现代泌尿外科杂志 #$0 年 # 月第 #% 卷第 # 期 00 临床研究 '& 三维重建结合 % 集合系统分型理论在经皮肾镜取石术中的应用价值黄霆 0 宋日进 # 曹朴 # 伍之岳 # 王安喜 0 0 南京中医药大学第三附属医院泌尿外科江苏南京 #0$$$0# 南京医科大学第一附属医院泌尿

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崔栈莘
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1 ! + * 8. + * #$ 5 +*,26" +.78*+ 5 *. #$00#4%#$ #0# *+ +* * 8 ' - (#$ '.5' ' 2. / * + *+ 4% 0 *+** + + 编辑王玮 * 8 / ('**8#$0 000 #..4% 科技论文中图与表的规范表达为了提高期刊编辑出版质量本刊对于论文中图表的制作要求如下 0 图表按照其在正文中所标注位置的先后顺序依次编序每幅图表应冠以图表题目说明性文字应置于图表下方的注释中并在注释中标明图表中所使用的非公知公用缩写的表示意义 # 表格请采用三线表表内同一指标若采用同一物理量且单位相同则将其共用单位表示于栏目上表身上只标注纯数字且应保留有效位数一致若整个表格使用同一物理量且单位相同则将共用单位标注于表题右端纯文字性内容一般不提倡用表格 % 图分为线条图和照片图两种线条图请用计算机绘制照片图提倡用数码照片图否则请加附原始照片黑白彩色不限以能分清浓淡深浅的层次关系有良好的清晰度和对比度为原则照片背面请注明图序图题及上下方向作者姓名热忱欢迎各位专家教授临床医生及科研人员不吝赐稿恳请随时提出宝贵意见和建议以促进本刊不断进步和发展感谢您的关注与支持现代泌尿外科杂志编辑部!"

2 现代泌尿外科杂志 #$0 年 # 月第 #% 卷第 # 期 00 临床研究 '& 三维重建结合 % 集合系统分型理论在经皮肾镜取石术中的应用价值黄霆 0 宋日进 # 曹朴 # 伍之岳 # 王安喜 0 0 南京中医药大学第三附属医院泌尿外科江苏南京 #0$$$0# 南京医科大学第一附属医院泌尿外科江苏南京 #0$$# &!! '&+5 / % 7 0 (' ; # /'3 # &()+ # &' ' + 0 0(;+ *+ + (+- *+ /+ * #0$$$0 #(,+* * (+- *++ #0$$# /+ #$%&#'&+!3+ # %/ #& ' -#4 #! #".! # '% ' #' % & % ". & # 5% & # 3+ " &% '' 3+%/ '! -#4 #! % "+! ' # &'' "! + #! & $"4 %#" 4# '!! 00$"% %4"44# &4"44 % " # '!! 00 %%" $ # %% # #"#@ $=$4" 3+%/ #& ' -#4 #!% #&!&'# '% & #! # # " '! " % 3+# # # 摘要目的探讨 /; 三维重建结合. + 集合系统分型理论在微创经皮肾镜取石术中的应用价值方法选取 # 例鹿角状患者行经皮肾镜取石术治疗随机数字表法将其分为对照组与观察组各 % 例行腹部平片静脉肾盂造影 /; 中下腹平扫观察组同时接受泌尿系 /; 三维重建检查并结合. + 集合系统分型理论分类处理比较两组手术情况结石清除率等指标结果观察组手术时间 $ 4 %# 4+ 显著短于对照组 00$ % %4 44+ 术中失血量 4 44 % 低于对照组 00 %% $ 穿刺成功率 % 高于对照组 # 结石清除率 %% 例高于对照组 # 例 #=#@ $ $4 结论 /; 三维重建结合. + 集合系统分型理论在经皮肾镜取石中准确预测肾脏的解剖结构及与结石的位置关系有助于建立合适的穿刺通道寻找结石减少手术时间并提高结石清除率值得临床推广应用关键词 /; 尿路成像三维重建结石经皮肾镜取石术中图分类号 1 #= 文献标志码 ' (0$ % +** 0$$# 0 #$0 $# $$ 尿路结石为泌尿外科常见病症之一经皮肾取石 0 术是治疗复杂性尿路结石的首选方法复杂性尿路结石包括肾鹿角状和多发性结石由于结石负荷大并发出血感染结石残留风险高一直是临床上比较收稿日期 #$0 $ # 修回日期 #$0 0$ #4 通信作者王安喜主任医师 2 +*! 0# 作者简介黄霆 0 男汉族硕士副主任医师研究方向泌尿系统结石 2 ++0# *+ 棘手的难题之一既往研究证实计算机断层扫描 /; 三维重建对经皮肾取石 # % 术具有良好的影像学指导作用我们选取 #$04 年月至 #$0 年月在南京医科大学第一附属医院泌尿外科 % 例鹿角状肾结石患者术前进行 /; 三维重建根据结果并在.'5 '93 提出的肾脏集合系统分型理论指导下建立经皮肾通道碎石过程顺利结石清除效果满意现报告如下!"

