内容 一 概 述 二 病因病机 三 诊 断 四 辨证论治 五 病案举例

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1 湿温

2 内容 一 概 述 二 病因病机 三 诊 断 四 辨证论治 五 病案举例

3 一 概述 概念

4 一 概述 概念 三要素 湿温是感受湿热病邪引起的以脾胃为病变中心的急性外感热病 初起以身热不扬, 身重肢倦, 胸闷脘痞, 苔腻脉缓为主要特征 起病较缓, 病势缠绵, 病程较长 病变主要稽留于气分 病变过程既可湿热化燥伤阴, 也可湿盛困阻伤阳 本病四时均可发生, 以夏末秋初雨湿较盛 气候炎热之时为多

5 一 概述 沿革 1. 首载湿温病名者 : 伤寒有五, 有伤寒, 有中风, 有湿温, 有热病, 有温病 难经 五十八难

6 2. 治疗 : 宋代朱肱在 伤寒类证活人书 中提出 : 湿温当用 白虎加苍术汤主之 3. 首部湿温病专著 : 水湿三焦辨证 清代, 薛生白著 湿热病篇, 对湿温病的发生发展 病因病机 辨证治疗作了全面 系统的论述

7 一 概述 讨论范围 1. 伤寒 沙门氏菌属感染 2. 钩端螺旋体病 某些证型 3. 某些肠道病毒感染等

8 二 病因病机 病因发病 病因 湿热病邪 发病条件 天暑下逼, 地湿上腾 脾胃易伤运化失司, 内湿停聚 叶天士 : 外邪入里, 里湿为合

9 二 病因病机 病机演变 湿热病邪 口鼻 皮毛 邪遏卫气 卫分邪解 湿困中焦 三步曲 湿浊蒙上, 泌别失职 湿阻肠道, 传导失司 湿流下注 湿渐化热 湿热并重 热重于湿 湿热蕴毒 湿热中阻 湿热酿痰, 蒙蔽心包 气随血脱 化燥入血, 伤络便血

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11 中气实则病在阳明, 中气虚则病在太阴 素体中焦阳气邪入中焦病变偏于发为 比较旺盛易从热化阳明胃热重湿轻 较为虚弱易从湿化太阴脾湿重热轻 盛衰无明显偏颇 湿热并重

12 湿温病理特点 : 起病较缓, 传变较慢, 病势缠绵, 病程较长 病变中心为中焦脾胃, 病邪弥漫三焦 病理演变有卫气营血的传变, 但主要在气分 初起以湿中蕴热, 邪遏卫气为主要病理变化 中期邪在气分, 病理性质有不同, 湿热化燥可深入营血 后期湿热消除, 以胃气未醒, 脾虚不运为主要病理改变, 但湿热即可化燥伤阴, 也可寒化伤阳 有可能会复发

13 特点 病邪季节发病病势病程病变中心初起病机演变病变过程 湿热 夏末秋初, 雨湿较盛, 气候炎热 较缓 缠绵难愈 较长 脾胃为主, 主要稽留于气分 恶寒少汗, 身热不扬, 身重肢倦, 胸闷脘痞, 苔腻脉缓 卫气营血, 浅深层次变化 1. 湿热化燥伤阴 2. 湿盛困阻伤阳, 易见白㾦, 后期易见便血

14 三 诊断 诊断依据 ⒈ 发病季节 : 夏秋, 特别是夏末秋初 ⒉ 起病较缓, 初起虽有恶寒发热, 但热势不扬, 并伴头身重痛, 胸闷脘痞, 舌苔垢腻, 脉濡缓等 ⒊ 传变较慢, 病势缠绵, 湿热留恋气分阶段较长, 以脾胃为病变中心 ⒋ 病程中易见白㾦, 后期可见便血的严重证候

15 三 诊断 鉴别诊断 1. 暑温兼湿 ( 暑湿 ) 2. 疟疾 3. 湿阻 4. 阴虚发热

16 1. 暑湿 / 湿温 暑湿 湿温 病邪暑湿湿热 季节夏末初秋四季皆生, 夏末秋初较多 起病急骤, 传变快较缓, 病势缠绵 初起气分病变部位 暑热伤津耗气表现, 并兼湿阻气机 初起以寒热 身痛为主要表现 进入后即见身热 口渴 汗多 心烦 尿赤 脘痞身重, 苔腻等暑湿内阻征象 比较广泛 初起即有恶寒少汗, 热象不显,( 身热不扬 ) 头身重痛, 脘痞苔腻等症 留连气分不解, 病程长 以脾胃为中心 16

17 2. 疟疾 各型疟疾易与本病混淆, 但疟疾发病急骤, 发热前伴寒战, 热退时多汗, 且寒热发有定时, 往往呈周期性发作, 外周血及骨髓涂片可发现疟原虫

18 3. 湿阻 ( 内伤湿阻脾胃 ) 湿阻系湿邪郁阻脾胃引起的以脾胃运化功能失调为主证的病证 虽然也见身重肢倦, 脘腹胀满, 饮食无味, 中满不饥, 便溏, 舌苔腻等, 但不发热, 或仅有低热, 更无卫气营血的演变过程

19 4. 阴虚发热 湿温病程较长, 午后身热, 发热难退, 状若阴虚, 易被误诊为阴虚内热, 但湿温为湿热病邪由外感而发 初期可见表证, 并伴有身重疼痛, 胸脘痞闷, 舌苔腻脉缓等湿热郁遏特征 阴虚发热虽然也热甚于午后, 但发热多间断, 并有潮热盗汗 咽干口燥 心烦 手足心热 舌红少苔 脉细数等阴虚火旺见症

20 四 辨证论治 辨证论治 辨证要点 治则治法 常见证型辨治

21 四 辨证论治 辨证要点 湿热轻重? 下焦 中焦 上焦 卫分 热 湿 气分 营血 病变部位? 卫气营血? 证候虚实? 病程

22 1. 辨湿热轻重 湿偏盛 热偏盛 热势不扬, 晨轻暮重较高 口渴 舌苔 渴不引饮, 或竟不渴口淡无味苔白腻 白滑或白如积粉, 舌质略红 渴而欲饮, 饮后不舒 口苦, 口秽 苔黄厚腻, 舌质红 头头身重痛头眩痛, 掣痛 汗汗出不解, 汗出而热臭 二便 大便溏 小便混浊不清 大便秘或下利粘垢, 秽臭难近, 小便短赤

23 2. 辨病变部位 三焦 上焦中焦下焦 多见恶寒发热, 头胀重, 胸痞闷, 或因湿热酿痰而蒙蔽心包, 轻则神志淡漠, 甚则时有昏蒙谵语 多见脘腹胀满, 恶心 呕吐, 便溏不爽, 知饥不食, 四肢倦怠, 苔厚腻等 多见小便不利, 或小便不通而兼热蒸头胀, 或大便不通, 腹满, 或下利粘垢等 宣化 ( 宣肺化湿 ) 温化 ( 苦温燥湿 ) 淡渗利湿导下 清气热 轻清泄热 苦寒泄热 辛寒泄热 苦寒通导 甘寒清导

24 2. 辨病变部位 卫气营血 湿温虽然传变较慢, 稽留气分时间较长, 但病变仍有卫气营血浅深变化之别 初起邪犯上中两焦, 表现多为湿郁卫分, 或卫气同病, 继则湿热流连于气分, 进而化燥伤阴, 并可深入营分 血分

25 3. 辨证候虚实 (1) 以邪实为主 (2) 初起 中期多实证 (3) 后期多由实转虚 (4) 有时也有骤然转虚 : 湿胜阳微 气随血脱等

26 四 辨证论治 治则治法 湿温 祛湿清热 热 清热 热 湿去热孤 湿 湿 热去湿孤 祛湿

27 治法 若邪在上焦邪在中焦邪在下焦卫气同病, 湿邪偏盛湿热在气湿热化燥入营气随血脱湿盛阳微 则芳香化湿, 重在宣展肺气苦温开泄 ; 苦辛通降, 清热化湿淡渗利湿, 苦寒, 甘寒通导芳香宣透表里之湿清化湿热清营凉血益气固脱温阳固脱, 急救回阳

28 下之则洞泄甚则目瞑不欲言汗之则神昏耳聋治疗禁忌 润之则病深不解鞠通 吴温病条辨禁汗 禁下 禁润 避免损伤脾胃

29 误作症见治以则 伤寒 恶寒少汗 辛温发汗 助热动湿 身热不扬 湿热蒸腾 头痛身重 上蒙清窍 积滞 胸闷脘痞 苦寒攻下 重伤脾阳 不饥 脾气下陷 阴虚午后身热较甚柔润滋阴湿邪滞着不化 病情缠绵难愈

30 类证同异 风寒表证 食滞 发热恶寒头痛少汗胸膈痞满不饥 脉不浮紧而濡缓, 且胸闷不饥, 苔白腻, 湿郁见症明显 无嗳腐食臭 阴虚 午后热甚 无五心烦热, 舌红少苔 之阴虚内热见症

31 四 辨证论治 常见证型辨治疗 湿重于热湿热并重热重于湿化燥入血湿从寒化后期证治

32 1.1 湿遏卫气 证候 : 恶寒少汗, 身热不扬, 午后热甚, 头重如裹, 身重肢倦, 胸闷脘痞, 面色淡黄, 口不渴 ; 苔脉 : 舌苔白腻, 脉濡缓 病机 : 湿温初起, 湿遏卫气 治法 : 芳香辛散, 宣气化湿 方药 : 藿朴夏苓汤 三仁汤

33 藿朴夏苓汤 湿邪偏表湿重热轻 宣肺利气 芳化宣透 杏仁淡豆豉藿香厚朴姜半夏白蔻仁赤苓生苡仁猪苓泽泻 宣肺疏表 芳香化浊苦温燥湿 渗湿泄热 同治上中下焦之邪 分解表里内外之湿

34 何廉臣 重订广温热论 : 湿多者, 湿重于热, 治法以轻开肺气为主, 肺主一身之气, 肺气化则脾湿自化, 宜用藿朴夏苓汤, 体轻而味辛淡者治之, 启上闸, 开支河, 导湿下行, 以为出路, 湿去气通, 布津于外, 自然汗解

35 三仁汤 口微渴舌苔显黄 湿渐化热 卫表湿郁稍轻 杏仁白蔻仁厚朴半夏生苡仁白通草飞滑石竹叶 轻宣开泄肺气燥湿理气淡渗利湿轻清泄热 开上 畅中 渗下 宣化表里之湿 凉泄湿中之热

36 吴鞠通认为 此证 惟以三仁汤轻开上焦肺气, 盖肺主一身之气, 气化则湿亦化也. 湿气弥漫, 本无形质, 以重浊滋味之药治之, 愈治愈坏

37 藿朴夏苓汤与三仁汤 开上畅中渗下 杏仁白蔻仁 厚朴 半夏苡仁 方名渗下其他 藿朴夏苓汤猪苓, 赤苓, 泽泻淡豆豉, 藿香 三仁汤白通草 滑石竹叶

38 1.2 邪阻膜原 证候 : 寒热往来如疟状, 寒甚热微, 身痛有汗, 手足沉重, 呕逆胀满 ; 苔脉 : 舌苔白厚腻浊, 或如积粉, 脉缓 病机 : 湿热秽浊郁伏膜原, 阻遏阳气 治法 : 疏利透达膜原湿浊 方药 : 达原饮 雷氏宣透膜原法

39 雷氏宣透膜原法 湿浊郁结较甚 厚朴 ( 姜制 ) 槟榔草果仁黄芩 ( 酒炒 ) 藿香叶半夏 ( 姜制 ) 生姜甘草 辛烈温燥湿浊清湿中蕴热芳香化湿畅气和中 疏利透达膜原湿浊 去白芍 知母以防其滋润酸敛

40 1.3 湿困中焦 证候 : 身热不扬, 脘痞腹胀, 恶心呕吐, 口不渴, 或渴不欲饮, 或渴喜热饮, 大便溏泄, 小便浑浊 ; 苔脉 : 舌苔白腻, 脉濡缓 病机 : 湿困脾运, 气机郁阻 治法 : 芳香化浊, 燥湿理气 方药 : 雷氏芳香化浊法

41 雷氏芳香化浊法 时病论 藿香 佩兰 芳化湿浊 半夏 厚朴 陈皮 大腹皮 燥湿理气消满除胀降逆止呕 鲜荷叶 透热升清化浊 芳香化浊, 燥湿理气

42 三焦升降之气, 由脾鼓运 中焦和则上下气顺, 脾气弱湿自内生 湿盛而脾不健运, 浊壅不行, 自觉闷极 虽有热邪, 其内湿盛, 而舌苔不燥 当先开泄其湿, 而后清热, 不可投寒凉, 以闭其湿也 章虚谷

43 1.4 湿阻肠道, 传导失司 证候 : 少腹硬满, 大便不通, 神识如蒙 ; 苔脉 : 舌苔垢腻 ( 与阳明腑实证的鉴别 ) 病机 : 湿热浊邪郁结肠道, 气机痹阻, 传导失司 治法 : 宣通气机, 清化湿浊 方药 : 宣清导浊汤 猪 茯 寒水石 蚕砂 皂荚子

44 临床运用 : 本证大便不通非热结肠道所致, 故不可用苦寒攻下 ; 若肠腑湿浊较甚, 少腹胀满拘急者, 可加杏仁 瓜蒌仁 槟榔等肃肺气以畅腑气 ; 若神识昏蒙较甚, 可加服苏合香丸开窍醒神

45 1.5 湿浊上蒙, 泌别失职 证候 : 热蒸头胀, 呕逆神迷, 小便不通, 渴不多饮 ; 苔脉 : 舌苔白腻 病机 : 湿浊久困, 蒙上流下 治法 : 先予芳香开窍, 继进淡渗利湿 方药 : 芳香开窍用苏合香丸 淡渗利湿用茯苓皮汤 淡渗之禁?

46 四 辨证论治 常见证型辨治疗 湿重于热湿热并重热重于湿化燥入血湿从寒化后期证治

47 湿热并重 湿热困阻中焦 湿热 湿热蕴毒 湿热酿痰, 蒙蔽心包

48 2.1 湿热困阻中焦 证候 : 发热汗出不解, 口渴不欲多饮, 脘痞呕恶, 心中烦闷, 便溏色黄, 小便短赤 ; 苔脉 : 舌苔黄腻, 脉濡数 病机 : 湿热并重, 互结中焦, 脾胃升降失常 治法 : 辛开苦降, 清热燥湿 方药 : 王氏连朴饮

49 王氏连朴饮 川连一钱 ( 姜汁炒 ) 制厚朴二钱石菖蒲一钱制半夏一钱 ( 醋炒 ) 淡豆豉三钱炒山栀三钱芦根二两 本证病机重点是湿热交蒸于中焦脾胃, 徒清热则易碍湿, 徒化湿则易助热 方中黄连 山栀清泄里热, 厚朴 半夏燥湿化浊, 淡豆豉配合山栀轻宣郁热, 菖蒲芳香化浊, 芦根清利湿热, 生津止渴

50 临床运用 : 与湿困中焦的区别 若湿热较重, 可酌加黄芩 滑石 通草 猪苓等以增强清热利湿之功 ; 若呕吐较甚者, 可加姜汁 竹茹降逆止呕 ; 若湿热互结, 中焦痞塞不通者, 可用吴鞠通 温病条辨 半夏泻心汤去人参 干姜 甘草 大枣加枳实生姜方 ( 半夏 生姜 黄连 黄芩 枳实 ) 若湿热郁蒸肌表, 外发白㾦, 可加竹叶 薏苡仁, 以增透热渗湿之效

51 2.2 湿热蕴毒 证候 : 发热口渴, 胸闷腹胀, 肢痠倦怠, 咽喉肿痛, 小便黄赤, 或身目发黄 ; 苔脉 : 舌苔黄而腻, 脉滑数 病机 : 湿热交蒸, 酝酿成毒, 充斥气分 治法 : 清热化湿, 解毒利咽 方药 : 甘露消毒丹 ( 治湿温时疫之主方 )

52 三仁汤 / 甘露消毒丹

53 临床运用 : 与湿困中焦证的区别 若黄疸明显者, 可减去贝母 薄荷, 加大黄以加强清热排毒退黄的作用 ; 若口渴心烦较甚者, 可加栀子 竹叶 芦根清热生津除烦 ; 若咽喉肿痛明显者, 可加白僵蚕 银花 桔梗等以清热利咽消肿

