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是婵汲
5 years ago
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1 " K! "!"#$!"#$ % # &' %# (' # ) &'()* +,-.'/0 1-*23*!+*)4!5#$!6/78%#!9/4# 临床研究经皮椎弓根螺钉固定联合有限切开减压治疗胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤胡旭栋!马维虎!蒋伟宇!陈云琳!阮超越 %宁波市第六医院脊柱外科&浙江!摘要" 宁波 %P;"Q" $ 目的!评价经皮椎弓根螺钉固定联合后路有限切开减压治疗胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤的疗效"方法!回顾性分析!"P" 年 K 月至!"PQ 年 K 月 RK 例具有完整资料的采用经皮椎弓根螺钉固定联合后路有限切开#椎管扩大减压治疗的胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤的患者$其中男 Q; 例 $女 %P 例 %年龄 PRS;K 岁 $平均 %!8; 岁 " 根据 TC)(L 爆裂骨折分型 $N 型 %% 例 $< 型!K 例 $& 型 #R 例 " 神经功能损伤参照 NUAN 分级 $N 级 #% 例 $< 级 V 例 $& 级!P 例 $T 级 %% 例 " 记录手术时间 #术中出血量 #术后内固定松动断裂情况 $比较术前 #术后 % > 及末次随访时矢状面 &/@@ 角及椎管内占位变化$分析末次随访时神经功能改善情况" 结果!RK 例患者手术时间 P%KS!P$ 3() $平均 P;V 3() % 术中出血量 P;"S%K" 37$平均!!; 37" 所有患者获得随访$时间 P%SQR 个月$平均 %!8P 个月" 术前#术后 % > 及末次随访时伤椎前缘高度分别为 &;!8"W;8V 'X #&$R8!WP8$ 'X 和 &$K8PWP8; 'X $差异有统计学意义 &!YQ;8!R $"Y:8::: '%矢状面 &/@@ 角分别为 &!V8RW$8! 'Z # &;4RW!4V 'Z 和 &;4VW%4K 'Z $ 差异有统计学意义 &!Y%Q4K! $"Y:4::: '% 椎管内占位率分别为 &%R4;WR4! 'X #&P!4%W%4% 'X 和&PP4VW%4P 'X $差异有统计学意义&!Y%R4:! $"Y:4::: '%以上指标末次随访与术后 % > 比较均未见明显丢失&"[:4:; '" 末次随访神经功能 NUAN 分级$N 级 P% 例$< 级 : 例 $& 级 P: 例 $T 级!P 例 $G 级 %! 例 "! 例患者出现术后内固定松动#断裂" 结论!经皮椎弓根螺钉固定联合后路有限切开减压治疗胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤能够取得满意的疗效$术后神经功能恢复良好"!关键词" 经皮椎弓根螺钉内固定% 有限切开减压% 胸腰段骨折% 神经损伤!"#!P:4%VKV \ E4(LL)4P""%]55%Q8!5#$85#85## $%&'()*+%,(-.%/0'1% -'&%2 304*)0,+ ',560+%/ 20)7 1050)%/,.%+ /%',5.&%--0,+ )%'7+08(% 3,& )7,&*',1(56*& 3&*'9 )(&%- 20)7 +%(&,1,:0' /%30'0) #$ %& '()* &+, -./ 0& &12,34 -./ 5& &6#73 8&) 9/) &:)' ;$<3 60:( 5&.= >.?:@AB.)A (C D?/):9 D&@*.@5 &3/)*E( 3(=F G(H?