FIT)

Size: px

Start display at page:

Download "FIT)"

槛布
7 years ago
Views:

1 窑 1122窑腹腔镜辅助腰椎前路椎间融合术治疗腰椎退变性疾病中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑内镜渊腔镜冤辅助手术窑王文军贺更生晏怡果姚女兆王麓山王程韩东揖摘要铱目的探讨腹腔镜辅助腰椎前路椎间融合术治疗腰椎退变性疾病的疗效遥方法 2006 年 1 月至 2009 年 6 月腰椎退变性疾病患者 37 例行腹腔镜辅助腰椎前路椎间融合袁男 22 例袁女 15 例曰年龄 16 耀 55 岁袁平均 43.7 岁遥全部病例行血管造影三维 CT 检查尧 17 例行椎间盘造影检查袁确定责任椎间盘为 L 5 S 1 21 例袁 L 例袁 L 例袁 L 例袁 L 例遥 29 例经腹腔入路尧 8 例经腹膜后入路行椎间盘切除及椎间融合器融合袁 3 例以骨盆重建钛板固定遥术后 3 尧 6 尧 12 个月通过 X 线或 CT 观察植骨融合情况袁 3 个月时采用中华医学会骨科学分会脊柱学组腰背痛手术评分评价疗效遥结果手术时间 60~140 min 袁平均 100 min 曰术中出血 50~300 ml 袁平均 120 ml 曰住院时间 7~12 d 袁平均 8d 遥 2 例经腹腔入路患者出现麻痹性肠梗阻遥全部病例随访 6~35 个月袁平均 18.7 个月遥疗效为优 23 例尧良 11 例尧差 3 例袁优良率 91.9% 渊 34/37 冤遥 23 例于术后 3 个月尧 12 例于术后 6 个月植骨融合曰 2 例术后 6 个月时椎间前缘高度丢失 1.3 mm 和 1.9 mm 袁无明显不适症状袁术后 12 个月植骨融合遥无内植物松动尧脱落等并发症遥结论腹腔镜辅助腰椎前路椎间融合术创伤小尧卧床时间短尧并发症少遥经腹腔入路术后肠梗阻相对多见遥在选择手术入路时应考虑术者经验和下腰椎前方大血管的解剖位置遥揖关键词铱腹腔镜检查曰外科手术袁微创性曰脊柱融合术曰椎间盘揖证据等级铱治疗性研究郁级 Clinical application of anterior lumbar interbody fusion assisted with laparoscopic WANG Wen 鄄 jun *, HE Geng 鄄 sheng, YANYi 鄄 guo, YAON 俟鄄 zhao, WANG Lu 鄄 shan, WANG Cheng, HANDong. * Department of Spine Surgery, First AffiliatedHospitalof University of South China, Hengyang , China 揖 Abstract 铱 Objective To evaluate the clinical outcomes of anterior lumbar discectomy and inter 鄄 body fusion with cage under laparoscopic assistant. Methods From January 2006 to June 2009, 37 cases with degenerative low back pain were entered the study, including 22 males and 15 females with an average age of 43.7 years (range, 16-55). The responsible discs were determined according to the three dimensional computed tomography of artery and vein angiography of anterior lumbosacral spine and discography, includ 鄄 ing L 5 S 1 in21 cases, L 4-5 in11, L 3-4 in2, L 2-3 in2, and L 1-2 in1. All cases underwent anterior lumbar discec 鄄 tomy and interbody fusion with cage under laparoscopic. Results The operation time was 100 min in aver 鄄 age (range, ), the blood loss was 120 ml in average (range, ). There was no case with severe complications of retrograde ejaculation and injury of great vessels or nerves. Delayed intestinal obstruction was discovered in two intraperitoneal route patients. The average follow 鄄 up time was 18.7 months (range, 6-35). According to the back pain grading criteria of Chinese Medical Association Orthopedics Society of Spine Group, the results were excellent in 23 patients, good in 11, and fair in 3. The interbody fusion was obtained in 3months later in 23 cases and 6months later in 12 cases. Cage subsidence occurred in 2cases in 6 months after operation, in which the height loss of intervertebral space was 1.3 mm and 1.9 mm, but no obvi 鄄 ous symptoms of discomfort. No fixation displacement or loosening occurred. Conclusion The anterior dis 鄄 cectomy and interbody fusion by internal fixation with laparoscopic technique is feasible with low complica 鄄 tions rate, less trauma and shorter bedtime. Postoperative ileus by abdominal approach is relatively common. The surgeons experience and the anatomy of artery and vein of anterior lumbosacral spine should be consid 鄄 ered before the choice of surgical approach. 揖 Key words 铱 Laparoscope; Surgical procedures, minimally invasive; Spinal fusion; Intervertebral disc 腰椎前路手术是治疗腰椎间盘退变所致腰痛的 DOI 院 /cma.j.issn.0253 鄄作者单位院衡阳袁南华大学附属第一医院脊柱外科渊王文军尧晏怡果尧姚女兆尧王麓山尧王程冤袁普通外科渊贺更生尧韩东冤咱 1 暂有效方法之一遥相对于腰椎前路开放手术袁微创技术在理论上具有减少手术创伤尧缩短康复时间尧降低并发症发生率等优势袁在外科领域中的应用越来越咱 2 暂普及遥自 1991 年 Obenchain 首次报告腹腔镜辅助

