Study on the Application of Warm and Hot-natured Herbs in Treating Epidemic Febrile Diseases A Dissertation Submitted for the Doctorate Candidate: Zha

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1 密级 : 公开 学号 : 博士学位论 文 温热药 ( 方 ) 在温病治疗中运用的研究 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 张飞龙马健教授中医临床基础基础医学院 2011 年 6 月

2 Study on the Application of Warm and Hot-natured Herbs in Treating Epidemic Febrile Diseases A Dissertation Submitted for the Doctorate Candidate: Zhang Feilong Adviser: Prof. Ma Jian Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China 2

3 学号 : 博士学位论文 温热药 ( 方 ) 在温病治疗中运用的研究 作者姓名张飞龙申请学位级别医学科学博士学位 指导教师姓名马健职称教授 学科专业中医临床基础研究方向温病理论体系的应用和研究 学习时间自 2006 年 9 月 11 日起至 2011 年 6 月 25 日止 论文提交日期 2011 年 4 月 10 日论文答辩日期 2011 年 6 月 5 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型医学科学博士学位

4 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 导师 ( 需亲笔 ) 签名 : 年月日 4

5 南京中医药大学博士学位论文 目录 中文摘要... V Abstract... VII 前言... 1 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 中药温热药性的理论研究 中药药性 ( 四性 ) 的涵义 温热药性的概念 中药药性 ( 四性 ) 的渊源演变 中药四性 ( 温热 ) 的现代药理作用研究 四性与植物神经系统关系 四性与能量代谢的关系 四性与中枢神经系统功能的关系 四性与内分泌系统的关系 对心血管系统的影响 温热性药物的作用 温病治疗中温热方药运用的文献记载 外感热病 ( 温病 ) 治疗温热药 ( 方 ) 广泛运用时期 外感热病 ( 温病 ) 治疗寒温并用时期 温病治疗寒凉药 ( 方 ) 为主酌加温热药的治疗时期 温热病配用温药的病理基础 肺卫气郁 阳热郁结 湿热类温病病理 气伤精亏 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 温热药 ( 方 ) 运用的收集与处理 温病治疗中运用温热药 ( 方 ) 的资料收集 资料收集范围 : 资料收集数据库录入标准 医案资料的处理 方剂资料数据库的建立 资料处理 I

6 目录 统计方法 温病治疗中运用温热药 ( 方 ) 的数据统计分析 药物分类 药 ( 方 ) 统计与分析 药物类别频次对比 药物总频次统计与分析 药物运用药味数归类及味次频率 医案温热药物出现频次 温病治疗泄卫透表法类方剂药物统计结果与分析 温病治疗和解表里类方剂药物统计结果与分析 温病治疗清热类方剂药物统计结果与分析 温病治疗祛湿清热类方剂药物统计结果与分析 温病治疗通下类方剂药物统计结果与分析 温病治疗固脱类方剂药物统计结果与分析 温病治疗开窍类方剂药物统计结果与分析 第三章温病治疗中温热药 ( 方 ) 的运用规律探讨 宣透表邪开郁散结 发汗泄热疏散表邪 透表散邪清暑化湿 辛凉透表清肺润燥 清解宣泄表里兼施 温阳解表扶正托邪 辛温苦燥行气化湿 宣畅气机清利湿热 健脾和中理气化湿 燥湿泄热理气和中 开达膜原辟秽透邪 清泄少阳和胃化痰 宣气化湿分消走泄 温阳益气利水祛湿 攻下里实行气破瘀 峻下腑实攻逐邪热 清热化湿导滞通下 通瘀破结行血散热 甘温益气回阳救逆 回阳救逆 温阳护阴 II

7 南京中医药大学博士学位论文 4.3 开闭救脱 益气生津 回阳救逆活血化瘀 通关开窍启闭醒神 清心开窍 ( 凉开 ) 温通开窍 ( 温开 ) 豁痰开窍 第四章有关问题讨论 药 ( 方 ) 与治法的关系 方剂配伍的寒温并用 同取功性 去性存功 纠偏防过 反佐除格 调理脏腑 阴阳平调 浅析温病治疗中常用温热药物 温病治疗配伍温热药物的注意事项 第五章结论 参考文献 攻读博士学位期间取得的研究成果 致谢 作者简介 III

8 目录 IV

9 南京中医药大学博士学位论文 中文摘要 温病是由温邪引起的以发热为主症, 热象偏重, 易化燥伤阴的一类急性外感热病 [1] 根据温病多以外感温邪为主的病因学特点, 其治疗以 温者清之, 热者寒之 [2] 为原则, 选药 ( 方 ) 多为寒凉 寒凉清解药 ( 方 ) 为主的治疗方法抓住了温病的主要矛盾方面, 形成了寒凉清解为主的温病治疗学, 从而广用寒凉之品, 以达清解热邪, 生津护阴之目的 外感温邪, 并非只可寒凉清解, 若不察病势, 一闻温病即妄投寒凉之剂, 冰遏温邪外透之机, 从而使邪热难以透达 寓辛温疏散之品于寒凉清解之剂, 不仅内蕴之邪热有外出之机, 又能助正达邪 温病治疗经常配伍温热之品, 尤湿热类温病治疗中大量温热药 ( 方 ) 的运用, 从而更好的祛除病邪 温病条辨 言 : 温病最忌辛温, 暑病不忌者, 以暑必兼湿, 湿为阴邪, 非温不解, 故此方香薷 厚朴用辛温, 而余则佐以辛凉, 下文湿温论中, 不惟不忌辛温, 且用辛热也 [3] 湿为阴邪, 非温不解 [3] 更是后世医家治湿的准绳 文中简要论述了中药四性尤温热药性的理论沿革及温热药性的现代药理研究 ; 梳理了自 黄帝内经 以来温病治疗温热药物 ( 方 ) 运用的文献理论 ; 将收集到的温病治疗医案分为解表类 清热类 祛湿类 和解类 攻下类 温补类 开窍类等类进行频次统计 聚类分析等统计 ; 阐述了温热药物的透散表邪 开郁散结 行气化湿 开窍醒神 通下破瘀 回阳救逆的功效在温病治疗的具体运用, 总结其应用规律 就在温病治疗中什么情况下可用温热药 ( 方 ), 温热药 ( 方 ) 的作用, 运用温热药 ( 方 ) 时的注意事项等方面进行探讨和总结 文献研究作为本课题的研究方法, 检索 年 CNKI-- 中国学术期刊库 万方数据库 校图书馆等有关温病治疗温热药 ( 方 ) 运用的的临床文献医案, 建立 Access 数据库, 将收集的医病案, 按方剂来源, 治法 药物组成 所含温热药物等录入数据库, 获得医案方剂 2718 首 ( 含解表类 祛湿类 和解类等 ) 采用频次统计 聚类分析 黄金分割法等统计方法, 将通过频次统计得出各药物频率进行排序, 用黄金分割法按累积频率由高到低选出常用药物 ; 运用 SPSS 聚类分析将医案方剂中的药物予以聚类找出之间的差别, 借以来探讨温热药 ( 方 ) 配伍及运用规律 综合分析, 所收温病治疗运用温热药 ( 方 ) 的医案中, 最常见配伍为寒凉药物为主, 酌加温热药物 其运用规律可概括为 : 一 辛凉复辛温法之于温病初期 : 温邪犯卫, 表郁较重, 用辛温以疏散表邪 ; 暑湿兼 V

10 中文摘要 寒, 肌表郁闭, 非用温药表邪不解 ; 温燥为病, 辛凉宣透与生津润燥并施 ; 伏温初发, 而肾阳先亏, 治当辛温解表药与温里助阳药相合 二 温散与清热之于温病中期 : 风寒外束, 里热炽盛, 宜用辛温散寒, 兼清里热 ; 湿热相合, 三焦弥漫, 用温热方药以芳香化湿 ; 痰浊积滞瘀阻, 气机郁滞, 佐辛温以行气开泄 ; 窍闭神昏, 当投辛香开窍之品以开窍醒神 三 温阳益阴之于温病后期 : 阳气暴脱, 急当大辛大温之剂以回阳救逆 ; 热撤里虚, 寒从中生, 以温药而助阳 ; 阳气耗伤, 阴液损耗, 当用温热方药以益气固脱, 温阳护阴 温热之品运用于治疗温病时要注意 : 辨证论治 ; 注意配伍, 用量适宜 ; 药宜精选, 温宜适可 关键词 : 温病治疗 ; 寒凉清解 ; 温热药 ( 方 ); 配伍规律 VI

11 南京中医药大学博士学位论文 Abstract Epidemic febrile diseases with the main manifestation of fever accompanied by more warmness and easy to transform into dryness to impair yin refer to a type of acute exogenous febrile diseases caused by warm pathogen. [1] Treating warm syndromes with cool-natured herbs and treating heat syndromes with cold-natured herbs [2] should be considered as the therapeutic principles of epidemic febrile diseases according to their etiological characteristics mainly dominated by the exogenous warm pathogen, so herbs (formulas) are frequently cool and cold. The principal contradictions of epidemic febrile diseases are embodied in therapeutic methods, especially the cool and cold-natured herbs (formulas), and the treatment school of epidemic febrile diseases mainly with cool and cold-natured herbs is formed. Consequently, cool and cold-natured herbs are widely used to achieve purposes of clearing heat pathogen and generating fluid to protect yin. Exogenous warm pathogen cannot be necessarily treated by cool and cold-natured herbs without observing the patient s condition. Cool and cold-natured herbs are immediately administrated as long as the disease pertains to epidemic febrile diseases, contributing to coldness obstructing the outward penetration of warm pathogen to make pathogenic heat difficult to disperse. However, adding some acrid warm-natured herbs in the cool and cold-natured herbs can not only make internal pathogenic heat go out, but also support healthy qi to eliminate pathogenic factors. In order to dispel pathogenic factors more effectively, large quantities of warm and hot-natured herbs (formulas) are usually combined in treating epidemic febrile diseases, particularly the dampness-heat category. It is said in Detailed Analysis of Epidemic Febrile Diseases that epidemic febrile diseases should avoid acrid and warm-natured herbs most. If the patient with summer-heat disease is not avoided, his summer heat has to be accompanied by dampness. Only warm-natured herbs can resolve in that the dampness belongs to yin pathogen. Hence, only acrid and warm-natured Xiangru and Houpu as well as acrid and cool-natured others are applied in this prescription. In the next context of epidemic damp-heat diseases, the acrid and warm-natured herbs are not avoided, and combined the acrid and hot-natured ones. [3] Wu s proposition that only warm-natured herbs can resolve in that the dampness belongs to yin pathogen [3] becomes the criterion to treat the dampness for practitioners of later VII

12 英文摘要 generations. This paper briefly discusses the four traditional Chinese medicine property, especially warm and warm herbal medicinal modern pharmacological research; combed from the " Yellow Emperor's Canon of TCM" thermal treatment of warm diseases since the drug the use of literature theory; will be collected Medical treatment of warm disease cases were divided into relieving exterior, heat type, dampness type, settlement type, take classes, warming category, class and other classes resuscitation frequency statistics, cluster analysis; described the drug through the bulk thermal Table evil, Gloomy Sanjie, line wet gasification, resuscitation Stasis, pass under the Po Yu, Yang deficiency disease the efficacy of treatment in the temperature of the concrete used to summarize the application of drug laws and use of warm note. Literature as the subject of research methods, search CNKI - Chinese Academic Journal Database, Wanfang Data, the school library and other related thermal treatment of warm disease drugs the use of medical records of clinical literature.by the establishment of access database and data entry of the collected medical records to the database according to formula sources, treatments, herbal compositions, herbs with warm and hot nature contained in the formulas and so forth, 2718 medial formulas (including exterior-relieving type, dampness-eliminating type, harmonizing type and so on) were obtained. The statistical methods, including frequency statistics, cluster analysis and Fibonacci method, were adopted. The order was performed based on each herbal frequency achieved by frequency statistics; Fibonacci method was used to select commonly-encountered herbs from high to low according to the cumulative frequency; SPSS cluster analysis was applied to analyze the herbs in the formulas of medical records and cluster to find differences among them in order to explore the compatibility and application principles of herbs (formulas) with warm and hot nature. Comprehensive analysis, cases using warm prescriptions,compatibility is the most common cold drugs,the rules can be summarized as: 1. The therapy with acrid cool-natured herbs and acrid warm-natured herbs is suitable for the initial stage of epidemic febrile diseases: the acrid warm-natured herbs are used for dispersing exterior pathogens in the case of serious exterior stagnation induced by the invasion of warm pathogen into defensive phase; Warm-natured herbs have to be employed to relieve exterior pathogens when summer-heat dampness combined with cold causes the closeness of VIII

13 南京中医药大学博士学位论文 the interstitial space; The combination of acrid cool-natured herbs with dispersing function and herbs with the function of generating fluid to moist dryness should be applied if the disease result from warm dryness. 2. Warm-dispersing and heat-clearing therapy is applied in the middle stage of epidemic febrile diseases: acrid warm-natured herbs with functions of dispelling cold and clearing away internal heat are applicable to the syndrome of wind-cold obstructing the exterior and exuberance of internal heat; Herbs with warm and hot nature are used for eliminating dampness when dampness heat diffuses triple energizer; Acrid warm-natured herbs are assisted to promote qi and discharge the turbidity in the cases phlegm-turbid retention, blood stasis and qi stagnation; aromatic herbs are used to resuscitate and restore consciousness in the case of unconsciousness caused by orificial obstruction; 3.Yang-warming and yin-tonifying therapy is used in the advanced stage of epidemic febrile diseases: great acrid warm-natured herbs should be immediately applied to recuperate yang to rescue the life in the case of sudden depletion of yang qi; warm-natured herbs are used to aid yang in the cases of interior weakness and cold from the interior due to withdrawing of heat; herbs with warm and hot nature are applied to tonify qi to prevent collapse and warm yang to protect yin in the cases of yang qi impairment and yin fluid depletion. The application of herbs with warm and hot nature in treating epidemic febrile diseases should be noticed in the following points: treatment based on syndrome differentiation; noticing the compatibility and doses of medicines; selecting herbs cautiously to make sure that they have proper warm nature. Key words: treating epidemic febrile diseases;cool and cold-natured herbs; Warm and Hot-natured Herbs;the compatibility and doses of medicines IX

