176 北京大报 ( 医版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.48 No.1 Feb.2016 time,largelypreservedthewidthofalveolarridgewithoutanybonegraftingproce

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1 北京大报 ( 医版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.48 No.1 Feb 保存上前牙拔牙窝水平骨量的临床新技术 蒋析, 林野, 张宇, 邸萍, 陈波, 胡秀莲, 罗佳, 任抒欣, 欧阳思远 ( 北京大口腔医院 口腔医院种植科, 北京 ) 技术方法 [ 摘要 ] 目的 : 介绍 1 种使用微型钛支架 不需要植骨材料 进行上前牙美区域牙槽嵴保存的临床新技术, 并评价该技术的可行性, 以及保存拔牙窝水平骨量的临床效果 方法 : 选取于北京大口腔医院种植科就诊 全身情况良好 无牙周病或者牙周病史 单颗上颌中切牙不能保留 无急性炎症 需要拔除后延期种植修复 拔牙窝骨壁完整 邻牙健康的患者 9 例 ( 女性 6 例, 男性 3 例 ), 平均年龄 (26.0±5.7) 岁 (18 ~34 岁 ), 施行局部麻醉后微创拔除患牙, 翻开唇侧软组织瓣, 在唇侧骨板外使用微型钛支架支撑软组织, 不使用任何植骨材料, 复位并缝合软组织瓣, 拔牙窝自然二期愈合 术后随访观察拔牙窝的愈合情况, 并在拔牙术前和牙槽嵴愈合 4 个月后种植术前, 进行锥形束计算机断层扫描 (conebeamcomputerizedtomography,cbct) 检查, 通过专用软件进行影像测量, 评估该方法保存上颌中切牙拔牙窝水平骨量的临床效果 结果 :9 例拔牙窝在随访期内均正常愈合, 拔牙前测量牙槽嵴顶牙槽骨水平向宽度为 (7.51±0.48)mm(6.92~7.82mm), 术后 4 个月测量缺牙区牙槽嵴顶中点处水平向骨宽度为 (6.81±0.44)mm(6.04~7.38mm), 保存的水平骨量为拔牙前的 90.87% ±2.91% (87.28% ~95.60%) 结论: 在拔牙窝唇侧使用微型钛支架来支撑软组织不影响拔牙窝的正常愈合, 且在不使用任何植骨材料的情况下能较为有效地保存拔牙位点的水平骨量 [ 关键词 ] 牙槽骨质丢失 ; 骨吸收 ; 牙种植 ; 美, 牙科 ; 牙槽嵴保存 [ 中图分类号 ]R782.1 [ 文献标志码 ]A [ 文章编号 ] X(2016) doi: /j.isn X Anoveltechniquetopreservethealveolarridgewidthfolowingtoothextractionin themaxilaryfrontalarea JIANGXi,LINYe,ZHANGYu,DIPing,CHENBo,HUXiu lian,luojia,renshu xin,ouyangsi yuan (DepartmentofOralImplantology,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomotology,Beijing100081,China) ABSTRACT Objective:Tointroduceanovelridgepreservationtechniquewithmicro titanium plate avoidingtheuseofbonegraftingmaterials,andevaluatethepotentialhorizontalbonepreservationefect ofthisnewtechnique,appliedonsinglemaxilarycentralincisorsaftertoothextractionforfutureimplant restoration.methods:ninepatients(sixwomenandthreemen),meanage(26.0±5.7)years(from 18to34years)referedtotheDepartmentofOralImplantology,PekingUniversitySchoolandHospitalof Stomotology,wereselectedanddiagnosedwithunsalvageablesinglemiddleincisorwithfinegeneralcon ditions,nosignsofacutelocalinflammation,noongoingorpreviousperiodontitis,healthyneighboring teethandintactbuccalbonewals.toothextraction,delayedimplantplacementandimplant supported singlecrownrestorationwereselectedastreatmentplan.theteethwereextractedatraumaticalywithlo calanesthesia,folowedbyareflectionofaminorflaptoexposed2-3mmofthebuccalboneplate.af terthat,amicro