54 2.3 湿热酿痰, 蒙蔽心包 证候 : 身热不退, 朝轻暮重, 神识昏蒙, 似清似寐, 或时清时寐, 时或谵语 ; 苔脉 : 舌苔黄腻, 脉濡滑而数 病机 : 湿热酿蒸成痰, 痰浊蒙蔽心包 治法 : 清热化湿, 豁痰开窍 方药 : 菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹 如痰热较重, 邪热炽盛者, 可加服至宝丹, 以清心化痰开窍如湿浊偏盛而热势不著者, 可送服苏合香丸, 化湿辟秽芳香开窍

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57 四 辨证论治 常见证型辨治疗 湿重于热湿热并重热重于湿化燥入血湿从寒化后期证治

58 3. 热重于湿 证候 : 高热汗出, 面赤气粗, 口渴欲饮, 脘痞身重 ; 苔脉 : 舌苔黄微腻, 脉滑数 病机 : 阳明热炽, 兼太阴脾湿 治法 : 清泄阳明胃热, 兼化太阴脾湿 方药 : 白虎加苍术汤 ( 见暑温章 )

59 四 辨证论治 常见证型辨治疗 湿重于热湿热并重热重于湿化燥入血湿从寒化后期证治

60 4. 化燥入血 证候 : 身灼热, 心烦躁扰, 发斑, 或上窍出血, 或便下鲜血 ; 苔脉 : 舌绛而干 病机 : 湿热化燥, 深入营血, 动血伤阴 治法 : 凉血止血 方药 : 犀角地黄汤 ( 见春温章 ) 此方只宜施于邪热妄行之初, 不可用于气随血脱之后

61 化燥入血临床加减 若 神昏谵语明显 便下鲜血而腹痛 出血不止, 骤然热退身凉, 汗出肢冷, 脉细欲绝, 为气随血脱 阳气复后, 少量便血, 血色暗淡或大便检验潜血阳性, 面色萎黄, 舌淡苔白, 脉沉无力, 为阴损及阳, 脾肾阳虚, 气不摄血 则 送服安宫牛黄丸 则重用白芍, 并加地榆炭 侧柏炭等 益气固脱, 急灌独参汤 改用黄土汤治之, 方用甘草 干地黄 白术 附子 ( 炮 ) 阿胶 黄芩 灶中黄土等

62 临床运用 : 湿温 ( 化燥入血 ) 便血 ( 脾不统血 ) 病程短长 便血性质以鲜血为主以黑便为主 治疗凉血止血健脾养血止血

63 四 辨证论治 常见证型辨治疗 湿重于热湿热并重热重于湿化燥入血湿从寒化后期证治

64 5. 湿从寒化 证候 : 脘腹胀满, 大便不爽, 或溏泄, 食少无味 苔脉 : 舌苔白腻或白腻而滑, 脉缓 病机 : 湿重热微, 湿郁伤阳, 从寒而化, 困阻中焦 治法 : 温运脾阳, 燥湿理气 方药 : 四加减正气散 五加减正气散

65 四加减正气散 / 五加减正气散 方病机临床表现意在 四加减 正气散 寒湿困阻中焦 苔白腻或白滑 脉缓较明显 温运脾阳, 燥湿化浊 五加减 正气散 脾胃升降失常 脘闷 便溏 腹胀较明显 健脾化湿, 理气畅中

66 正气散 温病条辨 正气散证兼见同药异药指征 一加减 湿困中焦 湿郁不化 升降失司 杏仁, 神曲, 麦芽, 茵陈, 大腹皮 脘连腹胀 大便不爽 二加减三加减四加减五加减 湿困中焦 湿困中焦 湿从寒化 湿从寒化 湿趋大肠木防己, 大豆黄卷, 脘闷便溏横窜经络通草, 薏苡仁身痛苔腻藿香梗脉象模糊厚朴湿郁化热杏仁, 滑石脘闷, 身热广皮不扬, 苔白茯苓皮腻微黄. 寒湿困脾 草果, 楂肉, 神曲 脉右缓, 苔 白腻而滑 脾胃升降失司 大腹皮, 谷芽, 苍术脘闷, 便溏, 脉缓.

67 四 辨证论治 常见证型辨治疗 湿重于热湿热并重热重于湿化燥入血湿从寒化后期证治

68 6.1 湿胜阳微 证候 : 身冷, 汗泄, 胸痞, 口渴 苔脉 : 舌苔白腻, 舌淡, 脉细缓 病机 : 湿从寒化, 寒湿损伤脾胃阳气 治法 : 补气扶阳, 运脾逐湿 方药 : 扶阳逐湿汤 真武汤

69 扶阳逐湿汤 人参 白术 附子 茯苓 益智仁 真武汤 芍药白术茯苓生姜附子 从真武汤化裁而来 温阳利水作用较强

70 6.2 余邪未净 证候 : 身热已退, 脘中微闷, 知饥不食 ; 苔脉 : 舌苔薄腻 病机 : 余邪未净, 胃气未舒, 脾气未醒 治法 : 轻清芳化, 涤除余邪 方药 : 薛氏五叶芦根汤

71 薛氏五叶芦根汤 藿香叶佩兰叶鲜荷叶薄荷叶枇杷叶芦根冬瓜仁 薛生白认为 : 此湿热已解, 余邪蒙蔽清阳, 胃气不舒, 宜用极轻清之品, 以宣上焦阳气 若投味重之剂, 是与病情不相涉矣

72 伏暑

73 内容 一 概 述 二 病因病机 三 诊 断 四 辨证论治 五 病案举例

74 一 概述 概念 伏暑 : 是感受暑热或暑湿病邪, 发于秋冬季节的一种急性外感热病 本病起病急骤, 病情较重, 病势缠绵难解, 初起即有气分或营分里热见证

75 特点 : 高热 心烦 初起必兼表证暑湿郁蒸气分 口渴 脘痞 + 少阳三焦 舌红苔腻 里热见证 脾胃肠腑 高热 烦躁 暑热内炽营分 口干不甚渴饮 心包小肠 全身血络 斑点隐隐 舌绛

76 一 概述 沿革 素问 和剂局方 丹溪心法附余 医学入门 温病条辨 夏伤于暑, 秋必痎疟 丈夫妇人伏暑发热作渴, 呕吐恶心, 黄连一味为丸 载有桂苓甘露饮 提出了伏暑作为疾病的名称 长夏受暑, 过夏而发者, 名曰伏暑

77 一 概述 讨论范围 以伏暑的病理特点和临床表现为主 重型流感 肾综合征出血热 散发性脑炎钩端螺旋体病等

78 二 病因病机 病因发病 主因 夏月感邪 暑热病邪 暑湿病邪 郁伏 发病条件 正气亏虚 邪正盛衰 正盛邪弱 不病 邪盛正虚 / 正盛邪实 即病 邪弱正虚 过时而发

79 分邪解热在营血卫二 病因病机 病机演变 暑湿郁阻少阳 暑湿病邪阳虚之体 卫气同病 邪在气分 暑湿夹滞阻结肠道 伏暑初发 热炽阴伤热在心营下移小肠 暑热病邪阴虚之体 卫营同病 热在营血 热闭心包血络瘀滞 肾气亏损, 固摄失职 热瘀气脱 后期

80 夏伤于暑, 被湿所遏而蕴伏, 至深秋霜降及立冬前后, 为外寒搏动而触发 邪伏膜原而在气分者, 病浅而轻 ; 邪舍于营而在血分者, 病深而重 俞根初 通俗伤寒论 长夏受暑, 过夏而发者, 名曰伏暑 霜未降而发者少轻, 霜既降而发者则重, 冬日发者尤重 吴鞠通 温病条辨

81 三 诊断 诊断依据 1. 发病季节 : 深秋或冬季 2. 起病急骤, 病情较重, 病势缠绵, 病程较长 初起即见暑湿在气或暑热在营之里热见证 二者均兼有恶寒等秋冬时令之邪在表之卫分表证 3. 部分患者可迅速出现尿少尿闭 出血 发斑 神昏 抽搐 厥脱等危重证候 邪退后可见多尿 遗尿等肾虚之象

82 三 诊断 鉴别诊断 1. 风温 2. 暑温 3. 湿温

83 四 辨证论治 辨证论治 辨证要点 治则治法 常见证型辨治

84 四 辨证论治 辨证要点 辨伏邪之暑湿暑热 遣费诺玉 辨时邪之属寒属热 辨病发之在气在营 辨病机之不同传变

85 四 辨证论治 治则治法 伏暑 初起疏表清里, 重在清泄在里之伏邪 重清泄暑热暑湿, 不忘祛除表之邪 初发证治三大法, 解表清气或凉营 气分清暑兼化湿, 营血清营散瘀热 阴伤气脱肾失固, 养阴补肾急固脱 后遗震颤瘫痪证, 益气滋阴化痰瘀 85

86 治疗禁忌 : 暑湿夹滞, 阻结肠道之大便不爽, 禁用大剂苦寒攻下 治当轻法频下, 清热化湿, 导滞通下 轻法频下 热结阴伤之小便不利, 禁用淡渗分利之剂, 正如吴鞠通所云 : 温病小便不利者, 淡渗不可与也, 忌五苓 八正辈 治当甘苦合化, 泻火养阴生津以滋作尿之源 淡渗之禁

87 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 初发证治 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) 热在营血 卫气同病 卫营同病 暑湿郁阻少阳 暑湿夹滞, 阻结肠道 热炽阴伤 热在心营, 下移小肠 热闭心包, 血络瘀滞 ( 四 ) ( 五 ) 热瘀气脱 肾气亏损, 固摄失职

88 1.1 卫气同病 证候 : 发热恶寒, 头痛, 周身酸痛, 无汗或少汗, 心烦口渴, 小便短赤, 脘痞 ; 苔脉 : 舌苔腻, 脉濡数 病机 : 暑湿内郁气分, 时邪外束卫表, 卫气同病 治法 : 清暑化湿, 疏解表邪 方药 : 银翘散去牛蒡子 玄参加杏仁 滑石方 黄连香薷饮

89 银翘散去牛蒡子 玄参加杏仁 滑石方 适用于暑湿郁阻气分, 兼有风热外袭之证 ; 黄连香薷饮 ( 香薷散 + 黄连 ) 适用于伏暑卫气同病, 风寒外束之证

90 临床运用 : 如胸闷, 加郁金 豆豉 ; 如呕而痰多, 加半夏 茯苓 桔梗 ; 如小便短赤, 加淡竹叶 薏苡仁 白通草 ; 如咳嗽痰多, 加象贝母 ; 如湿阻较重而见苔腻, 脘痞, 呕恶或便溏甚者, 加藿香 佩兰 荷叶 滑石 ; 如暑热较重, 加三石 银花 荷叶 竹叶等 ; 临床运用可加黄连 栀子加强清解暑热之功, 加滑石 通草 竹叶等加强黄连香薷饮之清暑利湿之效

91 1.2 卫营同病 证候 : 发热, 微恶风寒, 头痛, 无汗或少汗, 心烦不寐, 口干但不甚渴饮, 或见斑点隐隐 ; 苔脉 : 舌绛少苔, 脉浮细数 病机 : 暑热内郁营分, 兼风热郁表, 卫营同病 治法 : 清营泄热, 辛凉解表 方药 : 银翘散加生地 丹皮 赤芍 麦冬方

92 临床运用 : 本方可加黄连 栀子等以加强清暑泄热作用 ; 若暑热燔灼心营, 营阴受损较甚者, 可用清营汤合银翘散加减治疗 ; 若阴液不足, 汗源匮乏致无汗或少汗者, 可加玉竹 玄参等生津养液以滋作汗之源 ; 重症患者有窍闭或气阴欲脱者, 可速投清开灵注射液清心开窍或生脉注射液益气养阴固脱救逆

93 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 初发证治 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) 热在营血 卫气同病 卫营同病 暑湿郁阻少阳 暑湿夹滞, 阻结肠道 热炽阴伤 热在心营, 下移小肠 热闭心包, 血络瘀滞 ( 四 ) ( 五 ) 热瘀气脱 肾气亏损, 固摄失职

94 2.1 暑湿郁阻少阳 证候 : 寒热如疟, 身热午后较甚, 入暮较剧, 天明得汗诸症稍减, 但胸腹灼热不除, 口渴心烦, 脘痞 ; 苔脉 : 舌苔黄白而腻, 脉弦数 病机 : 暑湿郁阻少阳气分, 暑重湿轻 治法 : 清泄少阳, 和解化湿 方药 : 蒿芩清胆汤

95 临床运用 : 若湿邪较重, 可加大豆卷 白蔻仁 薏苡仁 通草等以芳化利湿 ; 若呕恶明显, 可加黄连 苏叶和胃止呕 ; 若暑热较重者, 可加栀子 银花 荷叶等清泄暑热

96 2.2 暑湿夹滞, 阻结肠道 证候 : 身热稽留, 胸腹灼热, 呕恶, 便溏不爽, 色黄如酱 ; 苔脉 : 舌苔黄垢腻, 脉滑数 病机 : 暑湿之邪郁蒸气分, 与肠中积滞相互胶结 治法 : 导滞通下, 清暑化湿 方药 : 枳实导滞汤

97 枳实导滞汤 重订通俗伤寒论 枳实二钱生大黄钱半山楂三钱槟榔钱半川朴钱半川连六分六曲三钱连翘钱半紫草三钱 木通八分甘草五分 大黄 枳实 厚朴 槟榔 通腑泄热, 理气化湿, 推荡积滞山楂 六曲 消导化滞, 理气和中黄连 连翘 紫草 清热解毒木通 利湿清热甘草 调和诸药

98 补充 : 枳实导滞丸 内外伤辨惑沦 大黄一两枳实五钱神曲五钱黄芩三钱黄连三钱茯苓三钱白术三钱泽泻二钱 功用 : 消导化积, 清热利湿 主治 : 湿热食积证

99 临床运用 : 肠道郁结 轻法频下 阳明腑实燥结 暑湿挟滞 需再三缓下清化暑湿积滞方尽 承气大剂峻攻苦寒下夺 便溏为邪已尽, 不可再下 徒伤正气, 大便溏为邪未尽暑湿仍然胶结 大便硬粪燥为无湿慎不可再攻 伤寒大便溏为邪已尽, 不可再下 ; 湿温病大便溏为邪未尽, 必大便硬, 慎不可再攻也, 以粪燥为无湿也 叶天士

100 2.3 热炽阴伤 证候 : 高热不退, 灼热无汗, 口渴饮冷, 心烦躁 扰, 小便短少不利 ; 苔脉 : 舌红, 舌苔黄燥苍老, 脉细数 病机 : 暑炽阳明, 化火灼津, 阴液亏损, 虚实夹杂 治法 : 清热泄火, 甘苦化阴 方药 : 冬地三黄汤

101 冬地三黄汤 温病条辨 黄连 黄芩 黄柏 苦寒清泄郁热 生地 麦冬 玄参 甘寒生津养液 花露 苇根汁 甘凉滋润, 清肺养液 甘草配生地等养阴药 化阴生津 甘苦合化, 养阴清热

102 甘苦合化阴气法 大凡小便不通, 有责之膀胱不开者, 有责之上游结热者, 有责之肺气不化者 温热之小便不通, 无膀胱不开证, 皆上游 ( 指小肠而言 ) 热结, 与肺气不化而然也 小肠火腑, 故以三黄苦药通之 ; 热结则液干, 故以甘药润之 ; 金受火刑, 化气维艰, 故倍用麦冬以化之 吴鞠通

103 小便不通说吴鞠通 膀胱不开 温热无之 小便不通 上游 ( 小肠火腑 ) 结热 肺气不化 三黄苦药通之 热结则液干甘寒以润之 金受火刑化气维艰倍用麦冬以化之

104 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 初发证治 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) 热在营血 卫气同病 卫营同病 暑湿郁阻少阳 暑湿夹滞, 阻结肠道 热炽阴伤 热在心营, 下移小肠 热闭心包, 血络瘀滞 ( 四 ) ( 五 ) 热瘀气脱 肾气亏损, 固摄失职

105 3.1 热在心营, 下移小肠 证候 : 身热夜甚, 心烦不寐, 口干但不甚渴饮, 小便短赤热痛 ; 苔脉 : 舌绛, 脉细数 病机 : 心营热甚, 下移小肠 治法 : 清心凉营, 清泄火腑 方药 : 导赤清心汤

106 导赤清心汤 重订通俗伤寒论 鲜生地粉丹皮原麦冬 ( 辰砂染 ) 朱茯神莲子心 ( 冲 ) 灯心 ( 辰砂染 ) 淡竹叶细木通益元散 ( 包煎 ) 莹白童便 ( 冲 ) 清营热养营阴 清心热宁心神 清导小肠之热 导赤承气汤证?

