覆盖, 在拔牙创的根尖部位开始形成类骨质 2 周后牙槽壁骨小梁增生, 进入机化的血块内 3 周后, 出现较致密的胶原纤维, 从拔牙创根尖部开始出现编织骨, 创口表面被覆新生的上皮组织并开始角化约 6 周新骨充满拔牙创, 在 X 线片上能清楚地显示新骨的影像 [4] 2 个月后新骨形成, 骨小梁仍处改建之中, 上皮角化已完成之后进入新骨的钙化改建和牙槽嵴顶骨质吸收比较活跃的时期, 牙槽嵴顶骨质吸收约 1/3 牙槽窝变浅, 窝内充满新生的骨小梁拔牙后 3 个月, 新生骨达到吸收的牙槽嵴顶水平牙槽窝内原来的筛状骨板有广泛的骨质吸收, 形成无牙颌的骨小梁系统之后逐渐形成正常的牙槽骨组织 [5] 在拔牙窝的生理性愈合期内发生了骨的改 [6-7] 建, 造成了牙槽骨组织的吸收 Lekovic 等通过 6 个月的临床试验发现, 拔牙术后 6 个月, 平均水平向骨吸收 4.56 mm, 垂直向骨吸收 1.50 mm 有研究认为, 高度和宽度减少在拔牙后头 3 个月变化 [8] 最大 Sehropp 等通过动物实验发现, 牙槽嵴宽度减少总量的 2/3 发生在拔牙后 3 个月内 Araujo [9] 等对动物拔牙后的牙槽嵴形态变化进行了具体的测量, 研究认为, 显著的变化发生在前 8 周, 在此期间会发生破骨细胞活性增高, 导致颊舌侧骨壁嵴顶处的吸收由于唇颊侧的骨壁薄, 拔牙窝唇颊侧骨壁的垂直骨丧失比舌侧更为明显此外, 由于上颌的骨质相对疏松, 上颌骨的吸收速度比下颌快 ; 同时, 上颌磨牙牙槽骨厚度的吸收量要大于前磨牙, 而高度降低量相当显然, 充足的证据表明, 拔牙后拔牙窝自然愈合会导致牙槽窝出现颊舌向及冠根向的骨吸收, 这会导致由于骨量不足而造成种植的适应证缩小或种植的失败因此, 对拔牙窝采取拔牙后干预, 成为一种有效保存骨量的方法 2 牙槽嵴骨组织的保存 2. 1 即刻种植拔牙后即刻植入种植体是预防牙槽嵴萎缩的一个有效方法, 它能够很好地保持牙槽嵴的高度和宽度但即刻种植对于拔牙创的要求较高, 需要牙周组织健康, 牙槽嵴无病理性吸收, 无牙槽嵴骨折和骨缺损, 邻牙无炎症, 植入的种植体具有初期稳定性等为了使种植体具有初期稳定性并预防骨吸收, 进行即刻种植时, 应植入牙槽窝下至少 3 mm 临床及动物实验研究均证实, 即刻种植可以实现良好的美学修复效果, 即在术后完好保存了拔牙窝原有的硬组织及软组织外形 [10] Botticelli [11] 等观察了 21 颗即刻种植体 4 个月后的情况, 认为在拔牙窝骨壁与种植体之间的缝隙中存在着新骨的形成, 使种植体与周围骨组织形成良好的骨结合若即刻种植植入小于拔牙创的种植体, 使种植体颈部与牙槽窝骨壁之间存在着间隙, 或伴有骨缺损螺纹暴露, 则需同期与骨移植引导骨再生 (guided bone regeneration,gbr) 技术相结合 Sclar [12] 对即刻种植的 117 例患者同期应用生物胶原技术进行研究, 位点的骨结合率达 97.2%, 每隔半年的放射影像学评价显示在行使功能情况下牙槽嵴的骨量状态稳定 2. 2 牙槽窝占位现有的牙槽窝骨占位方法可分为自体骨移植同种异体骨移植异种骨移植人工合成骨移植等自体骨移植自体骨移植材料主要来源于髂骨肋骨颅骨上颌隆突下颌骨外侧和种植窝制备过程中的剩余骨等, 包括松质骨移植皮质骨移植皮质 - 松质骨移植等 [13] 自体骨本身含有成骨细胞, 同时还有许多生长因子和促生长因子, 可刺激间质细胞分化为成骨细胞, 加速新分化的成骨细胞的成骨作用, 具有骨生成的作用但自体骨移植需要从患者身体取骨, 增加了创伤部位和手术时间, 也加大了患者的痛苦和医疗费用, 因此受到很大限制同种异体骨移植同种异体骨是从同一种类不同基因型的其他个体获得骨移植材料, 通常从尸体骨中获得, 经过脱脂脱矿以及 X 线处理后储存备用, 其免疫原性已大大降低通过诱导移植物上面的软组织内的未分化间充质细胞形成骨常见的异体骨移植材料为脱钙冻干骨 (DFD BA) 有研究表明, 将其植入拔牙窝中可改善骨

