第 24 卷第 7 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 7 月 China Journal of Endoscopy Jul DOI: /j.issn 文章编号 : (2018)07-008

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1 第 4 卷第 7 期中国内镜杂志 Vol. 4 No 年 7 月 China Journal of Endoscopy Jul. 018 DOI: /j.issn 文章编号 : (018) 临床研究 F4.8 可视穿刺针式肾镜治疗特殊类型肾结石的临床研究 * 梁梦天 1 3, 张发, 蔡忠林, 李文娟, 魏绪磐, 周逢海 (1. 甘肃中医药大学临床医学院, 甘肃兰州 ;. 兰州军区兰州总医院泌尿外科, 甘肃兰州 ;3. 甘肃省人民医院泌尿外科, 甘肃兰州 ) 摘要 : 目的探讨可视穿刺针式肾镜治疗特殊类型肾结石的临床疗效及安全性 方法 016 年 6 月 -017 年 8 月, 采用 F4.8 铂立可视穿刺针式肾镜对 46 例特殊类型肾结石患者进行钬激光碎石术, 其中肾盏憩室内结石 8 例, 肾下盏结石 [ 肾盂肾下盏漏斗夹角 (IPA)<30 ]7 例, 输尿管软镜治疗失败 4 例, 集合系统无扩张肾结石 17 例, 儿童肾结石 4 例, 乙状结肠直肠膀胱术 (Mainz- Ⅱ) 术后并发肾结石 6 例 结石大小 <1.5 cm 8 例 大小 >1.5 cm 18 例, 结石平均直径 (1.6±0.4)cm 位于肾下盏 中盏 上盏 肾盂合并肾盏结石分别为 和 11 例 术中均 一针见石 建立经皮肾手术通道后碎石 结果术中所有患者均采用单通道,35 例 F4.8 可视肾镜钬激光碎石,11 例较大铸型结石术中再扩至 F0 行钬激光或超声碎石清石术, 手术时间为 5 ~ 50 min, 平均为 (37.4±9.)min, 术后 35 例完全无管化 11 例留置肾造瘘管或双 J 管, 术后所有患者均未出现活动性出血,3 例患者出现发热, 经常规抗感染治疗后, 症状很快消失, 术后住院时间为 (.4±0.8)d, 术后 1 个月结石清除率为 91.3%(4/46) 4 例有残石患者辅助予以体外冲击波碎石 物理振动及药物促进排石治疗, 再随访 1 个月结石均排净 结论 F4.8 可视穿刺针式肾镜治疗特殊类型肾结石更加安全有效, 成功率高, 清石率高, 且并发症低, 近似无出血手术, 患者恢复快, 值得临床推广应用 关键词 : 可视穿刺经皮肾镜取石术 ; 特殊类型肾结石 ; 外科手术 ; 微创性中图分类号 :R69.4 文献标识码 :B F4.8 Micro-percutaneous nephrolithotomy in treatment of special types of kidney stones* Meng-tian Liang 1, Fa Zhang, Zhong-lin Cai, Wen-juan Li, Xu-pan Wei, Feng-hai Zhou 3 (1.Clinical College, Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou, Gansu , China;.Department of Urology, General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou, Gansu , China; 3. Department of Urology, Gansu Provincial People s Hospital, Lanzhou, Gansu , China) Abstract: Objective To investigate the clinical efficacy and safety of micro-percutaneous nephrolithotomy for the treatment of special type of kidney stones. Methods From June 016 to August 017, 46 patients with special type of nephrolithiasis were treated with holmium laser lithotripsy by F4.8 platinoscopy. Among them, 8 cases were calyceal diverticula calculi, the lower calyceal stones (IPA < 30 ) were in 7 cases, the ureteroscope failed in treatment in 4 cases. And the no collection system expansion kind of renal calculi were in 17 cases, children with renal calculi in 4 cases and postoperative complications of Mainz-II in 6 cases with renal calculi. 8 cases had stone size <1.5 cm, 18 cases had size > 1.5 cm, the average diameter of stones is (1.6 ± 0.4) cm. Located in the lower calyx, middle and upper calyx, renal pelvis combined with calyceal stones were 0 cases, 10 cases, 5 cases and 11 cases. 收稿日期 : * 基金项目 : 甘肃省创新基地和人才计划 - 自然科学基金 (No :17JR5RA333) [ 通信作者 ] 周逢海, Zhoufengh@163.com 84