107 临床运用 : 若伴见神昏谵语, 舌蹇肢厥者, 可加用安宫牛黄丸或紫雪丹, 或急用醒脑静注射液或清开灵注射液静脉点滴以开窍醒神 ; 若心营热毒较甚者, 可酌加水牛角 玄参 赤芍 黄连等, 以增强清心凉营泄热之力 ; 若阴液亏损严重者, 应加强滋阴治疗

108 3.2 热闭心包, 血络瘀滞 证候 : 身热夜甚, 神昏肢厥, 口干而漱水不欲 咽, 斑疹显露, 斑色瘀紫 ; 苔脉 : 舌深绛或紫晦 病机 : 热闭心包, 兼热入血分, 热瘀交结, 瘀滞血络 治法 : 凉血化瘀, 开窍通络 方药 : 犀地清络饮

109 犀地清络饮 重订通俗伤寒论 犀角 鲜生地丹皮 赤芍 桃仁 鲜茅根 连翘 灯心 凉血散血 活血凉营化瘀, 滋阴通络 清心透热 菖蒲汁 竹沥 生姜汁 涤痰开窍 清心凉血, 化瘀通络

110 临床运用 : 导赤清心汤证 犀地清络饮证 病在心营心包 兼小肠热盛瘀血阻络 治宜 清心营, 泻火腑 开心窍, 通络瘀其病较为深重

111 病机 症见 瘀热蓄结 下焦蓄血证 神志如狂或发狂, 少腹坚满, 大便色黑 本证 热闭心包, 血络瘀滞 神昏谵语, 斑疹显露等 治宜通瘀破结开心窍, 通瘀滞 方用桃仁承气汤或抵挡汤犀地清络饮

112 加减 : 若神昏谵语明显者, 可加用安宫牛黄丸或紫雪丹 ; 若昏谵较重者, 可配合犀珀至宝丹 ( 重订广温热论 方 : 白犀角 羚羊角 广郁金 琥珀 炒穿甲 连翘心 石菖蒲 蟾酥 飞辰砂 真玳瑁 当门子 血竭 藏红花 桂枝尖 粉丹皮 ), 亦可加用醒脑静注射液或清开灵注射液静脉点滴 ; 若兼气阴两脱, 并见汗出不止, 肢冷, 脉虚数者, 可合生脉散益气敛阴固脱 ; 若热瘀甚者, 可配合丹参注射液静脉点滴

113 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 初发证治 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) 热在营血 卫气同病 卫营同病 暑湿郁阻少阳 暑湿夹滞, 阻结肠道 热炽阴伤 热在心营, 下移小肠 热闭心包, 血络瘀滞 ( 四 ) ( 五 ) 热瘀气脱 肾气亏损, 固摄失职

114 4. 热瘀气脱 证候 : 身热面赤, 皮肤 黏膜斑疹透发, 心烦躁 扰, 四肢厥冷, 大汗淋漓 ; 苔脉 : 苔绛而暗, 脉虚数 病机 : 暑邪内郁血分, 热瘀互结, 气阴两脱 治法 : 凉血解毒化斑, 益气养阴固脱 方药 : 犀角地黄汤合生脉散加味

115 临床运用 瘀阻阳气外脱证 瘀血内阻阳气外脱 心肾之阳大衰 四肢厥冷, 冷汗不止, 神疲倦卧, 面色青灰, 唇青舌黯, 脉微细 益气回阳固脱兼以化瘀通络 四逆加人参汤 炙甘草 干姜 制附片 红参另加丹参 桃仁 赤芍以活血通络

116 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 初发证治 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) 热在营血 卫气同病 卫营同病 暑湿郁阻少阳 暑湿夹滞, 阻结肠道 热炽阴伤 热在心营, 下移小肠 热闭心包, 血络瘀滞 ( 四 ) ( 五 ) 热瘀气脱 肾气亏损, 固摄失职

117 5. 肾气亏损, 固摄失职 证候 : 尿频尿多, 甚或遗尿, 口渴引饮, 腰膝酸 软, 头晕耳鸣 ; 苔脉 : 舌淡, 脉沉弱 病机 : 伏暑后期, 邪热已退, 肾气大伤 治法 : 温阳化气, 益肾缩泉 方药 : 右归丸合缩泉丸加减

118 右归丸 缩泉丸 熟地 炒山药 山茱萸肉桂 制附子枸杞 鹿角胶 菟丝子杜仲 当归 乌药益智仁山药

119 临床运用 : 以上两方均可改丸剂为汤剂, 证情急者涌汤剂, 证情稳定后可改用丸剂 ; 伏暑亦有因余邪未尽致肾气未复, 尿频尿多者, 此时可用 通因通用 法, 方用五苓散利尿祛邪, 邪去肾气自复, 小便得以恢复正常

120 五 病案举例 朱某, 女,32 岁,2000 年 10 月 5 日就诊 现病史 : 患者两天前国庆出游, 食街边凉粉后, 当晚即感腹胀, 阵发性腹痛, 次日晨 (4/10) 出现发热, 恶寒, 纳呆, 脘痞, 自服 保济丸 2 支后症状不见好转, 至傍晚腹胀加剧, 大便 3 次, 即去医院就医 测体温 T39, 腹胀, 不恶寒, 恶心欲呕, 自觉胸中闷热, 大便溏色黄而臭, 粘而不爽, 色黄如酱, 四肢关节疼痛重胀感明显, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数

121 思考 : 1 本病的中医病名 2 本病例的病因病机 3 确立治则和治法 4 选择处方

122 复习思考题 伏暑是如何形成的? 其发病有何特点? 试述伏暑初发证治 伏暑暑湿郁阻少阳证应如何治疗? 与伤寒小柴胡汤的证治有何不同? 伏暑邪结肠腑证治有何特点? 应如何治疗? 为何本证不宜用三承气汤治疗, 试述其理 伏暑热在心营, 下移小肠与热闭心包, 血络瘀滞二证均属营血分证, 其证治有何区别?

123 秋燥

124 内容 一 概 述 二 病因病机 三 诊 断 四 辨证论治 五 病案举例

125 一 概述 概念 秋燥 : 是感受燥热病邪引起, 初起以邪在肺卫及口鼻唇咽干燥为主要表现, 多发于秋季的一种急性外感热病 本病一般病情较轻, 病程较短, 传变较少, 极少数可传入下焦肝肾

126 特点 : 1. 发病季节 : 多在秋季, 尤秋分后小雪前 秋分后小雪前 : 秋阳以曝, 天晴少雨, 气候干燥, 为燥热之气盛行之时 秋分前 : 气候尚炎, 且雨水较多, 仍多为暑热 湿热之邪为患 小雪后 : 气候转冷, 西风肃杀, 多为凉燥之气盛行之时

127 2. 初起证候 : 燥热损伤肺卫 : 肺卫见症 + 津伤见症 病情轻 : 以燥热伤肺为主要病理改变, 其次是燥热损伤胃 ( 肠 ) 的病变, 极少数病变后期可出现肝肾阴伤的病变 在病变过程中, 较少出现正邪剧争, 病势炽烈的现象 ; 较少出现斑疹出血 窍闭神昏 动风抽搐 正气外脱等危重证候 传变少 : 病邪由卫传入气分, 一般在气分阶段即可解除, 较少传入营血或深入下焦 病程短 : 易痊愈

128 一 概述 沿革 内经 时期 致病特点 燥胜则干 治疗原则 燥者濡之 金元时期 明代 清代 阐发了燥邪的致病机理, 多从津血干枯的内燥立论 外感燥邪致病引起重视 喻嘉言首创首创秋燥秋燥的病名

129 分类 : 温燥 - 初秋 - 燥热病邪 - 初起以肺卫表热证和津液干燥见症为主凉燥 - 深秋 - 凉燥 风燥病邪 - 初起以肺卫表寒证和津液干燥见症为主 深秋初凉, 西风肃杀, 感之者多病风燥, 此属凉燥, 较严冬风寒为轻 若久晴无雨, 秋阳以曝, 感之者多病温燥, 此属燥热, 较暮春风温为重 俞根初 通俗伤寒论

130 一 概述 讨论范围 以秋燥的病理特点和临床表现为主 上呼吸道感染 急性支气管炎 某些肺部感染等发于秋季

131 二 病因病机 病因发病 主因 燥热病邪 秋深初凉, 西风肃杀, 感之者多病风燥, 此属凉燥 ; 若久晴无雨, 秋阳以曝, 感之者多病温燥, 此属燥热 俞根初 内因 肺卫不固, 或素体阴液不足, 或夏季汗多津气受伤

132 二 病因病机 病理变化 1. 秋燥以肺经为病变重心 2. 初起邪在肺卫出现肺卫证候, 同时见有津液干燥征象 3. 邪传气分, 最易侵犯肺 胃 ( 肠 ) 而形成燥热阴伤的病变 4. 少数患者, 感邪较重, 正气较虚, 亦可出现内陷营血或传入下焦等病理变化 5. 病情轻, 传变少, 易治愈

133 二 病因病机 病机演变 燥热病邪 自口鼻而入 邪犯肺卫 燥干清窍燥热伤肺 传入气分 肺燥肠热络伤咳血 肺燥肠闭 气营 / 血两燔 腑实阴伤 肺胃阴伤 燥伤真阴

134 三 诊断 诊断依据 1. 有明显的季节性, 多发于秋令燥热偏盛的初秋 2. 发病初起有发热恶寒 咳嗽等肺卫见症, 同时伴有口 鼻 唇 咽 皮肤等津液干燥的征象 3. 本病的病变重心在肺, 病情较轻, 传变较少, 后期以肺胃阴伤者为多, 少有传入下焦者

135 三 诊断 鉴别诊断 1 秋燥与风温 风温 秋燥 发病季节春 冬秋 ( 初秋 ) 病因风热病邪燥热病邪 初起证候 传变 肺卫表热证 病势重 传变快 变化多, 易逆传心包 肺卫表热证 + 津液干燥见症 病情轻 传变少 易治愈

136 2 秋燥与伏暑 伏暑 秋燥 发病季节秋季秋 ( 初秋 ) 病因暑热 暑湿病邪燥热病邪 病变中心营血肺 初期证候 病情传变 外有表证 + 内有暑湿或暑热见症 病情较重, 变化较多 肺卫表热证 + 津液干燥见症 病情轻 传变少 易治愈

137 四 辨证论治 辨证论治 辨证要点 治则治法 常见证型辨治

138 四 辨证论治 辨证要点 气候的温热寒凉 发热恶寒的孰重孰轻 口渴与否 痰质的稠稀 舌质的变化等 辨燥邪的寒热属性 遣费诺玉 审燥热的所在部位 察燥热与阴伤的轻重主次

139 四 辨证论治 治则治法 秋燥 滋润祛邪 初期 - 邪在肺卫 - 辛凉甘润中期 - 燥热已炽, 津伤尤甚 - 清养并施燥热化火, 内陷营血 - 清营凉血后期 - 肺胃阴伤 - 甘寒滋养肺胃邪入下焦, 耗伤肝肾之阴 - 滋培真阴 139

140 上燥治气, 中燥增液, 下燥治血 上燥治气 - 指初起燥邪犯肺时, 治宜辛凉透邪, 宣肺润燥 肺主气, 肺气宣畅, 邪乃外解 ; 肺可布津, 燥亦易除 中燥增液 - 指燥热传入中焦, 胃肠津液耗伤时, 治疗宜予甘寒生津之品以补养胃阴 下燥治血 - 则是指燥邪深入下焦, 损伤肝肾精血时, 治疗宜用甘咸酸寒之品滋养肝肾精血

141 治疗禁忌 : 燥证路径无多, 故方法甚简, 始用辛 凉, 继用甘凉, 与温热相似 但温热传至中焦, 间有当用苦寒者, 燥证则唯喜柔润, 最忌苦燥, 断无用之之理矣 宜柔润, 忌苦燥 汪瑟庵

142 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 邪犯肺卫 1 1 邪犯肺卫 燥干清窍 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) ( 四 ) 燥热伤肺肺燥肠热络伤咳血肺燥肠闭腑实阴伤肺胃阴伤气营 ( 血 ) 两燔燥伤真阴

143 1. 邪犯肺卫 证候 : 发热, 微恶风寒, 头痛, 少汗, 咳嗽少痰或吐黏痰, 咳甚则声音嘶哑, 咽干鼻燥, 口渴 ; 苔脉 : 舌边尖红, 舌苔薄白欠润, 右寸脉数大 病机 : 秋燥初起, 燥热病邪侵袭肺卫 治法 : 辛凉甘润, 轻透肺卫 方药 : 桑杏汤

144 临床运用 : 若感邪轻微, 可用辛凉轻剂, 桑菊饮代之 ; 若咳嗽较明显, 可加炙百部 枇杷叶等 ; 若咳痰黄稠者, 可加川贝 瓜蒌皮等以清热化痰 若咽部红肿 干痛较甚者, 加牛蒡子 桔梗 生甘草 板蓝根等清热利咽 ; 若咳伤肺络, 出现胸痛, 痰中带血丝者, 可加白茅根 藕汁 丝瓜络等凉血通络止血 ; 若干咳气逆, 喘促, 去淡豆豉, 加桑白皮 葶苈子 麦冬, 泻肺降逆

145 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 邪犯肺卫 1 1 邪犯肺卫 燥干清窍 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) ( 四 ) 燥热伤肺肺燥肠热络伤咳血肺燥肠闭腑实阴伤肺胃阴伤气营 ( 血 ) 两燔燥伤真阴

146 2.1 燥干清窍 证候 : 发热, 口渴, 耳鸣, 目赤, 龈肿, 咽痛 ; 苔脉 : 舌苔薄黄而干, 脉数 病机 : 上焦气分燥热化火, 上扰清窍 治法 : 轻清宣透上焦燥热 方药 : 翘荷汤 ( 温病条辨 ) 薄荷 5g 连翘 5g 黑栀皮 5g 生甘草 3g 桔梗 6g 绿豆皮 6g

147 加减 : 原方可加桑叶 蝉衣增强宣泄透热功效 ; 若目赤 耳鸣重者加菊花 夏枯草 羚羊角粉 苦丁茶等 ; 若咽痛重者加牛蒡子 白僵蚕 黄芩等 苦丁茶 : 苦, 寒. 入肝, 肺, 胃经. 能散风热, 清头目, 除烦渴, 治头痛, 齿痛, 目赤, 耵耳, 热病烦渴, 痢疾.