椎前路椎间融合袁男 22 例袁女 15 例曰年龄 16 耀 55 岁袁平均 43.

2 中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 L 5 S 1 椎间盘摘除术以来袁有关腹腔镜辅助腰椎手术的报道日益增多袁手术适用范围也不断扩大遥 1995 年 Zucheman 等咱 3 暂报告腹腔镜辅助金属笼状融合器行 L 5 S 1 椎间融合的初步临床经验遥随后也有国内学者相继开展了这一研究咱 4-5 暂遥这些研究结果证实腹腔镜辅助椎间融合术具有出血少尧损伤小的优势袁但均局限在 L 4 袁 5 及 L 5 S 1 水平袁无上腰椎应用报告遥我们在以上研究的基础上袁应用腹腔镜辅助腰椎融合术治疗不同节段的腰椎退变性疾病袁通过回顾性分析探讨其临床应用价值遥一尧一般资料资料与方法 2006 年 1 月至 2009 年 6 月袁腰椎退变性腰腿痛患者 37 例袁男 22 例袁女 15 例曰年龄 16 耀 55 岁袁平均 42.7 岁遥椎间盘源性腰痛 24 例袁椎间盘突出症 10 例袁椎间不稳渊玉度以内的滑脱冤 3 例遥所有患者均有反复发作的腰痛袁合并双侧腿痛 3 例尧单侧腿痛 20 例袁腰痛较腿痛重袁腰部活动受限袁无法正常行走遥体格检查院腰椎活动受限 30 例袁受累神经支配区感觉减退尧肌力减弱 23 例袁直腿抬高试验阳性 18 例尧加强试验阳性 5 例遥术前均行 X 线尧 CT 尧 MR 及腰骶椎前方血管造影三维 CT 检查遥影像学表现为椎间盘变性尧突出袁其中 3 例存在 L 5 S 1 椎间不稳渊玉度以内滑脱冤遥 17 例存在多节段椎间盘源性腰痛者行椎间盘造影袁复制疼痛后明确责任椎间盘遥 L 5 S 1 21 例袁 L 例袁 L 例袁 L 例袁 L 例遥术前 1 天常规行肠道准备遥根据术前腰骶椎前方血管造影三维 CT 检查结果选择手术入路遥手术节段在血管分叉渊腹主动脉分叉与下腔静脉汇合冤下方的 29 例选择经腹腔入路渊 L 5 S 1 21 例袁 L 例冤曰手术节段在血管分叉处或上方的 8 例选择经腹膜后入路渊 L 例袁 L 例袁 L 例袁 L 例冤遥病例纳入标准院主要临床表现为反复腰腿痛袁非手术治疗半年以上效果不佳曰椎间盘严重变性尧突出曰椎间隙狭窄超过 20% 渊椎间高度与椎体高度比值小于正常值的 80% 冤曰动力位 X 线片有椎间失稳或玉度以内的滑脱遥排除椎间盘脱出尧有明显的椎管骨性狭窄及终板破坏或硬化者曰有严重的骨质疏松或骨软化者曰有腹部炎症和手术史者曰体重指数超过 30kg/m 2 或体重大于 90kg 者遥二尧手术方法渊一冤经腹腔入路 1.L 5 S 1 椎间隙患者全麻袁 Trendelenburg 位袁腰下垫枕渊图 1 冤遥于腹壁建立四个工作通道袁如图 2 所示遥渊 1 冤脐部为光源尧镜头孔院放置 10 mm 套管穿刺针渊 Trocar 袁强生袁美国冤袁注入 CO 2 气体形成人工气腹曰将 25 毅腹腔镜镜头通过工作通道袁探查腹腔情况袁确定腹主动脉和下腔静脉分叉处遥渊 2 冤于髂前上棘内上 2 耀 3 横指处做操作分离孔袁左右各 1 个院放置 5.5 mm 套管穿刺针袁插入镜下操作器械袁分离骶前筋膜袁结扎骶正中血管袁显露 L 5 S 1 椎间隙并行 X 线定位遥渊 3 冤于髂前下棘连线与腹正中线交点处做操作孔院放置 15mm 套管穿刺针袁在腹腔镜直视下应用髓核钳尧绞刀等工具行椎间盘切除袁去软骨终板袁清理椎间隙周围软组织及碎屑袁冲洗遥 Fig. 1 拔出套管穿刺针袁用弯钳撑开皮肤和肌肉袁扩大操作孔直径至 25mm 遥通过试模透视确定椎间融合器型号及规格渊前路块状碳素纤维融合器 Cougar 袁强生袁美国冤遥椎间融合器内植入自体髂骨或同种异体松质骨渊山西奥瑞袁中国冤袁正中放置于椎间隙遥 3 例椎间不稳患者在 L 5 S 1 前方加用骨盆重建钛板渊天津正天医疗器械公司袁中国袁图 3 冤固定袁协同椎间融合器增加椎间稳定性袁预防椎间融合器移位脱出遥正侧位透视满意后放置引流管袁关闭各通道遥 2.L 4 袁 5 椎间隙 20 毅 ~30 毅图 1 Trendelenburg 位示意图 Schematic diagram of Trendelenburg position 窑 1123窑 L 4 袁 5 椎间隙的操作方法与 L 5 S 1 相似遥操作孔位置依病变椎间盘位置向上平移遥显露 L 4-5 椎间盘时袁根据术前血管造影三维 CT 图像选择入路遥如腹主动脉分叉点高尧髂总静脉汇合点低袁则经左侧髂总动脉与下腔静脉间隙分离血管至椎前右侧遥在 L 4 袁 5 间隙正对腹壁处做两个长约 2mm 的小切口袁将两枚克氏针穿过腹壁袁避开肠管袁打入椎体固定曰牵开左侧髂总动脉与下腔静脉袁显露椎体及其间隙遥如腹主