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15 南京中医药大学博士学位论文 前言 温者清之 热者寒之 是温病基本治疗原则, 若一见温病, 即妄投苦寒之剂, 寒凉清解之品, 多寒凉冰遏而不宣透, 势必阻遏气机, 致气机郁闭不畅 [4] 松峰说疫 言 : 若用大寒之剂, 直折其火, 未有祛邪之能而先受寒凉之祸, 受寒则表里凝滞, 欲求其邪之解也, 难矣 [5] 吴鞠通提出 : 逐邪者, 随其性而宣泄之, 就其近而引导之 [3] 温热之品, 辛散气香, 性善通透升散, 寒温配伍组方, 寒凉之品可借辛温疏散之品升浮透散之力, 顺应病变趋势透邪外达 温热药物与寒凉之品相伍, 既透散邪热又避免寒凉之剂遏伏温邪 辛温疏散之药用于温病治疗, 多能透温开郁, 顺温热开泄之性, 引邪透达, 可收开通腠理, 启闭开窍, 逐邪外出, 透热泄湿之效, 保持机体气机畅达, 以使气机复常 [6] 从方剂分析入手探讨温热方药配伍的规律及温热方药的使用等问题, 运用数据挖掘的分析方法, 从海量的数据中挖掘出隐含其中的规律 收集大量的温病医案方剂, 建立 Access 数据库, 进行频次统计 聚类分析等, 以期得出温病治疗温热药 ( 方 ) 的适用范围 代表药 ( 方 ) 以及温热药 ( 方 ) 运用配伍规律, 及温热药 ( 方 ) 运用注意事项 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 1 中药温热药性的理论研究 1.1 中药药性 ( 四性 ) 的涵义药性是指药物与治疗有关的性质与效能 药性包括药物发挥疗效的物质基础和治疗过 程中所体现出来的作用, 是中药治病的基本性质与特征的高度概括 [7] 药性理论是指药 物性能形成的机制及其运用规律的理论, 包括中药的四气 五味 升降浮沉 归经 配伍禁忌等 四性是指药物有寒 热 温 凉四种不同的药性, 又称四气 它反映了药物对人体阴阳盛衰, 寒热变化的作用倾向, 为药性理论的重要组成部分, 是说明药物作用的主要理论依据之一 1.2 温热药性的概念温热药性是中药四性之二, 热为温之渐, 凉为寒之渐, 四性总归不过寒 热, 与阴阳相对应, 只是程度上的不同, 无属性本质区别 温 : 形声字, 从水昷声 [8] 广雅 言: 温, 暖也 [9] 刘河间曰 : 经言积温成热, 岂可以温药补于湿土也! 温属春木, 正以胜其土湿尔 [10] 提出温具肝木之性, 能胜湿 李中梓曰 : 白豆蔻辛宜入肺, 温为脾胃所喜 [11] 提出了脾性喜温 医宗金鉴 提出 : 四君子汤 四药皆甘温, 甘得中之味, 温得中之气 [12] 进一步论述了脾胃喜温恶燥之性 至清, 程国彭又提出 : 温即是补 [13] 的观点, 认为温即含有补益温养之义 汤液本草 言: 天有阴阳, 温凉寒热, 四气是也, 皆象于天 温 热者, 1

16 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 天之阳也 凉, 寒者, 天之阴也 此乃天之阴阳也 [14] 提出温象于天, 具有四时阴阳之性 李中梓亦认为 : 药性之温者, 于时为春, 所以生万物者也 [11] 1.3 中药药性 ( 四性 ) 的渊源演变现存最早的本草学专著 神农本草经 便有 药性 明确记载 神农本草经 序例言 : 药性有宜丸者, 宜散者, 宜水煮者, 宜酒渍者, 宜膏煎者 ; 亦有一物兼宜者 ; 亦有不可入汤酒者, 并随药性, 不得违越 [15] 此处仅指药物适宜的制剂类型 药物的禁忌等, 包含于现代中药药性 ( 四气 五味 升降浮沉和药物毒性等 ) 药有酸 咸 甘 苦 辛五味, 又有寒 热 温 凉四气, [15] 此为四性理论的肇始 神农本草经 提出 : 疗寒以热药, 疗热以寒药 [15] 对药物用于临床治疗具有重要的指导意义 此时期的四性学说为后世药性理论尤其四性理论奠定了扎实的理论基础 黄帝内经 言: 用寒远寒, 用凉远凉, 用温远温, 用热远热, 食宜同法 治热以寒, 温而行之 ; 治清以温, 热而行之 [2] 论述了中药四性理论对临床治疗的指导作用 黄帝内经 言 : 阳化气, 阴成形, 故清阳为天, 浊阴为地 地气上为云, 天气下为雨, 雨出地气, 云出天气 故清阳出上窍, 浊阴出下窍 水为阴, 火为阳 阳为气, 阴为味 味归形, 形归气, 气归精, 精归化 [2] 则认为中药四性禀受于天 黄帝内经 言: 出入废则神机化灭 ; 升降息则气立孤危 故非出入, 故曰 : 无形无患, 此之谓也 形不足者, 温之以气 ; 精不足者, 补之以味 其实者, 散而泻之 [2] 则蕴含着气机升降浮沉理论并指出疾病的治疗应顺势而行 黄帝内经 : 五味入胃, 各归所喜 [2] 则是关于药性气味 归经的论述 名医别录 [16] 扩充了四气的分类 : 增加大寒 大热 大温三类中药属性, 并把 神农本草经 未标明四性属性的药物都予以补充 名医别录 药性理论不仅表现在四性分类方面的细化, 更重要的是体现了四性对临床辨证用药的指导作用 陶弘景提出 : 药物甘苦之味可略, 唯冷热须明, 强调了掌握药物寒热对于用药的重要性 具体中药四性临床运用自当注意个人体质的差异, 案今药性, 一物兼主十余病者, 取其偏长为本, 复应观人之虚实补泻, 男女老少, 苦乐荣悴, 乡壤风俗, 并各不同 [17] 寇宗奭曰 : 药有, 寒 热 温 凉四气 今详之 : 凡称气者, 即是香臭之气 ; 其寒 热 温 凉, 则是药之性 论其四气 故不可以寒 热 温 凉配之 其序例中气字, 恐后世误书, 当改为性字, 则于义方允, [18] 认为寒 热 温 凉是对中药的四性而言的, 四气是其误传, 正式提出 四性 之说 本草衍义 言 : 苟知病之虚实, 方之可否, 若不能达药性之良毒, 则曷由去道人陈宿之蛊, [18] 则指出了中药药性理论对于疾病治疗的重要性 图经本草 言: 凡采药, 其根物多以二月 八月采者, 谓春初津润始萌, 未冲枝叶 气味正完, 乃可采耳, [19] 其中就蕴含四性禀受于天的思想 本草衍义 言 : 樱桃 此果在三月末四月初间熟, 得正阳之气, 先诸果熟, 故性热, [18] 将四性禀受于天理论用于分析具体中药的四性 本草图经 言 : 瞿麦 古今方通心经, 利小肠为妥, 2

17 南京中医药大学博士学位论文 [20] 出现了药物归经的首次论述 张元素在 珍珠囊 [21] 一书中提出了药物归经理论, 药物升降浮沉学说 王好古在 汤液本草 中 细辛, 味大辛, 纯阳 性温, 气厚于味, 阳也 无毒 少阴经药, 手少阴引经药, [14] 把归经理论应用到具体的每味药物上, 其著述本草格式沿用至今 太平惠民和剂局方 言 : 气不升降 阴阳不升降 升降阴阳 升降诸气 [22] 则是关于药性升降浮沉的描述 金元时期, 诸医家论述药物药性时, 先列 性味, 为以后的本草著作以性味为首的著述体例开了先河, 后世本草著作大都沿用此例 太平和剂惠民局方 言 : 药分三品七情, 性有温平冷热, 凡于行用, 不得差殊, 庶欲立方, 便须凭据, [22] 李东垣 脾胃论 : 一物之内, 气味兼有, 一药之中, 理性具焉, 主对治疗, 由是而出, [23] 王好古 汤液本草 说 : 凡药之所用者, 皆以气 味为主 [14] 这些论述都阐述了四性理论在指导临床用药上发挥的主导作用 张子和 儒门事亲 言 : 凡药皆毒也, 非止大毒 小毒谓之毒, 虽甘草 人参, 不可不谓之毒, 久服必有偏胜 [24] 张介宾在 类经 指出 : 药以治病, 以毒为能 所谓毒者, 因气味之偏也 所以祛人之邪气 [25] 论述毒是指药物所具有的偏性, 是药物所以能补偏救弊 治疗疾病的物质基础 李时珍 本草纲目 在对药性理论予以充分继承总结的基础之上, 进行诸多创新研究, 如综合金元时期药性理论, 考证诸家异同, 贯通诸家所论, 对药性升降浮沉理论进行全面系统的阐述 气味 酸咸无升, 甘辛无降, 寒无浮, 热无沉 ; 配伍 升者引之以咸寒, 则沉而直达下焦 ; 沉者引之以酒, 则浮而上至巅顶, 故 升降在物, 亦在人也 [26] 在气味 配伍方面做了阐述, 提出了辨证用药方面当顺应四时的变化 李中梓 医宗必读 言 : 寒热温凉, 一匕之谬, 覆水难收 张志聪曰: 不知其性而用之, 则用之无本, 窒碍难通 [27] 景岳全书 言: 药物众多, 各一其性, 宜否成殊, 难以尽识 ; 用药之道无他也, 惟在精其气味, 识其阴阳, 则药味虽多, 可得其要矣 [28] 也都特别强调了四性理论对临床用药的重要性 孙一奎 医旨绪余 : 药之君臣佐使, 味之甘苦寒凉, 方之丸散汤引, 著于载籍者, 法也 察药性之宜悖, 明气味之走守, [29] 则说明了熟知药性但可不囿于古方而要灵活辨证用药 缪希雍曰 : 物有味必有气, 有气斯有性, [30] 指出气和味共同组成中药药性, 须气与味结合才能准确用药 高世栻 医学真传 曰 : 天地有五运六气, 人身亦有五运六气, 而百卉草木, 亦莫非五运六气 ; 以药物之运气, 合人身之运气而用之, 斯为有本 [31] 则探讨了四性形成的机制 医家对中药四性的起效机制也做了研究, 徐大椿 神农本草经百种录 指出, 药性 入腹后才发生, 丹砂, 味甘, 微寒 甘言味, 寒言性, 何以不言色与气? 盖入口则知其味, 入腹则知其性, 若色与气, 则在下文主治之中可推而知之也 [32] 由于清朝的文化高压政策, 此时许多医家转而对 神农本草经 进行了重辑 校订 考证 注释等, 做了大量的工作 清代高世栻 医学真传 曰 : 知药之性, 则用之无穷, 取之有本 后人不知其性, 但言其用, 是为逐末亡本 [31] 也强调了掌握中药药性的重要 3

18 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 性 1.4 中药四性 ( 温热 ) 的现代药理作用研究 四性与植物神经系统关系在对寒证和热证患者进行观察分析时, 发现热证患者大多交感 -- 肾上腺系统功能偏亢, 寒证患者则大多交感 -- 肾上腺功能偏低 分别服用温热药和寒凉药为主的方剂治疗, 寒凉药除了能使热证患者的热像减退外, 并且能使心率 17-- 羟皮质激素排出量等指标降低 温热药除了使寒证患者寒象缓解外, 并使寒证病人的上述反应植物神经的各项生理 生化指标提高 实验表明寒凉药可抑制儿茶酚胺类合成, 降低交感神经活性, 对肾上腺皮质功能 代谢功能有抑制作用 而温热药对交感神经 肾上腺髓质 皮质功能 代谢功能等有一定增强作用 [33] 温热药能使交感神经 -- 肾上腺髓质系统活动增强 如附子 干姜 肉桂等为主的温热方药可增加血清 肾上腺中 D--H 活性, 还可使植物神经平衡指数上升, 心率加快 李仪奎等实验结果表明, 长期给温热药的动物反应虽接近对照组, 但温热药有调整肾上腺皮质反应速度的作用, 使延迟反应加快 [34] 梁月华等测定了尿中儿茶酚胺在寒证和热证状态下的含量, 发现热证组植物神经平衡指数 Y 值均为正值, 且大多超过正常范围 ; 尿排出量都有所增加, 说明其交感神经 -- 肾上腺髓质机能活动增强 ; 并认为环核苷酸在寒证 热证的研究中也发挥了一定的作用 [33] 温热药附子 干姜 肉桂 鹿茸所组成的复方口服后能使寒证患者低下的交感 肾上腺系统的功能恢复正常, 使催化儿茶酚胺生物合成的重要酶 多巴胺 β 羟化酶 (DβH) 的活性增加, 促进体内儿茶酚胺的生成 ; 脑内兴奋性递质肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 DβH 的含量逐渐增多, 并维持在高水平, 作用而持久 ; 增加血清 肾上腺中 DβH 活性及尿中儿茶酸胺 (CAs) 排出量 ; 增加植物神经平衡指数, 使心率加含有麻黄碱和伪麻黄碱的中药麻黄能够提高中枢神系统的兴奋性以促进呼吸和循环, 加速代谢速度, 还能兴奋肾上腺素 α 和 β 受体以升高血压, 从而显示出其温热作用 含有芳香刺激性成分姜油的中药生姜奋中枢神经系统以促进全身血液循环从而显示出其温暖全身的温热性质 寒证患者尿中 cgmp 的排出量明显高于健康人, 阳虚患者血中 cgmp 占优势, 服用温热药或助阳药后能使 cgmp/camp 的比值趋向正常, 即温热性的药物能提高细胞中 camp 含量, 使失常的 camp 和 cgmp 恢复正常 四性与能量代谢的关系实验报道, 寒证 热证患者的代谢功能有很大变化, 寒证患者基础代谢率偏低, 而热证患者基础代谢率则常偏高 实验证明, 热性药附子 干姜 肉桂等组成的复方及桂枝 干姜等均能提高大鼠 小鼠的耗氧量 ; 而寒凉药如石膏 知母 黄柏所组成的复方则明显降低大鼠耗氧量 叶红英等研究黄芪多糖对 STZ 糖尿病大鼠物质代谢的影响, 结果显示黄芪能促进机体代谢, 具调节血糖的作用 [35] 给大鼠服用石膏 知母 黄柏 龙胆草, 发现可降低大鼠体温及耗氧量, 使大鼠基础代谢水平下降 ; 而鹿茸能增加大鼠耗氧量, 促进糖 4