3 397 [14-15] [16] 质量并增加骨量 Block 等在 18 例患者的 22 个拔牙位点植入人矿物骨移植物,16 周后种植, [17] 均成功修复 Brugnami 等对 6 例患者 7 个拔牙位点植入 DFDBA, 表面覆盖聚四氟乙烯 (eptfe) 膜, 拔牙术后 14 周至 13 个月的种植手术时用空心钻获取硬组织切片, 结果显示仍然可见 DFDBA, 认为其具有使新骨物理性附着生长的潜在作用有研究报道, 在不使用拔牙位点保存技术的情况下, 平均牙槽嵴宽度将从原来的 9.1 mm 吸收至 6.4 mm; 而使用 DFDBA 充填拔牙窝后, 牙槽嵴宽度则从原来的 9.2 mm 吸收至 8.0 mm, 牙槽嵴高度仅降低 1.0 mm, 这大大降低了牙槽骨的吸收 [18] 即使表面不覆盖膜, 新骨也会长满牙槽窝的 85% 左右 [19] 但同种异体骨有传染疾病的危险, 故目前临床上使用较少异种骨移植异种骨移植是应用其他种类动物骨骼中提取的, 经过加工处理的骨移植材料, 如从牛骨中提取的纯无机骨基质 (Bio-oss) 和珊瑚人工骨等 Bio-oss 作为现有典型的骨代用品, 具有很好的生物相容性和良好的可吸收性, 它接近于人体骨的无机结构, 为新骨的再生提供理想的框架结构, 起到很好的骨引导作用有研究证明, 在根尖囊肿刮治术后向骨腔内植入 Bio-oss 骨粉, 会明显促进骨再生, 缩短骨腔愈合时间术后 6 个月, 骨腔内植入材料几乎完全被新骨取代, 成骨速度及骨保存率明显优于未植骨组 [20] 同时,Bio-oss 还可以提高后期种植体与骨组织的接 [21] 触率,Valentini 等通过 6 个月的临床试验发现, 使用 Bio-oss 后骨组织与种植体的接触率由不植 [22] 骨时的 63% 提高至 73% Valentini 等通过动物实验证实,Bio-oss 不会引起宿主的炎症反应过敏反应和免疫反应人工骨移植常见的人工骨代用品主要有生物陶瓷类的磷酸三钙 (TCP) 羟基磷灰石 (HA) 骨形成蛋白 (BMP) 生物活性玻璃磷酸钙水门汀 (CPC) 等这些材料都具有很好的组织相容性, 在骨缺损中可提供框架结构, 起暂时性的充填作用, 引导骨组织再生 TCP 的物理结构和化学成分都与人骨相似, 可与宿主骨发生化学性结合, 这类材料具有骨引导活性, 但无骨诱导性, 只能依靠骨组织长入, 完成骨修复, 且降解时间较长 HA 是由钙磷构成, [23] 具有良好的骨引导性有研究表明, 纳米级 HA 可释放钙磷等离子, 具有低结晶度和含碳酸根特 [24] 征, 能与骨结合, 是一种可降解材料 BMP 是存在于骨基质中的低分子质量酸性多肽, 是一种具有高效骨诱导能力的蛋白质, 多通过基因重组获得有研究表明,BMP 能有效减少拔牙后牙槽嵴 [25] 骨宽度和高度的吸收 CPC 是一种新型自固化非陶瓷羟基磷灰石人造骨材料, 是由固相的磷酸钙盐和液相构成, 植入体内发生水化凝固反应, 而后在人体的环境和温度下硬化, 其成分最终转化为 HA 有研究表明,CPC 自固化后是由不同方向排列的羟基磷灰石晶体构成的具有微孔结构的固体, 具有良好的生物相容性骨引导性其他从 20 世纪 80 年代开始, 一些研究人员开始对外源性生长因子进行研究, 大量研究表明, 外源性生长因子可调节成骨相关细胞的功能, 促进骨组织的形成这类材料的典型代表为富血小板血浆 (PRP), 最早由 Assoian 于 1984 年通过采集自体全血经过梯度离心分离制备而成该浓缩物含有丰富的血小板, 这些血小板被激活后, 能释放多种生长因子, 可促进骨组织的再 [26] 生有研究表明, 使用 PRP 后的骨愈合速度是 [27] 正常骨愈合速度的 1.62 ~ 2.16 倍但 PRP 的制备常需要加入异种凝血酶和抗凝血制品, 此方法可能导致免疫排斥反应的发生和感染性疾病的传播取而代之的是富血小板纤维蛋白 (PRF),PRF 经全血离心而成, 但不需要添加额外的抗凝剂及凝血酶, 与人体正常凝血块中的纤维蛋白相似, 能 [28] 很好地避免免疫排斥和交叉感染的发生有研究表明,PRF 具有保存拔牙窝牙槽嵴高度的功能, [29] 且可独立作为拔牙位点保存的移植材料, 其比 [30] DFDBA 促进骨愈合的速度更为迅速 2. 3 屏障膜隔离拔牙后在拔牙窝内充填拔牙窝占位材料后, 通常在表面覆盖一层屏障膜一方面可防止充填材料溢出, 使其在牙槽窝内占位, 完全使新骨充填 ; 另一方面亦可防止牙龈成纤维细胞的长入而影响骨愈合现有的屏障膜可分为不可吸收和可吸收膜两类不可吸收膜主要有 eptfe 膜钛膜等, 其优点是具有良好的稳固性, 能够支撑空间, 保护血块,