0#$ ) 资料与方法 )8) 一般资料选取 #$04 年月至 #$0 年月收治的 # 例经腹部平片静脉肾盂造影 /; 中下腹平扫等检查证实完全或部分鹿角状肾结石的患者为研究对象排除标准患侧肾及输尿管解剖结构异常及畸形凝血功能障碍合并严重感染存在严重心肝肾等重要器官疾病在所有患者签署知情同意书并经伦理委员会审核通过后按照随机数字表将其分为观察组和对照组观察组 % 例

3 0#$ ) 资料与方法 )8) 一般资料选取 #$04 年月至 #$0 年月收治的 # 例经腹部平片静脉肾盂造影 /; 中下腹平扫等检查证实完全或部分鹿角状肾结石的患者为研究对象排除标准患侧肾及输尿管解剖结构异常及畸形凝血功能障碍合并严重感染存在严重心肝肾等重要器官疾病在所有患者签署知情同意书并经伦理委员会审核通过后按照随机数字表将其分为观察组和对照组观察组 % 例男 #$ 例女 0 例年龄 4 0 % 岁 # 例为单侧例为双侧其中 0$ 例并发同侧中重度肾积水结石负荷结石累积直径各结石长径累加 %$ 结石体积结石体积长? 宽? 高?!?0 长宽高数值通过 /; 平扫结果获得 0% # % 对照组 % 例男 ## 例女 0 例年龄 # 0 4 岁 # 例为单侧例为双侧其中例并发同侧中重度肾积水结石负荷结石累积直径 0 $ 结石体积 0# 0 ) * 检查方法两组术前均行肾输尿管膀胱摄影 "+ : 6(7 静脉肾盂造影 + - * 97 超 7 * * 及 /; 进行薄层扫描研究组 % 例进一步采用排.+ *.. * + 螺旋 /; 行肾脏平扫及增强扫描扫描间距为 4 增强扫描范围与平扫相同采集层厚 $ 重建层厚为 0 重建间隔为 $ 扫描结果传输至. 工作站德国西门子公司进行三维重建获得肾脏及结石立体图像以观察肾结石和肾盂肾盏的位置关系 ) + 手术方法两组均行单侧经皮肾取石术先取截石位全麻后在输尿管镜下术侧留置,4 输尿管导管然后转俯卧位在 7 超定位下采用腋后线第 0 肋间或 0# 肋下穿刺后上或后中组肾盏予以,0 到,# 通道球囊扩张后置入微创肾镜或输尿管硬镜采用钬激光碎石取石钳钳夹灌注配合冲洗等取净碎石顺行放置双 8 管肾造瘘管一般术后 # 4 拔除术后 % 内复查 6(7 双 8 管于术后 0# 个月内膀胱镜下拔除 ), 观察指标观察两组手术时间术中出血量一次穿刺目标肾盏成功例数术后结石取净率及并发症等 ) - 统计学分析全部数据使用...0 $ 软件统计数据以均数标准差表示组间比较计量资料采用检验计数资料采用 # 检验以 $=$4 为差异有统计学意义 * 结果术前患者两组患者性别年龄结石部位合并症及结石负荷比较差异无统计学意义 $ $4 观察组 % 例均完成 /; 三维重建根据结果结合.'5 '93 