148 2.2 燥热伤肺 证候 : 身热, 心烦口渴, 干咳无痰, 气逆而喘, 胸满胁痛, 咽干鼻燥 ; 苔脉 : 舌苔薄白干燥或薄黄干燥, 舌边尖红赤 病机 : 肺经燥热化火, 灼伤阴液 治法 : 清泄肺热, 养阴润燥 方药 : 清燥救肺汤

149 临床运用 : 肺热咳喘 : 麻杏石甘汤证 : 为邪热壅盛, 正气未伤, 治疗重在清泄邪热 ; 本证 : 为燥热化火, 气阴两伤, 属实中夹虚证, 治疗既要祛邪, 又要扶正

150 临床运用 : 本方中人参的用量宜小 若表邪未尽, 可减阿胶以防碍邪, 并加牛蒡子 连翘等增强透表之力 ; 若咳痰黏稠, 不易咳出, 去人参 桑叶, 可加瓜蒌皮 川贝母 ; 若肺气虚不著, 燥伤阴津明显, 以沙参易人参 ; 若咳嗽气逆, 痰中带血, 去人参, 加生地黄 白茅根 藕节 仙鹤草 侧柏叶等清络止血 ; 若胸满胁痛者, 可加丝瓜络 橘络 郁金疏利肺络, 和络止痛

151 2.3 肺燥肠热, 络伤咳血 证候 : 初病喉痒干咳, 继则因咳甚而痰粘带血, 胸胁牵痛, 腹部灼热, 大便泄泻 ; 苔脉 : 舌苔薄黄干燥, 舌红, 脉数 病机 : 肺中燥热化火移肠, 肺肠同病 治法 : 清热止血, 润肺清肠 方药 : 阿胶黄芩汤

152 阿胶黄芩汤 重订通俗伤寒论 杏仁 桑皮 甘蔗 糯米 润肺生津止咳阿胶 养血止血芍药 甘草 酸甘化阴, 缓急止痛黄芩 苦寒坚阴车前草清肠止痢 全方苦泄坚阴, 润燥养血, 酸甘化阴, 导热下行, 共收两清肺肠, 润燥止血之效

153 临床运用 : 泄泻 : 为热泻, 多伴肛门热痛, 或腹痛, 且泻必艰涩, 与虚寒下利截然不同 若肺中燥热太甚而咳血较多者, 可加白茅根 侧柏叶 焦栀子等清热止血 ; 若属肠热较盛而泻利较剧者, 可加入葛根 黄连等清肠止泻

154 2.4 肺燥肠闭 证候 : 咳嗽不爽而痰多, 脘满腹胀, 大便秘结 ; 苔脉 : 舌苔白而干, 舌红 病机 : 燥热伤肺, 肺不布津, 大肠失润, 肺肠同病 治法 : 肃肺化痰, 润肠通便 方药 : 五仁橘皮汤 重订通俗伤寒论 甜杏仁 松子仁 郁李仁 原桃仁 柏子仁 橘皮

155 临床运用 : 肺肠同病 : 肺燥肠热证 : 燥热化火, 损伤肺络, 移热大肠, 大便泄泻 ; 肺燥肠闭证 : 肺有燥热, 津液不布, 液亏肠闭, 大便秘结

156 临床运用 : 五仁橘皮汤为典型的润燥方, 若肺经燥热仍较甚, 尚须加入清肺之品 若便秘较重, 还可加入瓜蒌仁 火麻仁以增强润肠通便之功 ; 若咳嗽较甚可加用桔梗 前胡 紫菀等以宣通肺气, 并有助于恢复肺的输布津液功能

157 2.5 腑实阴伤 证候 : 身热, 腹胀满, 便秘, 口干唇燥, 或见 谵语 ; 苔脉 : 舌苔黑干燥, 脉沉细 病机 : 燥热内结阳明, 阴液大伤 治法 : 滋阴润燥, 通腑泄热 方药 : 调胃承气汤加鲜首乌 鲜生地 鲜石斛

158 临床运用 : 肺燥肠闭 腑实阴伤 相同点 肺与大肠同病, 都有腹胀便秘 病机肺燥伤津, 影响及肠燥结阳明, 阴液大伤 证见 身热轻, 神志清, 咳嗽不爽痰多, 舌苔白或薄黄欠润 病情轻重较轻较重 身热重, 或见谵语, 舌苔黑而干燥 治法肃肺化痰, 润肠通便滋阴润燥, 通腑泄热 方药 五仁橘皮汤 调胃承气汤加鲜首乌 鲜生地 鲜石斛

159 2.6 肺胃阴伤 证候 : 身热不甚, 干咳不已, 口舌干燥而渴 ; 苔脉 : 舌红少苔, 脉细 病机 : 秋燥病后期, 燥热渐退, 肺胃阴液未复 治法 : 甘凉滋润, 清养肺胃 方药 : 沙参麦冬汤 ( 见风温章 ) 五汁饮 梨汁 荸荠汁 鲜苇根汁 麦冬汁 藕汁 ( 或用蔗汁 )

160 临床运用 : 本证的性质为邪少虚多, 其虚在肺胃阴伤, 故只宜甘寒, 忌用苦寒 ; 若兼肠燥便秘者, 可加鲜生地 鲜何首乌 鲜石斛 火麻仁等以润肠通便

161 四 辨证论治 常见证型辨治疗 ( 一 ) 邪犯肺卫 1 1 邪犯肺卫 燥干清窍 ( 二 ) 邪在气分 ( 三 ) ( 四 ) 燥热伤肺肺燥肠热络伤咳血肺燥肠闭腑实阴伤肺胃阴伤气营 ( 血 ) 两燔燥伤真阴 参见春温章 参见春温章

162 五 病案举例 王, 男,35 岁, 商人 某年 9 月 29 就诊 病史 : 时值久晴无雨, 始病觉恶寒, 继则头痛身热, 干咳少痰, 咳久可吐出粘痰少许 病延多日未愈, 反渐加重, 所以来诊 症状 : 发热不恶寒, 干咳阵阵, 气逆而喘, 咽喉干痛, 鼻干唇燥, 胸满胁痛, 心烦口渴 苔薄白而干, 舌质边尖红, 脉右浮数, 左弦涩 检查 : 体温 39.0, 脉搏 91 分, 白细胞计数 : 总数 13600/mm 3, 中性 83%, 淋巴 17%

163 思考 : 1 本病的中医病名 2 本病例的病因病机 3 确立治则和治法 4 选择处方

164 复习思考题 上燥治气, 中燥增液, 下燥治血, 应如何理解? 桑杏汤与清燥救肺汤在临床上如何区别运用? 试分析燥干清窍的证治要点 试述肺燥肠热证与肺燥肠闭证在辨治方面的异同 肺燥肠闭证和腑实阴伤证均有大便秘结, 其形成机理和治疗有何不同?

165 大头瘟

166 内容 一 概 述 二 病因病机 三 诊 断 四 辨证论治 五 病案举例

167 一 概述 概念 大头瘟 : 是感受风热时毒引起的, 以头面焮赤肿大为特征的一种急性外感热病, 多发生于冬春二季 本病除全身症状外, 伴有头面红肿疼痛的表现, 故属于温毒的范围

168 温毒 温毒是感受时毒病邪引起的急性热病, 在一般温病具有的卫气营血证候变化的基础上, 还有局部红肿热痛, 甚则溃烂 外发斑疹表现 温毒多发于冬春二季 大头瘟 烂喉痧是温毒的重要病种

169 一 概述 沿革 1 关于本病首次将本病列专篇的为刘河间 素问病机气宜保命集 称本病为 大头病 大头天行 大头瘟 或 蝦蟆瘟 大头风 大头伤寒 ; 大头温 虾蟆温 最早创制了治疗本病的有效方剂 李东垣, 普济消毒饮 2 关于病理 : 天行邪毒客于三阳之经 ( 张景岳 )

170 一 概述 讨论范围 与颜面丹毒 流行性腮 腺炎等有相似之处, 但不 是典型的大头瘟

171 二 病因病机 病因发病 主因 风热时毒 发病条件 气候条件 温暖多风的春季或应寒反暖的冬季体内条件 人体正气不足或气血阴阳失调

172 肺胃阴伤二 病因病机 病机演变 风热时毒 内侵 邪犯肺卫 毒壅肺胃 邪入气分毒炽肺胃 邪壅肠腑

173 二 病因病机 病理特点 1. 初起风热时毒外袭, 伤及卫气 2. 继则毒邪蒸迫肺胃, 攻窜头面 3. 后期多为肺胃阴伤, 毒邪未净

174 三 诊断 诊断依据 1 发病季节: 多发生于冬春季节 2 特殊的临床表现: 头面焮赤肿大 3 传变特点: 病情以气分肺胃热毒蒸迫为主, 少有深入营血

175 三 诊断 鉴别诊断 1 大头瘟与痄腮 痄腮 发病部位以耳垂为中心一侧或两侧症状特点局部肿胀高突疼痛皮肤紧张而不红范围小 大头瘟 头面部均累及头面漫肿焮红范围大

176 2 大头瘟与发颐 发颐 发病部位面颊, 下颔角 单侧多累及少阳经 大头瘟 颜面, 以阳明经为 主, 常累及三经 症状特点红赤肿胀, 疼痛 不化脓或溃烂, 开口困难, 可化脓 张口或咀嚼不受 影响

177 3 大头瘟与漆疮 漆疮 大头瘟 病因 接触油漆生漆等 感受风热时毒 发病部位 接触部位 头面部, 不累及他处 证侯特点灼热发痒, 不痛 红肿疼痛无瘙痒, 一般不发热

178 四 辨证论治 辨证论治 辨证要点 治则治法 常见证型辨治

179 四 辨证论治 辨证要点 遣费诺玉 辨病变部位 辨肿痛特征 辨病程阶段 阳明? 少阳? 太阳? 三阳俱病? 热毒? 热邪夹湿毒秽浊? 卫分? 气分? 营血分?

180 四 辨证论治 治则治法 大头瘟 疏风清热, 解毒散结 邪偏卫表 - 宜疏风透邪为主, 兼以解毒消肿毒壅肺胃 - 宜清热解毒为主, 兼以疏风消肿局部红肿 - 宜清瘟败毒为主, 兼以散结消肿配合清热解毒 散瘀止痛之方外敷根据病情 + 通腑 凉膈 清心 养阴等 180

181 遣费贮浦 治疗禁忌 : 1. 勿妄用辛温之品, 否则易助热伤阴 ; 2. 忌寒凉太过 过用可致热毒蕴结不解, 又易损伤正气 ; 3. 勿用降药 因病在高巅之上, 误用降药可引邪深入, 反增治疗难度

182 四 辨证论治 常见证型辨治疗 邪犯肺卫毒壅肺胃毒炽肺胃, 邪壅肠腑胃阴耗伤

183 1. 邪犯肺卫 证候 : 恶寒发热, 热势不甚, 无汗或少汗, 头痛, 头面轻度红肿, 全身酸楚, 目赤, 咽痛, 口渴 ; 苔脉 : 舌苔薄黄, 脉浮数 病机 : 风热时毒侵犯肺卫 治法 : 疏风透表, 宣肺利咽 方药 : 葱豉桔梗汤

184 葱豉桔梗汤 重订通俗伤寒论 葱白 : 通阳散表 ; 豆豉 薄荷 : 疏风透散肺卫之邪 ; 山栀 连翘 淡竹叶 : 清透泄热解毒 ; 桔梗 甘草 : 宣肺利咽

185 临床运用 : 本病初期与一般温病的卫表证相似, 但很快出现头面轻度红肿的肿毒特征, 治疗应注重疏风透热解毒, 上方中常可加入蝉蜕 牛蒡子 银花 大青叶 黄芩等以增强药力 ; 若口渴甚者, 加生地 玄参以清热生津利咽解毒

186 四 辨证论治 常见证型辨治疗 邪犯肺卫毒壅肺胃毒炽肺胃, 邪壅肠腑胃阴耗伤

187 2. 毒壅肺胃 证候 : 壮热口渴, 烦躁不安, 头面焮肿疼痛, 咽喉疼痛加剧 ; 苔脉 : 舌红苔黄, 脉数实 病机 : 肺胃热毒炽盛, 上攻头面 治法 : 清热解毒, 疏风消肿 方药 : 普济消毒饮, 外敷三黄二香散

188 普济消毒饮 东垣试效方 疏风透热, 解毒消肿药 : 翘 升 柴 薄 僵 蒡 作用于气分的清热解毒药 : 芩 连 板蓝根 翘 利咽消肿止痛药 : 勃 蒡 草 桔梗 引经药 : 升麻 ( 阳明 ) 柴胡 ( 少阳 ) 桔梗 陈皮 玄参 三黄二香散 温病条辨 黄连 黄柏 生大黄 乳香 没药

189 临床应用 : 若初起表邪较盛者, 可加荆芥 防风 葛根等以增强透表散邪之力 ; 若初起里热不甚, 可去芩 连 ; 若邪毒偏盛, 头面红肿明显, 可加夏枯草 菊花等以清上犯之热毒 ; 若头面肿胀紫赤者, 加丹皮 紫草 桃仁等以凉血通络 ; 若兼腑实便秘者, 可加生大黄通腑泄热, 导火毒下行

190 四 辨证论治 常见证型辨治疗 邪犯肺卫毒壅肺胃毒炽肺胃, 邪壅肠腑胃阴耗伤

191 3. 毒炽肺胃, 邪壅肠腑 证候 : 身热如焚, 气粗而促, 烦躁口渴, 咽痛, 目赤, 头面及两耳上下前后焮赤肿痛, 大便秘结, 小便短赤 ; 苔脉 : 舌红苔黄, 脉数 病机 : 风热时毒内壅肺胃, 结于肠腑 治法 : 清透热毒, 攻下泄热 方药 : 通圣消毒散, 外敷三黄二香散

192 圣消毒散水牛角 清营凉血解毒, 防热毒内陷营血通薄荷 防风 葱白 豆豉 白芷 浮萍 桔梗 透泄肺胃蕴热外达栀子 大青叶 银花 连翘 牛蒡子 清解肺胃热毒大黄 风化硝 通腑泄热滑石 芦根等 导热毒随小便渗泄而出 分消表里上下热毒

193 临床运用 : 若口渴甚者, 可加天花粉 玉竹 麦冬以生津止渴 ; 若咽喉疼痛较重者, 可加玄参 马勃 僵蚕 射干等以清热利咽 ; 若头面肿胀紫赤者, 加丹皮 紫草 桃仁等以凉血通络 ; 若面上燎疱宛如火烫, 痛不可忍, 或破溃流水者, 可选加黄连 石膏 紫草 紫花地丁 土茯苓 薏苡仁清热除湿解毒

194 四 辨证论治 常见证型辨治疗 邪犯肺卫毒壅肺胃毒炽肺胃, 邪壅肠腑胃阴耗伤

195 4. 胃阴耗伤 证候 : 身热已退, 头面焮肿消失, 口渴欲饮, 不 欲食, 咽干, 目干涩, 唇干红 ; 苔脉 : 舌红少津, 无苔或少苔, 脉细数 病机 : 肺胃热毒已解, 津液受伤 治法 : 滋养胃阴 方药 : 七鲜育阴汤

196 汤鲜育阴生地 石斛 茅根 梨汁 蔗汁 甘寒生津, 滋养胃阴鲜稻穗 ( 可用谷麦芽代 ) 养胃气枇杷叶 和降胃气七

197 临床运用 : 若余热未净者, 加玉竹 桑叶以清透余邪 ; 若胃阴耗伤较甚者, 加北沙参 麦冬以滋养胃阴, 并可加入少量砂仁振奋胃气, 取阳生阴长之意

198 五 病案举例, 男,9 岁 某年 1 月 7 日就诊 病史 :3 天前, 突然出现恶寒发热, 头面微红肿, 咽痛 症状日渐加重 症状 : 来诊时发热 (T39.2 ) 无恶寒, 口渴烦躁, 头面焮肿疼痛, 咽喉疼痛加甚, 身无红疹, 舌红, 苔黄, 脉数

199 思考 : 1 本病的中医病名 2 本病例的病因病机 3 确立治则和治法 4 选择处方

200 复习思考题 试述大头瘟的临床表现及病理变化 大头瘟应如何辨证治疗?