展了这一研究咱 4-5 暂遥这些研究结果证实腹腔镜辅助椎间融合术具有出血少尧损伤小的优势袁但均局限在 L 4 袁 5 及 L 5 S 1 水平袁无上腰椎应用报告遥我们在以上研究的基础上袁应用腹腔镜辅助腰椎融合术治疗不同节段的腰

3 窑 1124窑中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 B D A C 图 2 腹壁上四个工作通道院 A 为光源尧镜头孔袁位于脐部曰 B 袁 C 为操作分离孔袁分别位于髂前上棘内上 2 耀 3 横指处曰 D 为操作孔袁位于髂前下棘连线与腹正中线交点处 Fig. 2 Four holes were set up on the abdominal wall. Arefers to the light source and lens hole which are near the navel. B, Crefer to separate hole, located at 2-3 fingers internal left and right anterior superior iliac respectively. D refers to the operation hole which located at the intersection point of the right 鄄 left anterior inferior iliac line and ventral midline 图 3 重建钛板与螺钉实物图 Fig. 3 The image of the reconstruction plate and screws 动脉分叉点尧髂总静脉汇合点位置均高渊 L 4 椎体上半冤袁则在髂总静脉汇合点下行椎间融合遥渊二冤经腹膜后入路 L 1 袁 2 尧 L 2 袁 3 尧 L 3 袁 4 尧椎间隙的操作取右侧卧位袁右腰部垫软枕袁打开腰桥曰 L 4 袁 5 椎间隙的操作体位同经腹腔入路遥在腹壁上建立三个工作通道院于第 12 肋尖端前 1cm 处做 10 mm 切口袁放置光源镜头曰在光源孔与耻骨联合连线上的病变椎间盘水平处做 12 mm 切口袁放置套管穿刺针作为操作孔曰在操作孔头侧 3 耀 4 横指处做 10mm 切口袁放置套管穿刺针作为分离孔渊图 4 冤遥于光源孔置入充气囊袁注入生理盐水约 300ml 袁推开后腹膜遥后腹膜推开满意后吸出生理盐水袁充入 CO 2 袁维持气腹压为 10mmHg 左右遥取出充气囊袁从光源孔置入 25 毅镜头探查后腹膜间隙解剖结构遥通过操作孔尧分离孔进行腰大肌与大血管分离袁结扎节段血管袁游离腹主动脉袁显露椎体左侧前方遥以野 C 冶型臂 X 线机定位目标椎间隙袁经操作孔采用髓核钳尧绞刀等工具行椎间盘切除袁去软骨终板袁清理椎间隙周围软组织及碎屑袁冲洗遥应用试模确定椎间融合器型号及规格后袁斜行置入填充松质骨的 BAK 椎间融合器渊强生袁美国冤遥三尧术后处理及随访术后常规禁食 3d 袁行抗感染尧脱水等对症支持治疗遥引流量约 30ml 时拔除引流管袁复查 X 线片遥术后 7 至 8 天伤口拆线袁术后 3 至 5 天鼓励患者适当进行腰部支具保护下床旁活动袁支具佩带 3 个月遥术后 3 尧 6 尧 12 个月定期随访遥术后 3 个月以中华医学会骨科分会脊柱学组腰背痛手术疗效评价标咱 6 暂准对疗效进行评价院优袁术前症状全部消失袁患者恢复原来的工作曰良袁术前症状大部分消失袁可从事较原来稍轻松的工作曰差袁症状无明显改善袁不能工作遥以疼痛视觉模拟评分渊 visual analogue scale 袁 VAS 冤评估腰腿疼痛变化院 0 分为没有疼痛袁 10 分为剧烈疼痛遥行 X 线尧 CT 检查袁比较术前尧术后椎间前咱 7 暂缘高度变化袁以 Savolainen 法判断植骨愈合情况院椎间融合器与椎体终板间无透光带袁出现融合骨桥或终板消失袁动力位 X 线片上无椎间活动遥应用 SPSS 13.0 统计软件渊 SPSS 袁美国冤进行统

