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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!" #$# # %&'& ' & 临床研究 一期侧前路及后路手术联合治疗胸腰椎结核的临床疗效分析 臧全金 梁 辉 杨文龙 杨平林 李浩鹏 贺西京 西安交通大学第二附属医院骨二科 陕西西安 $ 摘要 目的 探讨一期侧前路及后路联合病灶清除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效 方法 回顾性分析 年 月到 $ 年 月胸腰椎结核 % 例 其中男 例 女 % 例 年龄 岁 平均 $ 岁 术前采用标准四联抗结核方案治疗 $ 周 采用一期侧前方结核病灶清除 自体髂骨植骨可吸收螺钉固定术 同期经后方多裂肌间隙入路 &'# 入路 椎弓根螺钉固定 记录手术时间 出血量 植骨融合情况和术后血沉 角 ( 评分 美国脊髓损伤协会 )#*'+!( '!+,! "* '+'! (, 等级变化等情况 评估手术效果 结果 手术时间 % -)'! 平均 $.$)'! 出血量 -)/ 平均 $.)/ 平均随访 $.% 月 植骨融合率 0 融合时间 $. % 月 末次随访 角. 1( 评分. 分 血沉.$ )) (, 评分除 例为 级外 均为 级 与术前比较差异均有统计学意义 例患者发生不同程度并发症 无严重并发症发生 结论 一期侧前路病灶清除植骨可吸收螺钉固定及后路 &'# 入路固定治疗胸腰椎结核 可以彻底清除病灶 后凸畸形矫正理想 植骨融合率高 神经减压效果满意 可吸收螺钉可以安全应用于结核病灶清除术后的植骨中 关键词 胸腰椎结核 手术入路 植骨 内固定 可吸收螺钉中图分类号 %- 文献标志码 %! " # $# "%" &% &$$$ " 2"+!3 '!/, 4"'5 &#!3!65 7'!63 '!/,4+ 3 #!64 8'3 '!6 9*# '# +*)#!#(#!:' '+# 4 '+: 8';+! '+!6!' #* ' 8';+!$ '!+ '' ## ## # ""(" ( #( # &)( *#( $% ##( # +#," #"("%( " ($& &-+( " "" ## ( +." / "$ +0&1 +" ""( # " #+"" ##+ ((# # & #"" ((" # " ( %-$#"-( #$ -# -$ -# # & (+% -( + $.$( & " (+ -(2 + $.(2& +(+ $.%&( +3" ( + $&.&% (&-+ +&.&4%-$+&.&"+. $&(( &-$ -##+#"5"##5"*&- +# "( &$ "#(#"" + #(#& 6 ""( # " 收稿日期 修回日期 基金项目 国家自然科学基金资助项目 '&%- 陕西省自然科学基金资助项目 '&!%$ $ " '' $# #)" '&%-" ' $# #)"$ 1#'&!%$ 通信作者 贺西京 &( & (&#( 优先出版 0&#0 & 0#("&--&&&&&(!" # "!