集合系统分型理论统计 ' 型集合系统共 # 例图 0'' 型 % 例图 077 型 4 例图 0/7 型 # 例图 0 图 0 各型 '& 三维重建图像 '' 型集合系统肾中部的肾盏从属于肾下极的肾大盏 7' 型集合系统肾中部的肾盏分别从属于肾上极和肾下极的肾大盏且有交叉 /7 型集合系统肾中部为一个独立的肾大盏引流尿液至肾盂 7 型集合系统前方肾肾中部的由 % 个肾小盏直接引流至肾盂两组患者均顺利完成手术无改开放性手术病例术中未发生肾盂黏膜穿孔及胸腔肝脏脾脏肠管等脏器损伤未出现感染性休克气胸大出血等严重并发症未出现需要输血患者进行手术时间术中出血量一次穿刺成功率及结石取净率比较结果显示观察组较对照组手术时间术中出血量明显减少差异有统计学意义 $ $4 观察组一次穿刺成功率与术后统计结石清除率均显著高于对照组差异有统计学意义 $ $4 表 0!"

4 现代泌尿外科杂志 #$0 年 # 月第 #% 卷第 # 期表 ) 观察组和对照组手术结果指标比较组别观察组手术时间 + 术中出血量一次穿刺成功 % 结石取净率 $ 4 %# % % %% 0 对照组 00$ % % %% $# # # # 值 $ $$0 $ $$0 $ $ 0 $ $%# + 讨论经皮肾取石术的在治疗鹿角状及多发性结石等复杂性结石领域已基本取代了开放手术但由于其存在出血感染结石残留等并发症限制该技术在基层 4 大规模推广 /; 三维肾脏结构图像重建能够在术前准确提供结石的位置形态数目及空间分布情况信息清晰显示肾盂肾盏空间结构我们在研究中根据 /; 三维重建结果并按照.'5 '93 提出的理论将肾脏集合系统进行分型归类增强了手术主观程度的立体感为术前制定建立皮肾通道和寻找结石的方案寻找到了客观准确可靠的参考依据在.+ 腔内泌尿外科手册所用的铸型技术上.'5 '93 按照肾上极下极和中部的肾盏不同的引流情况将肾集合系统分为 ' 7 两种类型 ' 组占 # #@ 此组集合系统包括肾上极和肾下极两个肾大盏而中部肾盏通过加入这两个肾大盏引流尿液 ' 组包括 ' 型占 4@ 肾中部的肾盏从属于肾上极或肾下极的肾大盏观察组中经 /; 三维肾脏结构图像重建此类共 # 例 ' 型占 0 #@ 肾中部的肾盏分别从属于肾上极或肾下极的肾大盏且有交叉观察组中共计 % 例我们在研究中发现由于此组鹿角状结石占据 ' 及 ' 型扩大的肾盂故选择距皮肤最近肾中后组肾盏穹窿建立穿刺通道在碎除穿刺通道和肾盂内结石后使用镜体纤细的微创肾镜或输尿管硬镜通过上下盏狭小的肾盏颈进入小盏内碎石由于肾脏大部分为为典型的 7 型肾后排肾盏结构向外与肾冠状切面成 #$F 角前排肾盏较短与肾冠状切面成 $F 