titaniumplatewastrimmedandbendedtofittheconvexityofthelabialboneandfixed bytwominipinswithintenttosupportthelabialsofttisue.theflapwasthenrepositionedoverthemicro titaniumplateandsecuredwithtwosinglesutures.nobonegraftingmaterialsorreleasingincisionswere needed.thesocketswerelefttohealwithoutanyintentionofprimarywoundclosure.cone beamcompu tedtomographic(cbct)scanswereobtainedbeforeandfourmonthsaftertoothextraction.horizontal ridgewidthsweremeasuredwithcbctsoftware,andthepreservationefectswerecalculatedandrecor dedbythepercentageofhorizontalridgealteration.results:thenineextractionsocketswerehealedun eventfuly.theaveragesocketwidthbeforeextractionwas(7.51±0.48)mm( mm).the averagealveolarridgelabial palatalwidthatthecontrolpointoftheedentulousareawas(6.81±0.44) mm( mm)4monthsaftertoothextraction,themeanpercentageofridgewidthpreserved was90.87% ±2.91% (87.28% %).Conclusion:Thisnovelridgepreservationmethodbythe usageofamicro titaniumplatedidnotinterferewiththenaturalsockethealingproces,andatthesame 基金项目 : 国家重点基础研究发展计划 (973 计划,2012CB933900) 和北京大口腔医院新技术新疗法重点项目 ( ) 资助 Supported bythemajorstatebasicresearchdevelopmentprogramofpeople srepublicofchina(973program,2012cb933900),andprogramfornewclinical TechniquesandTherapiesofPekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology( ) Corespondingauthor se mail,yorcklin@263.net 网络出版时间 : :51:14 网络出版地址 :htp://

2 176 北京大报 ( 医版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.48 No.1 Feb.2016 time,largelypreservedthewidthofalveolarridgewithoutanybonegraftingprocedures.longtermresults remaintobeseen. KEYWORDS Alveolarbonelos;Boneresorption;Dentalimplantation;Esthetics,dental;Ridgepre servation 种植修复已经是缺失牙修复最为重要的方法之一, 但是种植修复要求种植体周围有足够的骨组织, 而牙齿缺失后剩余牙槽骨的形态和骨量都会发生明显的改变 Johnson [1] 早在 40 年前就发现牙齿缺失 [2] 后水平骨量会吸收 3mm 以上 Pietrokovski 等采用石膏模型进行相关研究, 结果显示拔牙窝的颊侧骨板吸收更为迅速和明显, 导致剩余牙槽嵴的位置 [3] 偏向腭侧 Schropp 等对 46 个拔牙位点进行了 1 年的前瞻性观察, 发现拔牙窝的水平骨吸收达 50% 左右 有组织研究表明, 牙齿拔除后束状骨消失, 颊侧骨板吸收降低, 导致水平骨量明显减小 [4] 软 硬组织的吸收改建在前牙美区域显得尤 [5] 为明显和重要,Nevins 等对牙根较突出的上前牙拔牙窝进行了锥形束计算机断层扫描 (conebeam computerizedtomography,cbct) 的观察研究, 发现牙齿拔除后 6 周, 不加干预的自然愈合后颊侧骨板 [6] 完全吸收消失, 仅余腭侧骨板 ;Farmer 等对 12 例上颌前牙拔除的病例进行了早期种植手术, 发现拔牙后 6~8 周 42% 以上病例颊侧骨板出现了 4mm 以上倒 V 形状骨缺损, 这些组织的改建给后期的种植修复带来了困难和挑战, 特别是上颌前牙美区域, 大量的组织缺损即使通过重建的方法也不易获得良好的美效果 为了尽可能减少牙齿缺失后所致的软 硬组织缺损, 多种牙槽嵴保存方法被提出和应用于临床, 并取得了可靠的效果 与自然愈合相比, 采取牙槽嵴保存技术能够有效地保存拔牙窝的形态和骨量 [7-9] 但是, 目前的牙槽嵴保存术还不能完全有效地保存拔牙窝, 尤其是颊侧嵴顶部位的骨量常常难以维持 此外, 牙槽嵴保存术都需要用到骨替代材料 自体骨和 / 或生物膜材料, 这增加了创伤 手术费用, 其成骨效果也存在争议 [10] 本研究尝试提出一种新的牙槽嵴保存方法, 在不使用骨替代材料和生物膜材料的情况下, 利用拔牙窝的自然愈合能力, 有效地保存上颌前牙拔牙窝的水平骨量和维持拔牙窝形态, 为种植体植入和美修复创造条件 1 资料与方法 本研究为前瞻性单队列自身对照研究, 研究方案已经获得北京大口腔医院生物医伦理委员会 审查通过, 所有研究对象均签署知情同意书 1.1 病例基本资料选取 2013 年 7 月至 2014 年 5 月于北京大口腔医院种植科就诊 上颌中切牙拔除后需要进行种植修复的患者 9 例 ( 女性 6 例, 男性 3 例 ), 年龄 (26.0±5.7) 岁 (18~34 岁, 表 1) 随访时间 (11.4±2.6) 月 (6~16 月 ) 表 1 患者基本信息 Table1 Populationdemographicsandreasonsforextraction Patient Age/years Gender Toothno. (FDI) Reasonforextraction 1 18 F 11 Trauma 2 34 M 11 Non restorable 3 25 M 11 Non restorable 4 17 M 21 Trauma 5 22 F 11 Failureofendodontical treatment 6 29 F 21 Non restorable 7 26 F 21 Verticalrootfracture 8 31 F 21 Non restorable 9 32 F 11 Failureofendodontical treatment F,female;M,male;FDI,FédérationDentaireInternationale. 纳入标准 :(1) 单颗上颌中切牙需要拔除后种植修复 ;(2) 牙齿拔除后检查拔牙窝骨壁完整且唇侧骨板厚度 <1mm;(3) 患牙及邻牙牙周组织健康, 无牙周病史 ;(4) 无其他局部或者全身拔牙和种植手术禁忌证 1.2 临床过程手术准备 : 术前拍摄 CBCT, 术前 1h 预防性口服头孢呋辛酯 500mg 和布洛芬 600mg, 用西吡氯铵含漱 2min 手术过程 : 用盐酸阿替卡因局部浸润麻醉, 仔细分离牙龈, 用微创拔牙器械拔除患牙, 必要时分根拔除, 彻底搔刮 冲洗, 清除炎性组织, 检查拔牙窝周围骨壁完整性 使用 15 号刀切开牙龈乳头, 并做邻牙龈沟内切口, 翻开拔牙窝颊侧黏骨膜瓣约 3mm, 将微型钛支架修剪成合适的长度, 并进行预弯以适应拔牙窝颊侧骨板的弧度, 使微型钛支架与骨壁贴合, 并用微型钛钉固定, 复位黏骨膜瓣, 缝合牙龈 不使用任何植骨材料, 不需要松弛切口, 拔牙窝二期愈合

3 蒋 析 等 保存上前牙拔牙窝水平骨量的临床新技术 术后复查和随访 术后 周 个月时复查拔牙 mm mm 数据采用配对 检验 P 窝的愈合情况 拔牙后 个月 种植术前拍摄 CBCT 认为愈合 个月后牙槽骨水平宽度小于拔牙 评估缺牙区牙槽骨骨量 前 牙槽嵴发生了明显的水平骨吸收 牙槽骨水平骨 评价标准 量保存率 剩余牙槽骨水平骨量 拔牙前水平骨量 通过临床检查评估牙齿拔除并植入微型钛 ± 表 为 支架后拔牙窝愈合情况 比较拔牙前和拔牙后 个月牙槽嵴顶的水平骨量变化 具体方法如下 ① 拔牙 前 和 拔 牙 后 个 月 相 同 投 照 条 件 下 拍 摄 CBCT ②选取待拔除牙位和缺牙区牙槽嵴近远中方 向上的中点 以通过该中点的矢状面 CBCT图作为 表 拔牙前和拔牙后 个月锥形束 CT测量牙槽嵴顶的水平骨量 T C m m w m P m 测量图像 ③ 在该矢状面上测量拔牙前和拔牙后 个月牙槽骨的水平骨量 图 图 锥体束 CT测量拔牙窝水平骨量变化 R w m mm P w ± ± ± ± A m m w w w B m m w m m m z m m w w w m w w m R w mm 典型病例 年轻女性 岁 上前牙冠折并伴有 根尖瘘管 使用上述方法进行牙槽嵴保存术 最终完 成种植修复 整个治疗过程中未施行植骨手术 未 使用任何植骨材料 创伤小 并获得了良好的美修 复效果 图 F C m m w 统计分析 使用 SPSS 软件进行分析 计量数据资料 采用均数 ±标 准 差 进 行 描 述 用 K S K m Sm 检 验 判 断 样 本 的 正 态 性 配 对 检 验 P S 判断拔牙前和拔牙 个月后 牙槽骨宽度差异有无统计意义 P 为差异 有统计意义 结果 例患者的拔牙窝均正常愈合 未出现感染 愈 合不良或微型钛支架暴露等情况 例患者在拔牙 术后 个月时出现了一枚微型钛钉暴露 种植手术 时取出 无不良影响 所有患者均顺利完成种植体 植入 拔牙愈合 个月后 CBCT显示原拔牙窝内均有 新骨 形 成 拔 牙 术 前 测 量 牙 槽 嵴 顶 水 平 骨 量 为 ± mm mm 愈合 个月 ± 后测量缺牙区牙槽嵴顶水平骨量为 A m w B w m w mm w m w m C z w m w m m w m 图 拔除左上中切牙 植入微型钛支架支撑唇侧软组织 F T w m m w