2 期 臧全金 梁 辉 杨文龙 等 一期侧前路及后路手术联合治疗胸腰椎结核的临床疗效分析 - #+"" ##+((# # # #( ( #" #"0 ## " # ### &- #+# " ""( & ( ) #( # ## #+ 脊柱结核约占骨关节结核的 %0 胸腰椎为多发部位 脊柱结核主要破坏椎体前中柱 易导致后凸畸形 脊髓受压 治疗棘手 病灶清除植骨融合内固定 术是目前最有效的治疗方案 前后方入路均能到达病变部位 清除病灶 但是手术入路及手术方案尚存在争议 本研究对 % 例胸腰椎结核采用一期侧前路病灶清除自体髂骨植骨可吸收螺钉固定及后路椎弓根螺钉固定的方案治疗 取得了满意的临床效果 * 资料与方法 * * 一般资料 年 月到 $ 年 月 对 % 例胸腰椎结核采取一期前后路联合病灶清除植骨内固定手术治疗 其中男 例 女 % 例 年龄 岁 平均 $ 岁 胸椎 - 例 胸腰段椎体 例 腰 及以下椎体 % 例 单运动节段 $ 例 双节段 % 例 伴腰大肌脓肿 例 窦道形成 例 无跳跃性病例 病程 月 平均 % $ 月 入院血沉 $)) 平均 %$.)) 其中 例正常 临床症状 主要为胸 腰背部疼痛 肋间神经疼痛 双下肢疼痛或麻木无力 弯腰及行走困难 大小便障碍 - 名患者有食欲不振 乏力 消瘦 午后低热 盗汗等结核中毒症状 术前 ( 评分 - 分 平均. 分 后凸 角 1 平均 %. $1 美国脊髓损伤协会 )#*'+!'!+ '! "* + '+'! (, 神经功能分级 级 - 例 级 例 级 - 例 级 例 * + 术前准备 所有患者卧床休息 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇四联药物治疗 $ 周 间断输血浆 白蛋白营养支持 或输红细胞悬液纠正贫血 复查血沉 $)) 血红蛋白 6/ 时进行手术治疗 对于巨大椎旁脓肿 抗结核药物治疗效果不佳或神经症状进行性加重的病例 可在血沉 )) 时手术治疗 *, 手术方案 全麻 侧卧位 根据术前 或 <, 影像提示 选择脓液或肉芽组织较多 脊髓压迫较重的一侧行侧前方入路 胸椎及胸腰段取棘突旁直切口或肾切口 下腰椎取腹部倒八字切口 自胸膜外或腹膜外显露病变椎体 胸椎结核需要根据显露病变节段 截除近端肋骨 结扎肋间血管 切断肋间神经 腰骶段结核需分离保护髂总动静脉 彻底清除病灶 脓肿较多时先从脓腔吸出稀薄脓液 刮匙刮除破坏的椎体及椎间盘等干酪样肉芽组织 取出死骨 锋利骨凿凿除病灶周围硬化骨 注意减压椎管内脓液及肉芽组织 避免损伤脊髓 根据术前影像学资料确定对侧病变方向 并刮除病灶 撑开病变间隙 8 线透视下恢复椎体高度及脊柱生理曲度 测量间隙长度 更换手套 取自体三面皮质髂骨或联合剪除肋骨植于间隙 用 %)) 可吸收螺钉固定植骨块于残余椎体正常骨质 图 将异烟肼 )6 及链霉素 6 混成糊状置于病变部位后 放置负压引流管 缝合伤口 更换手套及器械 不更换体位 以后路双侧多裂肌间隙入路 行病变节段及上下各 个或 个椎体椎弓根螺钉固定 并通过折弯钛棒进行后凸畸形矫正 图 * 腰 +, 结核经侧前方腹膜后入路显露 ='6!#*+#*+ *#*#*'!#+ +* + :# '!6 /"#*" ' 图中长箭头示植骨髂骨 短箭头示可吸收螺钉固定髂骨 * - 术后处理 广谱抗生素治疗 % 引流量小于 )/ 时拔除引流管 卧床 $ 周 卧床期间指导患者行下肢功能锻炼 预防静脉血栓等护理 $ 周后在支具辅助下逐渐下地负重活动 持续抗痨治疗 四联药物治疗至术后 月 月后改为异烟肼 利福平加乙胺丁醇或吡嗪酰胺之一 服用药物至术后 年 每月复查肝肾功及血沉 *. 观察指标 比较术前术后及末次随访以下指标 ( 评分 脊柱后凸 角 血沉 (, 分级 脊柱后凸 角定义为侧位 8 线片上病变节段上方终板与下方终板的夹角或两者垂线之间的夹角!" # "!