201 烂喉痧

202 内容 一 概 述 二 病因病机 三 诊 断 四 辨证论治 五 病案举例

203 一 概述 概念 烂喉痧 : 烂喉痧是外感温热时毒而引起的一种急性温热病, 属于温毒范畴 临床以发热, 咽喉肿痛糜烂, 肌肤丹痧密布为主要特征, 多发于冬春二季 又名 烂喉丹痧 丹痧 疫喉痧 疫喉 疫毒痧 疫疹 疫痧 时喉痧 等

204 一 概述 沿革 1 清代以前对本病的论述较少 金匮要略 及 诸病源侯论 所述之 阳毒与本病相似 2 清代以后, 对此病有专门论述 临证指南医案 卷四 疫门 以病例的形式, 首次记载了烂喉痧的诊治过程 有关此病的专著 : 疫痧草 疫喉浅论

205 一 概述 讨论范围 猩红热 其他发疹性疾病

206 二 病因病机 病因发病 主因 温热时毒 发病条件 气候条件 冬春季节, 气候偏暖体内条件 正气亏虚, 不能抗邪, 或起居不慎, 寒温失调, 腠理疏松

207 二 病因病机 病机演变 病理演变示意图 温热时毒初期毒侵肺卫 ( 从口鼻而入 ) 毒壅气分中期毒燔气营 ( 血 ) 热陷心包 内闭外脱 后期 余毒伤阴 邪退正复 遗毒走窜关节 肾络 心脉

208 二 病因病机 病理特点 1. 初起邪在肺卫即有热毒搏结之征 2. 中期以气分肺胃热毒壅盛, 上攻咽喉, 外窜肌肤为主要病理变化, 3. 感邪较重, 痧毒炽盛可燔灼营血, 内陷厥阴, 甚至内闭外脱 4. 后期多为阴液损伤而余毒未尽之象

209 三 诊断 诊断依据 1 发病季节: 冬春季节 有接触史 2 起病急骤, 具有急性发热, 咽喉肿痛糜烂, 肌肤布满丹痧, 舌红绛或紫绛起刺状如杨梅等典型的临床表现 3 多数患者在发病后 小时内出现丹痧, 最早见于颈部 腋下及腹股沟, 从颈胸 躯干再蔓延到四肢, 一般在 24 小时内遍布全身 皮疹特点

210

211 三 诊断 鉴别诊断 1 白喉: 白喉虽有咽喉肿痛, 但有典型的白色伪膜, 不易擦掉, 且无丹疹外现, 面颊不显红晕而是苍白

212 2 麻疹: 二者均有肌肤痧疹, 病初可见表证出疹前可见口腔粘膜斑出疹时间 : 发病后两三日疹出顺序 : 先从发际 头面开始, 然后遍布全身, 最后手足心均现 皮疹特点 : 疹点之间可见正常皮肤 疹点呈逐渐出现, 先疏后密 一般无咽喉糜烂

213 麻疹粘膜斑 猩红热皮疹

214 3 风疹 : 二者均有皮疹 疹子收没较快 ; 皮疹间皮肤颜色正常 ; 皮肤有瘙痒感 ; 一般不伴咽喉肿痛糜烂 发热等全身症状轻微 ;

215 4 药疹 : 有皮疹, 严重者可见发热, 寒战等全身症状 无季节特征药物接触史无咽喉红肿糜烂无明显的卫气营血过程及杨梅舌等表现

216 丹痧疹斑 抚之碍手, 压之褪色 抚之不碍手, 压之不褪色 痧点细小如针尖状 丹痧密集, 丹痧间皮肤肌肉潮红 疹点较大形如粟米 疹点稀疏, 疹点间皮肤颜色如常而不红 小者如粟米, 大者如大豆, 甚至连接成片 斑与斑间的皮肤颜色是正常的

217 四 辨证论治 辨证论治 辨证要点 治则治法 常见证型辨治

218 四 辨证论治 辨证要点 1. 辨病势顺逆 遣费诺玉 辨识要点 : 痧疹, 咽喉, 神志, 身热, 呼吸, 脉象顺证 : 正气较盛, 能使时毒透达 ; 逆证 : 为正不胜邪, 邪毒内陷

219 2. 辨病程阶段 遣费诺玉 初期 : 以肺卫证候或卫气同病为特征 ; 中期 : 以气分证候或气营 ( 血 ) 两燔为特征 ; 末期 : 以余毒未净, 阴津大亏为特征

220 四 辨证论治 治则治法 烂喉痧 清泄热毒 初起 - 透表解毒中期 - 热毒壅结气分 - 清气解毒 - 热毒内陷营血 - 清气凉营 ( 血 ) 解毒 - 内闭外脱 - 清心开窍息风, 扶正固脱后期 - 养阴解毒 220

221 遣费贮浦 治疗禁忌 : 1. 本病初起忌用辛温升散之品强取其汗 ; 2. 不可漫用寒凉, 以免痧疹不透, 邪毒内陷 ; 3. 不可早用滋腻, 防其恋邪难化

222 四 辨证论治 常见证型辨治疗 毒侵肺卫毒壅气分毒燔气营 ( 血 ) 余毒伤阴

223 1. 毒侵肺卫 证候 : 初起憎寒发热, 继则壮热烦渴, 咽喉红肿疼痛, 甚或溃烂, 肌肤丹痧隐约 ; 苔脉 : 舌红赤, 或有珠状突起, 舌苔薄白欠润, 浮数脉 病机 : 温热时毒外袭肌表, 内侵肺胃 治法 : 透表泄热, 清咽解毒 方药 : 清咽栀豉汤, 外用玉钥匙散吹喉

224 清咽栀豉汤 轻宣透表药 : 豆豉 银花 薄荷 牛蒡 蝉衣 连翘 桔梗 竹叶清泄热邪药 : 山栀 银花 连翘 灯芯 竹叶 ( 既苦寒折热, 又泄热利尿, 导热下行 ) 利咽止痛药 : 牛蒡子 甘草 桔梗 马勃芦根 : 甘寒生津犀角 : 小剂量

225 关于 烂喉丹痧以畅汗为第一要义 所谓畅汗, 是以辛凉清透为法, 使表气通畅, 热达腠开, 从而达到邪从汗透, 热随汗泄的目的 即以汗出通畅作为邪热外透的标志, 所以又有得汗则安的说法 但临床运用时, 切不可把汗出作为目的, 滥用辛温升托之品以强取其汗, 以免助热伤阴加重病情

226 临床运用 : 若表郁较重, 可酌情加入荆芥 防风等以辛散表邪 ; 若咽喉肿痛明显者, 可加入挂金灯 青果 土牛膝根等清热利咽

227 四 辨证论治 常见证型辨治疗 毒侵肺卫毒壅气分毒燔气营 ( 血 ) 余毒伤阴

228 2. 毒壅气分 证候 : 壮热, 口渴, 烦躁, 咽喉红肿疼痛, 甚则腐烂, 肌肤丹痧显露 ; 苔脉 : 舌红赤有珠, 舌苔黄燥, 脉洪数 病机 : 表邪已解, 肺胃邪热渐盛, 热毒壅结气分 治法 : 清气解毒 方药 : 余氏清心凉膈散, 外用锡类散吹喉

229 经纬 温热氏清心凉膈散桔梗 甘草 解毒利咽止痛余石膏 辛寒, 解肌透热, 达热出表连翘 苦寒清热, 轻扬宣透黄芩 山栀 苦寒直折, 清泄热邪薄荷 竹叶 宣透热毒邪气凉膈散去大黄 芒硝加石膏 桔梗

230 临床应用 : 若大便秘结者酌加大黄 芒硝泻火解毒, 釜底抽薪 ; 若邪热结于颈项, 肿痛坚硬者, 加川贝 蒲公英 赤芍以活血化瘀, 清热解毒 ; 若丹痧较重者加丹皮 生地凉营解毒 ; 若气分热毒极盛者, 还可加入银花 连翘 大青叶等以增强清泄热毒之功

231 四 辨证论治 常见证型辨治疗 毒侵肺卫毒壅气分毒燔气营 ( 血 ) 余毒伤阴

232 3. 毒燔气营 ( 血 ) 证候 : 咽喉红肿糜烂, 甚则气道阻塞, 声哑气急, 丹痧密布, 红晕如斑, 赤紫成片, 壮热, 汗多, 口渴, 烦躁 ; 苔脉 : 舌绛干燥, 遍起芒刺, 状如杨梅, 脉细数 病机 : 邪毒化火, 燔灼气 ( 营 ) 血 治法 : 清气凉血 ( 营 ), 解毒救阴 方药 : 凉营清气汤, 外用珠黄散

233 丁甘仁医案营清气汤犀角 生地 丹皮 赤芍 清营养阴, 凉血散血山栀 黄连 生石膏 连翘 竹叶 金汁 辛寒 + 苦寒, 清泄气分热毒薄荷 连翘 竹叶 轻扬宣透, 透热转气芦根 茅根 清气凉营, 养阴生津凉

234 临床运用 : 若痰多加竹沥冲服, 或用珠黄散每日服二分以清热化痰 ; 若咽喉肿痛腐烂, 可加服六神丸以清热解毒 ; 若兼有热毒内陷心包, 症见灼热昏谵, 遍身丹痧紫赤成片, 肢凉脉沉等, 可配安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍 ; 若见丹痧隐没, 神识昏愦, 肢体厥冷, 全身汗出, 气息微弱, 脉细弱或沉伏等, 按内闭外脱治

235 四 辨证论治 常见证型辨治疗 毒侵肺卫毒壅气分毒燔气营 ( 血 ) 余毒伤阴

236 4. 余毒伤阴 证候 : 咽喉腐烂渐减, 但仍疼痛, 肌肤丹痧渐退, 并陆续脱屑, 壮热已除, 惟午后仍低热, 口干唇燥 ; 苔脉 : 舌红而干, 脉细数 病机 : 余毒未净, 肺胃阴伤 治法 : 滋阴生津, 兼清余热 方药 : 清咽养营汤

237 咽养营汤茯神 宁心安神清西洋参 益气养阴天冬 麦冬 生地 玄参 甘寒养阴白芍 甘草 酸甘化阴知母 花粉 滋养阴液并兼清泄余热

238 临床运用 : 若余热较著, 低热 咽痛较明显者, 可加青蒿 银花等清热解毒, 透泄热邪 ; 若兼顾腰痛 尿血, 为阴伤动血, 宜加女贞子 旱莲草 白茅根 小蓟等以凉血止血 ; 若兼四肢酸痛, 甚则关节难于屈伸者, 宜加丝瓜络 川牛膝 赤芍 桃仁等以化瘀通络; 若咽喉肿痛糜烂未愈者, 仍可用锡类散 珠黄散等外吹患处

239 五 病案举例, 女,8 岁 某年 1 月 4 日就诊 病史 :2 天前, 突然发病, 初起憎寒发热, 继则壮热烦渴, 咽喉红肿疼痛, 溃烂, 肌肤红色疹点隐约可见 症状 : 日来诊时, 高热 (T39.5 ), 汗多, 口渴欲饮, 烦躁不安, 咽喉红肿糜烂, 气道阻塞, 声哑气急, 间见神昏谵语, 喉间痰鸣, 肌肤丹痧密布, 赤紫成片, 舌绛干燥, 遍起芒刺, 状若杨梅, 脉细数

240 思考 : 1 本病的中医病名 2 本病例的病因病机 3 确立治则和治法 4 选择处方

241 复习思考题 烂喉痧的临床特征是什么? 如何进行诊断? 如何判断烂喉痧的顺逆? 试述烂喉痧初起的治法与方药 以畅汗为第一要义 应如何理解? 烂喉痧毒壅气分与毒燔气营 ( 血 ) 证治有何区别?

242 叶天士 温热论

243 一 作者简介 叶桂 ( ), 字天士, 号香岩, 晚号上津老人, 祖籍安徽歙县, 后迁至江苏吴县 著有 温热论 临证指南医案 等, 为弟子门人得其治疗经验整理而成, 以 温热论 著称于世

244 二 版本 成书年代 : 约乾隆十一年 (1746) 据 吴医汇讲 记载, 温热论 为 先生游于洞庭湖, 门人顾景文随之舟中, 以当时所语信笔录记 而成

245 华本 由华岫云收于 临证指南医案 名 温热论 本教材以此为依据, 归类提要阐述 原文括号内数字, 为 温热论 原文条文编号

246 唐本 由唐大烈收于 吴 医汇讲, 名 温证 论治

247 三 主要学术思想 阐明了温病的发生发展规律 : 创立了卫气营血辨证施治体系 ; 明辨温病与伤寒之异 ; 丰富发展了温病诊法的内容 ; 论述了妇人温病的诊治特点

248 ( 一 ) 温病大纲 原文 1. 温邪上受, 首先犯肺, 逆传心包 肺主气属卫, 心主血属营, 辨营卫气血虽与伤寒同, 若论治法则与伤寒大异也 (1) 词解 : 温邪 上受 逆传 ; 提要 : 为温病证治总纲 ; 条文概括了温病的病因 感邪途径 初发病位 传变趋势 温病与伤寒治法的区别 背诵本条文

249 词解 温邪 : 是温病的病因, 是外界致病邪气中具有温热性质的一类病邪 上受 : 是温病的感邪途径, 如华岫云注曰 : 邪从口鼻而入, 故曰上受 逆传 : 指邪不外解, 由肺卫直接内陷心包, 造成病情在短期内急剧转化, 病势重险

250 提要 1. 病因 温邪 (1) 从病因上与伤寒区别 ; (2) 突破 六气致病 说 ; (3) 点明了这类致病因素的致病特点 温邪是所有温病病因的总称, 对于认识温病的发病 临床表现 诊断和治疗的共性和规律十分重用

251 2. 感邪途径 初发病位 传变趋势 (1) 感邪途径 : 上受 (2) 初发病位 : 肺明确指出外感热病初期多从口鼻而入, 出现呼吸道症状, 突破传统的邪自皮毛而入的观点, 是外感热病理论的一大发展

252 (3) 传变 : 顺传 逆传 叶天士 三时伏气外感篇 云 : 盖足经顺传, 如太阳传阳明, 人皆知之 顺传 : 上焦肺卫之邪下传中焦阳明气分 ; 逆传 : 逆传心包

253 3. 肺主气属卫, 心主血属营 (1) 肺主气属卫 肺主一身之气, 并与卫气相通, 以宣布卫气, 防御外邪 (2) 心主血属营 心主一身之血, 并与营气相通, 以运行营血, 濡养周身 (3) 病理 : 温病过程中存在着浅深表里的不同层次 病在肺者轻 - 卫气 病在心者重 - 营血

254 4. 温病与伤寒的异同 : (1) 相同点 : 均为外感热病 ; 均有由表入里 由浅入深的传变规律 ; 均有浅深轻重不同的病变 (2) 不同点感受的邪气性质不同治法 ( 特别是初起的治法 ) 截然不同

255 原文 2. 大凡看法, 卫之后方言气, 营之后方言血 在卫汗之可也, 到气才可清气, 入营犹可透热转气, 如犀角 玄参 羚羊角等物, 入血就恐耗血动血, 直须凉血散血, 如生地 丹皮 阿胶 赤芍等物 否则前后不循缓急之法, 虑其动手便错, 反致慌张矣 (8) 提要 : 背诵本条文

256 提要 1. 本条论述卫气营血病机的浅深层次及卫气营血证候的治疗大法 (1) 在卫汗之 : (2) 到气才可清气 : (3) 入营犹可透热转气 : (4) 入血直须凉血散血 :

257 ( 二 ) 邪在肺卫 原文 3. 盖伤寒之邪留恋在表, 然后化热入里, 温邪则热变最速, 未传心包, 邪尚在肺, 肺主气, 其合皮毛, 故云在表 在表初用辛凉轻剂 挟风则加入薄荷 牛蒡之属, 挟湿加芦根 滑石之流 或透风于热外, 或渗湿于热下, 不与热相搏, 势必孤矣 (2) 词解 : 透风于热外 渗湿于热下 ; 提要 : 背诵本条文

258 提要 1. 本条论述伤寒与温病传变的区别, 并论述温邪在 表及其夹风 夹湿的不同治法 (1) 伤寒与温病传变的区别 : 伤寒 温病 病因感受寒邪感受温热之邪 初起留恋在表邪热在表 传变 久则寒郁化热 热变最速, 甚则逆传心包

259 (2) 温邪在表的治法 : 温邪治法使用注意 在表 夹风 辛凉轻剂 透风于热外 包含了银翘散和桑菊饮, 不可辛温, 不可过用寒凉 加薄荷 牛蒡之属以疏散风热 夹湿渗湿于热下加芦根 滑石之流甘淡去湿

260 原文 4. 不尔, 风挟温热而燥生, 清窍必干, 为水 主之气不能上荣, 两阳相劫也 湿与温 合, 蒸郁而蒙蔽于上, 清窍为之壅塞, 浊 邪害清也 其病有类伤寒, 其验之之法, 伤寒多有变证, 温热虽久, 在一经不移, 以此为辨 (3) 词解 : 清窍 水主之气 两阳相劫 浊邪害清 ; 提要 : 背诵本条文

261 提要 1. 本条承上文进一步论述温邪夹风 夹湿的证候表现, 以及与伤寒相区别的辨别要点 (1) 温热夹风 - 两阳相劫 - 清窍必干 - 头面部口鼻目耳诸窍发干 (2) 温热夹湿 - 浊邪害清 - 清窍壅塞 - 头裹耳聋鼻塞等

262 提要 (3) 伤寒与湿温的鉴别点 : 伤寒多有变证 : 由于伤寒初起留恋在表, 然后化热入里, 传入少阳阳明, 或传入三阴, 病情由热转寒 即随病邪的传变, 证候性质多变, 如周学海所云 进一境即转一象 温热虽久, 在一经不移 : 此处温热指温热挟湿证或湿热为患, 因湿邪淹滞粘腻, 病程中变化较慢较少, 往往在气分阶段有一较长过程病情无显著变化 仅相对伤寒而言, 非绝对之词, 湿热也可化燥发生传变