/A:9 &3/)*E( %#;5Q5 &I0.J/:)* &K0/): ;<=>?;@> "6A%')0B%!1/ CB*72*.C.'C F7()(F*7 C^^CF.L /^ 0C-F2.*)C/2L 0C>(F7C LF-CH ^(_*.(/) F/3@()C> H(.' 7(3(.C> /0C) >CF/30-CLL(/).CF')(`2C ^/-.'C.-C*.3C). /^.'/-*F/723@*- ^-*F.2-CL H(.' )C2-/7/?(F >C^(F(.4 C%)7,/-!1'C F7()(F*7 >*.* /^ RK 0*.(C).L H(.'.'/-*F/723@*- ^-*F.2-CL H(.' )C2-/7/?(F >C^(F(. 2)>C-HC). 0C-F2.*)C/2L 0C>(F7C LF-CH ^(_*.(/) F/3@()C> H(.' 7(3(.C> /0C) >CF/30-CLL(/).CF')(`2C ^-/3 +2)C!"P"./ +2)C!"PQ HC-C -C.-/L0CF.(BC7a *)*7abC>4 1'C-C HC-C Q; 3*7CL *)> %P ^C3*7L &*?C> ^-/3 PR./ ;K ac*-l H(.' *) *BC-*?C /^ %!4; ac*-l /7>4 NFF/->()?./.'C F7*LL(^(F*.(/) /^ TC)(L &%% F*LCL HC-C.a0C N &!K F*LCL HC-C.a0C < &PR F*LCL HC-C.a0C &4 NFF/->()?./.'C F-(.C-(/) /^ N3C-(F*) U0()*7 A)E2-a NLL/F(*.(/) %NUAN $&P% F*LCL HC-C?-*>C N &V F*LCL HC-C?-*>C < &!P F*LCL HC-C?-*>C & &%% F*LCL HC-C?-*>C T4 1'C /0C-*.(BC.(3C 7/LL &0/L./0C-*.(BC ().C-)*7 ^(_*.(/) 7/LLC)()? HC-C -CF/->C>4 1'C ()^/-3*.(/)L /^.'C &/@@ *)?7C &.'C *).Cd -(/- 'C(?'. /^ ()E2-C> BC-.C@-* &F*)*7 L.C)/L(L HC-C /0C-*.(/) &% >*al *^.C- /0C-*.(/) &*)>.'C ^()*7 ^/77/H 204 1'C (30-/BC3C). /^ )C2-/7/?(F ^2)F.(/) HC-C *)*7abC> *. ^()*7 ^/77/H 204?%-(1)-!N77.'C 0*.(C).L HC-C ^/77/HC> 20 ^-/3 P%./ QR 3/).'L H(.' *) *BC-*?C /^ %!4P 3/).'L4 1'C 3C*) /0C-*.(BC.(3C H*L P;V 3() %P%K./!P$ 3() $ *)>.'C 7/LL H*L!!; 37 %P;"./ %K" 37$4 1'C *).C-(/- 'C(?'. /^ ()E2-C> BC-.C@-* H*L ()F-C*LC> ^-/3 %;!4"W;4V /0C-*d.(/)./ %$R4!WP4$ $X *. % >*al *^.C- /0C-*.(/) &*)> %$K4PWP4; $X *. ^()*7 ^/77/H 20 %!YQ;4!R &"Y"4""" $'.'C &/@@ *)?7C H*L >CF-C*LC> ^-/3 %!V4RW$4! /0C-*.(/)./ %;4RW!4V $Z *. % >*al *^.C- /0C-*.(/) &*)> %;4VW%4K $Z *. ^()*7 ^/77/H 20 %!Y %Q4K! &"Y"4""" $'.'C F*)*7 L.C)/L(L H*L >CF-C*LC> ^-/3 %%R4;WR4! /0C-*.