4 北 京 大 报 医 版 J OURNALOFPEKI NGUNI VERS I TY HEALTHS CI ENCES V N F A m w m M B m D k E F w k mm w C G mm w w H 图 拔牙术后 个月软 硬组织完全愈合 行不翻瓣种植手术 术后即刻修复 F H m m mm w m 瓣 发现了倒 V 型骨缺损 也在一定程度上证明了 束状骨吸收理论 也可以用来解释人类的拔牙窝骨 吸收改建过程 从发育上来看 仅上 下颌骨基底骨 是与全身骨骼系统一起发育而来 牙槽突和束状骨 均是在牙齿发育和萌出时形成 均是依赖于牙齿的 组织结构 牙齿缺失后束状骨发生快速吸收 而牙槽 突也将发生一定程度的吸收改建 为了维 持 牙 槽 骨 骨 量 为 种 植 修 复 创 造 条 件 年 G 等 描述了避免拔牙后牙槽骨 丧失的临床方法 经过多年的发展 目前的牙槽嵴 保存技术在外科方法上主要还是沿用 拔牙窝内植 骨术 只是联合运用了引导性组织再生技术 以及 在骨 替 代 材 料 的 研 究 开 发 上 有 所 更 新 L m 等 于 年对 例上颌美区域单牙缺失的 A w mm B m w C w 图 种植即刻修复后 个月 完成永久修复 F F m w mm 患者进行了前瞻性试验 在拔牙窝内植入了异种骨 替代材料 用结缔组织关闭拔牙窝 CBCT分析了牙 槽骨 个月后的改建 发现嵴顶下 mm处宽度减 小了 mm 处 减 小 了 mm 处 减 少 了 虽然拔牙窝内植骨能减少骨吸收 但是并不能 讨论 完全阻止骨改建 特别是嵴顶位置并不能很好地维 持原拔牙窝的形态 S mm m 等 对 例拔 牙齿缺失后牙槽骨快速吸收改建的原因并没有 牙窝进行了牙槽嵴保存术 在拔牙窝内植入异种骨 定论 有者认为牙齿拔除时的手术创伤 如牙周 结 替代材料 可吸收胶原膜覆盖嵴顶 并使用上皮 膜撕裂 翻开黏骨膜瓣等 引起的微血管损伤以及 缔组织联合游离移植关闭拔牙窝 最后发现颊侧嵴 急性炎 症 反 应 可 能 是 导 致 牙 槽 骨 吸 收 的 主 要 原 顶位置大约发生了 的骨吸收 其他相关研 j 等 在 年进行了比格犬的动 因 而 A 究也得出了类似的结论 目前的拔牙窝内植骨方法 物实验 发现冠方的颊侧骨板几乎都由束状骨构成 与自然愈合相比能有效地减少骨吸收 但是并不能 束状骨作为牙周组织的一部分在牙齿拔除 牙周组 完全保存拔牙窝形态 特别是在种植美修复的重 织丧失后发生萎缩吸收是自然转归 接着软组织发 要位置 颊侧嵴顶保存骨量的效果较差 生塌陷 造成了牙槽骨宽度减小 F m 等 的临 理论上如果能够保存拔牙窝唇侧骨板 则有可 床研究中 在上颌前牙拔除后 周翻开黏骨膜 能完整保存拔牙窝唇侧的形态和骨量 为种植修复

5 蒋析, 等保存上前牙拔牙窝水平骨量的临床新技术 179 提供理想的硬组织条件, 加之拔牙窝内植骨术存在的上述局限性, 有者提出了 唇侧骨板保存术, 希望既不干扰拔牙窝的正常愈合过程, 又能避免唇 [16] 侧软组织的塌陷 Caiazo 等报道了在颊侧的黏骨膜下植入异种骨替代材料的临床病例, 并取得了良好的效果, 但是仅仅为病例报告, 没有具体的评价 [17] 标准 与之相反的是,Fickl 等进行了动物实验研究, 将拔牙窝颊侧骨板向外侧移位, 并在颊侧骨板外行引导性骨组织再生术, 结果显示该方法并没有阻止拔牙窝颊侧骨壁的改建和吸收, 与单纯使用拔牙窝内植骨的方法结果相同 以上相关研究结论及文献回顾表明 : 唇侧骨板的吸收改建是相对独立的生理过程, 似乎并不受拔牙窝内植入骨替代材料 ( 或者即刻植入种植体 ) 的影响, 因此, 拔牙窝内植骨术最多只能保存骨替代材料所占据位置的骨量, 而唇侧骨板快速吸收后, 嵴顶处植骨材料的稳定性难以维持, 可能是该位置骨吸收较多的原因 本研究中采取的微型钛支架进行牙槽嵴保存方法的理论假设是 : 虽然牙齿缺失后唇侧骨板吸收改建不可逆, 但是可以采取一定的外科干预方法避免软组织塌陷, 为骨组织再生提供空间, 有可能获得更好的水平骨量保存效果 本研究初步的临床效果优于其他研究中的拔牙窝内植骨保存方法, 特别是在最影响种植美效果的唇侧嵴顶位置的水平骨量得到了很好的保存 该方法不需要使用任何植骨材料, 不干扰拔牙窝的正常愈合过程, 后期种植修复也不需要复杂的植骨手术, 减小了手术创伤, 也降低了费用 但是, 该研究还仅为初步探索性研究, 随访时间短, 远期种植修复效果未知, 需要进一步随机对照实验来确定其临床效果 该方法的理论依据也尚处在推论假设阶段, 需要动物实验和组织研究提供依据 参考文献 [1] JohnsonK.Astudyofthedimensionalchangesoccuringinthe maxilafolowingtoothextraction[j].austdentj,1969,14 (4): [2] PietrokovskiJ,MaslerM. Alveolarridgeresorptionfolowing toothextraction[j].jprosthetdent,1967,17(1): [3] SchroppL,WenzelA,KostopoulosL,etal.Bonehealingand softtisuecontourchangesfolowingsingle toothextraction:acli nicalandradiographic12 monthprospectivestudy[j].intjperi odonticsrestorativedent,2003,23(4): [4] AraujoMG,LindheJ. Dimensionalridgealterationsfolowing