263 原文 ( 三 ) 邪入营血 5. 前言辛凉散风, 甘淡驱湿, 若病仍不解, 是渐欲入营也 营分受热, 则血液受劫, 心神不安, 夜甚无寐, 或斑点隐隐, 即撤去气药 如从风热陷入者, 用犀角 竹叶之属 ; 如从湿热陷入者, 犀角 花露之品, 参入凉血清热方中 若加烦躁, 大便不通, 金汁亦可加入, 老年或平素有寒者, 以人中黄代之, 急急透斑为要 (4) 词解 : 气药 辛凉散风 甘淡驱湿等卫 气分之药 ; 提要 : 背诵本条文

264 提要 1. 本条承前论述温邪陷入营血的主证和治法 (1) 营分证的形成 (2) 营分证的主证 : 心神不安, 夜甚无寐, 斑点隐隐病机 : 营分受热 血液受劫 心神不安 (3) 营分证的治则撤去气药清营凉血, 泄热透斑清火解毒

265 如何鉴别夹风与夹湿? 1 了解病史 挟风者 : 初起卫分证, 发热 恶风 有汗 口微渴 舌边尖红 薄白苔, 脉浮数 挟湿者, 初起卫分证, 发热 恶寒 头痛而重, 口不渴 苔白腻, 脉濡 2 了解现状 除营分证外 挟风者 舌绛无苔或少苔, 烦躁重, 疹多斑少 挟湿者 舌绛苔垢腻, 烦躁轻, 斑疹稀疏 舌苔和烦躁程度为主要依据

266 原文 6. 若斑出热不解, 胃津亡也, 主以甘寒, 重则如玉女煎, 轻则如梨皮 蔗浆之类 或其人肾水素亏, 虽未及下焦, 先自彷徨矣, 必验之于舌, 如甘寒之中加入咸寒, 务在先安未受邪之地, 恐其陷入易易耳 (5) 词解 : 彷徨 先安未受邪之地 易易 ; 提要 : 背诵本条文

267 提要 1. 本条论述斑出热不解的原因与证治, 并提出 务在先安未受邪之地 的 治未病 理念 (1) 斑出热不解原因 : 胃津亡也治法 : 主以甘寒 (2) 肾阴素亏的诊断方法 : 舌多干绛不鲜, 上无苔垢, 甚或干绛枯萎 (3) 先安未受邪之地方法 : 甘寒 + 咸寒

268 务在先安未受邪之地 对于素体肾水不足者, 邪热最易乘虚深入下焦, 而肾阴耗伤则热势更难外解, 此时易产生选用方药的犹豫不决 叶氏指出, 对其治疗要先予滋养肾阴, 防患于未然, 在甘寒清热生津的同时加入咸寒之品滋肾阴, 即 务在先安未受邪之地 体现了温病治疗中治未病的思想, 对临床具有重要的指导意义

269 ( 四 ) 流连气分 原文 7. 若其邪始终在气分流连者, 可冀其战汗透邪, 法宜益胃, 令邪与汗并, 热达腠开, 邪从汗出 解后胃气空虚, 当肤冷一昼夜, 待气还自温暖如常矣 盖战汗而解, 邪退正虚, 阳从汗泄, 故渐肤冷, 未必即成脱证 此时宜令病者, 安舒静卧, 以养阳气来复, 旁人切勿惊慌, 频频呼唤, 扰其元神, 使其烦躁 但诊其脉, 若虚软和缓, 虽倦卧不语, 汗出肤冷, 却非脱证 ; 若脉急疾, 躁扰不卧, 肤冷汗出, 便为气脱之证矣 更有邪盛正虚, 不能一战而解, 停一二日再战汗而愈者, 不可不知 (6) 词解 : 战汗 益胃 ; 提要 :

270 提要 1. 本条论述温邪流连气分的治疗大法, 以及战汗的病机 表现 预后 护理及与脱证的鉴别 (1) 治疗大法 - 法宜益胃 即用轻清之品清气生津, 宣展气机, 并灌溉汤水, 使能作汗, 经过汗出, 宣通腠理, 使邪热随汗出透达于外

271 (2) 战汗原因 : 温邪久在气分流连, 既不外解, 也未深入营血, 往往由于正邪相持 (3) 战汗病机 : 令邪与汗并, 热达腠开, 邪从汗出 (4) 战汗表现 : 汗出 神清 脉静 身凉 (5) 战汗护理 : 此时宜令病者安舒静卧, 以养阳气来复, 旁人切勿惊惶, 频频呼唤, 扰其元神, 使其烦躁

272 (6) 战汗后肤冷不语与脱证的鉴别 症状脉象察神辨汗处理办法 战汗后 肤冷汗出 虚软和倦卧 不缓者语 安卧, 呼之能应, 汗出停止 安舒静卧养阳气来复勿扰元神 脱证 肤冷汗出 疾数无倦卧 不力或散语大 躁扰不安, 呼之不应, 冷汗不止 紧急处理, 回阳固脱

273 (2) 战汗转归 : 战后汗出热退 - 邪去正虚 - 待正气来复战后脉疾躁扰肢冷汗出 - 正气大伤 - 预后不良一战不解或转而复热 - 邪盛正虚 - 再战汗

274 ( 五 ) 邪留三焦 原文 8. 再论气病有不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病也 彼则和解表里之半, 此则分消上下之势, 随证变法, 如近时杏 朴 苓等类, 或如温胆汤之走泄 因其仍在气分, 犹可望其战汗之门户, 转疟之机括 (7) 词解 : 分消上下 走泄 战汗之门户, 转疟之机括 ; 提要 : 背诵本条文

275 提要 1. 本条论述邪留三焦的病因 病机 治疗及转归 (1) 病因 : 手少阳三焦为人体阳气和水液运行的道路, 湿热之邪久羁气分, 既不从表而解, 也未化燥人于营血, 则可留于手少阳三焦 (2) 病机 : 邪留三焦, 湿阻热郁, 气机郁滞, 水道不利 (3) 临床表现 : 如伤寒中少阳病也, 寒热起伏, 胸腹胀满等

276 (4) 邪留三焦与少阳病的证治异同 : 病位病机治法方药 伤寒少阳病 足少阳胆经 无形邪热郁于半表半里使气机出入之枢不利 和解表里之半 小柴胡汤 湿热邪留三焦 手少阳三焦 有形之水湿或痰浊与热相合, 阻遏手少阳三焦使其气机升降失调, 水道不畅 分消上下之势, 随证变法 杏 朴 苓等药, 宣上 畅中 渗下 或用温胆汤之类

277 (4) 邪留三焦的转归 : 治疗得法, 气机宣通, 痰湿得化, 分消祛邪而愈 ; 通过战汗, 令邪与汗并, 战汗驱邪而出 ; 或通过转为寒热往来如疟状, 逐渐外达而解 ( 结合后文, 亦可转为里结阳明证 )

278 ( 六 ) 里结阳明 原文 9. 再论三焦不得从外解, 必致成里结 里结于何, 在阳明胃与肠也 亦须用下法, 不可以气血之分, 就不可下也 但伤寒邪热在里, 劫烁津液, 下之宜猛 ; 此多湿邪内搏, 下之宜轻 伤寒大便溏为邪已尽, 不可再下 ; 湿温病大便溏为邪未尽, 必大便硬, 慎不可再攻也, 以粪燥为无湿矣 (10) 词解 : 里结 气血 ; 提要 : 背诵本条文

279 提要 1. 本条论述邪留三焦发展成里结阳明的治法, 以及湿温与伤寒之下法的不同 (1) 湿热里结的病机 : 湿热与肠道积滞交结 (2) 湿热里结的治法 : 亦须用下法, 旨在使湿热积滞从肠腑而出

280 (3) 湿温与伤寒之下法的不同 : 特点病机不同下法 邪尽 标准 阳明腑实证 大便燥结或纯利臭秽稀水 舌苔焦燥 温热之邪伤胃肠津液, 进而与燥屎相结所致 下之宜猛 急下存阴 大便 溏 湿热积滞内结 大便溏臭不爽, 色黄如酱, 苔黄垢腻 湿热积滞交阻胃肠 轻法频下 大便硬

281 原文 10. 在人之体, 脘在腹上, 其地位处于中, 按之痛, 或自痛, 或痞胀, 当用苦泄, 以其入腹近也 必验 之于舌 : 或黄或浊, 可与小陷胸汤或泻心汤, 随证 治之 ; 或白不燥, 或黄白相兼, 或灰白不渴, 慎不 可乱投苦泄 其中有外邪未解, 里先结者, 或邪郁 未伸, 或素属中冷者, 虽有脘中痞闷, 宜从开泄, 宣通气滞, 以达归于肺, 如近俗之杏 蔻 橘 桔 等, 是轻苦微辛, 具流动之品可耳 (11) 词解 : 苦泄 开泄 提要

282 提要 1. 本条论述湿热结于胃脘成痞的主症 治法及辨治 (1) 痞证主症 : 胃脘部疼痛 压痛或痞满胀闷 (2) 痞证病机 : 湿热结与胃脘, 胃脘气机郁滞 (3) 痞证辨证关键 : 必验之于舌

283 舌象主证病机证型治法 或黄或浊胸脘痞胀 温邪与湿疼痛 按痰结于胸之痛脘 或白不燥胸脘作痞 痰湿阻于或痛或胀胸脘, 气机郁滞 黄白相兼恶寒发热脘痞腹胀大便秘结 灰白不渴胸脘痞闷, 不渴或喜热饮 表邪未解内陷于肠胃 寒凝气滞湿阻或中寒气滞 湿热痰浊结于胸脘 痰湿内盛阻于胸脘 表邪未解而里湿痰浊先结 寒湿阴邪内聚阳气不伸 苦泄, 小陷胸汤或泻心汤 开泄, 宣通气滞, 以达归于肺, 如近俗之杏 蔻 橘 桔等, 是轻苦微辛, 具流动之品可耳

284 (4) 苦泄与开泄 : 治法苦泄 ( 辛开苦泄 ) 开泄 ( 轻苦微辛 ) 适应症 辨证要点 作用 方药 湿热痰浊阻于胸脘类似证候 ( 湿浊郁阻胃脘气机 ) 舌苔黄浊厚腻 ( 湿热或痰热较重 ) 升降气机, 燥湿化痰, 清热除痞 湿热用泻心汤 ; 痰热用小陷胸汤加减 苔白滑不燥, 黄白相兼而润, 灰白不渴, 宣畅上中焦气机, 以使湿邪达归于肺, 从表而解 杏仁 白蔻仁 橘皮 桔梗等轻苦微辛之品,

285 原文 11. 再前云舌黄或浊, 须要有地之黄, 若光滑者, 乃 无形湿热中有虚象, 大忌前法 其脐以上为大 腹, 或满或胀或痛, 此必邪已入里矣, 表证必 无, 或十只存一 亦要验之于舌, 或黄甚, 或如 沉香色, 或如灰黄色, 或老黄色, 或中有断纹, 皆当下之, 如小承气汤, 用槟榔 青皮 枳实 元明粉 生首乌等 若未见此等舌, 不宜用此等 法, 恐其中有湿聚太阴为满, 或寒湿错杂为痛, 或气壅为胀, 又当以别法治之 (12) 词解 : 有地 断纹 通泄 提要

286 提要 1. 本条进一步论述痞证用苦泄法及腑实证的辨舌要点 (1) 苦泄法适应证的舌苔特点 : 舌象腹部症状治法病机 有地之黄 施以苦泄 湿热痰浊结于胃脘 光滑无根 腹部痞满胀痛 理气法湿为主, 稍佐清热 湿热内阻而兼中气不足

287 (2) 大腹部胀 满 疼痛验舌鉴别 : 舌象证候治法方药 或黄甚, 或如沉香色, 或如灰黄色, 或老黄色, 或中有断纹 阳明腑实 攻下 逐邪 小承气汤, 或用槟榔 青皮 枳实 元明粉 生首乌等 未见此等舌, 不宜用此等法 湿聚太阴为满, 或寒湿错杂为痛, 或气壅为胀 又当以别法治之 扶脾燥湿平胃散温阳化湿附子理中疏肝理脾柴胡疏肝散

288 ( 七 ) 论湿 原文 12. 且吾吴湿邪害人最广, 如面色白者, 须要顾其阳气, 湿胜则阳微也, 法应清凉, 然到十分之六七, 即不可过于寒凉, 恐成功反弃, 何以故耶? 湿热一去, 阳亦衰微也 ; 面色苍者, 须要顾其津液, 清凉到十分之六七, 往往热减身寒者, 不可就云虚寒, 而投补剂, 恐炉烟虽熄, 灰中有火也, 须细察精详, 方少少与之, 慎不可直率而往也 又有酒客里湿素盛, 外邪入里, 里湿为合 在阳旺之躯, 胃湿恒多 ; 在阴盛之体, 脾湿亦不少, 然其化热则一 热病救阴犹易, 通阳最难, 救阴不在血, 而在津与汗 ; 通阳不在温, 而在利小便, 然较之杂证, 则有不同也 (9)

289 提要 1. 本条论述湿邪的致病特点及湿邪为病的治疗大法和注意点 (1) 湿邪的致病特点 : 地域性外湿 + 内湿随人体体质不同可产生不同从化

290 (2) 体质因素在湿热病中的意义 : 凡面白无华之人, 多为素体阳气不足, 易从阴化, 用清凉到十分之六七, 不可再清 ; 面色青苍之人, 多为阴虚火旺之体, 易从阳化, 清凉到十分之六七, 热退身凉, 须一清再清 在阳旺之躯, 胃湿恒多 ; 在阴盛之体, 脾湿亦不少, 然其化热则一 薛生白 : 中气实则病在阳明, 中气虚则病在太阴

291 (3) 热病救阴犹易 : 温热病的病因是温邪, 其性质属阳, 易耗伤津液, 治疗总以清热保津为基本原则, 故滋阴法用的机会甚多, 且滋阴之品性偏甘凉, 用于温热病正合 热者寒之 燥者润之 的原则 因此, 滋阴法在治疗温热病中属正治法, 阴生则热退, 热退则阴自复, 故叶氏曰 热病救阴犹易

292 (4) 通阳最难 : 通阳法在一般温热病中很少用到, 只是在湿热性温病如发生了湿遏阳气的病理变化时才用通阳之法 然而通阳法用药多偏温, 用之不当易助热伤津 另外, 湿热性温病因有湿邪, 而湿性粘腻, 缠绵难解, 湿热相合, 如油入面, 胶结难解, 本身就难以速愈, 且投温药以通阳化湿, 用之不当易助热伤津, 故曰 通阳最难

293 (5) 救阴不在血, 而在津与汗 : 温热病中滋阴的目的主要在顾护人体津液和补充阴液之耗损, 不同于杂病中的用滋补阴血法治疗阴虚 血虚证, 而是着重生津养液及防止汗泄过多损伤津液 另一方面, 清热也可起到保津止汗的作用, 也可视为间接的救阴之法

294 (6) 通阳不在温, 而在利小便 : 温病 ( 是指湿热性温病 ) 使用通阳的目的不在于用温热药物温补阳气, 而是指宣通阳气, 运用化气利湿法通利小便, 可使弥漫在三焦之湿邪得以从小便而去, 热邪也可随之外透, 达到气通湿去热退的目的 所以文中所说的 而在利小便, 是指用祛湿法中的利小便法, 即刘河间所说的 : 治湿之法, 不利小便非其治也

295 复习思考题 1. 为什么说温病 辨营卫气血虽与伤寒同, 若论治法则与伤寒大异也? 2. 怎样理解卫气营血治则中的 汗之 清气 透热转气 凉血散血? 3. 叶天士论述的邪正交争之战汗, 有哪些不同的转归? 4. 在温病的治疗中如何掌握 先安未受邪之地? 5. 如何理解 救阴不在血, 而在津与汗? 6. 通阳不在温而在利小便 的含义是什么? 7. 如何区别运用开泄法与苦泄法?