(/)./ %P!4%W%4% $X *. % >*al *^.C- /0C-*d.(/) &*)> %PP4VW%4P $X *. ^()*7 ^/77/H 20 %!Y%R4"! &"Y"4""" $'.'C-C H*L )/ L(?)(^(F*). 0/L./0C-*.(BC % >*al *)>.'C ^()*7 ^/77/H 20 *@/2..'C *@/BC 0*-*3C.-CL %"["4"; $4 NFF/->()?./ NUAN F-(.C-(/) &.'C L0()*7 F/-> ^2)F.(/) H*L 基金项目!宁波市创新团队项目"编号!!:#;<##:;: # =2)> 0-/?-*3!9()?@/ A))/B*.(/) 1C*3 D-/ECF. "9/8!5#;<##5;5 $ 通讯作者!马维虎 G 3*(7!HC('2I3*J#K%8F/3 &/--CL0/)>()? *2.'/-!MN OC( '2 G 3*(7!HC('2I3*JPK%4F/3

2 !"#$%&'" + % # # / % 5%%8 " 0% 59 % ( " % !: 20 8 %!0 0 0!011 0; %% %!2 5: % "!"# % !0 0 0!011 %! '0 : % <! "=661=="! 胸腰段爆裂骨折是脊柱损伤中最常见的类型其中左右的患者伴有脊髓损伤手术治疗伴有脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折能够取得较好的疗效已经形成共识治疗的目的是重建脊柱的稳定性通过椎管减压解除神经压迫改善神经功能根据骨折类型椎管内占位情况手术可分为前路和后路手术!( 脊柱载荷分享评分系统为手术方式的选择提供了一定的指导意义对于评分 ) 分的患者通常需行前路手术但随着手术技术的提高近年来部分学者报道采用单纯后路减压内固定治疗严重的胸腰段爆裂骨折能够取得满意的疗效但以上技术均存在手术创伤大出血量多围手术期并发症高等缺点影响术后功能恢复随着微创技术及器械的发展临床上采用微创技术治疗胸腰段爆裂骨折逐渐成为热点经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰段 * 爆裂骨折取得满意疗效已有相关报道但对于伴有神经功能损伤的患者在经皮椎弓根螺钉固定的基础上采用小切口微创减压的临床研究较少本研究拟通过回顾性分析我科自 ## 年 + 月至 #* 年 + 月具有完整资料的采用经皮椎弓根螺钉固定联合后路有限切开减压治疗胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤的 )+ 例患者目的在于评价该术式治疗此类患者的疗效总结该术式的特点适应证及需要注意的相关问题资料和方法一般资料纳入标准胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤行经皮椎弓根螺钉固定联合后路有限切开减压手术手术前后, 线片检查资料完整者排除标准胸腰段爆裂骨折无神经功能损伤采用前路手术或后路非经皮固定手术的患者未进行椎管减压手术的患者骨质疏松症患者病理性骨折根据以上纳入和排除标准本组有 )+ 例患者纳入研究其中男 *- 例女例年龄 ).-+ 岁平均 &- 岁根据 /01 爆裂骨折分型型例型 + 例型 ) 例神经功能损伤参照分级级例级例级例 / 级例治疗方法手术方法采用全身麻醉取俯卧位胸肩及双侧髂前上棘放置软垫使腹部悬空对矢状位成角畸形明显者采用手法复位在前后位, 线透视下确定伤椎及上下椎体椎弓根位置术区常规消毒铺巾在, 线透视引导下完成经皮椎弓根螺钉的置入上海三友公司根据术者经验决定跨伤椎固定或是经伤椎固定经皮置入连接棒在形臂, 线透视下使用撑开器撑开复位并锁牢螺母在需要减压的伤椎节段取后正中小切口长 -.+! 