2 Four holes were set up on the abdominal wall. Arefers to the light source and lens hole which are near the navel.

4 中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 1125窑 A C B 图 4 腹壁上三个工作通道院 A 为光源尧镜头孔袁位于第 12 肋尖端前 1cm 处曰 B 为操作孔袁位于光源孔与耻骨联合连线上的病变椎间盘水平曰 C 为分离孔袁位于在操作孔头侧 3 耀 4 横指处 Fig. 4 Three holes were set up on the abdominal wall. Arefers to the light hole and lens aperture, which are located at the tip of 1cm of the left twelfth rib. Brefers to the operation hole, which located in the joint connection of light hole and the pubis. It is also the diseased intervertebral disc level. Crefers to the separate hole, which located at 3-4 fingers superior to operation hole 计学处理遥术前尧术后不同时间点的腰背痛或腿痛 VAS 评分尧椎间前缘高度的比较采用重复测量资料方差分析袁检验水准琢值取双侧 0.05 遥结表 1 手术前后腰腿疼痛 VAS 评分变化渊 x 依 s 袁分冤 Tab. 1 Visual analogue scale preoperatively and postoperatively (x 依 s) 指标术前术后 3 个月术后 6 个月末次随访统计值腰背痛 7.8 依依依依 0.9 F= P=0.008 腿痛 5.1 依依依依 0.8 F= P=0.009 果本组手术时间 60~140min 袁平均 100 min 曰术中出血 50~300 ml 袁平均 120 ml 曰住院时间 7~12 d 袁平均 8d 遥未发生定位错误尧大血管尧神经损伤及逆行射精等并发症遥经腹腔入路患者中 2 例出现麻痹性肠梗阻袁经禁食尧胃肠减压及支持处理袁症状分别于术后 6 天尧 8 天逐渐消除遥经腹膜外入路的患者无麻痹性肠梗阻并发症遥全部病例随访 6~35 个月袁平均 18.7 个月遥腰腿疼痛 VAS 评分结果如表 1 所示遥中华医学会骨科分会脊柱学组腰背痛手术疗效评价为优 23 例尧良 11 例尧差 3 例袁优良率 91.9% 渊 34/37 冤遥疗效差的 3 例中 2 例椎间融合器偏向一侧袁患者术后出现腰背痛袁不能负重袁佩带支具后疼痛缓解袁术后 6 个月植骨融合袁无须佩带支具曰 1 例椎间融合器尺寸过大袁术后椎间高度明显增加袁部分融合器陷入椎体终板袁患者有腰背部轴性疼痛袁 5 个月植骨融合后疼痛消失遥椎间前缘高度由术前渊 7.6 依 1.4 冤 mm 增加至术后 3 个月渊 9.4 依 1.3 冤 mm 尧术后 6 个月渊 9.3 依 1.9 冤 mm 尧末次随访渊 9.1 依 1.2 冤 mm 袁差异有统计学意义渊 F= 袁 P=0.003 冤遥 23 例于术后 3 个月植骨融合袁 12 例于术后 6 个月植骨融合遥另 2 例渊 L 4 袁 5 节段冤术后 6 个月时椎间前缘高度分别丢失 1.3 mm 和 1.9 mm 袁考虑与处理椎间盘时损伤椎体骨性终板有关遥患者无明显不适症状袁未予特殊处理袁术后 12 个月植骨融合遥椎间融合器撑开椎间隙袁恢复了腰椎正常生理曲度袁腰椎滑脱基本得到复位遥末次随访时未出现内植物松动尧脱落及断裂渊图 5 冤遥讨论一尧手术入路分析在 L 5 S 1 椎间隙袁腹主动脉和下腔静脉血管在其上方已分叉袁此间隙手术操作空间平均高渊 36.7 依咱 8 暂 4.3 冤 mm 袁足够采用各类椎间融合器行椎间融合遥前方只有骶正中动静脉遮挡袁术中游离后用钛夹夹闭袁对操作影响不大遥本组 3 例 L 5 S 1 椎间盘突出患者同时伴有 L 5 椎体向前玉度滑脱袁行椎间融合后于 L 5 尧 S 1 椎体前方采用腰骶段重建钛板固定遥安装钛板和置钉均可在腹腔镜下操作袁但应根据术前 X 线片上的骶骨角角度对钛板进行适当预弯袁并注意进钉方向遥在 L 5 S 1 椎间隙操作时应避免损伤上腹下丛袁引起男性逆行射精遥在 L 4 袁 5 椎间隙袁 74.9% 的腹主动脉分叉点位于 L 4 袁 5 椎间隙及 L 4 椎体下半袁 90% 的下腔静脉汇合点咱 8 暂位于 L 4 袁 5 椎间隙及 L 5 椎体上半袁行 L 4 袁 5 融合难度

4 Three holes were set up on the abdominal wall. Arefers to the light hole and lens aperture, which are located at the tip of 1cm of the left twelfth rib.