4 398 Chinese Journal of Practical Stomatology Jul Vol. 6 No. 7 且对拔牙后牙槽嵴的保存作用更强但同时其亦存在一些缺点, 比如可塑性较差不易固定容易 [31] [32] 暴露还需要二次手术取出等 Lekovie 等通过临床试验证明,ePTFE 膜的使用可有效减少牙槽嵴顶垂直骨和水平骨丢失, 牙槽窝内成骨更 [33] 多 Pinho 等拔牙后应用钛膜覆盖, 观察发现钛膜使牙槽嵴的宽度和高度吸收值大为减少, 但有 5 例发生了膜暴露可吸收膜主要有 Bio-Gide 牛胶原基质 Neomen 等其优点是弹性好, 不易暴露, 无需二次取出, 可逐渐被吸收 ; 缺点是吸收时间不定, 空间支撑能力差, 但如果配合骨移植材料, 可取得良好效果 [31] 其既可阻止结缔组织长入, 又能稳定 [34] 凝血块并与骨细胞结合齐翊等应用 Bio-oss 骨粉, 其上覆 Bio-Gide 可吸收生物膜, 种植体植入时, 牙槽嵴厚度较植骨前平均增加约 3.98 mm 另有研究报道, 拔牙后单纯使用胶原膜, 牙槽嵴骨高度仅吸收 0.38 mm, 宽度仅吸收 1.32 mm, 且新生骨的密度明显增加 [35] 3 牙龈软组织的保存对于非即刻种植而选择位点保存的拔牙窝, 由于拔牙后失去牙支持, 遗留软组织创口, 软组织早期便会向拔牙窝内塌陷, 在向拔牙窝内植入材料之后, 表面的创口也需要关闭游离移植黏膜 [36] 瓣可获得创口的初期关闭 Jung 等提出在拔牙后的拔牙窝内填入 Bio-oss 胶原后, 从上腭获取厚度为 2 ~ 3 mm 的游离龈, 将其移植至拔牙窝的表面, 并缝合于拔牙窝周边去上皮的软组织边缘这种软组织移植技术可成功地获得移植物与局部宿主组织的生物学和美学整合牙槽嵴顶上方的龈组织形态总的来说依靠已萌出的牙来支持, 在位点保存术后至种植修复前, 失去牙支持的软组织仍然可能发生萎缩, 此时制作临时修复体, 即刻支持软组织, 可以避免拔牙后的软组织塌陷临时修复体应设计为卵圆形的义齿 [37], 为周围的软组织提供支持并保护其下方的受植窝对于即刻种植的位点保存, 同样需要应用过渡义齿或即刻修复的临时修复体对周围软组织提供即刻支持, 但应注意避免早期负重, 同时定期复查, 调整临时义齿的形态 4 结语无论使用即刻种植还是延期种植, 拔牙位点保存技术均能有效预防拔牙后牙槽骨的生理性萎缩和吸收, 尽量多的生成新生骨组织, 保留剩余牙槽骨, 且形成的新骨致密, 为后期的种植提供良好的位点条件同时其软组织的保存作用可使种植的美学效果达到最佳, 提高患者的满意程度尽管拔牙窝内植入的材料种类多样, 但只要掌握好适应证, 根据患者的特点选择正确的材料, 均能达到良好的位点保存效果参考文献 [1] Jahangiri L,Devlin H,Ting K,et al. Current perspectives in re sidual ridge remodeling and its clinical implications:a re view[j]. J Prosthet Dent,1998,80(2): [2] Amler MH. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds[j]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1969,27 (3): [3] Araujo MG,Berglundh T,Lindhe J. On the dynamics of periodon tal tissue formation in degree Ⅲ furcation defects. An experimen tal study in dogs[j]. J Clin Periodontol,1997,24(10): [4] Cardaropoli G,Aiaujo M,Lindhe J. Dynamics of bone tissue for mation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs[j]. J Clin Periodontol,2003,30(9): [5] 邱蔚六. 口腔颌面外科学 [M]. 5 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2007:78. [6] Lekovic V,Camargo PM,Klokkevold PR,et al. Preservation of al veolar bone in extraction sockets using bioabsorbable mem branes[j]. J Periodontol,1998,69(9): [7] Lekovie V,Kenney E,Weinlaender M,et al. A bone regenerative approach to alveolar redge maintenance following tooth extrac tion[j]. J Periodontol,1997,68: [8] Sehropp L,Wenzel A,Kostopoulos L,et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction:a clini cal and radiographic 12-month prospective study[j]. Int J Peri odontics Restorative Dent,2003,23(4): [9] Araujo MJ,Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog[j]. J Clin Periodontol,2005,32: [10] 宿玉成. 现代口腔种植学. 北京 : 人民卫生出版社,2004: [11] Botticelli D,Berglundh T,Lindhe J. Hard-tissue alterations fol lowing immediate implant placement in extraction sites [J].

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茂县土地岭大熊猫走廊带

茂县土地岭大熊猫走廊带中国组织工程研究第 16 卷第 42 期 2012 10 14 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research October 14, 2012 Vol.16, No.42 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2012.42.032 [http://www.crter.org/crter-2012-qikanquanwen.html]

396 Chinese Journal of Practical Stomatology Jul Vol. 6 No. 7 活跃, 并开始机化 [3] 在此期间, 破骨细胞吸收活 跃, 拔牙窝牙槽嵴顶出现吸收 1 周以后, 拔牙窝 内充满成纤维细胞 新生的胶原纤维和血管, 硬骨 板开始吸

396 Chinese Journal of Practical Stomatology Jul Vol. 6 No. 7 活跃, 并开始机化 [3] 在此期间, 破骨细胞吸收活跃, 拔牙窝牙槽嵴顶出现吸收 1 周以后, 拔牙窝内充满成纤维细胞新生的胶原纤维和血管, 硬骨板开始吸