19 南京中医药大学博士学位论文 原分解, 提高基础代谢 通常温热药能促进物质的分解代谢, 提高机体的基础代谢率, 而寒凉药具抑制物质代谢的效应, 降低机体的基础代谢率 [36] 李仪奎认为 : 寒 热 温 凉四气最本质的属性是对体内产热过程的影响 实验表明, 温热药如鹿茸能明显提高实验动物的基础代谢, 提高大鼠脑 肝 肾组织的耗氧量, 促进糖分解 ; 麻黄 附子 干姜复方等能提高大 小鼠的耗氧量 ; 四逆汤可增加大鼠饮水量 ; 人参 当归 黄芪等药药性温或微温, 可促进蛋白质和核酸合成, 增加耗能 [35] 温热药能增强物质代谢, 使产热增加 如鹿茸能提高大鼠脑 肝 肾等组织器官的耗氧量, 促进糖原分提高动物的基础代谢 麻黄碱注射液能提高实验动物大 小鼠的耗氧量, 使机体的代谢率提高 龙眼肉 大肌肉获得能量和热量而呈现温热效益 麻黄 桂枝 附子 干姜 肉桂 麻黄汤 桂枝汤 麻黄桂枝细辛小青龙汤等能促进糖原分解, 使血糖升高 四逆汤可增加大鼠饮水量 附子还能延缓寒冷环境中小鸡 大鼠温下降 延长其死亡时间 含有激素及其类似物质, 能促进机体代谢等, 而呈现温热作用, 也能加快心率, 增加心输出量等 四性与中枢神经系统功能的关系中药的四性可以影响中枢神经递质的含量 温热药附子 肉桂 干姜等可使动物脑内参与合成儿茶酚胺的多巴胺 b-- 羟化酶活性增加, 去甲肾上腺素 多巴胺含量逐渐增加, 并维持在较高水平, 具有兴奋中枢神经的作用, 使中枢处于兴奋增强状态 如寒凉药知母 石膏 黄柏等可使动物脑内多巴胺 b 一羟化酶活性降低, 去甲肾上腺素合成抑制, 含量降低, 具有抑制中枢神经的作用, 使中枢处于兴奋抑制状态 [37] 实验证明, 给中枢抑制药戊巴比妥钠后, 虚寒大鼠痛觉消失较快而恢复慢, 虚热大鼠痛觉消失慢 对戊巴比妥钠引起大鼠后肢麻痹的恢复, 虚寒大鼠也明显慢于虚热大鼠和对照组, 三组中虚热大鼠恢复得最快 再次说明长期给温热药后大鼠中枢兴奋状态占优势, 可对抗中枢抑制剂的作用, 故抑制作用出现缓慢, 且维持短暂 兴奋中枢神经的中药多属温热性质, 如附子 肉桂 干姜等可使动物体内参与合成儿茶酚胺的多巴胺 p-- 轻化酶 (DpH) 活性增加, 去甲肾上腺素 (NE) 多巴胺(DA) 含量逐渐增多, 并维持较高水平, 且作用缓慢而持久 [38] 许多温热药如辛温解表药麻黄, 苦温祛风湿药独活 五加皮等大多兴奋中枢 实验表明, 给大鼠灌服附子 干姜 肉桂复方制剂造成热证动物模型, 给以电刺激后, 观察到热证大鼠痛闭和惊厥阈值均降低 表明温热药则使动物中枢处于兴奋增强状态 [39] 含有某种生物活性物质, 能够提高中枢神经系统的兴奋性, 促进呼吸和循环, 加速代谢速度 如麻黄中含麻黄碱和伪麻黄碱, 麻黄碱能兴奋肾上腺素 α 和 β 受体, 故能升高血压, 显示温热作用 含有芳香刺激性的各种挥发油类成分, 这些成分通过反射机制, 兴奋中枢神经系统和呼吸 循环, 从而表现出温热性质 例如生姜含芳香刺激性成分姜油, 能促进周围血液循环, 服后自觉全身温暖, 并引起发汗 有些中药含有较多的金属元素, 如钙 镁 汞等, 都能降低中枢神经系统的兴奋性, 起到镇静 抑制 抗过敏等作用, 从而表现出寒性, 5

20 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 如石膏 寒水石都含有硫酸钙, 对神经有抑制作用, 并能减低血管通透性 有些寒凉药物含有某些卤素及盐类, 而且多数是碘 溴的钾盐, 如海带 昆布 浮萍等, 因溴 碘等离子有中枢镇静作用, 钾盐可以减弱心肌活动, 同时又有利尿作用, 从而表现出寒凉作用 四性与内分泌系统的关系实验结果表明, 长期给寒凉药的动物肾上腺皮质 卵巢黄体等内分泌释放功能受抑制, 对刺激反应迟缓 长期给温热药的动物反应虽接近对照组, 但温热药有调整肾上腺皮质反应速度的作用, 使延迟反应加快 具有抗甲状腺肿的药物如海藻 昆布等药性都属寒凉, 可抑制 TSH 的分泌, 剂量大时对甲状腺激素的合成和释放也有抑制作用 给大鼠长期服用石膏 知母 黄芩, 结果血清 TSH 含量降低, 尿中 17-OHCS 下降 血清促黄体生成素 (LH) 降低, 显示寒凉药具抑制肾上腺皮质及性腺分泌作用 它们主要通过影响下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质 下丘脑 - 垂体 - 甲状腺以及下丘脑 - 垂体 - 性腺内分泌轴的分泌功能而发挥 作用 [40] 实验室研究发现, 由附子 肉桂 干姜等组成的温热药复方给大鼠连续灌服, 则使之心率加快 尿中肾上腺素 去甲肾上腺素和 17-- 羟皮质类固醇排出量增高 耗氧量明显增加 说明温热药可促进儿茶酚胺类合成, 增加交感神经活性, 并对肾上腺皮质功能 代谢功能有兴奋作用 温里药附子还可使血清促甲状腺素 (TSH) 含量升高, 表明温热药对垂体轴系统有兴奋作用 [41] 温热药物如附子 肉桂 干姜等则使多巴胺 p 轻化酶 (DbH) 的活性增强, 从而促进体内儿茶酚胺合成 补气药 助阳药大多具有温热的性质, 对内分泌腺的功能均有一定的促进作用 如人参 附子等对垂肾上腺皮质系统有刺激作用, 并有促进性激素样作用和增强甲状腺的功能, 表现为血中 17- 羟皮质类固 (17-OHCS) 和促甲状腺素 (TSH) 的含量增加 尿中 17-OHCS 排出量增加, 表明温热药对垂体轴系统呈兴奋作用, 淫羊藿能增强下丘脑 垂体 性腺轴 ( 肾上腺皮质轴 胸腺轴 ) 等内分泌系统的功能 肉苁蓉 半夏 何首乌促进肾上腺释放皮质激素 补骨脂有雌激素样作用 紫河车具有兴奋性腺作用, 鹿茸具有性激素样作用等 周缘作用, 即大多数中药口服后经胃肠道吸收进入血液, 首先影响各器官和系统的机能 ; 影响中枢的活性肽类和神经递质, 垂体激素的变化明显,ACTH TSH LHR 的释放增多, 神经递质的合成与释放变化很大 ; 通过中枢提取物的研究证明中药可进入中枢并产生兴奋物质, 通过中枢起调整作用, 并作用于垂体促进激素释放 [42] 对心血管系统的影响温热药附子能上助心阳以通脉, 下补肾阳以益火, 挽救散失之元阳, 为回阳救逆之要药 实验证明, 具有强心 ( 表现为正性肌力和正性频率作用 ), 抗心律失常 收缩血管 升高血压 提高心肌耐缺氧能力和保心肌缺血, 抗休克等作用 麻黄 蟾蜍等还可以使外周血管收缩, 血压升高等作用 含激素类中药能促进机谢, 加快心率, 增加心输出量而表现出温热的特性 中药四气的现代科学内涵是 : 温热药主要是兴奋机体的功能活动, 寒凉药主要是抑制 6

21 南京中医药大学博士学位论文 机体的功能活动 也就是说中药是通过这种最基本的性能 ( 温热性和寒凉性 ) 调节机体失调的脏腑功能, 使之恢复正常的阴阳平衡, 从而达到治愈疾病的目的 温热药 ( 如补阳药 补气药 温里药 ) 对免疫功能均有不同程度的增强或调节作用 中药四气的属性是根据实际疗效反复验证并归纳总结而成的, 是从性质上对药物疗效作用的高度概括, 即 热者寒之, 寒者热之 疗寒以热药, 疗热以寒药 现代药理实验研究发现, 寒凉药与温热药的药理作用各有侧重, 但从总体来说, 寒凉药主要抑制机体功能活动, 而温热药主要兴奋机体功能活动 随着临床研究与实验研究的发展, 人们对其药理作用的认识必将逐渐深入, 从而会不断发掘和完善中药基本理论 1.5 温热性药物的作用中药药性之寒凉性属阴, 温热性属阳, 冷热药性能使机体产生不同的寒热效应作用, 用来祛除病邪, 调理脏腑, 平衡阴阳, 以达治愈疾病之目的 周慎斋曰 : 药气俱偏, 而用之得当, 以治人病之偏, 偏者方自全也 [43] 吴医汇讲 曰: 寒 热 温 凉, 有一定之药, 无一定之治 故有正用 亦有反用, 又有兼用, 亦有活用 借用之不同 [44] 温热药性属阳, 具生 浮之功 辛能散 能行 能润 能燥 寒者热之 治寒以热 劳者温之 损者温之, [2] 但温热药的临床作用远非如此 回阳救逆 : 对阳气暴脱之证, 人参甘温大补元气, 附子为大辛大热之品, 温壮元阳, 以补先天 二药上温心阳, 下补命火, 中助脾土, 力专效宏 外感温邪者, 若素体正虚不能抗邪外出而从寒而化 ; 邪在气分, 正邪剧争的实热证, 治法方药运用失当者, 回阳救逆自当主之 温阳补气 : 可用肉苁蓉 巴戟天等温补肾阳 ; 益智仁温补脾肾 温病温阳护阴法是温阳 养阴之品合用配伍, 为温病救脱法之一, 适用于温邪灼津, 阴竭阳脱之证 温能化饮 : 痰湿水饮之邪, 阳温则化, 病痰饮者, 当以温药和之 选用藿香 生姜 附子等温化水饮之品 外感温病由于患者体质素体, 病情转化, 治疗汗下 寒凉太过伤阳等因素, 特别后期, 湿热一撤, 阳气亦变衰微 暑多兼湿, 湿为阴邪, 非温不解, 微温则阳气通, 阳通则湿行 治当宣展气机, 迨至气机宣展, 气化则湿化, 小便通利, 湿浊外泄, 阳气自无阻遏而外达, 而阳气的畅达又可促使湿邪得化, 故有 通阳不在温, 而在利小便 治宜补气扶阳 温经通痹 : 临床多用附子 乌头等温阳通痹 温经祛湿 温能行气 : 达原饮方中厚朴 槟榔 草果等温热药物辛温燥湿, 疏利气机 藿香 半夏辛温以宣化湿浊 生姜辛透以助透达之力 外感湿热邪蛰伏募原, 波及表里内外上下, 湿热病邪阻遏清阳, 闭阻气机, 选用辛温芳香之品以达宣畅气机, 苦降浊阴, 开郁燥湿, 开达募原之效 温能助运 : 承气汤中厚朴 枳实行气散结, 消痞除满 枳实 厚朴相须为用, 行气散结, 消痞除满, 泄其糟粕填塞之壅, 并助硝 黄推荡积滞, 加速热结排泄 通下剂酌配行气药调畅气机, 以达除满泻实之效, 如承气汤中厚朴 枳实, 皆具行气散结 宽肠 7

