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耻也容
7 years ago
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1 疾病名肾结石英文名 calculus of kidney 别名 kidney stone;renal calculus;renal lithiasis; 肾石 ; 肾石病 ICD 号 N20.0 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展近年来, 随着芬兰科学家 Kajander 对肾结石中纳米细菌的发现, 有关肾结石的成石危险因素以及防治肾结石的思路发生了改变纳米细菌具有独特的矿化能力, 可作为活性中心, 黏附侵入并破坏肾集合管的上皮细胞和肾乳头细胞, 形成磷灰石晶核, 从而诱发结石形成纳米细菌是直径约为 80nm~500nm 的革兰氏阴性菌, 其中大部分的纳米细菌直径只有 100nm~200nm, 约为普通细菌的 1/100 纳米细菌呈球状或球杆状, 细胞壁较厚, 无荚膜与鞭毛纳米细菌存在于人体的许多组织中, 研究发现在 5% 的芬兰正常人血清中 95% 以上肾结石患者的血液尿液和结石中 80% 的土耳其血液透析病患者的血液和尿液中及几乎 100% 的多囊肝和多囊肾患者的囊液和囊壁组织中均存在着纳米细菌人类唾液牙齿表面牙菌斑及牙髓结石中亦存在纳米细菌最近, 中南大学湘雅第二医院的文宇等也在我国正常人群的血清中发现了纳米细菌, 感染率为 8%, 与国外正常人群的感染率相仿此外, 纳米细菌也能感染狗牛鹿等其他哺乳动物, 是一种人畜共患的致病原纳米细菌具有独特的矿化能力, 在 ph7.4 和生理性钙磷浓度下能形成坚硬的矿化外壳覆盖于菌体周围傅立叶变换红外光谱 (FT-IR) 测得此矿化外壳的主要成分为碳酸羟磷灰石 ; 能量弥散 X 射线微量分析 (EDX) 表明其钙和磷的含量分别为 23.4%~23.5% 和 12.3%~14.6% 形成此矿化外壳后, 纳米细菌会处于一种类休眠状态, 此时普通抗生素很难对其发挥作用, 机体的免疫细胞也不能对其进行识别但当纳米细菌复活, 并分泌出一定的细胞毒素和细胞因子 ( 如内毒素脂多糖和白细胞介素等 ) 后, 纳米细菌会被许多类型的哺乳动物细胞所内化, 一旦内化后, 纳米细菌便具有了细胞毒性, 可通过受体介导的胞饮作用或类似途径入侵或感染细胞当细胞内的纳米细菌达到一定数量 ( 纳米细菌 / 细胞 >100), 机体不能将其彻底清除, 且基因及环境因素有利于其生长繁殖时, 纳米细菌就会引发疾病的发生

2 纳米细菌对生物组织中磷灰石的钙化具有很强的调节作用, 使磷灰石能在钙和磷酸盐浓度不饱和时就可形成 Ciftcioglu 等研究表明, 只有当钙的浓度从 1.8 降至 0.9mmol/L 或磷酸盐的浓度降至接近 0 时纳米细菌诱导磷灰石的形成才会终止纳米细菌对酸具有抵抗性, 但对热的抵抗性不同文献有不同的报道 Khullar 等研究发现, 在无血清条件下培养的纳米细菌对热具有敏感性, 因为室温时纳米细菌表面会发生矿化, 而将其在 60 加热 15min 后没有观察到矿化发生 ; 但 Kajander 等的研究结果表明, 纳米细菌在 90 条件下加热 1h 后仍能发生矿化, 即纳米细菌对热不敏感因此, 这一问题尚待进一步研究, 这可能与纳米细菌的种类和性质有关抗生素等物质对纳米细菌的矿化具有抑制作用但不同种类及不同浓度的抗生素对纳米细菌生长的影响不同浓度为 2 10 µg/ml 的青霉素链霉素庆大霉素和浓度为 1 10 µg/ml 的卡那霉素等对纳米细菌的生长影响不大 ; 但当青霉素链霉素和庆大霉素的浓度更高 (>5 10 µg/ml) 时, 则会对纳米细菌的生长产生抑制作用 ; 而对四环素来说, 即使其浓度低至 0.3µg/ml, 也能穿透纳米细菌的矿化硬壳, 对其产生抑制作用此外, 柠檬酸盐 (0.05~ 33mmol/L) 乙二胺四乙酸(EDTA) 阿糖胞苷等也能对纳米细菌的矿化产生抑制作用对去矿化的肾结石的直接鉴定或经细菌培养后的鉴定, 进一步证实了肾结石中含有纳米细菌如 Khullar 等对 65 例来自北印度地区的肾结石研究表明, 62% 的肾结石 (40 例 ) 中含有纳米细菌 ;Kajander 等对 30 例肾结石经纳米细菌培养后鉴定, 阳性率高达 100%;Ciftcioglu 等对 72 例来自芬兰的肾结石进行纳米细菌培养和单克隆抗体免疫荧光染色鉴定, 有 70 例呈阳性, 表明 97.2% 的肾结石中含有纳米细菌实验中虽然磷灰石结石对纳米细菌的抗原信号最高, 但纳米细菌的阳性率与肾结石的类型无关肾结石的主要晶体成分为草酸钙 ( 约 70%~80%) 和鸟粪石 ( 约 10%~15%) 研究表明,67%~90% 的草酸钙结石核心含有磷灰石, 鸟粪石的核心也含有磷灰石 Ciftcioglu 等对肾结石中的这些小磷灰石单位和在无血清条件下培养出的纳米细菌进行了 SEM 观察, 发现二者在形貌上较为相似 ;Drancourt 等用 SEM 研究 4 例上尿路结石的结果也表明, 结石中的纳米粒子与纳米细菌的形貌一