角因此镜体可通过此结构进入前组平行肾盏的盏颈进行操作如前组平行肾盏盏颈较小行后组穿刺时适当将穿刺点略向内穿刺方向略倾向垂直皮肤以便减少穿刺道和进入前盏路线夹角 7 超引导时需注意看清肾门位置控制进针深度防止由于穿刺点向内易穿入肾门虽然 ' 型比例较少但手术中必须考虑到其中前盏结石属于另一个未穿刺的肾上极或肾下极的肾大盏因此找寻中部交叉肾盏结石路径较长而曲折甚至软镜也难于到达前组交叉肾盏故术中不能为了取石而过 0#0 度用力扳动镜体以免引起肾实质撕裂出血必要时可建立新的经皮肾通道碎石.'5 '93 将引流肾脏中部尿液的肾盏不归属上下极盏的分型归为 7 组占 %@7 组也包括两个亚型 7 型占肾中部为一个独立的肾大盏引流尿液至肾盂观察组中共 4 例 7 型占 0 #@ 肾中部的由 0 到个肾小盏直接引流至肾盂观察组中发现 # 例对于 7 型 4 例术前 /; 三维肾脏结构图像重建提示肾上极盏颈相对较长可能对经此进入的镜体活动造成严重影响故针对 7 型选择肾上盏或肾中盏为穿刺径路值得斟酌商榷国内学者有不同看法徐刚等建议选择行上盏穿刺的肾上盏只有一个漏斗部而大多数肾下盏及中盏由前后分布成对 # 个肾盏引流由于一个肾盏引流的肾上盏具有更宽的盏颈这样的结构决定通过上盏的穿刺入路可能更具优势而李逊等在 04# 例复杂性肾结石全部采用后中组肾盏穿刺径路行 5 / 9 无一例因术中大出血而中转开放手术此外鹿角状肾结石很多合并肾下盏结石选择穿刺点还需术前认真考虑肾下盏结石的处理由于受到肾下盏盏颈长度大小及肾盂夹角大小等因素的影响临床上治疗肾下 0$ 盏结石存在一定的难度何永忠等认为如肾下盏结石负荷大时宜从肾中盏后组人路皮肤至肾脏的通道短而直这样可以更大范围地从后组肾盏进入肾盂更利于向肾下极各组肾盏及输尿管方向摆动镜体参考各种意见我们认为处理鹿角状肾结石需按 /; 三维重建结果综合考虑选取空间较大积水较多结石负荷较大与余肾盏夹角较大等肾盏穹窿为入路既可减少对肾血管集合系统黏膜损伤的风险又能提高碎石速度和清石率如采用单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石可果断建立多通道碎石取石或改行二期输尿管软镜治疗方案不能忽视 /; 三维重建结果而勉强操作尽量减少出血风险研究中通过 /; 三维重建我们还发现观察组有 # 例属 7 型集合系统的肾盂及中下盏明显扩大我们采用后中组肾盏穿刺径路镜体活动空间大进入上盏容易取得碎石效果满意我们的研究证实通过良好的 /; 三维定位联合.'5 '93 集合系统分型理论更加有利于术者选择建立合适的穿刺通道和准确地寻找结石患者手术时间明显缩短一次穿刺成功率明显上升术中出血量减少结石清除率进一步提高观察组与对照组两组数据对比存在统计学差异 $=$4 取得满意的治疗效果且在两组患者术中术后均未出现大出血!"