逐层切开暴露伤椎椎板切除双侧椎板咬除黄韧带使用神经剥离器探查椎管内骨块通过特制击入器将突入椎管骨块复位再次探查椎管是否减压彻底对于形臂, 线透视骨折复位良好椎管内探查占位不明显的患者不使用击入器复位单纯行后路椎板切除减压伤椎运动节段关节突关节去皮质化行关节突关节融合彻底止血冲洗放置引流管后切口后逐层缝合术后处理麻醉清醒后即刻嘱患者主动双下肢肌力良好者或被动双下肢肌力不良者进行踝关节背伸运动预防深静脉血栓术后 * 内常规予代头孢预防感染小剂量激素减轻神经水肿同时联合使用胃黏膜保护剂术后 * 内拔除引流管术后 * 切口拆线术后周内在胸腰支具保护下坐起对于双下肢肌力级或以上者下地活动观察项目和方法一般情况记录手术时间术中出血量通过分级评价术前及末次随访时神经功能改善情况记录切口感染深静脉血栓及术后内固定松动断裂等并发症影像学观察比较术前术后及末次随访时伤椎前缘高度矢状面 22 角及椎管内占位变化统计学处理采用 3 )" 软件包进行统计学分析符合正态分布的定量资料以均数 4 标准差表示术前术后及末次随访时伤椎高度矢状面 22 角及椎管内占位变化采用方差分析检验水准值取双侧 #&#- 结果本组手术时间为 +.! 平均 -! 术中出血量为 -#.+#!% 平均 -!% 围手术期无感

3 )!"#$%&'" 染及深静脉血栓等并发症 ( 例均获得随访时间 )( 个月平均 & 个月例出现术后内固定松动断裂伤椎前缘高度矢状面,, 角及椎管内占位术后及末次随访时均较术前明显改善 #&# 末次随访时与术后比较均未见明显丢失 #&# 见表末次随访神经功能 2342 分级 2 级例 5 级 # 例级 # 例 6 级例 7 级例表胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤的例患者手术前后的影像学指标比较!" #" " " " $!!%&' % '" %&% " $! "'&#% ' "" " " 时间伤椎前缘高度 1,, 角椎管内占位 1 术前 "& &(& (&(& 术后 (&& &(& && 末次随访 && && && 值 )&( )& (&# 值 #&### #&### #&### 注末次随访与术后比较 "& &&(( &&) '*!+,*-** +*.* /+ * 0% 0%%- && &&(( &&) 讨论后路固定减压治疗胸腰段骨折的疗效胸腰段爆裂骨折伴脊髓损伤是手术治疗的绝对适应证手术一方面能够有效重建脊柱的稳定性同时通过椎管减压为脊髓神经功能恢复创造条件胸腰段骨折手术可分为前路后路及前后联合入路前路手术能够对椎管进行彻底减压理论上更加有利于神经功能的恢复但是前路或者前后联合入路手术创伤大而后路手术具有安全有效操作简单等优点 8/ 等认为多数严重胸腰段骨折可经后路手术达到前路减压融合的效果所以对于绝大部分患者应选择后路手术彭展等报道的例患者中仅例采用前路手术余例均采用后路复位减压内固定治疗取得了满意的疗效 9:!:; 等提出的脊柱载荷评分系统在过去很长一段时间被看做是前后路手术方法选择的标准认为对于评分 ( ( 分的患者需要进行前路手术但是 8 等采用经伤椎后路短节段椎弓根螺钉固定治疗严重胸腰椎爆裂骨折取得了满意的疗效认为该技术能够有效纠正后凸畸形恢复椎体高度曾忠友等比较了期前后联合入路和期后路治疗严重胸腰段爆裂骨折的疗效结果发现期后路手术在手术时间出血量输血率上均少于前后联合入路手术而术后,, 角矫正椎体前缘高度恢复椎管占位率恢复及最后随访时椎体前缘高度和椎管占位保持方面两组间差异无统计学意义同时对于不全神经功能损伤的患者均能获得满意的恢复因此认为相比联合入路后路手术更具优势本组病例采用单纯后路内固定结合有限切开减压取得了满意的疗效因此笔者认为单纯后路手术治疗胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤的患者是切实可行的经皮螺钉固定联合有限切开减压治疗胸腰段骨折的疗效传统后路手术需要对腰背部软组织进行广泛剥离容易导致腰背部肌肉缺血坏死最终引起慢性腰背部疼痛因此在确保后路减压固定效果的同时降低手术区域软组织的损伤具有重要的临床意