3 致这些结果表明, 结石患者肾中或尿路中的球形磷灰石沉积可能就是由纳米细菌矿化而成对纳米细菌的剖面观察还可发现, 纳米细菌的矿化逐层完成, 矿化生成的纳米磷灰石晶体间具有孔结构, 这与磷灰石的矿化机理相一致上述研究表明, 在肾结石患者体内, 具有细胞毒性的纳米细菌, 通过受体介导的胞饮作用或类似途径入侵或感染细胞后, 会导致肾集合管上皮细胞发生损伤, 并在其矿化过程中诱导磷灰石微晶在损伤的细胞表面形成, 从而促进肾结石最终形成多数肾结石中含有纳米细菌, 体外培养和动物模型亦表明纳米细菌可诱发含钙结石形成, 表明纳米细菌与肾结石的形成密切相关, 矿化后的纳米细菌作为结石核心在肾结石的形成中发挥了重要作用 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 以往平片和 B 超是诊断肾结石的首选方法, 随着 CT 及螺旋 CT 的不断应用,CT 的高密度分辨率及螺旋 CT 的容积扫描已逐渐被人们认识, 而超声和平片由于受肠道气体和骨骼的影响, 结石经常被漏诊国外有研究报道 B 超对肾结石的敏感性为 19%,CT 平扫的敏感性为 94%, 也有研究认为螺旋 CT 显示泌尿系结石的敏感性和特异性分别是 97% 和 96% 过去以平片做标准测量 B 超对肾结石的显示率, 认为 B 超的敏感性为 96%, 后来随着 CT 的应用发现平片对肾结石的漏诊率很高国内研究发现, 螺旋 CT 在显示肾结石的能力非常强, 敏感性为 96%, 特异性为 97%, 而 X 线平片和 B 超显示结石的能力有限, 其敏感性和特异性分别是 26% 84%,24% 80%, 这是因为 CT 有很高的密度分辨率, 特别是螺旋 CT 为容积扫描, 能获得整个肾脏的容积数据而 B 超的声像依赖于结石的大小, 所以小结石易被漏掉 X 线平片和 B 超在显示多发结石能力有限, 这可能因为在 X 线平片, 各种组织前后重叠, 结石也可重叠, 而 B 超在不同的声阻抗之间缺乏声影, 选择不适当的传感力和焦距长度能损害声影, 而且 B 超的检查结果依赖病人的体形和