22 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 下气之效 温阳散寒 : 麻黄附子细辛汤中麻黄发汗解表, 附子辛热用以温肾助阳 细辛芳香气浓, 性善走窜, 通彻表里, 三药并用, 发中有补, 补中有发, 在表之邪散, 在里阳气得温 温能化瘀 : 重订广温热论 犀珀至宝丹中的石菖蒲 红花 桂枝等均具有增强活血化瘀的作用 血得热而行, 遇寒则凝, 凉血散血药物, 性多寒凉, 有冰伏留邪之弊 活血化瘀药酌配辛温行气之品, 以达 气行则血行 而增强化瘀之功, 不但无寒郁之虞, 反有促进血行之效 温能化阴 : 阴阳互根, 阴无阳则无以生, 故炙甘草汤中用桂枝 生姜 酒等温热药, 使阳中求阴, 阳行阴中, 脉得以复 反佐作用: 温热证当以 热者寒之 温者清之, 大队寒凉药易致凉遏郁闭, 甚过寒伤阳, 故寒凉药稍佐温热之品, 以其解除温热怫郁, 顺温热开泄之性, 使温热病邪向外透达 [45] 2 温病治疗中温热方药运用的文献记载 内经 伤寒杂病论 便出现了温病学理论的萌芽 及至宋元, 温病学理论实践虽有进展, 但隶属于伤寒学, 未形成系统的理论, 影响了温病学发展尤其温病治疗的辨证用药 伤寒论 详于寒而略于温, 金元以前 伤寒论 盛行, 众医家墨守成规, 不越仲景雷池半步, 无论寒温皆取辛温发汗 金元以降许多医家进行了变革, 朱肱对伤寒方进行了变通, 即辛温发汗方药中配入寒凉之品 自刘河间始局面为之一振, 开创寒凉方药治疗温病之先河 虽主张寒凉药 ( 方 ) 治疗外感温热病, 但不专主寒凉之剂, 而以寒凉方 ( 药 ) 为主配以辛温之品, 他提出温热之品能够开散阳热郁结, 使气机通畅, 创制了很多寒热并用的方剂, 如治疗温病的方剂双解散等 温病学自明清形成完整的理论体系, 以寒凉清解为主的温病治疗学基本形成, 清热养阴为温病治疗大法, 寒凉药物为主选之品, 确实收到良效 有时单纯寒凉药 ( 方 ) 不能获得较好疗效, 温热之品虽是温热病治疗的慎用之药, 但也并非禁忌, 配用一些温热之品, 则可达宣闭启窍, 开通腠理, 泄湿透热, 逐邪外出之效, 保持人体气机之畅达, 又可避寒凉药 ( 方 ) 遏伏外邪 辛温疏散之品, 多具流利 疏达 宣通之功, 其入大队寒凉之剂中, 能制约寒凉之品阴凝之性 及宣畅气机 解除怫郁, 有助于邪热的清解 2.1 外感热病 ( 温病 ) 治疗温热药 ( 方 ) 广泛运用时期 黄帝内经 对于外感热病的治疗以 热者寒之, 温者清之, 2 为原则, 黄帝内经 曰 : 奇之不去则偶之 偶之不去则反佐以取之 2 黄帝内经 根据致病因素的寒热不同 : 燥淫于内, 治以苦温, 佐以甘辛, 以苦下之 湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸淡, 以苦燥之, 以淡泄之 湿淫所胜, 平以苦热, 佐以辛酸, 以苦燥之, 以淡泄之 2 以苦温或苦寒之品为主 黄帝内经 曰 : 湿上甚而热, 治以苦温, 佐以甘辛, 以汗 8

23 南京中医药大学博士学位论文 为故而止, 2 阐述了以苦温之品配伍淡渗利湿药物祛湿, 进一步提出 苍术治湿, 上下部皆可用 指导用药 温病学理论体系的形成与发展深受 伤寒论 的影响 太阳病, 发热而渴, 不恶寒者, 为温病 [46] 论及狭义伤寒与温病区别在病因 证候 治法等方面, 但也要鉴别辨证二者关系 金匮要略 : 病痰饮者, 当以温药和之, 指出饮为阴邪, 得阳则化 阳毒之为病, 面赤斑斑如锦纹, 咽喉痛, 唾脓血 五日可治, 七日不可治, 升麻鳖甲汤主之 [47] 张景岳曰 : 独不观仲景立三百九十七法, 脉证之虚寒者一百余, 定一百十三方, 用参者三十, 用桂附五十余, 孰谓伤寒无温法耶 [28] 对 金匮要略 中 173 首方剂做过统计, 治疗痰 湿 水 饮者共计 41 首 其中温热药物半夏 白术 黄芪 厚朴等出现频次依次为 : 排序依次为第 和 13, 体现了苦温燥湿的思想 王孟英提出 : 考论中风, 寒, 温, 湿, 暍五气为病, 古人皆曰伤寒 故 难经 曰 : 伤寒有五 而仲景以伤寒名其书也 [48] 此为后世医家选用伤寒药 ( 方 ) 治疗外感温病的理论依据 2.2 外感热病 ( 温病 ) 治疗寒温并用时期孙思邈在 千金方 [50] 中提出防治温热病既用石膏, 栀子等寒凉药物, 也用细辛等温热之品, 其创制的治疗温病方葳蕤汤即有麻黄, 木香等温热药 千金要方 预防温疫之屠苏酒, 其中就有桂心 蜀椒 乌头 防风等温热药 综观 千金要方 全书, 防治温疫药方中多寒热并用, 辛温药物得苦寒之品清热而无助热之弊, 苦寒药物得辛温之品发透而无留邪之害, 以增强辟疫祛邪的目的 王焘 外台秘要 [50] 指出治疗温毒发斑用杏仁 麻黄等温热药 ( 方 ) 配伍石膏 知母 黄连等寒凉之品 ; 治疗温病食复即用麻黄 附子等辛热药, 其对温热药 ( 方 ) 的运用补前人未用之方, 王焘治疗 肺腑脏热暴气斑点, 选用温散之葱须 生姜与寒凉之石膏 大青叶 庞安时 伤寒总病论 中治疗温病, 取法前贤, 运用寒凉清热解毒之品, 如黄连 石膏 大青叶 栀子等, 而桂枝, 麻黄 细辛 附子等代表性的温热药也屡见不鲜 曾以此法 ( 萤火丸 ), 一家五十余口俱染病, 唯四人带者不染 [51] 多选辛香醒脾 行气解毒之品, 不避温热 金元, 刘河间在 在古今异轨, 古方今病不相能也 革新思想下, 提出 六气皆从火化, 治疗以寒凉之品为主, 此为后世以寒凉清热为主的温病治疗体系的形成开了先河 刘氏首倡 辛凉 甘寒解表 之法以治温热病, 其谓 辛凉之剂, 不同于后世温病学家拟制桑菊饮 银翘散之类处方, 而以苦寒 甘寒与辛温之品相配伍 刘河间所创制 防风通圣散, 既有栀子 黄芩 大黄等苦寒之品, 又有防风 麻黄 荆芥等辛温药物, 以寒清热, 以辛透表, 适于寒温夹杂 热壅气郁诸症 刘河间曰 : 怫热郁结, 复得开通, 则热蒸而作汗也 凡治上下中外一切怫热郁结者 [10] 对此外感温热病用药以透散为主, 9

24 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 清 宣为辅, 方剂配伍上寒凉药物为主, 佐以辛温疏利之品 对 郁而不散为壅, 必以温剂以散之, 提出以辛温行气药开郁结散火热, 刘氏多用辛温理气药之品如枳实 川楝子等, 但用量较轻, 过之则致香燥温烈, 助火伤津 故治诸痢者, 黄连 黄柏为君, 以至苦寒, 正主湿热之病 [10] 提出治疗湿热痢疾, 就以苦寒药物为主, 稍佐辛热透达之品 张子和曰 : 若病湿者, 则白术 陈皮 木香 苍术 等 皆能除湿, 亦燥之平剂也 若黄连 黄柏, 其味皆苦 苦属火, 皆能燥湿, 此 内经 之本旨也 [24] 提出了苦温燥湿的思想 凡解利伤寒 时气疫疾, 当先推天地寒暑之理, 以人参之 如是之病, 不可一概而用偏热, 寒凉及与辛温, 皆不知变通者 夫地有南北, 时有寒暑, 人有衰旺, 脉有浮沉, 剂有温凉, 服有多少, 不可差玄 病人禁忌, 不可不知 [24] 温病治疗该辨证四时外邪, 当三因制宜, 不应只进寒凉, 自当寒温并用 2.3 温病治疗寒凉药 ( 方 ) 为主酌加温热药的治疗时期温病学发展到明清时代渐趋成熟, 许多医家在继承和总结前贤的基础上, 集合自己的实践, 使温病学有了蓬勃的发展 温病学家人才辈出, 专著不断涌现, 对温病学病因病机的认识更加深入, 理论日益完善而自成体系, 治法不断充实, 至此, 形成了寒凉之法以清解温邪的温病治疗学 吴又可创作了中医史上第一部温病学著作 -- 瘟疫论, 吴氏在温病病因 病机上提出了独特的见解 在治疗方面, 吴氏强调以祛邪为第一要务, 提出 : 客邪贵乎早逐 今感疫气者, 乃天地之毒气, 补气则壅塞其毒, 邪火愈炽, [52] 提出了在温病治疗时当以祛邪为主, 但吴氏并非专主一法, 对温病变证, 则认为当急峻补之 达原饮中用厚朴 槟榔 草果等温热药物辛温燥湿, 疏利气机, 领诸药直趋病所, 开达膜原, 逐邪外出 藿香 半夏辛温以宣化湿浊 生姜辛透以助透达之力 吴又可 : 槟榔能消能磨, 除伏邪, 为疏利之药, 又除岭南瘴气 ; 厚朴破决气所结 ; 草果辛烈气雄, 除伏邪盘踞, 三味协力, 直达其巢穴, 使邪气溃败, 速离膜原, 是以为达原也 [52] 吴氏提出 : 疫邪首尾以通行为治, 孰知初起之时, 频进解肌散表, 温毒外达, 多有生者 ; 内经 谓微者逆之, 甚者从之, 火热之甚寒凉强遏多致不救, 良可慨也 [52] 论及了滥用寒凉药物的危害, 反对滥用寒凉之品, 并提出瘟疫治疗当以通透疏达为治 吴氏认为热结得下则人体周身气机皆可宣通, 谓 : 一窍通, 诸窍皆通 ; 大关通, 百关尽通 [54] 戴天章继承吴氏学说结合临床实践, 作 广温热论, [53] 书中重点论述了外感热病兼夹证的治疗, 有兼疟疾, 兼痢疾, 夹实, 夹虚等兼夹证, 并在此后详细论述病机和治则, 是温病学著作中谈温病治疗变法较多的医著, 在很多章节提到温热药物 ( 方 ) 的运用 戴氏对瘟疫的治疗, 主用汗 清 和 下 补五对每一法均详述了其具体用法 方药, 其中就运用了大量的温热之品, 统计 广温热论 一书, 共计方剂 83 首, 用药 109 味 运用频次依次为 : 甘草 生姜 芍药 大枣 黄芩 人参 茯苓 当归 柴胡 大黄 白术 石膏 陈皮 知母 半夏 厚朴等, 其中生姜 大枣 人参温热之品运用频率较高 如温邪兼风时疫治疗时选加荆芥 防风等温热之品, 他提出 : 凡两种相互对立的治法同用则 10

25 南京中医药大学博士学位论文 可称为和, 如寒热并用, 表里双解等, 如黄连与生姜同用, 石膏与苍术同用者皆是 近代何廉臣结合实践, 在戴氏 广温热论 的基础上, 著 重订广温热论 [54] 一书, 书中治法就详加论述了 温燥 一法 温病治疗, 何氏则依据叶天士治疗原则理论, 结合自己临床经验, 补充出了大量具体方药 治疗春温病, 温邪侵袭, 初起邪在卫表, 即选用了银翘散酌配麻黄, 辛凉开肺以泄卫疏表等 李时珍提出燥湿作为脾湿证的治则 本草纲目 曰 : 燥药可以除湿, 湿而有热, 苦寒之剂燥之 ; 湿而有寒, 辛热之剂燥之 ; 不独桑皮 小豆为燥剂也 湿去则燥, 故谓之燥 脾土恶湿, 而水则流湿, 莫若燥湿以去湿, 崇土以填科臼 [26] 脾性温喜燥, 脾湿可用辛热之品 陆子贤著 六因条辨 一书, 陆氏曰 : 阳湿者, 胃热恒多, 即为湿热 ; 阴湿者, 脾阳必衰, 即为湿寒 阳湿者, 主以苦辛 ; 阴湿者, 主以苦温 [55] 书中阐述了湿邪的转化, 胃热则易从热化, 素体中阳偏旺者, 邪如中焦易从热化而病变偏于阳明胃 ; 脾虚则易从寒化, 素体中阳较弱者, 则邪如中焦易从湿化而病变偏于太阴脾, 自当选以苦温和苦辛药物治疗 喻嘉言治疗温热病, 提出 : 未病前预饮芳香正气药, 则邪不能入, 此为上也 邪既入, 则以辟秽为第一要义 : 上焦如雾, 升而逐之, 兼以解毒 ; 中焦如沤 疏而主之, 兼以解毒 ; 下焦肉渎, 决而主之, 兼以解毒 [56] 这种芳香逐秽解毒之法实为后世创立芳香化浊法的开端 俞氏在 尚论后篇 指出 : 所以温症两感之例, 原有可生之理 昌治金鉴一则, 先以麻黄附子细辛汤汗之, 次以附子泻心汤下之, 两剂而愈 可见仲景法度, 森森具列, 在人之善用也 今人见热烦 枯燥之症, 而不敢用附子者, 恶其以热助热也 孰知不藏精之人, 肾中阳气不鼓, 精液不得上升, 故枯燥外见, 才用附子助阳, 则阴气上交于阳位 如釜底加火, 则釜中之气水上腾, 而润泽有立至者 仲景方中辄用附子一枚, 今人一钱亦不敢用, 总由其识之未充耳 昌亦非偏重温也, 以少阴经之汗下与他经不同 [57] 俞氏在治疗温病时使用温肾回阳药物附子等, 虽出自医圣之说, 也来自他的临床实践经验 喻氏曰 : 在里之邪欲其尽透于表,, 故取附子, 细辛以匡麻黄, 为温经散邪, [57] 提出可选用温热之品附子 细辛以助麻黄疏散表邪 在 其入阴水将竭, 真阳外露, 外见种种烦躁之证, 必先温其再经之阳, 兼益其阴, 以培阳之基, [57] 可酌情选用温热药物 麻黄, 附子在必用之时, 也要倍加阴药以辅之, [57] 作为温热之品运用的注意事项 叶天士, 吴鞠通时期, 温病学说蓬勃发展, 已经是璀璨夺目了 出现了一大批杰出的温病学家 叶 薛 吴 王, 温热论 和 温病条辨 等一大批温病学专著的出现, 完整的温病学理论体系最终形成了 叶天士治疗温毒内陷时用了辛温芳香之品, 如肉桂, 丁香等等 孰知初起之时, 频进解肌散表, 温毒外达, 多有生者 ; 内经 谓微者逆之, 甚者从之, 火热之甚寒凉强遏多致不救, 良可慨也 [58] 反对滥用寒凉药 ( 方 ) 临证指南医案 吴案 : 其治即主以淡渗, 选用芦根 滑石之寒凉, 佐以苦温, 合杏仁 厚朴之品 [59] 叶天士治疗湿温, 11