3 西安交通大学学报 医学版 第 卷 图 拍摄 8 线片 随访观察植骨融合情况 必要时行 三维重建 骨性融合的标准采用以下影像学指标 骨小梁连接枕骨 寰枢椎后弓与枢椎棘突 上述骨质之间无透亮带 无螺钉 钢板 钛棒断裂及螺钉退出等 观察并发症发生情况 * / 统计学处理 所有数据均采用 (7((% 软件进行统计学分析 定量资料以均数. 标准差. 表示 采用重复测量资料的方差分析比较不同时间点 ( 评分 角 血沉 术前及末次随访 (, 后痊愈 例患者取髂骨处出现血肿 渗液 分别于术后 周 周渗液停止 伤口延迟愈合 +, 典型病例 岁男性 椎体结核 行一期侧前路病灶清除 自体髂骨及肋骨植骨可吸收螺钉固定 后路椎弓根螺钉内固定术 术前侧位 8 线检查显示 角为 1 术后 角矫正为 1 图 图 术前患者 (, 分级 级 ( 评分 分 术后 周 (, 分级 级 ( 评分 分 末次随访 (, 分级 级 ( 评分 分 分级采用两组等级资料的秩和检验比较 以 % 为差异有统计学意义 + 结 果 + * 手术情况及临床观察指标变化 手术时间 % - )'! 平均 $.$)'! 出血量 - )/ 平均 $.)/ 随访 月 平均 $. % 月 末次随访患者均食欲变好 体重增加 胸腰背部疼痛消失 末次随访时均显示骨性融合 植骨融合时间 $ 月 平均 $. % 月 术后 周及末 次随访 ( 评分见表 术后 周 角 1 末次随访 角 1 角平均丢失约 1 术后 月随访血沉 %%$)) 末次随访血沉 )) 表 (, 分级变化情况见表 表 * 患者术前 术后 0'## 角及血沉的变化 图 + 胸 ***+ 椎体结核术前术后侧位 1 线 ## 角对比 ='6 /+#*+ 83*+:+!6 # +!6# : "#*3 " ' 术前胸 椎体破坏 前方塌陷 角为 1 手术行髂骨及肋骨植骨 后方椎弓根螺钉固定 术后 角为 1 ++!6#:(+!6 #+!( 观察指标 术前 术后 末次随访 ( 评分. -.. 角 1 %. $ %.. 血沉 )) %$. $..$ 与术前比较 表 + 患者术前及末次随访 ' ' 分级的变化 ++!6#: (, 6*+ '!6#: *##*+'!+! +:'!+ :3" 时间点 术前 - - 末次随访 % 两组等级资料秩和检验比较术前及末次随访 (, 分级 > $ ++ 并发症 伤口均一期愈合 无窦道形成及结核复发 无血管 神经 输尿管损伤 无内固定物松动 断裂 脱出或假关节形成 例术中损伤胸膜 术中均予以缝合 仅 例患者术后出现气胸 呼吸不畅 放置胸腔闭式引流后治愈 例腰椎结核行侧前路手术分离时损伤腹膜 予以修补 术后未见腹痛 肠梗阻等并发症 例患者腹部伤口出现脂肪液化 经伤口换药 图, 胸 ***+ 椎体结核术前术后 平扫比较 ='6 ) +*'! : *##*+' #+! #*+' # +! : "#*" ' 术前平扫示椎体破坏 死骨形成 进入椎管 术后同节段椎体 平扫示死骨已清除 椎管内压迫解除 红色箭头所指斜行阴影为可吸收螺钉 黑色长箭头为植入髂骨 黑色短箭头为植入肋骨, 讨 论脊柱结核手术的目的是彻底清除病灶 解除脊髓和神经压迫 矫正后凸畸形 恢复椎体高度 重建脊柱稳定性 通过药物及手术治疗最终达到病灶静止 病 变节段植骨融合的目的 手术入路有前路 侧前!" # "!