4 医生的技术水平 X 线平片和 B 超不能分辨肾内的血管钙化与结石, 而螺旋 CT 能很容易分辨但 CT 对小的结石也有 4% 的漏诊率及 3% 的假阳性率, 这可能与结石的成分, 部分容积效应及呼吸伪影有关因为结石的化学成分在 B 超的检查中作用不大,B 超可以显示透 X 线的阴性结石因为 <5mm 的结石 80% 能自然排出, 而大块的结石 X 线平片和 B 超很少漏诊, 所以 X 线平片和 B 超在检查肾结石患者中有一定的临床作用, 特别是对肾结石患者体外碎石后复查为了提高小结石的显示率, 有人提出使用药物利尿对肾内小结石具有迅速准确鉴别诊断价值螺旋 CT 平扫应该是确定肾结石大小数目位置的金标准, 应该作为检查肾结石的首选方法虽然检查费用较高, 但和 B 超 X 线平片及肾盂造影的总费用相比可能还较低 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展 1. 经皮肾镜取石术无积水完全鹿角形结石的治疗困难, 残石率高, 目前尚无一种简单有效的方法现行的治疗方法有 :1 开放性手术取石由于结石充填肾内各盏, 况且肾实质无萎缩, 手术难度大效果不肯定有作者报道采用镰刀状肾实质切开取石或改良非萎缩性肾切开取石术治疗复杂性鹿角形肾结石, 取得较好效果, 但手术复杂肾脏创伤较大, 无长期随访资料 2ESWL 治疗此法的并发症相对较轻, 但可能会引起肾萎缩在完全鹿角形结石治疗中残余结石率高达 60%~80%, 而且有引起石街可能, 所以 ESWL 只能作为其他治疗的辅助疗法 3PCNL PCNL 为近 30 年来发展起来的新技术, 由于它具有高效创伤小并发症少等优点, 在治疗复杂性肾结石尤其是鹿角形结石有其独特的优势近几年来,PCNL 的创伤越来越小, 由传统的 PCNL 转变为 mini- PCNL, 操作通道由 24~30F 减小到 14~18F, 并用输尿管镜代替肾镜, 使得它的创伤更小更安全适应证更广结合 ESWL, 基本取代了开放取石手术但是对于无积水肾结石, 由于结石复杂肾实质无萎缩肾盏不扩张, 导致穿刺难度大, 残余结石率高, 术中术后出血等合并症较多因此, 提高穿刺成功率降低残石率减少出血等合并症非常重要

5 Mini-PCNL 治疗无积水肾结石的难点是穿刺困难成功率相对较低, 这也是制约此治疗方法开展的主要因素李伟东等采用建立人工肾积水的方法穿刺肾盂进行造瘘, 成功率达 93% 选择 B 超全程监测定位, 穿刺点选择在 11 肋间或 12 肋下腋后线与肩胛下角线之间, 不选择 10 肋间以避开胸膜穿刺部位为较大结石所在的肾盏在 B 超探测下, 可清楚了解到穿刺针的方向和位置针尖对准结石进行穿刺, 穿入此肾盏后, 可明显感觉到针尖碰到结石, 退出针芯, 可见尿液引出, 以穿刺针为向导, 轻轻转动外套的 8F 扩张器使之缓慢旋入肾盏并顶住结石退出穿刺针, 见尿流出后置入导丝, 用 10~18F 扩张器依次扩入并带入塑料套管建立通道后, 用输尿管镜检查, 若未在肾盏, 于输尿管导管内注入美蓝溶液, 寻找美蓝溶液流出的方位, 这样就很容易找到并进入肾盏操作者应具备熟练的穿刺技术并且熟悉肾脏 B 超和解剖操作时输尿管导管内持续注水, 见尿流出后再拔穿刺针安全导丝的作用相当重要, 千万不能滑出再次手术穿刺时, 由于大部分结石已清除, 肾盂肾盏空间大, 穿刺则更加容易鹿角形结石最常见的成分为磷酸镁氨 ( 感染性结石 ), 易复发, 残余结石的复发率更高提高结石清除率是必要的, 关键是穿刺部位的选择术前, 结合 B 超 KUB+IUV 等检查, 充分了解结石的部位大小以及肾盂肾盏的情况, 选择即容易穿刺又便于一次取净结石的肾盏穿刺, 一般为中上盏, 必要时也可以选择下盏, 这样输尿管硬镜基本上可以进入肾内各盏但是由于术中出血影响视野, 而且有些患者肾盏分支多肾盏夹角小, 导致一期结石清除率不高对于术后残石, 可根据复查情况, 行经原窦道或再次穿刺取石, 若残留结石不多, 也可以行 ESWL 治疗多次取石并且联合 ESWL 可显著提高结石清除率 Wong 等用可曲肾镜和钬激光治疗 45 例复杂鹿角形肾结石, 结石清除率为 95% 由于可曲肾镜费用昂贵, 目前尚不能在国内普及出血为最常见的并发症, 术中出血原因有 :1 肾脏无萎缩肾实质厚 ;2 肾内血管损伤 ;3 穿刺过度超过肾盏而损伤对侧肾实质, 尤其是穿刺肾盂时, 可能会损伤肾蒂血管而造成大出血 ( 因此不主张穿刺肾盂 );4 长期感染黏膜充血水肿 ;5 输尿管镜反复操作磨损黏膜术后出血原因主要为过早下床活动和继发感染术前先行抗炎, 减轻黏膜充血水肿 ; 在术中穿刺时,B 超全程监测定位, 一次成功, 将损伤降为最小, 而且不会误伤肠道等邻近脏器 ; 操