26 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 以淡渗之品芦根等为主, 多配以温热之品如厚朴 杏仁 半夏等 临证指南医案 王案 : 即从肺治, 选用辛淡清化之法 ; 从脾治, 选用辛淡温通之法, 此选两法为可化气利湿之正法 [59] 从肺脾两面论治均可用行气利湿之法, 从脾论治, 就选用了温通之法 何廉臣把叶氏治寒湿传变 湿热传变的方法与用药, 加以归纳与总结, 其湿证用药总则概括为 : 总以苦辛温治寒湿, 苦辛寒治湿热, 概以淡渗佐之, 甘酸腻浊, 在所不用 吴鞠通力辟以温热药治温病之非, 指出 : 温病最忌辛温 但温病初起, 温邪郁表, 致腠理郁闭, 则治以辛凉为主疏散温热之邪, 佐以辛温之品, 借其疏泄腠理之力以驱邪外出, 以达疏泄腠理, 祛邪外出之效 寓辛温之品于大队辛凉之剂中, 并无辛温助热伤津之弊, 并能增强寒凉之品疏表祛邪之力 对于风温初起, 吴氏则拟辛凉平剂银翘散治之, 方中银花 竹叶 薄荷等寒凉之药辛凉宣透, 但恐疏表之力弱而酌配辛温之品荆芥穗 豆豉等以助解表疏散, 发汗透邪 对治疗湿热类温病, 吴鞠通提出 : 湿温论中, 不唯不忌辛温, 且用辛热也 湿浊久留, 下注于肛, 气闭肛门坠痛, 胃不喜食, 舌苔腐白, 术附汤主之 [60] 治疗湿温当选辛温芳香 行气化湿药物, 并可用辛热之品 温病条辨 中颇多以温热药 ( 方 ) 治温病湿热证, 如上焦湿温选用三仁汤, 暑温挟湿漫延三焦选用的三石汤等 王孟英 温热经纬 : 盖今世所谓治疫必宜温热之剂固属谬矣, 然谓疫病断无宜用温热者则有胶滞之见矣, 要在随证施治用得其当耳 [61] 薛生白, 创立了温病湿热证的三焦辨证理论, 湿热病篇 提出了对湿邪在表者主以芳透, 对湿邪入里者, 区别其在上焦 中焦 下焦的不同部位而分别施治, 上焦湿热 : 湿热证, 初起发热, 汗出胸痞, 口渴舌白, 湿伏中焦 宜藿梗 佩兰叶 蔻仁 苍术 桔梗 厚朴 杏仁 草果 半夏 六一散等味 [62] 中焦湿热 : 病在中焦气分, 故多开中焦气分之药 [62] 苦温燥湿药多选苍术 半夏 草果 厚朴, 而行气化湿药藿香 佩兰 杏仁 积壳 石菖蒲, 气化则湿化从 湿热证, 宜佐辛泄清热, 如蔻仁 半夏 六一散等味 此湿热参半之证 而燥湿之中, 即佐清热者, 亦所以存阳明之液也 曰寒湿者寒从湿生, 故宜苦温燥其中, 湿热者湿从热化, 故宜甘淡 [62] 明确指出苦温燥湿的适应症, 以及苦温燥湿法配伍运用 3 温热病配用温药的病理基础 3.1 肺卫气郁温病初起, 邪在卫表, 首先引起肺卫功能改变 正如叶天士所说 : 温邪上受, 首先犯肺 吴鞠通说 : 凡病温者, 始于上焦, 在手太阴 其主要病理为肺卫气机被郁, 卫主一身之表, 为抵御外邪之障碍 一旦受病, 易于导致肌表阴阳气血不畅 人身气血, 贵乎流畅 如 黄帝内经 : 气之不得无行也, 如水之流, 如日月之行不休 内溉脏腑, 外濡肤理 金贵要略 : 若五脏元真通畅, 人即安和 不通则病变由生 金贵要略 : 上焦不通利, 则皮肤致密, 腠理闭塞, 玄府不通, 卫气不得宣泄, 故外热 肺为娇脏, 不耐寒热, 与鼻相通, 感邪易失其宣素 温热之邪袭人之初, 肺卫气机郁闭, 产生一系列症状如发热 恶寒 咳嗽 少汗或无汗等 或内蕴邪热, 外被寒束, 即所谓 客寒包火 12

27 南京中医药大学博士学位论文 证 寒束于外, 腠理闭塞, 热蕴于内, 难以外达, 终以表郁为其病历关键 温毒因感受风热或温热时毒而发 感邪之初, 邪毒外袭肌表, 内侵肺胃, 呈卫 气同病之势 程钟龄先生认为大头瘟因内火郁闭而成 丁甘仁先生烂喉痧 冬不藏精, 冬应寒反温, 春应温反冷, 经谓非其时而有其气, 酿成疫疠之邪也 邪从口鼻入于肺胃, 咽喉为肺胃之门户, 寒束与外, 疫毒郁于内, 蒸腾肺胃两经, 厥少之火, 乘势上亢, 于是发为烂喉痧 可见, 烂喉痧初起, 风寒束表可致腠理闭塞不通, 疫毒内郁不能外达, 其病机关键也是郁 针对此病理特点, 当以 汗 法治之, 但并非以出汗为目的, 实指开郁透表 银翘散中之荆芥穗 豆豉即为开郁透表而设 蒲辅周先生辨治风热外感病时, 常在大剂辛凉之中配入葱白, 取其辛香疏透散邪之功 若属外寒内热, 滕理闭塞, 内热难透, 治疗须先解表寒或解表清理并用, 以辛温之品开通郁闭 3.2 阳热郁结热入气分, 正盛邪炽, 交争激烈 病变进一步发展, 累及脏腑功能 气分病变范围较广, 病位各有不同, 但病机却有相同之处 -- 阳热郁结, 且热郁二者互为因果, 郁生热, 热致郁 黄帝内经 : 阳盛则身热, 腠理闭, 喘促为之俯仰, 汗不出而热 指出如果腠理闭塞, 则喘促气急, 呼吸困难, 如果汗不出, 则发热更甚 吴又可说 : 阳气通行, 温阳百骸 阳气壅闭, 郁而为热 且夫人身之火, 无处不有, 无时不在, 但喜通达耳 不论脏腑经络, 表里上下, 血分气分, 一有所阻, 即便发热, 是知百病发热, 皆由于壅郁 又认为热的产生是因为 正气被伤, 邪气始得张溢, 营卫通行之机, 乃为之阻, 吾身之阳气, 因而屈曲, 故为热 都说明热可致郁, 郁可致热 刘完素提出 : 郁, 怫郁也, 结滞壅塞而气不通畅 所谓热甚则腠理闭密而郁结也 如火炼物, 热极相合而不能相离 故热郁则闭塞而不通畅也 提示热甚可以致郁 故何梦瑶说 : 盖郁未有不为火者也, 火未有不由郁者也 温热之邪伤人, 势必使机体的平衡状态遭到破坏, 气血阴阳升降失常, 从而导致 阳热怫郁 的产生 素问 指出 : 上下不并, 良医弗为, 故阳畜积病死, 刘河间在 内经 的基础上, 提出 阳热发则郁 阳热易为郁结 等观点, 虽然是针对所有火热病而言, 对温热病亦同样适用 吴又可认为, 阳热佛郁的产生是由于 阳气壅闭, 郁而为热 不论脏腑经络, 表里上下, 血分气分, 一有所阻, 即便发热, 是知百病发热, 皆由于壅郁, 而火郁又根于气 这也充分说明了温邪为患, 阳热怫郁是其重要的病理特点 温热之邪侵犯人体, 由表入里, 由浅入 深, 导致机体一系列功能失调和实质损害, 客观上证明了这一病理特点的存在 如温邪初袭, 侵犯肺卫, 则可表现出发热微恶寒, 少汗或无汗, 咳嗽等肺卫郁闭之象, 温邪痹阻气分, 脏腑气机升降失常致使邪热内蓄, 肺气壅闭, 或热郁胸隔 气失宣畅, 或热结胃肠 通降失司, 或邪阻脾胃 湿遏热伏 ; 温邪深入营血, 因营血分部位较深, 邪热深伏于内, 难以透达于外, 势必可导致郁热程度的加重, 或致营热炽盛 气机不畅 ; 或毒瘀交结, 气闭络阻, 若邪热进一步内陷心包, 则可表现为窍闭神昏之 13

28 第一章温病温热药 ( 方 ) 运用的理论研究 证 新感如此, 伏气亦然 杨栗山在 伤寒温疫条辨 中说 : 温病得于天地之杂气, 怫热在里, 由里而达外, 内之郁热为重 这里实际上说的是伏气温病, 由于伏气温病初起即见里热较甚, 一旦气机闭阻, 更易酿成阳热怫郁之机, 王安道说 : 怫热自内而达于外, 郁其腠理, 道出了阳热怫郁也是伏气温病的重要病理特点之一 温热之邪侵入气分, 可以引起种种病变 若邪热壅于肺经气分, 可以致使肺失宣降, 气机不能宣达而见发热, 胸闷, 咳喘等症 若热与痰水互结于上焦胸脘, 阻碍气机升降而成结胸, 或热传至阳明, 与大肠积滞相结, 阻滞肠道, 引起通降失常 或温热火邪郁于三焦, 不得宣泄引起恶汗壮热, 烦躁神昏等症 凡此种种, 无比因阳热郁结, 气机不畅所致 基于此, 开郁通阳是治疗中的重要环节 若邪热亢盛郁结尚轻, 单纯苦寒折热, 轻清凉散, 郁结多能随之而解 如果郁结较重, 则须配用温通之品 赵绍琴教授曾提出 : 治温病, 要懂得 火郁发之 之理 所谓发, 实指调理气机而言 再观吴又可 叶天士 吴鞠通诸医家讲究攻下逐邪 宣展气机, 皆为强调开通郁结之治 温邪外袭肺卫, 其病机在外邪怫郁, 肺卫不宣, 治当辛凉透达, 开散邪热, 并结合致病邪气的不同施以相应的治疗 湿热遏表, 用藿朴夏苓汤或三仁汤宣气化湿 温热病邪由表入里, 病情逐渐转盛, 既表现出邪热开泄张的特点, 又可出现恶寒 肢厥 汗出不畅 烦燥 白痞等邪热郁闭之象, 治疗既当清泄气热, 又当宣透郁热, 达热出表 根据郁热部位的不同, 治法也有差异, 如邪热壅肺, 治宜清热宣肺达邪, 如麻杏石甘汤 ; 若秽浊遏阻膜原, 则可用达原饮辟秽透邪 邪至营分, 其病变更深一层, 其病机为营热炽盛, 营阴耗损, 兼有气机不畅, 邪热不得外透气分而解, 故在清营养阴的同时尚需渗入透热之品, 务使营热透出气分而解 热陷神昏, 用清宫汤配合三宝 ( 安宫牛黄丸 紫雪丹 至宝丹 ) 以芳香透络 开窍醒神 病至血分, 病位较深, 证情亦较严重, 此时, 除有热盛动血耗血的病理特点外, 每多伴有血瘀气阻, 血热互结, 锢结于内, 壅塞气机, 邪热必不得外透, 治宜 凉血散血, 多配以行气理血之品 3.3 湿热类温病病理在湿热类温病病理变化中, 湿 和 热 是导致该类温病发生的始动因素 温病条辨 中, 湿 和 热 的形成大致有两种原因, 一为感受外界湿热病邪而成, 即六淫中的暑 湿二气相合为病 ; 一为体内湿邪久伏化热, 亦可酿致湿热为病 湿温的发生除与感受外界湿热之邪外, 还与内湿有关 或因肺不化气, 或因脾不运化, 或因形寒饮冷, 或为素嗜饮酒, 均可导致湿浊内蕴, 郁久化热而成湿热 关于湿热之邪的感受途径, 吴氏认为 : 自表传来, 一由经络而脏腑, 一由肺而脾胃 即有自口鼻吸入和自肌表袭入的不同 其在发病方式上亦有所不同 : 自肌表而入者, 以湿热郁遏卫阳方式起病, 初起表现有 头痛恶寒 的卫分表证 ; 湿热受自口鼻 者, 则 由募原直走中道 再就湿邪与热邪之间的关系而论, 吴氏认为, 湿邪是热邪生成的必要条件 湿邪阻滞三焦气机, 是化热的主因 除 湿 热 外, 郁 亦为湿热类温病综合病理变化之一 观其形成, 与湿热阻滞气机关系密切 湿邪为质阴有形之邪, 六淫之中湿邪最易阻遏气机, 一旦与邪热蟠踞一 14