5 窑 1126窑中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 图 5 男袁 30 岁袁顽固性腰痛 16 个月袁保守治疗无效 a, b 术前 MRI 及 CT 片示 L 1-2 椎间盘变性膨出 c 术前腰骶椎前方血管造影三维 CT 检查 d 术中放置椎间融合器后以野 C 冶型臂 X 线机透视 e 术后 18 个月侧位 X 线片示椎间融合袁椎间高度无明显丢失 f 术后 18 个月 CT 片示椎间融合 Fig. 5 A30 鄄 year 鄄 old man with back pain for 16 months, and failed to conservative treatment a, b Preoperative MRI and CT indi 鄄 cated the L 1-2 disc degeneration and herniation c Preoperative three dimensional computed tomography of artery and vein angiogra 鄄 phy of anterior lumbosacral spine d Endoscopic image after the cage implantation e Postoperative 18 months follow 鄄 up, X 鄄 ray films indicated the intervertebral space did not get narrow and bone fusion f CT scan film indicated the bone got fusion 较大袁存在损伤血管的风险遥因此术前需常规行腰骶段血管造影三维 CT 检查袁根据腹主动脉与下腔静脉分布特点决定手术入路遥本组 11 例 L 4 袁 5 病变中 8 例采用经腹腔入路袁其中 1 例腹主动脉和下腔静脉分叉位置均高袁在 L 3 袁 4 椎间隙以上袁 L 4 袁 5 椎间隙右髂总动脉内缘与左髂总静脉内缘的距离为 15 mm 袁因此在动静脉分叉下行椎间融合曰其余 7 例经腹主动脉或左髂总动脉左侧袁将其游离后向右推移行椎间融合遥静脉壁薄弱袁弹性差袁属支变异多袁相对大动脉更容易在 L 4 袁 5 椎间左侧腹膜外入路中受到牵拉或显咱 7 暂露时受损遥特别是经左侧入路时可遇到变异复杂的腰升静脉及髂腰静脉袁常与下腔静脉形成襻状结构而与骶正中动脉相互骑跨遥术中应小心将其游离后予以夹闭袁一旦出现较大的血管出血袁应压迫止血后转为开放手术遥本组术中未出现大血管出血遥因此袁本组全部 L 5 S 1 和 8 例腹主动脉分叉处和下腔静脉汇合处位于 L 4-5 椎间盘以上的 L 4 袁 5 节段病变患者应用经腹腔入路袁目的是减少对血管的牵拉干扰袁清楚地显露术区袁便于直视下操作遥经腹膜后入路处理 L 4 袁 5 和 L 5 S 1 两节段时剥离腹膜相对困难袁椎间盘处有髂血管的阻挡袁无法于腹腔镜直视下操作遥只有腹主动脉分叉处和下腔静脉汇合处位于 L 4-5 椎间盘以下时渊本组 3 例冤才选择腹膜后入路遥在 L 3 袁 4 椎间隙袁 96.6% 的腹主动脉在 L 3 袁 4 椎间隙咱 8 暂下方分叉袁左髂总静脉均于 L 3 袁 4 椎间隙下方汇合袁腹主动脉分叉后逐渐靠近椎体中线袁因此可从腹主