4 期 臧全金 梁 辉 杨文龙 等 一期侧前路及后路手术联合治疗胸腰椎结核的临床疗效分析 % 路 后路以及前后联合等多种 目前不同术式的治疗之间仍有争议 前路手术 经胸 经腹 能够直接到达病灶 视野开阔 操作空间大 直视下去除脓肿 肉芽及干酪样坏死组织 对脊髓前方压迫减压 通过植骨内固定重建脊柱稳定性 不易损伤脊髓及神经根 不破坏后柱结构 对脊柱稳定性影响小 对于椎体破坏较轻的病例 一次性完成病灶清除及内固定 手术时间短 固定 相对简单, 等通过一期前路病灶清除植骨内固定治疗 例胸腰椎结核 临床效果满意 但椎体破坏较重 剩余正常骨质较少时 前方固定螺钉与终板距离较小 易发生螺钉切割破坏终板脱出 而增加固定节段需要更大的显露 损伤胸腹腔脏器可能性增大 多位作者曾报道前路矫形效果相对较差 存在钛 笼或植骨下沉及后凸畸形丢失的可能性 除此之外 前路胸廓切开术或腹直肌旁入路对胸腹腔脏器干扰较大 而且存在引起胸腔 腹腔结核播散的可能 性, 5 ( 等报道胸廓切开术治疗胸椎结核 结果有 例患者死于呼吸道感染 后入路的解剖及椎弓根螺钉固定技术已为脊柱外科医生所熟悉 操作相对简单 合并后柱病变时能够一并处理 文献报道一期后路切除椎板 关节突关节等结构能够清除前方病灶并植骨 后方椎弓根螺钉能够有效矫正后凸畸形 认为后入路减少了对胸腹腔脏器的干扰 创伤小 矫形能力强 固定可靠 临床效 - 果确切 < 等比较了 $ 例前路固定与 例后路固定的效果后 认为后路固定矫形及维持矫形的能力较前路固定更好 但单纯后入路手术存在以下缺点 仅能清除邻近椎旁脓肿 而远处及椎前 腰大肌脓肿清除难度大 而病灶清除不彻底是结核病复 发的重要原因 许建中等报道 - 例患者因器械难以到达 未彻底清除病灶 导致结核复发 破坏了椎板 关节突以及椎弓根等正常结构 后方植骨融合难度增加 大范围的椎旁肌肉剥离 导致术后肌肉失神经化萎缩 需绕过脊髓行病灶清除 视野小而深 脊髓受损可能性大 前方植骨需从侧后方置入 操作难度大 精确度低 调整内固定时前方植骨块可能会发生移动 甚至进入椎管 病灶与胸腹膜粘连时 从后方分离难度大 鉴于单纯前路或后路的不足 本研究采用一期侧前方入路病灶清除自体髂骨植骨可吸收螺钉固定后方 &'# 入路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎结核 具有以下优点 胸膜或腹膜外到达病变 减少了对胸 腹腔脏器的干扰 操作简单 视野同前入路接近 能够直视下清除病灶 解除椎管内占位 病灶清除术后撑开间隙可以恢复脊柱正常高度及生理曲度 本研究中通过前方撑开植骨后 角由术前的平均 %. $1 纠正为 %. 1 矫形效果理想 直视下植骨 精确度高 应用可吸收螺钉固定植骨块 增加了植骨的稳定性 后方椎弓根螺钉对脊柱实行三柱固定 增加了稳定性 经多裂肌间隙可以减少椎 旁肌肉损伤 黄晓川等报道经多裂肌间隙入路后肌肉萎缩减少 脂肪浸润轻 疼痛评分低 仅显露病灶部位 减少了因病灶节段接近上下终板而需更大显露而对胸腹腔脏器的干扰 保留了后方椎体正常结构 本研究采用先侧前方病灶清除及前方支撑植骨 可吸收螺钉固定植骨块后再行后方椎弓根螺钉固定的方案 能够有效地恢复椎体高度及生理曲度 并且即使更改钉道或内固定物进入植骨部位 结核脓液出 现扩散的可能性也较小 4 等回顾性分析了 $ 例一期侧前路病灶清除自体髂骨结合肋骨或钛笼植骨后路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎结核的临床效果 认为此种手术方案对于矫正畸形 恢复脊柱稳定性以及获得骨性融合 提高神经症状恢复有效 本研究也取得了类似的临床结果 未见内固定失败 植骨均融合 虽然末次随访角度较术后有 1 的丢失 但差异无统计学意义 平均随访 $ 个月 术后患者胸腰背部疼痛均消失 且术后 ( 评分均较术前减轻 神经功能方面 末次随访 (, 分级 级 例 级 % 例 术前的 级及 级恢复至 级及 级 临床效果满意 说明一期侧前方病灶清除植骨后方固定的效果可靠 矫形能力强 为了避免出现前路植骨块移位 促进融合 减少塌陷 本研究采取侧前路可吸收螺钉固定植入的髂骨及肋骨 未见植骨块移位及可吸收螺钉异物反应 金属内固定物已经在脊柱结核中广泛应用 可吸收螺钉 在脊柱病变中的应用也有少量报道 4 9 等报道可吸收螺钉在颈椎前路椎体次全切除术中的应用 取得了良好的疗效 但目前尚未见脊柱结核病例应用报道 本研究表明在彻底病灶清除术的基础上 应用可吸收螺钉固定植骨块可以稳定植骨块 无异物反应及感染 可安全应用 但本术式也有不足之处 采用前后两个切口 比单纯前路或后路手术创伤大 手术时间长 出血量也相对较多 但良好的手术效果应该是临床的主要关 % 注点 (4, 等对 $ 例采取 $ 种手术方案治疗脊!" # "!