29 南京中医药大学博士学位论文 处, 胶固不化, 更易阻滞气机 气机阻滞, 不但使湿不能消散, 体内正常水液代谢亦受障碍, 湿从内生, 加重气机运行失畅 湿热类温综合病理变化中之 虚 乃以气虚为主, 气虚之由有三 : 一为素体气虚 本自不足之人, 湿热病邪易从口鼻入侵 素体气虚为伏暑发生的内因 本自不足之人易感外邪, 尤其中气虚者, 湿热病邪易从口鼻入侵 另素体气虚之人, 感受暑湿病邪易伏体内, 至秋冬而发伏暑, 其次, 素体气虚也是湿热病邪内陷的主因 湿热下陷成滞下也源于内虚 另外, 素体气虚还易导致邪气固结不解, 草果知母汤证即为明证 二为湿热之邪伤及中气 湿为阴邪, 其性重浊, 最易损害人体阳气 ; 湿热相合, 蕴结不解迁延时久, 脾胃更易受损 疟痢日久均易耗伤正气 首先, 疟邪久扰, 正气必虚 如加味异功汤 扶阳汤证均属久疟伤正者, 其论加减人参泻心汤证为疟伤胃阳, 而露姜饮证则属疟伤脾阳 其次, 痢疾日久, 或反复发作, 也易损伤脾胃阳气 总之, 湿 热 郁 虚 等四个病理因素中, 湿 热 可外感, 亦可由内生 ; 虚 以气虚为主, 亦可见阴虚 ; 郁 以气郁为主, 尚可见血瘀 四者之中, 湿 与 热 为始动因素, 是导致 虚 郁 形成的主要原因, 从而构成温病湿热病证的综合病理变化 3.4 气伤精亏温热伤人, 化燥伤阴是其一大特点 病至晚期, 阴伤一般较为突出 但是, 病久必虚, 气随之而伤 临床上常常见气阴两伤, 或因阳热过盛 ; 或因阳明腑实, 应下失下 ; 或因病变日久, 余热不清, 均可耗气伤阴, 须得甘温之品助之, 方可提高正气的抗邪能力和恢复功能 而阳热太盛或阳明腑实, 应下失下, 伤及津气, 亦需要甘温之品益气生津 15

30 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 1 温热药 ( 方 ) 运用的收集与处理 1.1 温病治疗中运用温热药 ( 方 ) 的资料收集 资料收集范围 : 主要包括 : 方剂类文献, 古今医案医著类文献 ; 中医方剂大辞典 新编温病方剂选录 ( 成都中医药大学 ) 在其中涉及到温病治疗温热方( 药 ) 运用的中医学或中药学著作有 : 隋唐及以前 : 外台秘要 诸病源候论 备急千金要方 千金翼方 肘后备急方 等 宋 : 太平惠民和剂局方 圣济总录 小品方 等 金元 : 素问玄机原病式 素问病机气宜保命集 儒门事亲 脾胃论 东垣试效方 卫生宝鉴 兰室秘藏 朱丹溪医学全书 等 明清 : 证治准绳 医门法律 温病指南 名医类案 续名医类案 临证指南医案 温病条辩 温热经纬 时病论 证治准绳 吴鞠通医案 燥病论 广温热论 重订通俗伤寒论 张千里医案 等近现代 : 全国名医验案类编 重印全国名医验案类编 重订广温热论 孟河丁甘仁医案 蒲辅周医案 魏长春医案 清代名医医案精华 程门雪医案 施今墨临床经验集 温病学讲义 赵绍琴临证验案精选 冉学峰医案 中国现代名中医医案精华 蒲园医案 程门雪医案 近代中医流派选集 章次公医案 周小农医案 药庵医案全集 刘渡舟临证验案精选 孙氏医案 等 公开发行的中国医药类期刊杂志文献 : 中国知网 -CNKI 中国期刊全文数据库 万方数据库等 ( 医药卫生辑专栏 ) 中文数据库 资料收集数据库录入标准文献资料中医案所治疗的疾病须是温病, 温病治疗所运用的方药应是温热方剂或方剂中须含有温热药物 如果不符合上述标准则不予收集 ; 手抄本医案则不予收集 ; 单方 地方性药物组成的方剂不予收集 1.2 医案资料的处理 方剂资料数据库的建立数据输入建立数据库, 建立 Access 数据库, 共获得有效记录数据 2718 条 数据库的内容列包括医家 治法 方名 药物组成 温热药物 文献出处等 应用 Access SPSS 软件进行数据管理和统计分析 资料处理收集的温病医案属于不同的医家资料 ; 所处的地域不同, 药物名称可能就不同 ; 以及中药药物生制品和熟制品的不同 炮制方法的不同 以及同一种中药而地域不同则名称不 16

31 南京中医药大学博士学位论文 同 为统计数据的准确, 有必要把不同名称的药名等作统一规范, 将所有医案的方剂药物等参照普通高等教育 十五 国家级规划教材 中药学, 中医药高级丛书 中药学 中华本草 等 统计方法 [63] 频次统计 黄金分割法采用频数统计通过对温热药物治疗温病的总体用药进行统计分析, 统计单味药物 药对的使用频数, 使用频率, 结合黄金分割法 ( 以 > 或 <0.618 作为衡量标准 ) 统计分析 设药物出现的总频次为 N 累积, 为各种药物在方剂中出现频次之和 ; 每味药物出现的频次为 N x ; 药物累积频次为各药物出现频次之和, 故 N 累积 =N 1 +N 2 +N 3 + +N x 药物出现频率为 P 出现, 为该味药物的出现频次 N 出现与药物出现的总频次 N 总之比, 故 P 出现 =N 出现 / N 累积药物的累积频率为 P 累积, 设前 n 味药物的频率分别为 P 1 P 2 P 3 P n, 则第 n 味药物的累积频率应为 P 1 P 2 P 3 Pn 之和 P 累积 =P 1 +P 2 +P 3 + P n 药物的使用频率为该味药物的出现频次除以方剂数, 是为该味药物在平均每个方剂中出现的次数, 设方剂数为 X, 设药物的使用频率为 P 使用 P 使用 =N 出现 /X 本文统计分析的主要是单味药物的频率和累积频率 将累积频率大于黄金分割比例 61.8% 的药味数 n, 其累计频率 Pn 累积, 作为高频药物分析 使用频率不够高的数据 ( 药 ) 不具备统计学意义, 因而选取单味药物统计数据频率较高的常用药物 选取常用药物 A 与 B 作为药对统计, 设药对中 A 中药的出现频次为 N a,b 中药的出现频次为 N b, 且 N a >N b, 两味中药同时出现的频次为 N 出现, 则药对使用频率为 N 使用 =N 出现 /N b [64] 聚类分析 聚类分析是根据事物本身的特性研究个体分类的方法 : 首先将每个样本 ( 或指标 ) 各自看成一类, 根据样本 ( 指标 ) 间的距离, 将距离最近的两类进行合并 ; 然后考虑合并后的类与其它类之间的距离, 再进行合并 ; 重复这一过程, 直至将所有的样本 ( 或指标 ) 合并为一类 ; 最后根据各类之间的相似关系, 绘出一张完整的分类谱系图 它的目的是使得属于同一类别的个体之间的距离尽可能的小而相似性尽可能的大, 而不同类别上的个体间的距离尽可能的大而相似性尽可能的小 考虑中医方剂的具体情况, 作如下定义 : 聚类, 就是将一群物理的或抽象的对象, 根据它们之间的相似程度, 分为若干组, 并使得同一个组内的数据对象具有较高的相似度, 而不同组中的数据对象则是不相似的 适用于对事物类别的面貌尚不清楚, 甚至在事前连共有几类都不能确定的情况 本研究以药物作为变量聚类, 17

32 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 得到的结果是由配伍关系密切的药物组成的聚类方, 它不是一个现成的方剂, 而是在治疗上关系密切的药物组合体 选用统计分析软件 SPSS 温病治疗中运用温热药 ( 方 ) 的数据统计分析 2.1 药物分类参照普通高等教育 十五 国家级规划教材 中药学 [64] 及 中华本草 [65] 进行分类, 根据本文课题研究的需要, 将常用温热药物统计如下 : 1 解表药 : 麻黄 桂枝 紫苏 生姜 香薷 荆芥 防风 羌活 白芷 细辛 藁本 苍耳子 辛夷 葱白 胡荽 2 攻下药 : 芫花 巴豆 千金子 3 祛风湿药 : 独活 威灵仙 川乌 木瓜 蚕沙 海风藤 丁公藤 五加皮 雪莲花 鹿衔草 4 化湿药 : 藿香 苍术 厚朴 佩兰 砂仁 豆蔻 草果 5 利水药 : 香加皮 6 温里药 : 附子 干姜 肉桂 吴茱萸 小茴香 丁香 胡椒 高良姜 7 理气药 : 青皮 陈皮 枳实 木香 沉香 檀香 乌药 香附 佛手 玫瑰花 薤白 娑罗子 绿萼梅 天仙藤 大腹皮 甘松 九香虫 刀豆 柿蒂 8 消食药 : 山楂 神曲 麦芽 稻芽 莱菔子 鸡内金 阿魏 9 驱虫药 : 槟榔 南瓜子 10 止血药 : 三七 蒲黄 降香 仙鹤草 艾叶 炮姜 灶心土 11 活血化瘀药 : 川芎 延胡索 姜黄 乳香 五灵脂 红花 泽兰 鸡血藤 骨碎补 刘寄奴 莪术 12 化痰止咳平喘药 : 半夏 白附子 白芥子 皂荚 白前 旋复花 猫爪草 杏仁 紫菀 百部 款冬花 洋金花 13 安神药 : 远志 14 平肝熄风药 : 刺蒺藜 蜈蚣 15 开窍药 : 麝香 苏合香 石菖蒲 16 补虚药 : 人参 黄芪 白术 扁豆 大枣 刺五加 鹿茸 紫河车 淫羊藿 巴戟天 杜仲 续断 肉苁蓉 锁阳 补骨脂 益智仁 菟丝子 冬虫夏草 葫芦巴 韭菜子 海狗肾 当归 熟地 何首乌 龙眼肉 五味子 2.2 药 ( 方 ) 统计与分析 共收集医案方剂 2718 首, 其中运用清热法医案方剂 829 首, 祛湿清热法医案方剂 640 首, 泄卫透表法医案 544 方剂首, 和解表里法医案方剂 274 首, 固脱法医案方剂 234 首, 通下法医案方剂 121 首, 开窍法医案方剂 76 首 由清热法 祛湿法 解表法医案数量对比也表明了温病治疗寒凉清解为主的治疗大法以及早期防治的思想 18

33 南京中医药大学博士学位论文 药物类别频次对比表 2-1 药物总频次对比表 ( 次 ) 药物频次类别药物频次药物总频次比 温热药物总频次 % 寒凉 ( 平 ) 药物总频次 % 药物总频次 % 由 2-1 表可知, 寒凉药出现频次远远超过温热药, 这足以佐证温病治疗 温者清之 热者寒之 的基本原则 温病为急性外感热病, 热盛津伤为其主要病机, 在泄卫透表 清解气热 清营凉血 通下逐邪 清热熄风等治法中, 多以苦寒清热, 甘寒养阴之药 ( 方 ) 以达清热解毒之目的 余师愚 清瘟败毒饮方 曰 : 此十二经泄火之药也 重用石膏直人胃经, 使其敷布于十二经, 退其淫热, 佐以黄连 黄芩泄心肺之火于上焦 ;, 此大寒解毒之剂, 重用石膏, 则甚者先平, 而诸经之火, 自无不安矣 [66] 从表中亦可看出温热药的出现频次较高, 提示温病治疗当不拘 治温必用寒凉, 应 一视其证之所现, 而不可先有成见 [60] 而辨证用药, 尤湿热类温病治疗中大量温热药 ( 方 ) 的运用 湿为阴邪, 非温热之品不能化 大量辛温行气药的运用以达 气行则湿化 之效 湿热病的治疗中, 辛温药物的运用贯穿始终 如厚朴 半夏 陈皮等辛温芳香之品轻灵流通, 宣扬发散, 起到宣化湿邪, 透泄湿热, 疏畅气机的作用 [67] 寒凉药 ( 方 ) 为温病的正治大法, 而温热药 ( 方 ) 的运用亦不可或缺 黄帝内经 曰 : 奇之不去则偶之是谓重方 ; 偶之不去则反佐以取之, 所谓寒热温凉, 反从其病也 [2] 当寒温并用 药物总频次统计与分析数据库所有医案方剂药物出现总频次为 次, 共出现 370 种药物, 频次出现最多者为茯苓, 频次为 1049, 频率为 3.70%, 杏仁 半夏 黄芩等次之 而出现频次最少的则为阿魏 百草霜等 62 味药物, 频次为 1, 频率为 0.004% 因出现频次在 10 次以下者统计学意义不明显, 现将其出现频次 10 次以上者统计如下 : 表 2-2 药物 ( 方 ) 总频次表 ( 次 ) 序号药物出现频次累计频次出现频率累计频率使用频率 1 茯苓 % 3.70% 38.59% 2 杏仁 % 6.93% 33.63% 3 甘草 % 10.04% 32.41% 4 半夏 % 13.14% 32.34% 5 黄芩 % 15.75% 27.26% 6 连翘 % 18.26% 26.09% 7 厚朴 % 20.25% 20.75% 19