6 作轻柔尽量减少输尿管镜进出次数, 减轻磨损 ; 若出血过多时, 调整塑料套管位置, 夹闭套管并用握拳按压肾区以压迫止血对于术中反复出血或出血量较大者, 及时终止手术, 不强求一期取净结石以免造成大出血术后按肾脏损伤的内科处理原则处理继发出血量较大时, 除抗炎止血外, 须留置三腔气囊导尿管持续冲洗膀胱, 避免膀胱内形成大血块而堵塞尿管 ; 若有血块堵塞肾造瘘管, 不能强行通管, 否则有可能加剧出血经上述处理无效时, 可进行 DSA 造影并行高选择性动脉栓塞治疗 Mini-PCNL 常用的碎石方法为气压弹道碎石和钬激光碎石在操作中发现当结石直径 >2cm 时, 无论结石成分如何, 用气压弹道碎石均比较困难, 而直径 <0.5cm 时结石均较易击碎 ; 用钬激光碎石时, 大结石较易被击碎, 而对于小结石则易跳动定位不准因此, 可先用钬激光将结石碎成小块, 然后用气压弹道碎石机将小石块粉碎碎石时先碎盏内结石, 最后碎肾盂结石, 以避免碎石进入输尿管肾盏内碎石时, 将塑料套管卡住盏颈口, 防止碎石移位到其他盏内 Mini-PCNL 治疗无积水完全鹿角形肾结石具有效果明显操作安全创伤较小等优点, 术中出血不多, 术后并发症较少, 可以代替开放手术而成为无积水完全鹿角形肾结石的首选治疗方法钬激光联合气压弹道碎石可提高碎石效率此方法可重复操作, 结合术后 ESWL 治疗可降低残石率但是由于肾脏无积水肾皮质厚, 穿刺难度较大术中术后须警惕大出血等严重并发症的发生 2. 肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术开放性手术治疗复杂性鹿角形肾结石的目的是既要取净结石, 又要减少肾损伤, 恢复肾盏肾盂输尿管的通畅, 预防术后结石复发, 避免肾萎缩和尿毒症的发生对巨大鹿角形肾结石现一般常用肾盂肾实质联合切开取石或肾盂肾实质切开取石, 多年来许多专家或学者对手术方式进行不断改进, 肾窦内肾盂切开取石术适合于中小鹿角形多发性肾结石和单纯肾内结石, 而对巨大鹿角形肾结石强行取石则有可能损伤肾窦内的血管导致难以控制的大出血最近几年人们对肾动脉解剖的认识加深, 广泛认同行肾窦内肾盂加肾后下部肾实质切开取石, 镰刀状肾实质切开取石术治疗复杂性鹿角状肾结石, 能一次取净肾结石, 取净率很高

7 手术中注意事项 :1 充分分离和显露肾窦 : 从肾盂与输尿管连接部的输尿管外膜外向上分离, 准确找到肾盂外间隙, 游离肾窦脂肪隔, 并用食指伸入肾窦内向上下两侧扩大之 2 根据肾后动脉的位置和行走方向, 肾实质切口选择位于肾后唇中下 1/3 交界处, 呈放射状切开肾下盏大组至开口水平, 在切口远端弧形向上达肾中盏大组开口平面 3 肾实质切口两侧用 2-0 可吸收缝线各作两排间断链扣式缝合是止血的关键前后 2 针之间应有所重叠形成链扣状, 每针深度必须缝合肾实质全层, 但又不穿破肾盂肾盏黏膜 4 切开肾实质后用肾盂拉钩拉开肾实质, 呈 Y 形切开肾盂及肾盏 5 取石时用取石钳或大弯止血钳钳夹结石, 用神经根剥离器分离肾盂肾盏黏膜与结石粘连处或嵌顿颈部, 转动方向将其取出切忌用暴力强行取石, 以免撕裂肾盏引起大出血或术后瘢痕狭窄若巨大结石占满整个肾盂和各个肾盏, 则可利用尖嘴咬骨钳或大弯止血钳将其咬碎后分块取出若肾盏颈部狭小, 术者用左手固定肾脏, 右手食指反复扩张肾盏开口试图将结石取出 ; 亦可用取石钳或止血钳钳夹结石边转动边轻轻往外拉, 用神经根剥离器或钳尖剥开粘连的黏膜, 将结石取出若此法尚不奏效, 可行颈部横行切开取石, 然后整形颈部以防止狭窄如结石多发, 肾实质厚, 肾盏扩张不明显, 结石存留于弯曲的肾盏内, 从肾外无法触清结石位置和数量, 可利用纤维胆道镜协助取石若结石多发, 肾实质薄, 肾盏扩张明显, 经肾盏颈无法取净结石时, 可经肾实质最薄弱区行肾实质切开取净结石 6 对结石多发者术中常规使用 C 臂 X 线机证实结石是否取净, 效果良好 7 术中应避免切开或损伤肾乳头, 在止血或缝合时应避免夹伤或缝扎肾乳头, 缝合肾实质切口时先行间断缝合加盖带蒂脂肪囊后再逐一打结, 以防止漏尿 8 缝合肾盂切口过程中力争准确整齐, 以防止术后肾盂狭窄本术式取石优点 :1 在肾后唇中下部 1/3 切开肾实质不会损伤肾后动脉主干, 对肾实质损害和肾功能影响小 2 术野清晰, 一次性取净结石 3 无需游离肾蒂, 阻断肾血流, 无需局部降温, 简化手术步骤, 缩短手术时间 4 直视下使用尖嘴咬骨钳力量大, 可以从肾盏颈部咬断结石分支, 分块取出结石 5 肾实质厚, 经肾盏颈口未探及或从肾脏表面无法触摸到结石, 可使用纤维胆道镜协助取石 6 预先缝合肾实质, 而且在不出血的情况下切开肾实质, 减少出血造成压力, 有充足的时间取净结石, 减少术中出血和输血量