296 薛生白 湿热病篇

297 一 作者简介 薛雪 ( ), 字生白, 号一瓢, 晚年又号扫叶老人 江苏吴县人 ( 今苏州市 ) 博学多才, 精诗画, 工画兰, 善拳勇, 文武兼备, 于医更有卓见, 对湿热病证治有建树 医著有 医经原旨 膏丸档子 扫叶庄医案 等, 以 湿热病篇 名传于世

298 二 版本 成书年代 : 约乾隆三十五年 (1770); 版本有多种不同, 条文多少互有出入 ; 本教材以王孟英 温热经纬 所载 湿热病篇 条文为依据, 归类叙述 原文后括号内数字, 为 湿热病篇 原文条文顺序

299 三 主要学术思想 湿热病的发病 : 多先内伤生湿, 内外合邪 : 湿热病的发生发展规律, 病变中心在脾胃, 常引起厥阴 少阳的变证 ; 三焦湿热的特点及治疗 ; 湿热病的瘥后调理

300 ( 一 ) 湿热病提纲 原文 1. 湿热证, 始恶寒, 后但热不寒, 汗出胸 痞, 舌白, 口渴不引饮 (1)

301 提要 1. 本条为湿热病提纲 条文列举了湿热病初起的典型症状, 自注则重点分析了湿热病的发生发展规律和病变特点 (1) 湿热病发病特点 : 内外合邪 (2) 入侵途径 : 口鼻为主 (3) 湿热病发展演变的一般规律 : 初期邪困太阴阳明邪传中焦少阳 厥阴

302 正局 : 始恶寒, 后但热不寒, 汗出胸 (4) 湿热病痞, 舌白, 口渴不引饮 变局 : 耳聋 干呕 发痉 发厥 (5) 湿热病与温病 伤寒的区别

303 ( 二 ) 邪在卫表 原文 2. 湿热证, 恶寒无汗, 身重头痛, 湿在表分 宜藿香 香薷 羌活 苍术皮 薄荷 牛蒡子等味 头不痛者, 去羌活 (2) 自注 : 身重恶寒, 湿遏卫阳之表证, 头痛必挟风邪, 故加羌活, 不独胜湿, 且以祛风 此条乃阴湿伤表之候 303

304 提要 1. 本条论述湿邪伤表尚未化热, 即阴湿伤表之候的证治 (1) 湿热病表证 : 恶寒无汗, 身重, 头痛且重 (2) 湿热病在表的治法 : 宣表化湿 (3) 药物 : 香薷 藿香 牛蒡子 薄荷 苍术皮 (4) 头痛且重时加用羌活走上祛风胜湿, 疏通气机

305 原文 3. 湿热证, 恶寒发热, 身重, 关节疼痛, 湿在肌肉, 不为汗解 宜滑石 大豆黄卷 茯苓皮 苍术皮 藿香叶 鲜荷叶 白通草 桔梗等味, 不恶寒者, 去苍术皮 (3) 自注 : 此条外候与上条同, 惟汗出独异, 更加关节疼痛, 乃湿邪初犯阳明之表 而即清胃脘之热者, 不欲湿邪之郁热上蒸, 而欲湿邪之 淡渗下走耳 此乃阳湿伤表之候 305

306 提要 1. 本条论述湿邪伤表湿已化热, 即 阳湿 之候的证治 (1) 湿热病表证 : 湿在肌肉, 热郁于内, 见恶寒发热, 身重, 关节疼痛 (2) 湿热病在表的治法 药物 : 藿香叶 苍术皮 桔梗 芳化辛散大豆黄卷 滑石 茯苓皮 荷叶 通草 渗湿泄热

307 湿为阴邪, 本不能再分阴阳, 薛氏依据湿热之多少而划分 其湿邪偏胜, 尚未化热, 见症以湿象偏著者为 阴湿 ; 湿已化热, 见症以热象明显者则为 阳湿 薛氏认为二者的辨证关键在于汗之有无, 故自注曰 : 此条外候与上条同, 唯汗出独异 307

308 又因湿热初犯阳明之表见关节疼痛, 亦与上条身重有所不同, 治疗除仍取上条藿香 苍术皮芳化辛散外, 配合滑石 大豆黄卷 茯苓皮 通草 荷叶等淡渗凉泄之品以渗湿泄热 ; 桔梗宣通肺气 因蕴热已成, 故去辛温燥烈的香薷 羌活等 若卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮 308

309 原文 4. 湿热证, 胸痞发热, 肌肉微疼, 始终无汗者, 腠理暑邪内闭 宜六一散一两, 薄荷叶三 四分, 泡汤调下即汗解 (21) 自注 : 湿病发汗, 昔贤有禁 此不微汗之, 病必不除 盖既有不可汗之大戒, 复有得汗始解之治法, 临证者当知所变通矣 309

310 提要 1. 本条论述湿热病初起湿热郁于肌表的证治 (1) 湿热病初起病机 : 湿热郁于肌表, 卫气郁闭不宣 (2) 治法 : 疏解肌表, 清利湿热 (3) 方药 : 六一散 薄荷 (4) 服用方法 : 泡汤调服 (5) 温热病初起有禁汗之戒

311 原文 ( 三 ) 邪在气分 --- 上焦 5. 湿热证, 初起壮热口渴, 脘闷懊憹, 眼欲闭, 时谵语 浊邪蒙闭上焦, 宜涌泄, 用枳壳 桔梗 淡豆豉 生山栀, 无汗者加葛根 (31) 自注 : 此与第九条宜参看, 彼属余邪, 法当轻散 ; 此则浊邪蒙蔽上焦, 故懊憹脘闷 眼欲闭者, 肺气不舒也 时谵语者, 邪郁心包也 若投轻剂, 病必不除 经 曰 : 高者越之 用栀豉汤涌 泄之剂, 引胃脘之阳而开心胸之表, 邪从吐散 311

312 提要 1. 本条论述湿热浊邪蒙闭上焦气分之候的证治 2. 湿热证初起见壮热口渴, 脘闷懊憹, 显然为湿邪化热, 由卫入气, 阻于上焦之征 3. 浊邪蒙蔽清阳, 扰及心神与热入心包之神志症状不同, 与同属气分的湿热酿痰蒙蔽心包之神志昏蒙, 时清时昧亦有轻重之别

313 4. 从用药来看, 仅用栀子豉汤加枳壳 桔梗轻宣上焦气机以透邪外达, 更可知本证非属热势壮盛, 谵语频作之重证 自注中所言涌泄非本证适用之法, 且栀子豉汤并无涌吐之功

314 原文 6. 湿热证, 初起即胸闷不知人, 瞀乱大叫痛, 湿热阻闭中上二焦 宜草果 槟榔 鲜菖蒲 芫荽 六一散各重用, 或加皂角, 地浆水煎 (14) 自注 : 此条乃湿热俱盛之候 而去湿药多清热药少者, 以病邪初起即闭, 不得不以辛通 开闭为急务, 不欲以寒凉凝滞气机也 314

315 提要 1. 本条论述湿热秽浊阻闭上中二焦的证治 2. 本证颇似痧证, 俗称 发痧 薛氏认为属湿热俱盛之候, 所列辛通开泄之品, 意在以开闭为急务, 庶免凉遏之弊 但从所列症状及用药来看, 湿热秽浊之邪郁闭气机为重者亦可适用, 方以草果 槟榔辛开理气, 菖蒲 芫荽 ( 或依王注易薤白 ) 芳香辟秽, 六一散清利湿热, 皂角辟秽解毒 临床治此痧证多用中成药, 常用玉枢丹 紫金锭 藿香正气水 十滴水 行军散冲服, 或以刮痧法, 针刺法急救之

316 原文 ( 三 ) 邪在气分 --- 中焦 7. 湿热证, 寒热如疟, 湿热阻遏膜原 宜柴胡 厚朴 槟榔 草果 藿香 苍术 半夏 干菖蒲 六一散等味 (8) 自注 : 疟由暑热内伏, 秋凉外束而成 若夏月腠理大开, 毛窍疏通, 安得成疟 而寒热有定期, 如疟证发作者, 以膜原为阳明之半表半里, 热湿阻遏, 则营卫气争, 证虽如疟, 不得与疟同治, 故仿 又可达原饮之例, 盖一由外凉束, 一由内湿阻也 316

317 提要 本条论述湿热阻遏膜原的证治

318 治用吴又可达原饮中的厚朴 槟榔 草果苦温燥湿, 疏利中焦, 去知母 芍药 黄芩意在专力治湿, 加柴胡 藿香 苍术 半夏 干菖蒲增强利气燥湿之力, 六一散利湿泄热, 诸药合用可奏宣透膜原, 辟秽化浊之功效 对蕴热较重得可酌加黄芩 竹叶 318

319 原文 8. 湿热证, 舌遍体白, 口渴, 湿滞阳明 宜用辛开, 如厚朴 草果 半夏 干菖蒲等味 (12) 自注 : 此湿邪极盛之候 口渴乃液不上升, 非有热也 辛泄太过即可变而为热, 而此时湿邪尚未蕴热, 故重用辛开, 使上焦得通, 津液得下也 319

320 提要 本条论述湿浊阻滞中焦脾胃 的证治

321 舌苔满布白腻是显浊极盛的重要标志 口渴为湿邪内阻 津不上承所致, 虽口渴而不欲饮 薛氏所谓 湿滞阳明, 当理解为湿浊阻于中焦脾胃, 还应见脘痞, 恶心 腹胀等湿阻脾胃的症状 由于湿邪尚未化热, 治宜重用辛开之剂理气化湿, 使上焦通达, 气机宣畅, 津液得以上输下布, 湿浊随之而解 321

322 然而所用厚朴 草果 半夏 干菖蒲均为温燥之品, 有助热之弊, 只适用湿邪极盛之候 一旦湿开热显之时即应转手清热, 否则如自注所言 : 辛泄太过即可变而为热 临证当引以为鉴 322

323 原文 9. 湿热证, 初起发热, 汗出胸痞, 口渴舌白, 湿伏中焦 宜藿梗 蔻仁 杏仁 枳壳 桔梗 郁金 苍术 厚朴 草果 半夏 干菖蒲 佩兰叶 六一散等味 (10) 自注 : 浊邪上干则胸闷, 胃液不升则口渴 病在中焦气分, 故多开中焦气分之药 此条多有挟食 者, 其舌根见黄色, 宜加瓜蒌 楂肉 莱菔子 323

324 提要 1. 本条论述湿热阻于中焦, 湿重于热的证治 宣湿 : 杏 桔梗 枳壳 2. 治湿化湿 : 藿梗 蔻仁 佩兰 菖蒲 郁金 四法 燥湿 : 苍术 厚朴 草果 半夏 渗湿 : 六一散

325 原文 10. 湿热证, 舌根白, 舌尖红, 湿渐化热, 余湿犹滞 宜辛泄佐清热, 如蔻仁 半夏 干菖蒲 大豆黄卷 连翘 绿豆衣 六一散等味 (13) 自注 : 此湿热参半之证 而燥湿之中, 即佐清热者, 亦所以存阳明之液也 上二条凭验舌以投剂, 为临证时要诀, 盖舌为心之外候, 浊邪上熏心肺, 舌苔因而转移 325

326 提要 本条论述湿热参半的证治

327 本证虽舌根仍白腻, 但舌尖红表明湿渐化热, 薛氏虽称为 湿热参半, 但仍属湿重热轻之证 除舌苔表现外还常见胸痞 口渴, 口苦或发热汗出不解, 甚或小便短赤, 脉濡数等证 治疗在用菖蒲 半夏 蔻仁辛散开泄的同时, 用大豆黄卷 连翘清热, 六一散 绿豆衣清热利湿, 较上条增加了清热药, 实为湿热两解之法 湿已化热易耗伤津液, 但余湿尚在, 若妄投滋润又有助湿之弊, 佐以清热可达到保津存液的目的, 如薛氏自注所言 : 即佐清热者, 亦所以存阳明之液也 327

328 ( 三 ) 邪在气分 --- 下焦 原文 11. 湿热证, 数日后自利, 溺赤, 口渴, 湿流下焦 宜滑石 猪苓 茯苓 泽泻 萆薢 通草等味 (11) 自注 : 下焦属阴, 太阴所司 阴道虚故自利, 化源滞则溺赤, 脾不转津则口渴 总由太阴湿盛故也 湿滞下焦, 故独以分利为治, 然兼证口渴胸痞, 须佐入桔梗 杏仁 大豆黄卷开泄中上, 源清 则流自洁, 不可不知 328

329 提要 本条讨论湿流下焦的证治

330 湿热之邪流注下焦, 导致湿阻气血滞, 小肠泌别失职, 膀胱气化及大肠传导失司, 而见小便短涩, 大便自利 其口渴乃湿邪内阻, 津不上承所致 病位主要在下焦, 当用渗湿之品主以分利为治, 如滑石 猪苓 茯苓 泽泻 萆薢 通草等味 小便通利则便泄自止, 湿邪一去则口渴自愈, 所谓 治湿不利小便非其治也 330

331 然本证病机变化不局限于下焦, 故薛氏还指出兼证可见口渴, 胸痞, 须佐入桔梗 杏仁 大豆黄卷开泄中上 肺为水之上源, 宣其上则有助于下焦水道的通利, 此即 源清则流自洁 之意 331

332 自注中 下焦属阴, 太阴所司 乃指位于下焦的大小肠 膀胱与太阴脾在生理病理上密切相关 阴道虚故自利 非指虚证, 当理解为肠道功能失司, 湿胜则濡泄 332

333 本条所论湿热致病的特点是对首条提纲内容的补充, 提纲中已论及湿热之邪多由口鼻而入, 故此处 湿热之邪不自表而入, 故无表里之分 即致病初起便见里证, 甚少单纯的表证 而对湿热证则可从三焦辨治, 湿多热少可蒙上流下, 分阻于上 中 下三焦, 湿热俱盛则下闭上壅而三焦俱困, 故薛氏指出 湿热病未尝无三焦可辨 333

334 复习思考题 1. 试述湿热病的发病特点和病变重心 2. 湿热病初起与伤寒和温热类温病有何区别? 3. 什么是湿热病的 正局 和 变局? 4. 何谓 阴湿? 何谓 阳湿? 如何治疗? 5. 试述湿热病邪在中焦湿重于热的证治 334

335 吴鞠通 温病条辨

336 一 作者简介 吴鞠通, 名塘, 字配珩, 鞠通乃其号, 江苏省淮阴人, 享年 79 岁 故居位于淮安区河下镇 他是一位杰出的中医温病学家 对中医学的贡献, 在于对中医立法上的革新和理论上的完善, 尤其对于温热性疾病的治疗, 使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善

337 二 主要内容 1. 温病的分类 : 他认为温病有 9 种, 吴又可所说的温疫是其中最具传染性的一种, 除此之外, 另外还有其他八种温病, 可以从季节及疾病表现上加以区分, 这是对于温病很完整的一种分类方法

338 2. 创立 三焦辨证 的学说 : 这是继叶天士发展了 张仲景的六经辨证, 创立卫气营血辨证方法之 后, 在中医理论和辨证方法上的又一创举 3. 三焦治法完善了叶天士卫气营血治法

339 ( 一 ) 温病大纲 原文 1. 温病者, 有风温 有温热 有温疫 有温毒 有暑温 有湿温 有秋燥 有冬温 有温疟 ( 上焦篇 1)

340 提要 1. 本条讨论温病的概念及范围 2. 通常所讲的温病, 其范围是很广的, 有风温 温热 温疫 温毒 暑温 湿温 秋燥 冬温 温疟等九种类别

341 风温者, 初春阳气始开, 厥明行令, 风夹温也 温热者, 春末夏初, 阳气驰张, 温盛为热也 温疫者, 厉气流行, 多兼秽浊, 家家如是, 若役使然也 温毒者, 诸温夹毒, 秽浊太甚也 暑温者, 正夏之时, 暑病之偏于热者也 湿温者, 长夏初秋, 湿中生热, 即暑病之偏于湿者也 秋燥者, 秋金燥烈之气也 冬温者, 冬应寒而反温, 阳不潜藏, 民病温也 温疟者, 阴气先伤, 又因于暑, 阳气独发也

342 原文 2. 凡病温者, 始于上焦, 在手太阴 ( 上焦篇 2) 342

343 提要 1. 本条讨论温病发病部位及感邪途径 2. 温病的首发病位 3. 应当强调的是, 吴氏 凡病温者, 始于上焦, 在手太阴 之说, 主要指风温 温毒 秋燥 冬温之类温病而言, 尚有其他许多温病并非起于上焦, 更不在手太阴肺 因此, 温病始于上焦只是较为常见的一种形式, 而非所有的温病皆如此

344 夫温热究三焦者, 非谓病必上焦始而渐及于中下也 伏气自内而发, 则病起于下者有之 ; 胃为藏垢纳污之所, 湿温 疫毒病起于中者有之 ; 暑邪挟湿者, 亦犯中焦 ; 又暑火而心为火脏, 同气相求, 邪极亦犯, 虽始上焦, 亦不能必其在手太阴一经也 王孟英