2 第 7 期 梁梦天, 等 :F4.8 可视穿刺针式肾镜治疗特殊类型肾结石的临床研究 All surgeries were conducted one puncture to the stone establishing a path for percutaneous nephrostomy and then lithotripsy. Results All the patients were treated with single channel, 35 cases used F4.8 visual nephrolithotomy holmium laser lithotripsy, 11 cases used larger stag horn calculi surgery and then expanded to F0 conducting holmium laser or ultrasonic lithotripsy, surgery time was 5 ~ 50 min, with an average of (37.4 ± 9.) min. 35 patients were conducted tubeless PCNL and 11 patients underwent nephrostomy or double J catheterization after surgery. No postoperative bleeding occurred in all patients, and 3 patients developed fever. After conventional anti-infective therapy, the symptoms disappeared quickly. The postoperative hospital stay was (.4 ± 0.8) days and the stone clearance rate was 91.3% (4/46) after one month. 4 cases of residual stone patients assisted with extracorporeal shock wave lithotripsy, physical vibration and drugs to promote passing stones, and then follow-up stones were passed net after one month. Conclusion F4.8 micro-percutaneous nephrolithotomy is safer and more effective in treating special types of kidney stones. The success rate of surgery is high, the stone clearance rate is high, the complications are few, so the operation is like no bleeding surgery and the patient recovers very fast. It is worthy of clinical application. Keywords: nephrostomy percutaneous; renal calculi; surgery; minimally invasive 近 30 年以来, 经皮肾镜碎石取石术 (percutaneous nephroscope lithoipsy,pcnl) 作为一种微创术式已经 在对肾结石和输尿管上段结石的治疗上广泛应用 微 创经皮肾取石术是在传统的经皮肾镜取石术的基础上 发展而来的 自从 011 年被首次发明以来 [1-4], 它越 来越多地在中等大小肾结石的治疗中应用 以较小的 扩张通道代替传统的较大的通道, 并用输尿管镜代替 肾镜手术 小的扩张通道能显著降低术中大出血和肾 皮质撕裂的手术风险, 使经皮肾技术的应用范围不断 扩展 但该手术仍然无法克服肾功能损伤 出血风险 大和卧床时间长等缺点 随着快速康复理念的提出, 超微通道 无管化等观点逐渐被临床医师接受 目 前 PCNL 有两大发展趋势 :1 更微创化, 更小的穿刺 通道 ( 从传统的经皮肾工作通道 F30 ~ F3 发展到目 前的 F1 ~ F16), 其对肾脏的损伤更小, 即微创经皮 肾镜取石术 (minimally percutaneous nephrolithotomy, MPCNL); 无管化 PCNL, 即 PCNL 后对符合要求的 患者不留置肾造瘘管, 而常规放置输尿管内支架管, 甚至完全无管化 PCNL 自 011 年被首次报道以来, 超微经皮肾镜取石术 (super mini-pcnl,smp) 已经 被越来越多地用于中等大小的肾结石的治疗中 肾 结石的清石率对于复发的防治有重要意义 然而, 复 杂肾结石的完全清除往往需要皮肤不同点的多通道 技术, 通道数的增加带来的是出血等并发症的风险增 加 因此, 目前的研究热点都集中在不增加并发症 发生率的情况下运用多种技术手段提高手术成功率 及结石清除率 016 年 6 月 -017 年 8 月笔者采用 F4.8 铂立可视穿刺针式肾镜对 46 例特殊类型肾结石 患者进行钬激光碎石术, 