义随着手术技术的提高及内固定材料的发展经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰段爆裂骨折已被证明是安全有效的多项研究证实和传统开放手术相比经皮固定在后凸畸形纠正伤椎前缘高度恢复上均无明显差异而经皮螺钉固定具有创伤小出血少术后恢复快等优点越来越多的学者推荐采用该术式治疗胸腰段骨折但是对于伴有神经功能损伤需要行椎管减压的患者采用经皮螺钉固定治疗的相关报道较少国内李长青等比较了后路小切口减压结合经皮椎弓根螺钉内固定术和开放手术治疗伴神经功能损伤的胸腰段骨折结果发现与传统开放手术相比较前者在手术创伤和术后疼痛程度上均优于后者而两者在减压效果和术后神经功能恢复上无明显差异因此认为经皮螺钉固定结合小切口减压治疗伴有神经功能损伤的胸腰段骨折是安全有效的但是李长青等报道的病例数量较小且未明确该技术的适应证本研究则通过大宗病例证实对于伴神经功能损伤的胸腰段爆裂骨折采用该方法治疗能取得满意的疗效除术前神经功能完全损伤 2342 分级 2 级的例患者外其余患者神经功能均较术前明显改善同时并发症较少本组病例中仅例患者出现内固定松动断裂因此笔者认为经皮椎弓根螺钉固定结合有限小切口切开减压是治疗此类患者的理想治疗方法经皮螺钉固定联合有限切开减压治疗胸腰段骨折的注意事项经皮椎弓根螺钉固定联合有限切开减压治疗胸腰段爆裂骨折伴神经功能损伤的患者时需遵循先复位后减压的原则研究显示对于后纵韧带完整的患者借助韧带的整复作用使突入椎管的骨块复位能够取得较好的疗效目前对于该技术应用的报道较少其适应证尚无明确的标准本组病例中包含有

4 !"#$%&'" 4 图女性患者岁车祸伤致爆裂骨折伴脊髓神经损伤型 () 分级级术前胸腰段正侧位 * 线片示椎体爆裂骨折椎体高度降低上下终板受累胸腰段后凸畸形术前横断面及矢状面示骨折块突入椎管内术中经皮椎弓根螺钉置入及小切口减压术后胸腰段正侧位 * 线片示伤椎高度恢复内固定位置良好后凸畸形纠正术后横断面及矢状面示椎管减压后骨折块消失 + %, -!%. / !%0,. % 0, 1 + (), 0, / ,, %% * +., / -0 - /% /,+,0,, -, % %,. 0%!/ , % %., -0 -!,, % 0% 0,0% 0. %0!,,0!!%% 0,, %% * +., / 0, - % -.,, +. 00, - 0 0, % %., -0 -! % 0%, -,0! 胸腰段爆裂骨折分型中的 2 型此类骨折主要表现为椎体轴向压缩导致骨折块突入椎管内而对于伴有旋转暴力及侧屈暴力所致的型和 3 型骨折需保持谨慎以上类骨折常可伴有脱位极不稳定单纯后路内固定联合有限切开减压可能存在固定不够牢固减压不够彻底部分此类患者需采用椎间融合的治疗因此笔者认为该技术主要适用于分型中的 2 种类型但本研

5 !"#$%&'" 究为回顾性研究手术方案的选择依赖于既往手术经验其适应证需在后期的临床中进一步证实胸腰段爆裂骨折治疗中固定节段的选择仍存在争议经皮螺钉固定时同样存在此类问题对于严重不稳定的骨折短节段固定易导致内固定失败而长节段固定在抗轴向旋转维持脊柱序列和内固定松动断裂的发生率上更有优势既往对于不稳定的胸腰椎骨折由于需要采用椎间融合治疗因此长节段固定无法避免而 %% 等研究证实短节段固定能够更好地保留脊柱运动单位减少邻近节段退变 ( 且长期随访结果令人满意等也认为对于 )* 评分 ( 