34 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 8 陈皮 % 22.21% 20.46% 9 贝母 % 23.97% 18.32% 10 栀子 % 25.64% 17.48% 11 藿香 % 27.31% 17.40% 12 竹茹 % 28.94% 16.96% 13 桔梗 % 30.55% 16.78% 14 木通 % 32.15% 16.70% 15 枳实 % 33.70% 16.19% 16 黄连 % 35.11% 14.68% 17 薄荷 % 36.50% 14.46% 18 枳壳 % 37.87% 14.31% 19 郁金 % 39.22% 14.05% 20 柴胡 % 40.55% 13.87% 21 瓜蒌 % 41.88% 13.83% 22 滑石 % 43.14% 13.17% 23 金银花 % 44.39% 13.06% 24 薏苡仁 % 45.63% 12.84% 25 石膏 % 46.81% 12.40% 26 豆蔻 % 47.93% 11.63% 27 桑叶 % 49.00% 11.15% 28 豆豉 % 50.06% 11.07% 29 葛根 % 51.05% 10.34% 30 白芍 % 52.03% 10.23% 31 荷叶 % 52.98% 9.90% 32 佩兰 % 53.93% 9.90% 33 竹叶 % 54.88% 9.90% 34 芦根 % 55.81% 9.68% 35 知母 % 56.68% 9.05% 36 生姜 % 57.53% 8.83% 37 石菖蒲 % 58.37% 8.83% 38 泽泻 % 59.22% 8.83% 39 生地 % 60.05% 8.68% 40 豆卷 % 60.87% 8.54% 41 橘红 % 61.69% 8.50% 42 牛蒡子 % 62.50% 8.50% 43 荆芥 % 63.24% 7.73% 44 麦冬 % 63.98% 7.69% 45 紫苏 % 64.72% 7.65% 46 人参 % 65.45% 7.62% 47 青蒿 % 66.17% 7.58% 48 石斛 % 66.90% 7.58% 49 白术 % 67.62% 7.54% 50 前胡 % 68.32% 7.28% 51 枇杷叶 % 69.00% 7.06% 52 神曲 % 69.68% 7.06% 20

35 南京中医药大学博士学位论文 53 牡丹皮 % 70.30% 6.48% 54 花粉 % 70.92% 6.44% 55 当归 % 71.51% 6.22% 56 玄参 % 72.11% 6.18% 57 大黄 % 72.66% 5.81% 58 桂枝 % 73.20% 5.56% 59 苍术 % 73.71% 5.41% 60 大腹皮 % 74.22% 5.30% 61 猪苓 % 74.72% 5.15% 62 赤芍 % 75.20% 5.08% 63 冬瓜仁 % 75.69% 5.08% 64 谷芽 % 76.17% 5.04% 65 蝉衣 % 76.64% 4.89% 66 防风 % 77.11% 4.86% 67 党参 % 77.57% 4.82% 68 附子 % 78.03% 4.75% 69 槟榔 % 78.46% 4.49% 70 白扁豆 % 78.88% 4.45% 71 菊花 % 79.31% 4.45% 72 沙参 % 79.74% 4.45% 73 益元散 % 80.16% 4.42% 74 茅根 % 80.58% 4.30% 75 山楂 % 80.98% 4.27% 76 木香 % 81.39% 4.23% 77 麻黄 % 81.76% 3.86% 78 干姜 % 82.11% 3.64% 79 大枣 % 82.46% 3.61% 80 香鼓 % 82.78% 3.42% 81 草果 % 83.10% 3.31% 82 青皮 % 83.42% 3.27% 83 远志 % 83.72% 3.20% 84 佛手 % 84.02% 3.13% 85 香薷 % 84.32% 3.13% 86 羚羊角 % 84.61% 3.02% 87 羌活 % 84.90% 2.94% 88 麦芽 % 85.17% 2.91% 89 砂仁 % 85.45% 2.91% 90 白薇 % 85.72% 2.83% 91 车前子 % 85.99% 2.76% 92 僵蚕 % 86.25% 2.72% 93 莱菔子 % 86.51% 2.72% 94 天竺黄 % 86.77% 2.72% 95 茵陈 % 87.03% 2.72% 96 犀角 % 87.29% 2.69% 97 黄柏 % 87.53% 2.54% 21

36 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 98 旋复花 % 87.78% 2.54% 99 升麻 % 88.00% 2.35% 100 六一散 % 88.22% 2.28% 101 葱白 % 88.44% 2.24% 102 黄芪 % 88.65% 2.24% 103 竹沥 % 88.87% 2.24% 104 射干 % 89.08% 2.17% 105 芒硝 % 89.28% 2.13% 106 牡蛎 % 89.49% 2.13% 107 吴茱萸 % 89.69% 2.13% 108 板蓝根 % 89.89% 2.06% 109 钩藤 % 90.09% 2.06% 110 白芷 % 90.28% 2.02% 111 川芎 % 90.46% 1.91% 112 天南星 % 90.65% 1.91% 113 桃仁 % 90.82% 1.80% 114 丝瓜络 % 90.99% 1.73% 115 五味子 % 91.15% 1.69% 116 香附 % 91.31% 1.69% 117 地骨皮 % 91.47% 1.66% 118 马勃 % 91.63% 1.66% 119 粳米 % 91.78% 1.55% 120 紫菀 % 91.93% 1.55% 121 刺蒺藜 % 92.07% 1.47% 122 甘露消毒丹 % 92.21% 1.47% 123 桑皮 % 92.34% 1.40% 124 红花 % 92.47% 1.32% 125 马兜铃 % 92.60% 1.32% 126 沉香 % 92.72% 1.29% 127 灯心草 % 92.84% 1.29% 128 莲子 % 92.97% 1.29% 129 牛膝 % 93.08% 1.21% 130 玄明粉 % 93.20% 1.21% 131 乌药 % 93.31% 1.18% 132 紫雪丹 % 93.43% 1.18% 133 鸡苏散 % 93.53% 1.14% 134 龙骨 % 93.64% 1.14% 135 忍冬藤 % 93.75% 1.14% 136 石决明 % 93.86% 1.14% 137 代赭石 % 93.97% 1.10% 138 桑白皮 % 94.07% 1.10% 139 蛤壳 % 94.18% 1.07% 140 秦艽 % 94.28% 1.07% 141 肉桂 % 94.38% 1.07% 142 鸡内金 % 94.48% 1.03% 22

37 南京中医药大学博士学位论文 143 山药 % 94.58% 1.03% 144 细辛 % 94.68% 1.03% 145 鳖甲 % 94.77% 0.99% 146 独活 % 94.87% 0.99% 147 木瓜 % 94.96% 0.99% 148 阿胶 % 95.06% 0.96% 149 玉枢丹 % 95.15% 0.96% 150 丁香 % 95.24% 0.92% 151 梨子 % 95.32% 0.88% 152 炮姜 % 95.40% 0.88% 153 延胡索 % 95.49% 0.88% 154 玉竹 % 95.57% 0.88% 155 桑枝 % 95.66% 0.85% 156 乌梅 % 95.74% 0.85% 157 蚕沙 % 95.81% 0.81% 158 丹参 % 95.89% 0.81% 159 防己 % 95.97% 0.81% 160 龙胆草 % 96.05% 0.81% 161 麝香 % 96.12% 0.81% 162 西瓜翠衣 % 96.20% 0.77% 163 酸枣仁 % 96.27% 0.74% 164 葶苈子 % 96.34% 0.74% 165 萆薢 % 96.41% 0.70% 166 大青叶 % 96.47% 0.70% 167 熟地 % 96.54% 0.70% 168 火麻仁 % 96.60% 0.66% 169 蒲公英 % 96.67% 0.66% 170 白前 % 96.72% 0.59% 171 柿蒂 % 96.78% 0.55% 172 薤白 % 96.83% 0.55% 173 稻芽 % 96.88% 0.52% 174 雄黄 % 96.93% 0.52% 175 朱砂 % 96.98% 0.52% 176 胆南星 % 97.02% 0.48% 177 猴枣 % 97.07% 0.48% 178 蔓荆子 % 97.12% 0.48% 179 秦皮 % 97.16% 0.48% 180 郁李仁 % 97.21% 0.48% 181 至宝丹 % 97.25% 0.48% 182 白芥子 % 97.30% 0.44% 183 姜黄 % 97.34% 0.44% 184 绿豆 % 97.38% 0.44% 185 天麻 % 97.42% 0.44% 186 夏枯草 % 97.47% 0.44% 187 鲜藕 % 97.51% 0.44% 23

38 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 188 皂角 % 97.55% 0.44% 189 紫花地丁 % 97.59% 0.44% 190 碧玉散 % 97.63% 0.40% 191 川楝子 % 97.67% 0.40% 192 地龙 % 97.71% 0.40% 193 浮萍 % 97.75% 0.40% 194 浮小麦 % 97.79% 0.40% 195 苦参 % 97.83% 0.40% 196 款冬花 % 97.86% 0.40% 197 苏合香丸 % 97.90% 0.40% 198 保和丸 % 97.94% 0.37% 199 琥珀 % 97.97% 0.37% 200 威灵仙 % 98.01% 0.37% 201 五灵脂 % 98.04% 0.37% 202 辛夷 % 98.08% 0.37% 203 灶心土 % 98.12% 0.37% 204 紫草 % 98.15% 0.37% 205 左金丸 % 98.19% 0.37% 药物运用药味数归类及味次频率表 2-3 药物运用频次及归类 药物类别 药物及出现频次 发散风寒药 麻黄 105 桂枝 151 紫苏 208 生姜 240 香薷 85 荆芥 210 防风 132 羌活 80 细辛 28 辛 夷 10 葱白 61 发散风热药 薄荷 393 牛蒡子 231 蝉衣 133 桑叶 303 菊花 121 蔓荆子 13 柴胡 377 升麻 64 葛 根 281 豆豉 301 豆卷 232 浮萍 11 香鼓 93 清热泻火药 石膏 358 知母 246 芦根 263 天花粉 175 竹叶 269 栀子 475 夏枯草 12 西瓜翠衣 21 清热燥湿药 黄芩 741 黄连 399 黄柏 69 龙胆草 22 秦皮 13 忍冬藤 31 苦参 11 清热解毒药 连翘 709 金银花 355 绿豆 12 马勃 45 板蓝根 56 蒲公英 18 大青叶 19 射干 59 大青 叶 19 紫花地丁 12 清热凉血药 生地 236 玄参 168 牡丹皮 176 赤芍 138 紫草 10 犀角 73 桑皮 38 清虚热药 青蒿 206 白薇 77 地骨皮 45 攻下药 大黄 158 芒硝 58 润下药 郁李仁 13 火麻仁 18 祛风寒湿药 独活 27 威灵仙 10 木瓜 27 蚕沙 22 祛风湿热药 秦艽 29 防己 22 桑枝 23 丝瓜络 47 化湿药 藿香 473 佩兰 269 苍术 147 厚朴 564 砂仁 79 豆蔻 316 草果 90 利水消肿药 茯苓 1049 薏苡仁 349 猪苓 140 冬瓜仁 138 泽泻 240 利尿通淋药 车前子 75 滑石 358 木通 454 萆薢 19 灯心草 35 利湿退黄药 茵陈 74 温里药 附子 129 干姜 99 肉桂 29 吴茱萸 58 丁香 25 花椒 20 理气药 陈皮 556 青皮 89 枳实 440 枳壳 389 橘红 231 木香 115 柿蒂 15 薤白 15 24

39 南京中医药大学博士学位论文 沉香 35 川楝子 11 乌药 32 香附 46 佛手 85 大腹皮 144 消食药 山楂 116 神曲 192 麦芽 79 稻芽 14 莱菔子 74 鸡内金 28 谷芽 137 驱虫药 槟榔 122 凉血止血药 白茅根 117 收敛止血药 鲜藕 12 温经止血药 炮姜 24 灶心土 10 活血止痛药 川芎 52 延胡索 24 郁金 382 姜黄 12 五灵脂 10 活血调经药 丹参 22 红花 36 桃仁 49 牛膝 33 温化寒痰药 半夏 879 胆南星 13 白芥子 12 皂角 12 旋复花 69 白前 16 天南星 52 清化热痰药 瓜蒌 376 竹茹 461 贝母 498 竹沥 61 猴枣 13 天竺黄 74 前胡 198 桔梗 456 蛤壳 29 梨子 24 止咳平喘药 杏仁 914 紫菀 42 款冬花 11 马兜铃 36 枇杷叶 192 桑白皮 30 葶苈子 20 重镇安神药 朱砂 14 龙骨 31 琥珀 10 养心安神药 酸枣仁 20 远志 87 平抑肝阳药 石决明 31 牡蛎 58 代赭石 30 刺蒺藜 40 息风 止痉药 羚羊角 82 钩藤 56 天麻 12 地龙 11 僵蚕 74 开窍药 麝香 22 石菖蒲 240 补气药 人参 207 党参 131 黄芪 61 白术 205 山药 28 白扁豆 121 甘草 881 大枣 98 粳米 42 补血药 当归 169 阿胶 26 熟地 19 白芍 278 补阴药 沙参 121 麦冬 209 石斛 206 玉竹 24 鳖甲 27 固表止汗药 浮小麦 11 敛肺涩肠药 五味子 46 乌梅 23 固精缩尿止带药 荷叶 269 莲子 35 攻毒杀虫止痒药 雄黄 14 合计频次 表 2-4 药物运用药归类味数 频次 频率 药物类别味数频次频率 发散风寒药 % 发散风热药 % 清热泻火药 % 清热燥湿药 % 清热解毒药 % 清热凉血药 % 清虚热药 % 攻下药 % 润下药 % 祛风寒湿药 % 祛风湿热药 % 25