6 中华骨科杂志 2011 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 1127窑动脉左侧进行显露遥本组 2 例 L 3 袁 4 椎间融合均经此入路袁术中应注意观察输尿管的位置与走向袁避免使其受到损伤遥在 L 1 袁 2 尧 L 2 袁 3 椎间隙袁因位置过高而受肾脏和肝脏影响袁手术空间不大袁行椎间融合需经侧前方腹膜后入路遥本组 3 例均选择该入路进行椎间盘摘除及椎间融合操作遥经侧前方腹膜后入路的关键是分离腰大肌袁显露椎体尧椎间盘及其节段血管袁并对节段血管进行结扎遥本组手术操作均顺利袁无一例转为开放手术遥目前公认对 L 5 S 1 节段采用经腹腔入路可获得良好的显露及操作空间袁但对其他节段的入路尚无统一观点遥我们认为袁经腹腔入路分离组织容易袁腰椎前路结构显露良好袁但术后肠梗阻症状较重且较腹膜后咱 9 暂入路多见遥 Rajaraman 等报告腰椎前路手术 60 例袁 3 例出现麻痹性肠梗阻袁发生率为 5% 遥本组 29 例经腹腔入路的患者中 2 例出现麻痹性肠梗阻袁发生率 6.9% 遥经腹膜后入路分离组织相对困难袁容易撕破腹膜袁但术后肠道反应轻且少见遥二尧内固定选择对不同的椎间隙袁应根据有效空间大小选择椎间融合器的类型及型号遥前路 Cougar 椎间融合器接触面大尧植骨量大尧整体植入尧下沉及移位发生率较低袁适用于 L 5 S 1 尧 L 4 袁 5 及 L 3 袁 4 椎间隙曰而在 L 1 袁 2 尧 L 2 袁 3 椎间隙袁有效空间较小袁应选用 CAPSTONG 尧 BAK 等融合器遥本组 3 例疗效为差袁其中 2 例与椎间融合器位置欠佳有关袁 1 例与椎间融合器型号过大尧终板破坏有关遥因此袁应在野 C 冶型臂 X 线机透视下操作袁确保融合器放置于椎间隙正中曰放置前需进行试模操作袁选择大小合适的融合器遥目前国内腰骶段前路重建钛板种类少袁不适于腹腔镜下安装袁因此我们选用自行改良的腰骶段前咱 10 暂方骑跨钛板进行固定遥该钛板可根据骶骨角进行预弯袁能顺利通过腹腔镜工作管道袁也能充分贴服腰骶前方进行固定遥三尧腹腔镜下腰椎前路融合的优势与不足本术式的优势院渊 1 冤腹后壁与椎间盘之间仅有较薄的筋膜和后腹膜袁无位置固定的重要组织结构阻挡袁手术操作时损伤小尧术后恢复快曰渊 2 冤腹腔镜下视野良好袁止血彻底袁出血少曰渊 3 冤不侵及椎管尧硬膜囊及神经根袁可避免椎管骚扰带来的术后神经根水肿尧粘连等并发症曰渊 4 冤对腰椎后部肌肉尧关节突关节等后柱结构无损伤袁术后腰椎稳定性好曰渊 5 冤 Cougar 块状椎间融合器内植骨量大袁带有反向齿袁稳定性好袁植骨融合率高曰渊 6 冤椎间盘及软骨终板清除彻底袁融合率高曰渊 7 冤 Cougar 椎间融合器呈楔形袁带有 5 毅或 10 毅后倾角袁符合腰椎生理曲度袁术后椎间隙高度恢复满意曰渊 8 冤腰椎后部结构未损伤袁不影响后期可能的腰椎后路手术遥腹腔镜辅助腰椎前路手术也存在不足遥术中需建立 CO 2 气腹以创造足够的操作空间袁 CO 2 可导致咱 11 暂皮下气肿尧高碳酸血症等并发症曰术前需要肠道准备袁术后存在肠道干扰现象袁尤其是经腹腔入路曰必须严格控制适应证袁不能用于严重腰椎间盘退变尧域度以上滑脱及椎管明显狭窄的患者曰腹腔镜辅助手咱 3 暂术存在学习曲线袁初学者手术准备和手术操作耗时袁镜下处理大血管困难袁可导致并发症增多袁因此应在腹腔镜专科医师指导下施行遥腹腔镜辅助腰椎前路椎间融合术是一项较新的手术技术袁其远期效果与并发症情况还有待进一步观察遥参考文献咱员暂 McAfee PC. Complications of anterior approaches to the thoracolumbar spine. Clin Orthop Relat Res, 1994 (306): 110 鄄 119. 