分的患者采用经伤椎短节段固定能够取得满意的疗效本组病例中笔者依据伤椎椎弓根的完整性决定是否行伤椎置钉对于椎弓根完整的患者选择经伤椎置钉的短节段固定而椎弓根不完整的患者则采用跨伤椎的长节段固定另一方面胸腰段骨折经后路椎弓根内固定后是否需要行后外侧植骨融合同样存在争议既往的研究认为骨折愈合后取出内固定装置能够恢复运动节段而后外侧植骨融合将导致运动单元的丢失因此后外侧植骨融合不是必须的史晓林等的研究则发现对于伴有神经损伤的胸腰段骨折由于术中需行椎管探查减压切除部分后柱结构将破坏局部稳定性椎弓根螺钉固定只能起到临时稳定脊柱的作用长期稳定需要依靠有效植骨融合而择性损伤节段植骨融合与后外侧全部固定节段植骨融合两者在内固定失败的风险上无明显差异同时在内固定取出后脊柱运动单元得到一定保留因此建议选择性损伤节段的融合本组病例中笔者同样选择有限切开减压的节段行后外侧融合对于经皮固定节段则不做融合结果仅例患者出现内固定松动断裂证实伤椎椎弓根的完整性在很大程度上能够决定固定节段同时仅选择损伤节段的融合是切实可行的本研究的缺点在于是回顾性研究缺乏对照组但总体而言经皮椎弓根螺钉固定联合小切口有限切开减压治疗伴有神经功能损伤的胸腰段爆裂骨折能够取得满意的疗效是治疗此类患者安全有效的方法参考文献 +,-./ 0 10,$ 0 %&! -.%!! %- & ' 2. 3(4(& 董健 & 胸腰椎骨折的手术指征及方式的合理选择 & 中国骨伤 5(3673(& '8 & %!. & 9 8 * :!;;5(3673(& & 1.!./ /. 48 %0.%2.. & *% 5(55356 (37(33& 3 % 1,% 1 & %... 0 %!..2 %& 4 * #35676#& <& %. 2.%!.%! %!. & * ##33#7(& 彭展陈亮顾勇等 & 胸腰段爆裂骨折伴不完全脊髓损伤的手术疗效分析 & 中华创伤骨科杂志 #65(75(& 4'8 94' )8= < %&.%!.%!..!%.0.!% %.0 > -& 9 * 8 9 9#6 5(75(& & ( 1*- >/ *&?.% 0. 0 %.%!. & * #66673& 曾忠友马红军张建等 & 两种不同减压固定方法治疗严重腰椎爆裂骨折的临床疗效比较 & 中华创伤骨科杂志 # #& 94'8 9<1 9'8 %&! 0-02.! 0?. %!.2 & 9 * 8 9 9# #& & 5 ' <@ <) %&. 0.%.?2 %.%..%!. & *% 0.##6#76(& # 李长青张伟常献等 & 小切口减压结合经皮椎弓根螺钉内固定治疗伴神经功能损害的胸腰椎骨折 & 中国脊柱脊髓杂志 # & )A B9'8 %&!.C. 0.%.!.%!..!%.0 %.% 0.& 9 9 * & & 孙兆云陈伯华郭新银等 & 后路间接减压治疗不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折的效果观察 & 中华骨与关节外科杂志 6675& *=' %&! 0-!.! 0. 0.!.%!.. % 0% %! 0 %.%..!& 9 8 < & & %%, 0D 0D %& $%- 0 %! %!? 2.%!. & * 66(57& 史晓林张昊刘磊等 & 椎弓根置钉修复胸腰椎骨折合并脊髓损伤选择性损伤节段及全部固定节段植骨融合的比较 & 中国组织工程研究 (37356& )A= ) %& 0.%.? 2.%!. %.0 > -.! 2 %. > -! 0 % & < (37356& 2 & 收稿日期 (737 本文编辑王宏

N- 胸腰椎骨折脱位的手术策略W康意军等例 D - 例 ] M 例 ]. 例 ]K 例 ]N 例 - 术前术后 C == '角有不同程度减少后凸矫正率提高 <8 分级级例 c级 - 例 C级 G 例 + 级见表 - 例 ] 骨折脱位并不全瘫

N- 胸腰椎骨折脱位的手术策略W康意军等例 D - 例 ] M 例 ]. 例 ]K 例 ]N 例 - 术前术后 C == '角有不同程度减少后凸矫正率提高 <8 分级级例 c级 - 例 C级 G 例 + 级见表 - 例 ] 骨折脱位并不全瘫中南大学学报医学版 92 / 2 胸腰椎骨折脱位的手术策略康意军孔金海吕国华王 9 冰王万春万 9 军中南大学湘雅二医院脊柱外科长沙摘要 9 目的探讨胸腰椎骨折脱位的手术策略及疗效方法对我科 2 例胸腰椎骨折脱位患者采用种手术方式治疗前路例后路 2 例前后路联合例重建脊柱的稳定性采用 7 7 分级评价术后神经功能的恢复情况和角评价后凸畸形的改善情况结果