取得了良好的效果 现报道 如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料本组 46 例特殊类型肾结石患者, 其中肾盏憩室内结石 8 例, 肾下盏结石 7 例, 输尿管软镜治疗失败 4 例, 集合系统无扩张肾结石 17 例, 儿童肾结石 4 例, 乙状结肠直肠膀胱术 (Mainz- Ⅱ) 术后并发肾结石 6 例 结石大小 <1.5 cm 8 例 大小 >1.5 cm 18 例, 结石平均直径 (1.6±0.4)cm 位于肾下盏有 0 例 中盏有 10 例 上盏有 5 例 肾盂合并肾盏结石有 11 例 所有患者术前完善血生化 尿常规 尿培养, 影像学检查包括腹部尿路平片 (kidney ureter bladder,kub), 泌尿生殖系超声和 CT 进行评价, 符合作为研究对象的标准 术中均 一针见石 建立经皮肾手术通道后碎石 术后均留置双腔气囊导尿管, 给予补液抗感染治疗, 观察各例患者的尿色 尿量以及体温的变化情况 1. 手术方法患者在全麻下取膀胱截石位, 常规消毒铺巾, 置入 F8/9.8 输尿管镜, 探查前列腺 双侧输尿管开口以及尿液的状况以明确手术可行性 输尿管镜下向术侧输尿管置入斑马导丝, 沿斑马导丝放置 F6 输尿管导管, 退镜后放置 F14 普通双腔气囊尿管并连同输尿管导管一起固定, 防止脱出 将患者更改体位为俯卧位, 再次常规消毒铺巾, 助手在留置的输尿管导管内注入稀释美兰建立人工肾积水 取肩胛线与腋后线之间第 11 肋尖 第 1 肋尖处肋缘下为穿刺部位,B 超引导, 同时 F4.8 可视经皮肾镜进至术侧目标肾盏, 边进针边通过显示器观察进针路径, 直至见到肾结石或集合系统黏膜后退出针芯, 连接三通管, 置入钬激光光纤, 85

3 中国内镜杂志 第 4 卷 调整适当功率, 开始进行碎石 碎石中避免损伤黏膜, 逐渐处理各个结石, 将结石打碎至颗粒状, 退出操作 器械 拔出输尿管外支架管, 留置 Fr16 双腔气囊导尿 管, 见引流通畅, 尿液淡红后手术顺利结束 本组中 11 例较大铸型结石则需要在 F4.8 可视经皮肾镜进至 术侧目标肾盏并见到结石后置入斑马导丝, 切开皮肤 约 0.7 cm, 退出穿刺针, 沿导丝依次导入 F10 F1 F16 和 F0 筋膜扩张器建立通道, 均可见淡蓝色液体 流出, 最后采用 F0 筋膜扩张器连同剥皮鞘扩张, 沿 剥皮鞘内置入肾镜, 探明结石位置以及周围黏膜水肿 情况后置入 EMS 超声碎石清石探头, 调整适当功率, 开始进行碎石清石 碎石中避免损伤肾盂黏膜, 逐渐 处理肾下盏各个结石并仔细探查中盏 肾盂及上盏, 将所见结石颗粒使用 EMS 超声碎石清石探头逐一清 除 碎石后探查所能探及的肾盂及肾盏内均无明显活 动性出血及残留结石, 安全导丝引导下放置肾造瘘管 并妥善固定同时夹闭 肾镜下顺行沿斑马导丝置入输 尿管内支架管 F4.7 6 cm, 退镜观察输尿管内支架 管位置, 正常后留置 Fr18 三腔气囊导尿管, 见引流通 畅后手术顺利结束 1.3 观察指标 记录手术时间 一期结石清除率 标准通道建立 时间 血红蛋白下降值 单个 F4.8 可视穿刺超微通 道建立时间及手术并发症等指标 结果 术中所有患者均采用单通道,35 例 F4.8 可视肾 镜钬激光碎石,11 例较大铸型结石术中再扩至 F0 行 钬激光或超声碎石清石术, 手术时间为 5 ~ 50 min, 平均为 (37.4±9.)min, 术后 35 例完全无管化 11 例留置肾造瘘管或双 J 管, 术后所有患者均未出现活 动性出血,3 例患者出现发热, 经常规抗感染治疗后, 症状很快消失, 术后住院时间为 (.4±0.8)d, 术后 1 个月结石清除率为 91.3%(4/46) 4 例有残石患者 辅助予以体外冲击波碎石 物理振动及药物促进排石 治疗, 再随访 1 个月结石均排净 3 讨论 早在 011 年,DESAI 等 [1] 就运用直径 F4.8 通道 联合钬激光进行碎石, 称为 microperc 临床试验 已经证实 microperc 的疗效和安全性, 特别是对于单 [5-9] 纯肾下盏结石和中等大小的肾结石 石 鹿角形结石是延伸到多个肾盏系统复杂的结 [10] 多个肾盏中的结石也被认为是复杂的肾结石 由于较高的术后并发症发生率和较低的手术成功率, 这种结石的治疗可能带给泌尿科医师和患者许多问 题 在失败的病例中, 术后可能需要二次手术, 如体 外冲击波碎石术和 PCNL 一次手术完全清除肾结石 对最大限度减少复发率和发病率非常重要 肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变 [11], 其囊 壁被覆与肾盂相似的移行上皮, 没有收缩以及分泌 功能, 同肾盂肾盏之间有细管相通, 在静脉尿路造影 (intravenous urogram,ivu) 中有.1 ~ 4.5 检出率, 其中 10.0% ~ 39.0% 合并结石 肾盏憩室结石多无明 显临床症状, 对于症状轻者可以保守治疗, 但有明显 腰痛 反复泌尿系统感染和肉眼血尿等症状者, 多需 外科治疗 经皮肾穿刺取石术处理肾盏憩室结石, 主 要面临建立经皮肾通道的问题 由于肾盏憩室多位于 肾上下极的边缘, 离肾盂较远, 一般多难以通过邻近 的肾盏进入憩室 ; 另外由于肋骨限制以及角度问题, 选择合适的穿刺路径建立经皮肾通道成为不少医师手 术中的难题 尽管输尿管软镜有更大的弯曲角度, 但它仍有达 不到的地方 研究表明, 肾盂输尿管与肾下盏漏斗部 夹角 (infundibulopelvic angle,ipa) 对输尿管软镜钬 激光碎石术的疗效有显著影响, 尤其是夹角 <30 时, 由于输尿管软镜旋转角度受限, 很难成功探及肾下盏 结石 