5 0## 胸膜损伤肠道损伤等严重并发症安全性良好提示利用 /; 三维图像重建技术结合.'5 '93 分型理论能够保证我们在术中使镜体安全顺利地进入大部分肾盏提高清石效率较少手术并发症使经皮肾碎石这一实用技术进一步在基层得以更广泛的推广参考文献 0 那彦群叶章群孙颖浩等中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 5 #$0 版北京人民卫生出版社 #$0%04# # 李功成潘铁军张加桥等 %#$ 排 /; 三维重建联合血管造影对经皮肾镜碎石术手术转归的影响 8 现代泌尿外科杂志 #$0 0 4%04 %0 %# % 鄢俊安李前伟梁勇等三维重建技术在经皮肾取石术中的应用 8 中华临床医师杂志电子版 #$0 %% # %.'5 '93,8 1+ * * +***+: + +- ***8 /3+ (#$$000 %4 4 王晓庆胡敬海芦志华等经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析 8 中华泌尿外科杂志 #$0#%%00 #% 郑明张茨杨文斌等肾脏中上盏结石形成的解剖学因素研究 8 临床泌尿外科杂志 #$04%$ 44 0 徐刚李忠义张勇等超声引导下肾上盏径路经皮肾镜碎石术治疗鹿角形结石疗效及安全性分析 8 局解手术学杂志 #$0 4 0 李逊曾国华刘建河等经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石 8 临床泌尿外科杂志 #$$4#$%0 0 廖欢陈瑶唐园等经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗直径 0$#$ 肾下盏结石的疗效分析 8 现代泌尿外科杂志 #$0 #04% # % 4 0$ 何永忠李逊陈文忠等经肾中盏径路行微创经皮肾取石术治疗肾下盏多发结石 8 实用医学杂志 #$$ #%0 # # # # 编辑王玮新书推荐前列腺癌贺大林 *9). 观点科学技术文献出版社策划的前列腺癌贺大林 #$0 观点贺大林著一书于 #$0 年 % 月正式出版此书为该社大型出版工程中国医学临床百家泌尿外科学中极具有代表性的一员本书作者结合自己多年诊疗前列腺癌的临床经验采用新颖的观点即为标题的编写体例主要从流行病学病因诊断分级及各种治疗方法等方面对前列腺癌 #$0 年的新进展从专家视角进行了深度的分析与说明悉心整理其认为对前列腺癌研究和临床诊治具有重要参考价值的观点和资料与读者一起分享全书共 0# 大观点又细化为 44 个分观点内容全面论述系统立意鲜明深度解析前列腺癌这一疾病以期拓宽临床医师的诊治思路切实提高我国前列腺癌的诊治水平为更多的患者带来健康佳音贺大林教授为西安交通大学第一附属医院泌尿外科一级主任医师教授研究员博士生导师现任西安交通大学泌尿外科研究所所长陕西省泌尿外科疾病临床医学研究中心主任中华医学会泌尿外科分会中国医师协会泌尿外科分会中国抗癌协会泌尿肿瘤分会常务委员中国研究型医院学会泌尿外科学分会副主任委员陕西省医学会泌尿外科学分会名誉主任委员陕西省医学会男科学分会主任委员国家 % 项目评审专家中华医学奖评审专家教育部国家卫生和计划生育委员会科研项目评审专家从事泌尿外科临床教学科研工作近 %$ 年致力于泌尿男生殖系统肿瘤的临床与基础研究!"

健康研究年伯已有经腰部戳孔取石的传说年 ",0 和 :1 曾用内镜通过经肾造瘘口取出手术后残留的结石年 ;2 首先报道了对肾积水的患者成功施行经皮肾穿刺造瘘术 "# 为经皮肾镜取石术奠定了基础但是一直未得到应有的重视发展相当缓慢! 年 8011 和 9/, 最先报道通过 "# 所创立的

健康研究年伯已有经腰部戳孔取石的传说年 ,0 和 :1 曾用内镜通过经肾造瘘口取出手术后残留的结石年 ;2 首先报道了对肾积水的患者成功施行经皮肾穿刺造瘘术 # 为经皮肾镜取石术奠定了基础但是一直未得到应有的重视发展相当缓慢! 年 8011 和 9/, 最先报道通过 # 所创立的第卷第期年月健康研究 $%! &'!! 专家论坛经皮肾镜取石术临床进展何翔浙江省人民医院泌尿外科腔镜中心浙江杭州摘要经皮肾镜取石术的历史发展曲折国内起步较晚但经过不断的改进与创新手术成功率和清石率已大为提高目前经皮肾镜取石术在结石治疗中应用广泛但应严格掌握适应症和禁忌症术后主要并发症包括术后出血术后感染邻近脏器损伤等正确认识各自原因和及时准确的处理是治疗这些并发症的关键