toothextraction.anexperimentalstudyinthedog[j].jclinpe riodontol,2005,32(2): [5] NevinsM,CameloM,DePaoliS,etal.Astudyofthefateofthe buccalwalofextractionsocketsofteethwithprominentroots[j]. IntJPeriodonticsRestorativeDent,2006,26(1): [6] FarmerM,DarbyI.Ridgedimensionalchangesfolowingsingle toothextractionintheaestheticzone[j].clinoralimplantsres, 2014,25(2): [7] SistiA,CanuloL,MotolaM,etal.Clinicalevaluationofa ridgeaugmentationprocedurefortheseverelyresorbedalveolar socket:multicenterrandomizedcontroledtrial,preliminaryresults [J].ClinOralImplantsRes,2012,23(3): [8] VignoletiF,MatesanzP,RodrigoD,etal.Surgicalprotocolsfor ridgepreservationaftertoothextraction.asystematicreview[j]. ClinOralImplantsRes,2012,23(Suppl5): [9] Al ObaidiMM,Al BayatyFH,AlBatranR,etal.Protective efectofelagicacidonhealingalveolarboneaftertoothextraction inrat ahistologicalandimmunohistochemicalstudy[j].arch OralBiol,2014,59(9): [10] LindheJ,CecchinatoD,DonatiM,etal.Ridgepreservationwith theuseofdeproteinizedbovinebonemineral[j].clinoralim plantsres,2014,25(7): [11] BraggerU,PasqualiL,KornmanKS.Remodelingofinterdental alveolarboneafterperiodontalflapproceduresasesedbymeans ofcomputer asisteddensitometricimageanalysis(cadia)[j]. JClinPeriodontol,1988,15(9): [12] GreensteinG,JafinRA,HilsenKL,etal.Repairofanteriorgin givaldeformitywithdurapatite.acasereport[j].jperiodontol, 1985,56(4): [13]LambertF,VincentK,VanhouteV,etal.Amethodologicalap proachtoasesingalveolarridgepreservationproceduresinhu mans:hardtisueprofile[j].jclinperiodontol,2012,39(9): [14] StimmelmayrM,GuthJF,IglhautG,etal.Preservationofthe ridgeandsealingofthesocketwithacombinationepithelialised andsubepithelialconnectivetisuegraftformanagementofdefects inthebuccalbonebeforeinsertionofimplants:acaseseries[j]. BrJOralMaxilofacSurg,2012,50(6): [15] H zmmerlech,araújomg,simionm,etal.evidence based knowledgeonthebiologyandtreatmentofextractionsockets[j]. ClinOralImplRes,2012,23(Suppl5): [16] CaiazoA,BrugnamiF,MehraP.Buccalplateaugmentation:a newalternativetosocketpreservation[j].joralmaxilofacsurg, 2010,68(10): [17] FicklS,ZuhrO,WachtelH,etal.Dimensionalchangesofthe alveolarridgecontourafterdiferentsocketpreservationtechniques [J].JClinPeriodontol,2008,35(10): ( 收稿 ) ( 本文编辑 : 刘淑萍 )

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