345 ( 二 ) 上焦温病 原文 3. 太阴风温 温热 温疫 冬温, 初起恶风寒者, 桂枝汤主之 ; 但热不恶寒而渴者, 辛凉平剂银翘散主之 温毒 暑温 湿温 温疟不在此例 ( 上焦篇 4) 345

346 提要 1. 本条讨论太阴风温 温热 温疫 冬温等初起邪犯肺卫的治法及治忌 (1) 辛凉平剂的适应证 ; (2) 银翘散的配伍 ; (3) 银翘散煎服要点 ; (4) 太阴温病初起用桂枝汤的讨论 346

347 条文中提出, 如风温 温热 温疫 冬温等温病, 病位在手太阴肺, 而初起时有较明显的恶寒症状, 里热不明显的, 可以用桂枝汤 并在自辨中引用 伤寒论 中有 太阳病, 但恶热不恶寒而渴者, 名曰温病, 桂枝汤主之 以作佐证 但实际上 伤寒论 中并无对温病使用桂枝汤的原文, 再之吴氏在自辨之后又有 桂枝辛温, 以之治温, 是以火济火 之戒, 所以对温病初起能否用桂枝汤, 后世有很大争议 347

348 后世的医家对吴氏此说提出了尖锐批评 如王孟英说 : 不可更用桂枝汤助热而绝其本也, 岂吴氏皆未之闻乎? 叶子雨更尖锐指出 : 用桂枝治温, 本出喻嘉言之荒谬, 鞠通沿袭其讹 因此, 切不可拘泥太阴温病初起恶风寒用桂枝汤, 但热不恶寒才可用银翘散之说 临床实践中, 温病初起邪在肺卫, 不论恶风寒之轻重, 皆以辛凉为大法, 一般不纯投辛温之剂 对表气郁闭较甚者, 当在辛凉之中加入表散力量较强的某些辛温之品, 以助透散表邪之力 ; 而表热较甚者, 则辛温之品自然不宜使用 实际上, 银翘散中就有淡豆豉 荆芥等辛温之品以助开腠散邪, 故对温病初起邪在肺卫见有恶风寒者并非绝对不可使用 348

349 原文 4. 太阴温病, 寸脉大, 舌绛而干, 法当渴, 今反不渴者, 热在营中也, 清营汤去黄连主之 ( 上焦篇 15) 提示 : 本节论述温病邪入营分的证治 349

350 1 温病邪入营分的证候特点 : 营分证的临床表现为 寸脉大, 舌绛而乾, 反不渴 其中寸脉大, 是邪在太阴之象 ; 舌绛而干, 是邪入营分而营阴耗伤的表现 反不渴 是由于邪热深入营分蒸腾营阴上潮于口 2 温病邪入营分的治疗 : 以清营汤清泄营分之邪热 文中特别提出, 如营分证营阴耗伤较甚, 在用清营汤时, 要去黄连 因为黄连味苦性燥能耗伤营阴, 且性质沉降, 去黄连可以防止更伤营阴 350

351 ( 三 ) 中焦温病 原文 5. 面目俱赤, 语声重浊, 呼吸俱粗, 大便闭, 小便涩, 舌苔老黄, 甚则黑有芒刺, 但恶热, 不恶寒, 日晡益甚者, 传至中焦, 阳明温病也 脉浮洪躁甚者, 白虎汤主之 ; 脉沉数有力, 甚则脉体反小而实者, 大承气汤主之 暑温 湿温 温疟, 不在此例 ( 中焦篇 1) 351

352 提要 1. 本条为阳明温病提纲 2. 主要论述了阳明温病经腑二证的证治 区别等 352

353 原文 6. 阳明温病, 下之不通, 其证有五 : 应下失下, 正虚不能运药, 不运药者死, 新加黄龙汤主之 喘促不宁, 痰涎壅滞, 右寸实大, 肺气不降者, 宣白承气汤主之 左尺牢坚, 小便赤痛, 时烦渴甚, 导赤承气汤主之 邪闭心包, 神昏舌短, 内窍不通, 饮不解渴者, 牛黄承气汤主之 津液不足, 无水舟停者, 间服增液, 再不下者, 增液承气汤主之 ( 中焦篇 17) 353

354 提示 : 本节主要论述阳明温 病, 虽使用下法后仍未能通下的五种 证候的治疗方法 354

355 1 正虚不运证治 : 原本应当用攻下法治疗的病证, 因为没有及时攻下, 导致邪气留连, 机体正气严重损伤而不能运化吸收药力, 所以投用的攻下方药不能产生作用 患者身热, 腹满便秘, 伴见口干咽燥, 倦怠少气, 撮空摸床, 肢体震颤, 目中不了了, 苔干黄或焦黑, 脉沉弱或沉细, 用新加黄龙汤治疗 方中人参益气扶正, 麦冬 生地 当归 海参养阴滋液 和营润燥, 大黄 芒硝泻热通腑, 姜汁宣畅气机 鼓舞胃气 这种治法称为 邪正合治法 355

356 2 肺热腑实证治 : 病人出现气急喘促, 坐卧不安, 喉中痰涎壅阻不畅, 脉象见右寸实大, 这种病证的原因是热结肠腑 肺气不能肃降, 可用宣白承气汤治疗 方中以生石膏清肺胃之热 ; 杏仁 瓜蒌皮宣降肺气 化痰定喘 ; 大黄攻下腑实 腑实得下, 则肺热易清 ; 肺气清肃, 则腑气易通 由于肺与大肠相表里, 故这种方法称为 脏腑合治法 356

357 3 二肠同病证治 : 病人脉象左尺坚牢, 并伴有小便色红赤, 尿时涩痛, 时常感到心烦口渴, 为阳明腑实, 伴有小肠热盛, 此时宜投导赤承气汤治疗 方中生地 赤芍滋阴凉血, 黄连 黄柏清泄小肠, 大黄 芒硝攻下大肠热结, 这种治法称为 二肠同治法 357

358 4 腑实窍闭证治 : 阳明腑实的同时, 又由于热邪内阻心包 机窍堵闭不通, 出现神志昏迷, 舌短缩, 口渴而饮水不能解渴, 宜用牛黄承气汤治疗 本方即用安宫牛黄丸清心开窍, 加生大黄末攻下腑实 因本证既有热闭手少阴心经, 又有足少阴肾中的阴液逐渐耗竭的危险, 所以这种治法称为 两少阴合治法 358

359 5 腑实阴伤证治 : 因为肠道津液不足, 大便的传导障碍而引起便秘, 即所谓 无水舟停 对这种情况可以先服增液汤, 如果服后仍然不解大便, 说明肠腑热结仍存, 应以增液承气汤治疗 方中玄参 生地 麦冬滋阴润燥, 大黄 芒硝泻热软坚, 攻下腑实 这种治法称为 一腑中气血合治法 359

360 ( 四 ) 下焦温病 原文 7. 风温 温热 温疫 温毒 冬温, 邪在阳明久羁, 或已下, 或未下, 身热面赤, 口干舌燥, 甚则齿黑唇裂, 脉沉实者, 仍可下之 ; 脉虚大, 手足心热甚于手足背者, 加减复脉汤主之 ( 下焦篇 1) 提示 : 本条讨论邪入下焦, 耗伤真阴的证治 360

361 温邪久稽中焦, 阳明阳土, 未有不克少阴癸水者, 或已下而阴伤, 或未下而阴竭 若实证居多, 正气未至溃败, 脉来沉实有力, 尚可假手于一下, 即 伤寒论 急下存阴之谓 若中无结粪, 邪热少而虚热多, 其人脉必虚, 手足心主里, 其热必甚于手足背之主表也 若再下其热, 是竭其津而速之死也 故以复脉汤复其津液, 阴复则阳留, 庶可不至于死也 去参 桂 姜 枣 之补阳, 加白芍收三阴之阴, 故云加减复脉汤 361

362 温病后期, 因热耗肾阴, 肾阴亏虚不能濡养肝木, 则筋脉失养, 即为 水不涵木 所致的阴虚动风 即除上述表现外, 还可出现心中憺憺大动, 肢体痉挛蠕动, 本证的病机重点在于阴精虚损, 风阳扰动, 故治疗取三甲复脉汤, 在二甲复脉汤基础上 加龟板以助滋阴潜镇之力 362

363 ( 五 ) 湿热病证治 原文 8. 头痛恶寒, 身重疼痛, 舌白不渴, 脉弦细而濡, 面色淡黄, 胸闷不饥, 午后身热, 状若阴虚, 病难速已, 名曰湿温 汗之则神昏耳聋, 甚则目瞑不欲言, 下之则洞泄, 润之则病深不解, 长夏深秋冬日同法, 三仁汤主之 ( 上焦篇 43) 提示 : 本条讨论湿温初起证治和治疗禁忌 363

364 1 湿温初起证治 : 湿温病初起见头痛恶寒, 身重疼痛, 舌苔白腻, 口不渴, 脉弦细而濡, 面色淡黄, 胸闷不饥, 午后身热较著等症状, 为湿热之邪阻遏卫气所致 湿温初起的治疗既不能象寒邪束表通过发汗而解, 也不能象治疗温热之邪运用寒凉药可得清泄 须用三仁汤芳香宣化, 双解表里之湿 364

365 三仁汤药用杏仁 蔻仁 苡仁宣上畅中渗下 ; 厚朴 半夏燥湿理气 ; 白通草 飞滑石淡渗利湿 ; 合以竹叶以轻清宣透郁热 该方的作用特点正如吴鞠通所说 : 惟以三仁汤轻开上焦肺气, 盖肺主一身之气, 气化则湿亦化也 本方不仅可用于邪在卫表, 对于湿温邪在气分时, 只要湿重于热, 都能用本方加减治疗 365

366 2 湿温三禁 : 一是湿温初起有头痛恶寒 身重疼痛之症, 不可误认为是伤寒表证而用辛温发汗之法 若用汗法, 则湿浊之邪可随辛温发汗之药蒸腾上逆, 蒙蔽心窍, 闭塞头面清窍, 从而出现神昏 耳聋 目瞑不言等症状 366

367 二是湿温初起常见胸闷脘痞 中满不饥, 不可误认为是积滞内停而投下法 若用攻下, 一方面会耗伤阴液, 同时又可损伤中气, 尤其因湿热病邪困于脾土, 误下后更伤脾阳, 致脾气下陷, 湿邪更甚, 脾运失职而出现洞泄, 甚则完谷不化 三是湿温初起可见身热, 午后为甚, 类似阴虚潮热, 此时不可误投滋润之剂 因湿属阴柔之 邪, 再用滋润之品, 必致湿邪锢结难解 367

368 原文 9. 三焦湿郁, 升降失司, 脘连腹胀, 大便不爽, 一加减正气散主之 ( 中焦篇 58) 提示 : 本条讨论湿阻脾胃的证治 一加减正气散 藿香梗二钱厚朴二钱 杏仁二钱茯苓皮二钱 广皮一钱大腹皮一钱 茵陈二钱 神曲一钱五 分麦芽一钱五分 368

369 原文 10. 湿郁三焦, 脘闷, 便溏, 身痛, 舌白, 脉象模糊, 二加减正气散主之 ( 中焦篇 59) 提示 : 本条论述湿热内阻气机, 外滞经络证治 藿香梗二钱广皮二钱厚朴二钱茯苓皮三钱木防己三钱大豆黄卷二钱川通草一钱五分薏苡仁三钱 369

370 原文 11. 秽湿着里, 舌黄脘闷, 气机不宣, 久则酿 热, 三加减正气散主之 ( 中焦篇 60) 提示 : 本节论述湿浊久郁, 渐趋化热的证治 三加减正气散方 ( 苦辛寒法 ) 藿香 ( 连梗叶 ) 三钱茯苓皮三钱厚朴二钱广皮一钱五分杏仁三钱滑石五钱 370

371 原文 12. 秽湿着里, 邪阻气分, 舌白滑, 脉右缓, 四加减正气散主之 ( 中焦篇 61) 提示 : 本节论述湿困脾阳的证治 四加减正气散方 ( 苦辛温法 ) 藿香梗三钱厚朴二钱茯苓三钱广皮一钱五分草果一钱楂肉 ( 炒 ) 五钱神曲二钱 371

372 原文 13. 秽湿着里, 脘闷便泄, 五加减正气散主之 ( 中焦篇 62) 提示 : 本节论述湿困中焦而泄泻的证治 五加减正气散 ( 苦辛温法 ) 藿香梗二钱广皮一钱五分茯苓块三钱厚朴二钱大腹皮一钱五分谷芽一钱苍术二钱 372

373 以上五条, 病机均以秽湿着里, 阻滞气机, 脾胃升降失调为重点, 故其均具有 脘闷 的主症 但其病变程度和兼见症状略有差异 373

374 五个加减正气散类证类方的区别 : 一加减正气散证以湿阻脾胃, 脘连腹胀为重点 ; 二加减正气散证以湿滞经络, 身痛较明显 ; 三加减正气散证以湿渐化热, 舌苔色黄为特征 ; 四 五加减正气散证以湿浊内盛, 舌白滑 脉右缓 脘闷便溏为辨证要点 374

375 正气散 正气散证兼见同药异药指征 一加减湿困中焦 湿郁不化 升降失司 杏仁, 神曲, 麦芽, 茵陈, 大腹皮 脘连腹胀 大便不爽 二加减湿困中焦 三加减湿困中焦 四加减湿从寒化 五加减湿从寒化 湿趋大肠木防己, 大豆黄脘闷便溏横窜经络卷, 通草, 薏苡仁身痛苔腻藿香梗脉象模糊厚朴湿郁化热杏仁, 滑石脘闷, 身热广皮不扬, 苔白茯苓皮腻微黄. 寒湿困脾 草果, 楂肉, 神曲 脉右缓, 苔 白腻而滑 脾胃升降失司 大腹皮, 谷芽, 苍术 脘闷, 便溏, 脉缓. 375

376 ( 六 ) 治病法论 原文 14. 治外感如将 ( 兵贵神速, 机圆法活, 去邪务尽, 善后务细 盖早平一日, 则人少受一日之害 ); 治内伤如相 ( 坐镇从容, 神机默运, 无功可言, 无德可见, 而人登寿域 ) 治上焦如羽 ( 非轻不 举 ); 治中焦如衡 ( 非平不安 ); 治下焦如权 ( 非重不沉 ) ( 杂说 ) 提示 : 本条讨论外感病 内伤病治法和三焦治则 376

377 (1) 外感病 内伤病治法 : 治疗外感病犹如将军领军作战一样, 用兵贵在神速, 用药贵在及时, 作战要机动灵活, 治病要随证变法, 主动彻底地祛除一切外来病邪, 善后治疗也务必细致周到, 因为疾病早一日治愈, 患者便可少受一日疾病的困扰 而治疗内伤杂病就如同宰相治理国家一样, 要从容镇定, 善于运筹帷幄, 不可急于求成, 虽然短期内看不到明显的功德, 但能使患者得以长寿 377

378 吴氏此论是对外感病和内伤病的治疗指导思想的主要区别作了高度概括, 用 将 与 相 生动地揭示了外感病与内伤病在治疗法度上区别 但仅此并不能全面反映二者治疗的不同, 也不能截然将二者的治疗方法分开 因而, 临证应在充分领会吴氏外感病 内伤病治疗大法精神的基础上, 权衡轻重缓急, 恰当处理 378

379 (2) 三焦治则 : 吴氏对于三焦病证的治则, 用 羽 衡 权 三字作概括, 突出了三者在治疗上的主要特点与区别, 具有较强的临床指导意义 羽 意为轻, 即治疗上焦病证所用药物以轻清为主, 不能用过于苦寒沉降之品, 以勉药过病所 同时, 用药剂量也宜轻, 煎药时间也宜较短, 均体现了 羽 所代表的轻的特点 379

380 衡 意为平, 即治疗中焦病证, 必平邪势之盛, 使机体阴阳归于平衡 ; 此外, 对于湿热之邪在中焦者, 应根据湿与热之孰轻孰重而予清热化湿之法, 不能单治一边, 这些都体现了 平 的特点 权 意为重, 即治疗下焦病证, 所用药物以重镇滋填厚味之品为主, 使之直入下焦滋补肾阴, 或用介类重镇之品以平息肝风, 这些都体现了 权 所代表的重的特点 380

381 复习思考题 : 1. 如何理解温病 始于上焦, 在手太阴? 2. 阳明温病的主要证治是什么? 3. 如何理解太阴温病不可发汗? 381

382 谢 谢