5 西安交通大学学报 医学版 第 卷 柱结核进行比较 /, 等对 $ 例脊柱结核比较后认为 手术的目的是以最小程度的手术风险恢复最大程度的脊柱功能 而不应仅仅考虑手术时间及出血量 综上 一期侧前路病灶清除自体髂骨植骨可吸收螺钉固定及后路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎结核可以减少前后路手术的弊端 病灶清除彻底 后凸矫正理想 植骨融合率高 神经减压效果满意 可吸收螺钉可以安全应用于病灶清除术后植骨固定 但针对具体病例时应根据患者的一般情况 局部特征 合并症以及医生的临床经验综合决定手术方案 参考文献 2 $!&7 # # 1" # ( ( & $ $$$%- $%& 8-'5129-'5 :;-'5 & (## ## " ( ## ( # - (& $ % $& 瞿东滨 金大地 & 正确认识脊柱结核病灶清除术 & 中国脊柱脊髓杂志 %% %& $' **: */ 7 '&6 " "(( #( ( #( # & $ $$ & % 1- -';- -1&# - # #+ &- ' & 97-'5 7:9 '5 ;)8 ' 7 &*"( "# #( ( #( # #"( # # - $ + &6 $%%& -'5/2% 572 * &-" #"" ( "# #( ( # #( # #"#( #!( ( + & 0 ' $%% %& % *8-$-5-! 78 7;&! ( # + ##(#&- $ --$ $& - 翟生 王武 吕青 等 & 一期后路病灶清除椎间植骨融合内固定治疗胸腰椎结核 & 中国脊柱脊髓杂志 -%$ %&! &6 #(" ( ""# #" # #"( #" &6 -- %& 许建中 蒋电明 王爱民 等 & 脊柱结核再次手术原因分析及治疗方案选择 & 中华骨科杂志 -- -& 黄晓川 林斌 刘晖 等 & 入路与后正中入路 2 ) 手术治疗腰椎间盘突出症的比较研究 & 中国骨与关节杂志 $& 7 '5 97 -'5 97 '5 : &- " #""( " " #("+ " # ( #( # &!" # %-$$ & 97-6/: -'5* &- # #+ ##"#( " & # $& % $7-'5 8: &$ #( # $"# # &$* " #$ %& &$# "( (#(" # ( ( # &$-$& 编辑 国 荣!" # "!

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中国防痨杂志 年 月第 卷第 期.**%&)## 1&#%(<&!)%*)*<**7&****&#1 <38#772&.&,&%)*.&,&  &*)**7)0 D*)!***%&# 7**!**87&#)&* 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期.**%&)## ' 不同手术入路治疗胸腰椎结核的疗效分析 论著 马良 唐伟 地里下提 阿不力孜 古甫丁 盛杰 摘要 目的比较分析脊柱结核患者在规范化抗结核药物治疗前提下 采取前路 后路和前后联合入路手术方法治疗胸腰椎结核的临床疗效 方法统计 年 月至 年 月间新疆维吾尔自治区胸科医院所收治的 例脊柱结核患者中 '' 例胸腰椎结核手术患者 按术式不同分为 个组 前路病灶清除植骨

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