40 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 化湿药 % 利水消肿药 % 利尿通淋药 % 利湿退黄药 % 温里药 % 理气药 % 消食药 % 凉血止血药 % 收敛止血药 % 温经止血药 % 活血止痛药 % 活血调经药 % 温化寒痰药 % 清化热痰药 % 止咳平喘药 % 重镇安神药 % 养心安神药 % 平抑肝阳药 % 息风止痉药 % 开窍药 % 补气药 % 补血药 % 补阴药 % 固表止汗药 % 敛肺涩肠药 % 固精缩尿止带药 % 外用药 % 合计 % 表 2-5 药物运用药归类味数 频次 频率合计 药物类别味数频次频率 解表药 % 清热药 % 泻下药 % 祛风湿药 % 化湿药 % 利水渗湿 % 温里药 % 理气药 % 消食药 % 止血药 % 活血祛瘀药 % 化痰止咳平喘药 % 26

41 南京中医药大学博士学位论文 安神药 % 平肝熄风药 % 开窍药 % 补虚药 % 收涩药 % 外用药 % 合计 % 从以上几个表中我们可以看出, 使用 80 次以上的药物 87 味, 共出现 次, 占总用药次数的 84.90%, 将这 87 味药称为高频次药, 如下 : 解表药 : 共计 18 味, 如下 : 麻黄 (0.37%) 桂枝(0.53%) 紫苏(0.73%) 生姜(0.85%) 香薷 (0.30%) 荆芥(0.74%) 防风(0.47%) 羌活(0.28%) 香鼓(0.33%) 发散风寒药 薄荷 (1.39%) 牛蒡子(0.82%) 蝉衣(0.47%) 桑叶(1.07%) 菊花(0.43%) 柴胡 (1.33%) 葛根(0.99%) 豆豉(1.06%) 豆卷(0.82%) 发散风热药 清热药 : 共计 15 味, 如下 : 石膏 (1.19%) 知母(0.87%) 芦根(0.93%) 花粉 (0.62%) 竹叶(0.95%) 栀子(1.68%) 清热泻火药 ; 黄芩 (2.62%) 黄连(1.41%) 清热燥湿药 ; 荷叶 (0.95%) 金银花(1.25%) 连翘(2.50%) 清热解毒药 ; 生地 (0.83%) 玄参 (0.59%) 牡丹皮(0.62%) 赤芍(0.49%) 清热凉血药 ; 青蒿 (0.73%) 清虚热药 ; 尊 内经 之 温者清之 热者寒之 的治疗原则, 以上之清解气分邪热之品, 可达解除邪热之目的 攻下药 : 共计 1 味, 如下 : 大黄 (0.56%), 具有泻下攻积 清热解毒 清泻湿热 活血化瘀之功, 可 化瘀血, 血闭寒热 荡涤肠胃, 推陈致新 化湿药 : 共计 6 味, 如下 : 藿香 (1.67%) 佩兰(0.95%) 苍术(0.52%) 厚朴(1.99%) 豆蔻 (1.12%) 草果(0.32%) 化湿药, 广泛应用于湿热证的治疗, 苦 ( 辛 ) 温芳香宣化湿邪, 吴鞠通曰 : 温病最忌辛温, 暑病不忌者, 以暑必兼湿, 湿为阴邪, 非温不解, 故此方香薷 厚朴用辛温, 而余则佐以辛凉, 下文湿温论中, 不惟不忌辛温, 且用辛热也 [60] 利水渗湿药 : 共计 8 味, 如下 : 茯苓 (3.70%) 薏苡仁(1.23%) 猪苓(0.49%) 泽泻 (0.85%) 冬瓜仁(0.49%) 利水消肿药 ; 益元散 (0.42%) 滑石(1.26%) 木通(1.60%) 利尿通淋药, 其利水渗湿药可祛机体痰饮水湿 温里药 : 共计 2 味, 如下 : 附子 (0.46%) 干姜(0.35%) 温里药, 用于温病外脱之证, 以回阳救逆, 温经助阳散寒, 振奋一身之阳气, 鼓邪外出 理气药 : 共计 9 味, 如下 : 陈皮 (1.96%) 青皮(0.31%) 橘红(0.82%) 木香(0.41%) 枳实 (1.55%) 枳壳(1.37%) 佛手(0.30%) 大腹皮(0.51%) 槟榔(0.43%) 理气药 消食药 : 共计 3 味, 如下 : 山楂 (0.41%) 神曲(0.68%) 谷芽(0.48%) 多用健脾行气之效 27

42 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 止血药 : 共计 2 味, 如下 : 茅根 (0.41%) 凉血止血药 ; 郁金 (1.35%) 活血止痛药适用于温邪入里分所致的兼见血分诸证 化痰止咳平喘药 : 共计 8 味, 如下 : 半夏 (3.10%) 温化寒痰药 ; 贝母 (1.76%) 瓜蒌 (1.33%) 竹茹(1.63%) 前胡(0.70%) 桔梗(1.61%) 清化热痰药 ; 杏仁 (3.23%) 枇杷叶 (0.68%) 止咳平喘药 安神药 : 共计 1 味, 如下 : 远志 (0.31%) 养心安神药 平肝熄风药 : 共计 1 味, 如下 : 羚羊角 (0.29%) 息风止痉药 开窍药 : 共计 1 味, 如下 : 石菖蒲 (0.85%) 补益药 : 共计 12 味, 如下 : 人参 (0.73%) 党参(0.46%) 白术(0.72%) 白扁豆 (0.43%) 甘草(3.11%) 大枣(0.35%) 补气药 ; 当归 (0.60%) 白芍(0.98%) 补血药 ; 沙参 (0.43%) 石斛(0.73%) 麦冬(0.74%) 补阴药 ; 以用来补益人体正气祛邪外出, 多用于体虚感冒反复发作迁延日久者 温病治疗运用的药物类别非常广泛包括 : 解表药 清热药 泻下药 祛风湿药 化湿药 利水渗湿药 温里药 理气药 消食药 止血药 活血祛瘀药 化痰止咳平喘药 安神药 平肝熄风药 开窍药 补虚药 收涩药等, 药物涉及 335 味 集中体现在清热药 化痰止咳平喘药 解表药 利水渗湿药 补虚药 其中化湿药 理气药使用频率也比较高 温病的致病原因为温邪, 温为阳邪, 易耗气伤津, 叶天士提出 : 大凡客邪贵乎早逐, 乘人气血未乱,, [58] 现又提出 祛邪是温病治疗的主攻方向 在病变早期阶段即选寒凉清解力强的祛邪方药, 随邪之所在而就近导之, 以使外感病邪及时外解而不内传, 达到早期治愈的目的 温病治疗当寒凉清解祛邪以主, 治疗选药总为寒凉清解之品, 这与温病治疗 热者寒之, 温者清之 的原则是一致的, 温病的很多治法如清气 解表 化湿等治法, 都为祛邪而设 大量补虚药, 温热药的运用, 各医家也都贯彻了驱邪与扶正并重的原则, 在重用寒凉清解方药驱邪外出的同时, 亦补益人体正气以透邪外达, 温病扶正首重滋阴养血 温病治疗要明确感邪轻重, 正气盛衰, 合理祛邪扶正之法, 柳宝诒提出 : 第一为热邪寻出路 至照顾正气, 转在第二层 盖气竭则脱, 阴涸则死, 皆故热邪燔劫而然 用药于祛邪中, 参以扶正养阴, 必使邪退, 而正气乃能立脚 如徒见证治证 虽用药并无大谬, 而坐失良机 [68] 医案温热药物出现频次数据库所有医案方剂温热药物出现总频次为 次, 共出现 119 种药物, 频次出现最多者为杏仁, 频次为 914 次, 频率为 8.83%, 半夏 厚朴 陈皮 藿香等次之 而出现频次最少的则为芫荽等 17 味药物, 频次为 1, 频率为 0.01% 因出现频次在 10 次以下者统计学意义不明显, 现将其出现频次 10 次以上者统计如下 : 28

43 南京中医药大学博士学位论文 表 2-6 温热药物出现频次表 ( 次 ) 序号药物出现频次累计频次出现频率累计频率使用频率 1 杏仁 % 8.83% 33.63% 2 半夏 % 17.32% 32.34% 3 厚朴 % 22.77% 20.75% 4 陈皮 % 28.14% 20.46% 5 藿香 % 32.71% 17.40% 6 枳实 % 36.96% 16.19% 7 枳壳 % 40.72% 14.31% 8 豆蔻 % 43.77% 11.63% 9 豆豉 % 46.68% 11.07% 10 生姜 % 49.00% 8.83% 11 石菖蒲 % 51.32% 8.83% 12 橘红 % 53.55% 8.50% 13 荆芥 % 55.58% 7.73% 14 紫苏 % 57.59% 7.65% 15 人参 % 59.59% 7.62% 16 白术 % 61.57% 7.54% 17 神曲 % 63.42% 7.06% 18 当归 % 65.06% 6.22% 19 桂枝 % 66.52% 5.56% 20 苍术 % 67.94% 5.41% 21 大腹皮 % 69.33% 5.30% 22 谷芽 % 70.65% 5.04% 23 防风 % 71.93% 4.86% 24 附子 % 73.17% 4.75% 25 槟榔 % 74.35% 4.49% 26 白扁豆 % 75.52% 4.45% 27 山楂 % 76.64% 4.27% 28 木香 % 77.75% 4.23% 29 麻黄 % 78.77% 3.86% 30 干姜 % 79.72% 3.64% 31 大枣 % 80.67% 3.61% 32 香鼓 % 81.57% 3.42% 33 草果 % 82.44% 3.31% 34 青皮 % 83.30% 3.27% 35 远志 % 84.14% 3.20% 36 佛手 % 84.96% 3.13% 37 香薷 % 85.78% 3.13% 38 羌活 % 86.55% 2.94% 39 麦芽 % 87.32% 2.91% 40 砂仁 % 88.08% 2.91% 41 旋复花 % 88.75% 2.54% 29

44 第二章温热药 ( 方 ) 运用的数据挖掘研究 42 葱白 % 89.33% 2.24% 43 黄芪 % 89.92% 2.24% 44 吴茱萸 % 90.48% 2.13% 45 白芷 % 91.02% 2.02% 46 川芎 % 91.52% 1.91% 47 天南星 % 92.02% 1.91% 48 五味子 % 92.46% 1.69% 49 香附 % 92.91% 1.69% 50 紫菀 % 93.31% 1.55% 51 刺蒺藜 % 93.70% 1.47% 52 红花 % 94.05% 1.32% 53 沉香 % 94.39% 1.29% 54 乌药 % 94.70% 1.18% 55 肉桂 % 94.98% 1.07% 56 细辛 % 95.25% 1.03% 57 独活 % 95.51% 0.99% 58 木瓜 % 95.77% 0.99% 59 丁香 % 96.01% 0.92% 60 炮姜 % 96.24% 0.88% 61 延胡索 % 96.47% 0.88% 62 蚕沙 % 96.69% 0.81% 63 麝香 % 96.90% 0.81% 64 熟地 % 97.08% 0.70% 65 白前 % 97.24% 0.59% 66 薤白 % 97.38% 0.55% 67 稻芽 % 97.52% 0.52% 68 雄黄 % 97.65% 0.52% 69 至宝丹 % 97.78% 0.48% 70 白芥子 % 97.89% 0.44% 71 姜黄 % 98.01% 0.44% 72 皂角 % 98.13% 0.44% 73 浮小麦 % 98.23% 0.40% 74 款冬花 % 98.34% 0.40% 75 威灵仙 % 98.43% 0.37% 76 五灵脂 % 98.53% 0.37% 77 辛夷 % 98.63% 0.37% 78 灶心土 % 98.72% 0.37% 由上表, 取其累计频率略大于 61.8% 的药物, 按照其累计频次排序的前 16 味中药, 作为使用频次较高的温热药, 依次为 : 解表药 : 豆豉解表除烦, 宣发郁热 ; 生姜之温中止呕, 解表温肺止咳 ; 荆芥之祛风寒透疹散邪 ; 紫苏之行气宽中, 散寒解表 如银翘散中配以荆芥, 豆豉辛温之品, 使其温而不燥, 其义不在发汗祛邪, 而在于开郁以畅气机, 既利于透邪, 又不悖辛凉之意, 主要是为了增加疏表透邪之力, 故与 温病忌汗 之戒并不矛盾, 有利于透邪外出, 增加解表逐 30