8 3. 复杂性肾结石手术中的超声监测肾结石的治疗方法较多, 复杂性肾结石多指鹿角状铸状多发性结石及直径 >3cm 的肾结石处理相对较为困难, 传统治疗复杂性肾结石特别是巨大鹿角状结石多采用肾盂肾实质联合切开或肾实质切开方法但取石较为盲目, 往往需要过多的探查以发现肾盏内是否存在或有残留结石, 不可避免地过多损伤肾实质, 增加术中出血术后继发出血和感染的机会, 手术难度较大且时间较长强行取石还有可能损伤肾窦内血管而导致难以控制的大出血, 并且出现 20%~34% 的残石率, 甚至需再次手术术中超声技术在 20 世纪 80 年代初首先被证明可用于胆道和胰腺手术, 可对肾脏结石准确定位, 在取石过程中随时可判断结石是否取净, 或残石分布情况, 正确指导选择手术方式主要特点 :1 探头直接置于肾脏表面, 无盲区死角, 可排除周围脏器干扰, 所得图像比术前常规 B 超 CT 清晰, 结果更加准确可靠 ;2 直接具体显示出结石的位置数量, 定性定位准确快速方便 ;3 在引导下取石与以往靠感觉取石有明显的优越性, 取石更为准确干净, 明显降低残余结石率, 取石后能及时发现残留的结石多发结石及盏内结石在术中超声引导下可以较容易的从肾窦内肾盂切口分次取出巨大鹿角状结石往往也自然分成数块, 分布于肾盂及各肾盏中, 即使是大块连体结石可设法将分枝的细颈部折断后分段取出对于结石坚固者可考虑应用钬激光及气压弹道碎石分部取出术中超声使复杂性肾结石手术中快速准确成为可能, 外科医生也能够很快学会并运用此方法, 明显降低了手术的盲目性及损伤性, 提高了复杂性肾结石取石的成功率目前存在问题和研究热点有关纳米细菌的生物矿化及其致病机制仍有许多问题没有阐明, 如纳米细菌的成活和生长的机制是什么? 纳米细菌是如何诱发磷灰石生成的? 纳米细菌作为活性中心黏附侵入并破坏肾集合管的上皮细胞的机理又是什么? 怎样阻止纳米细菌诱发磷灰石的生成? 根除纳米细菌是否就能抑制结石的生成? 所有这些, 有待于深入研究近期期刊发表的部分论文微创经皮肾穿刺造瘘治疗马蹄肾结石微创经皮肾镜取石术治疗马蹄肾结石的效果

9 纳米细菌及其诱发肾结石形成的研究进展经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较经皮肾镜取石术治疗无积水完全鹿角形肾结石联合应用液电和钬激光的输尿管镜经皮肾碎石术处理 >4cm 的肾结石肾窦内肾盂及肾后唇实质弧形切开取石术治疗复杂性鹿角形肾结石螺旋 CT X 线平片和 B 超在肾结石检查中的价值比较超声监测在复杂性肾结石手术中的应用重视肾结石的诊断及内科治疗

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Éö½áÊ¯ 疾病名肾结石英文名 calculus of kidney 别名 kidney stone;renal calculus;renal lithiasis; 肾石 ; 肾石病 ; 肾脏结石 ICD 号 N20.0 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展原发性结石起因不明, 继发性结石常与代谢异常内