集合系统无扩张的肾结石是指无肾积水或轻度 肾积水的肾结石, 其治疗一直是临床工作中较为棘手 的难题 尽管 MPCNL 因其肾穿刺通道较传统的经皮 肾镜具有明显优势, 但对集合系统无扩张的肾结石的 治疗仍有局限性 因为对于肾盏少量积水甚至不积 水的患者, 超声引导下穿刺难度明显增大, 而精确的 肾盏穹隆部穿刺是完成 PCNL 手术的基础以及关键步 骤, 轻微的偏差都可能导致严重出血 儿童肾结石虽然发病率明显低于成年人, 但由于 儿童肾脏和集合系统偏小 肾脏活动度大, 其手术的 难度较大 尽管 PCNL 广泛应用于成人肾结石, 但由 于担心儿童不同的生理特点及可能存在的并发症如出 血 败血症及胃肠道损伤等, 使得 PCNL 在儿童肾结 石的应用明显滞后于成年人 乙状结肠直肠膀胱术 (Mainz- Ⅱ pouch) 是利用 肛门括约肌功能进行尿控的尿流改道术 膀胱全切后 86

4 第 7 期 梁梦天, 等 :F4.8 可视穿刺针式肾镜治疗特殊类型肾结石的临床研究 尿流改道都会应用一段肠道来重建尿路, 由于消化道的重吸收功能 加之重建过程中的各种吻合口功能重建等必然产生各种并发症 与其他肠道代膀胱的尿流改道术一样, 输尿管吻合口反流是乙状结肠直肠膀胱术后 (Mainz- Ⅱ 术后 ) 常见的并发症, 可导致上尿路积水从而引发肾结石 可视 F4.8 PCNL 应用于治疗上述类型的肾结石, 具有较常规 PCNL 的诸多优势 :1 世界最细的 F4.8 经皮肾镜外鞘细而精准, 以近乎无创的方式弥补了软镜在泌尿系统碎石领域的盲点与劣势, 实现直视穿刺避免误穿, 做到 一针见石, 对集合系统无扩张的肾结石患者和鹿角形结石患者可以最大程度减少其出血等并发症的发生 ; 可以与微通道 标准通道兼容, 进行多镜联合碎石, 给肾盂憩室内结石和 IPA<30 的肾下盏结石的手术提供便利, 且术后无需留置肾造瘘管, 实现无管化 PCNL, 从而真正达到快速康复的目的 ; 3 相较于传统经皮肾穿刺的术后并发症多 肾脏损伤大和出血多等弊端, 可视穿刺镜更显安全 因为它能自如地在低龄儿童狭小集合系统空间操作, 弥补儿童逆行输尿管软镜碎石术 (retrograde intrarenal surgery, RIRS) 转弯半径偏大的缺陷 同时, 低龄患者需要优先选择能单次解决的治疗方法来尽可能地减少对处于发育阶段的肾脏及肾功能造成损害 使用微创不破坏解剖结构的方法和不限制或妨碍其他治疗方式的方法, 对于儿童肾结石的治疗尤为关键 在国外一项关于可视穿刺针式肾镜组 (n = 58) 和微创经皮肾镜组 (n =40) 治疗 10 ~ 0 mm 肾下 极结石的比较研究中,MISHRA 等 [1] 报告指出两者 具有相似 (86.% vs 8.5%,P =0.660) 的清石率和术后并发症的总发生率, 然而, 可视穿刺针式肾镜组的平均红细胞压积 (3.98% vs 1.96% ;P <0.01) 和住院时间 (.63 vs 1.55 d ;P <0.01) 比微创经皮肾镜组明显降低, 而在可视穿刺针式肾镜组中使用无管化 PCNL 的机会更多 (P <0.01) 笔者总结认为可视穿刺针式肾镜是可取的, 它能降低出血量, 减少透视检查次数和住院时长, 提高无管化 PCNL 处理的使用率 多镜联合技术也称内镜联合肾内手术 (endoscopic combined intrarenal surgery,ecirs) 是时下针对巨大肾结石或复杂肾结石的主流治疗方案, 包括输尿管硬镜 输尿管软镜 经皮肾镜 膀胱镜 可视穿刺和超细通道经皮肾镜碎石 (ultra-mini percutaneous nephrolithotomy,ump) 等术式的联合 患者术中采取 仰卧位, 使用逆行输尿管镜探查 (flexible ureteroscopy, FURS) 和 PCNL 顺行探查 这种技术特别适用于肥 胖患者 ECIRS 有着与其他术式相近的清石率而且不 会使得手术通道数量或术中失血量增加 ZHONG 等 [16] [13-15] 015 年 利用可视穿刺针式肾镜 PCNL 和 RIRS 双镜联合技术治疗 例孤独肾鹿角形结石, 先用标 准通道 EMS 超声气压弹道碎石治疗大多数结石, 然后 同期使用 RIRS 清除剩余结石, 减少多通道建立的可 能性及其潜在的出血风险, 缩短了手术时间同时获得 了较高的无石率 综上所述,F4.8 可视穿刺超微经皮肾镜治疗特殊 类型肾结石具有减少大通道数量 清石率高 安全可 靠和并发症少等优点 当然, 其安全及有效性需要大 宗 前瞻性 随机对照研究进一步证实 参考文献 : [1] DESAI M R, SHARMA R, MISHRA S, et al. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report[j]. J Urol, 011, 186(1): [] HATIPOGLU N K, TEPELER A, BULDU I, et al. Initial experience of micro-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi in 140 renal units[j]. Urolithiasis, 014, 4(): [3] KIREMIT M C, GUVEN S, SARICA K, et al. Contemporary management of medium-sized (10 ~ 0 mm) renal stones: A retrospective multicenter observational study[j]. J Endourol, 015, 9(7): [4] KARATAG T, BULDU I, KAYNAR M, et al. Does the presence of hydronephrosis have effects on micropercutaneous nephrolithotomy[j]. Int Urol Nephrol, 015, 47(3): [5] KARATAG T, TEPELER A, BULDU I, et al. Is micro-percutaneous nephrolithotomy surgery technically feasible and efficient under spinal anesthesia[j]. Urolithiasis, 015, 43(3): [6] AKMAN T, SARI E, BINBAY M, et al. Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses[j]. J Endourol, 010, 4(6): [7] EL-NAHAS A R, ERAKY I, SHOKEIR A A, et al. Factors affecting stone free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[j]. Urology, 01, 79(6): [8] 杨伟忠, 何平胜. 多通道微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石 [J]. 中国微创外科杂志, 01, 1(3): [8] YANG W Z, HE P S. Multi-channel percutaneous nephrolithotomy for complicated renal calculi[j]. Chin J Min Inv Surg, 01, 1(3): Chinese [9] SINGLA M, SRIVASTAVA A, KAPOOR R, et al. Aggressive approach to staghorn calculi: safety and efficacy of multiple tracts 87

5 中国内镜杂志 第 4 卷 percutaneous nephrolithotomy[j]. Urology, 008, 71(6): [10] BULDU İ, TEPELER A, KARATAĞ T, et al. Combined microand standard percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi[j]. Turk J Urol, 016, 4(3): [11] 钟文, 曾国华, 李逊, 等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石 [J]. 中国内镜杂志, 007, 13(5): [11] ZHONG W, ZENG G H, LI X, et al. Treatment of renal caliceal diverticular calculi with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[j]. China Journal of Endoscopy, 007, 13(5): Chinese [1] MISHRA S, SHARMA R, GARG C, et al. Prospective comparative study of miniperc and standard PNL for treatment of 1 to cm size renal stone[j]. BJU Int, 011, 108(7): [13] PREMINGER G M. Micro-percutaneous nephrolithotomy (micro- PNL) vs retrograde intra-renal surgery (RIRS): dealer s choice? The devil is in the details[j]. BJU Int, 013, 11(3): [14] SCOFFONE C M, CRACCO C M, COSSU M, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy[j]. Eur Urol, 008, 54(6): [15] KURODA S, ITO H, SAKAMAKI K, et al. Development and internal validation of a classification system for predicting success rates after endoscopic combined intrarenal surgery in the modified valdivia position for large renal stones[j]. Urology, 015, 86(4): [16] ZHONG W, ZHAO Z, WANG L, et al. Percutaneous-based management of staghorn calculi in solitary kidney: combined mini percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery[j]. Urol Int, 015, 94(1): ( 吴静编辑 ) 88

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