咱 2 暂 Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy: acase report. J Laparoendosc Surg, 1991, 1(3): 145 鄄 149. 咱 3 暂 Zuchemen JF, Zdeblick TA, Bailey SA, et al. Instrumented laparoscopic spinal fusion. Preliminary results. Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20(18): 2029 鄄咱 4 暂姜晓幸, 张光健, 邵云潮, 等. 腹腔镜下前路腰椎融合术. 中华骨科杂志袁 2004, 24(2): 100 鄄 103. 咱 5 暂高明林, 李永新, 孙艳春, 等. 腹腔镜下腰椎融合术的初步临床应用及近期疗效观察. 中国矫形外科杂志,2005, 13 (4): 523 鄄 524. 咱 6 暂杨惠林, 唐天驷. 腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要. 中华骨科杂志,1994, 14(1): 60 鄄 63. 咱 7 暂 Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J. Aprospective randomized study of anterior single 鄄 level cervical disc operations with long 鄄 term follow 鄄 up: surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery, 1998, 43(1): 51 鄄 55. 咱 8 暂康中山, 王文军, 曹琼钦, 等. 下腰椎前方三维 CT 血管造影重建及其意义. 中国脊柱脊髓杂志,2009, 19(7): 540 鄄 544. 咱 9 暂 Rajaraman V, Vingan R, Roth P, et al. Visceral and vascular complications resulting from anterior lumbar interbody fusion. J Neurosurg, 1999, 91(1): 60 鄄 64. 咱 10 暂王文军, 全必春, 刘利乐, 等. 前路病灶清除尧植骨和 U 形钛板固定治疗腰骶段脊柱结核. 中国脊柱脊髓杂志,2005, 15(12): 729 鄄 731. 咱 11 暂郑民华. 我国腹腔镜手术并发症现状和防治对策. 中国实用外科杂志,2007, 27(9): 679 鄄 681. 渊收稿日期院 2011 鄄 07 鄄 22 冤渊本文编辑院万瑜冤

需经侧前方腹膜后入路遥本组 3 例均选择该入路进行椎间盘摘除及椎间融合操作遥经侧前方腹膜后入路的关键是分离腰大肌袁显露椎体尧椎间盘及其节段血管袁并对节段血管进行结扎遥本组手术操作均顺利袁无一例转为开放手术

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