第 23 卷第 12 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 12 月 China Journal of Endoscopy Dec DOI: /j.issn 文章编号 : (2017)12-

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1 第 23 卷第 12 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 12 月 China Journal of Endoscopy Dec DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术联合 EMS 治疗鹿角形肾结石合并脓肾的经验总结阳旭明, 马子芳, 资小龙, 陶学庭, 邓钊晋, 陈日新 ( 湖南省衡阳市中心医院泌尿外科, 湖南衡阳 ) 摘要 : 目的探讨标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术 (MPCNL) 联合 EMS 碎石清石系统治疗鹿角形肾结石合并脓肾的疗效及安全性方法回顾性分析该院 2015 年 10 月年 5 月在泌尿专用超声穿刺探头引导下, 采用穹窿穿刺法标准通道辅助 MPCNL 联合 EMS, 治疗鹿角形肾结石合并脓肾 53 例 (55 侧,2 例双侧 ) 患者的临床资料总结其手术时间结石清除率术后住院天数术后输血率和并发症结果 53 例患者共 55 侧肾脏均 Ⅰ 期建立 F24 通道, 并成功碎石取石手术时间 (82.3±22.5)min ;72.7% 的肾脏 Ⅰ 期 F24 辅助 F16/18 双通道 ;18.2% 为 Ⅰ 期 F24 辅助 Ⅱ 期 F16/18 的双通道或多通道 ;9.1% 为 Ⅲ 期经原通道 PCNL 联合逆行输尿管软镜碎石术 ;4 例行体外冲击波碎石术辅助治疗 Ⅰ 期结石清除率 70.9%(39/55), 总结石清除率 89.1%(49/55) 2 例患者术后输血,1 例行超选择性肾动脉栓塞术止血,3 例患者出现术后发热, 1 例出现感染性休克 ;2 例少量液胸保守治疗 ;1 例因尿外渗引起明显腰痛, 给予止痛药物处理, 未发生其他严重并发症结论泌尿专用超声穿刺探头引导下, 采用经穹窿穿刺法标准通道辅助微通道 PCNL 联合 EMS 碎石清石系统治疗鹿角形肾结石合并脓肾, 具有结石清除效率高肾盂内压低安全性高和并发症发生率低等优点, 值得临床应用关键词 : 超声引导 ; 经皮肾镜取石术 ; 鹿角形肾结石 ; 脓肾中图分类号 :R692.4 文献标识码 :B Experience of standard access assisted MPCNL combined with EMS for the treatment of staghorn calculi accompanied with pyonephrosis Xu-ming Yang, Zi-fang Ma, Xiao-long Zi, Xue-ting Tao, Zhao-Jin Deng, Ri-xin Chen (Department of Urology, Central Hospital, Hengyang, Hunan , China) Abstract: Objective To investigate the efficacy and safety of standard access assisted minimally access percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) combined with EMS lithotripsy system in treatment of staghorn caculi accompanied with pyonephrosis. Methods From October 2015 to May 2017, we retrospectively analyzed the clinical data of 53 patients of staghorn calculi accompanied with pyonephrosis (55 sides, 2 patients with bilateral) were treated with using the special urology ultrasound, kidney dome puncture path method method to do standard channel assisted MPCNL combined with EMS. To summarize the operation time, stone clearance rate, postoperative hospital stay, postoperative blood transfusion rate and complications. Results 53 patients had a total of 55 kidneys had been established first-staged F24 channels,and successfully gravel stone. The operation time was (82.3 ± 22.5) min; 72.7% of the renal had been established first-staged F24 channels assisted F16/18 dual channel; 18.2% for the first phase F24 and secondary phase F16/18 of the dual or multi-channel; 9.1% PCNL combined with retrograde flexible ureteroscope; 4 cases of extracorporeal shock wave lithotripsy. The initial stone-free rate was 收稿日期 :

conservative treatment of a small amount of liquid chest, 1 case of apparent low back pain due to urine extravasation, given pain medication.no other serious complications.

2 第 12 期阳旭明, 等 : 标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术联合 EMS 治疗鹿角形肾结石合并脓肾的经验总结 70.9% (39/55), total stone-free rate was 89.1% (49/55). 2 patients with postoperative blood transfusion, 1 case of super-selective renal artery embolization to stop bleeding, 3 patients had postoperative fever, 1 case of septic shock, 2 cases of conservative treatment of a small amount of liquid chest, 1 case of apparent low back pain due to urine extravasation, given pain medication.no other serious complications. Conclusions By special urology ultrasound probe guide, use the kidney dome puncture path method to do standard channel assisted MPCNL combined with EMS for the treatment of staghorn calculi accompanied with pyonephrosis, its benefits in high stone-free rate, low renal pelvis pressure, high security rate, low complication rate and so on. Therefore, it is worthy of clinical application. Keywords: ultrasound guided; percutaneous nephrolithotomy; staghorn calculi; pyonephrosis 鹿角形肾结石患者结石负荷大, 且常伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全, 病情复杂, 特别是合并脓肾时, 造成了临床处理的较大困难目前, 经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy,pcnl) [1] 被公认为是治疗鹿角形肾结石的首选方法, 但若操作不当, 极易发生尿源性脓毒症等严重并发症, 甚至危及生命因此, 需要选择一种碎石效率高肾盂内压低的手术器械及方法解决这一难题标准通道 PCNL 联合 EMS 碎石清石系统, 能够高效碎石快速清石, 保持肾盂内低压, 但因镜体较粗, 灵活性差, 结石清除率不高, 而微通道 PCNL 镜体小, 利于清除肾小盏结石, 因此, 笔者拟综合标准通道和微通道的利弊, 采取标准通道辅助微通道 PCNL 联合 EMS 治疗鹿角形肾结石合并脓肾本院于 2015 年 10 月年 5 月, 在泌尿专用超声穿刺探头引导下, 采用经肾穹窿穿刺法标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术 (minimally access percutaneous nephrolithotomy,mpcnl) 联合瑞士第五代 EMS, 治疗鹿角形肾结石合并脓肾 53 例 (55 侧,2 例双侧 ), 疗效满意现报道如下 : 成分分析均为草酸钙磷酸镁铵碳酸磷灰石的混合成分 1.2 方法术前准备术前仔细评估患者心肺肝肾等重要脏器功能, 控制血压血糖, 必要时请相关科室会诊协助常规中段尿培养及化验血降钙素原, 使用第三代头孢菌素或者敏感抗生素治疗, 对于高热患者可给予碳青霉烯类治疗, 并注意补充水电解质及能量主要设备及器械瑞士第五代 EMS LithoClast 碎石清石系统, 见图 1 ;ALOKA 泌尿专用超声及穿刺探头 B-514, 见图 2 ; 德国 WOLF 18.5F 肾镜 ; 德国 WOLF 8/9.8F 半硬性输尿管镜 ;WOLF 取石钳 ; 国产莱凯灌注泵 ; 美国 COOK 球囊扩张导管手术方法全身麻醉或者腰硬联合麻醉后, 截石位下使用 WOLF 8/9.8 硬性输尿管镜逆行置入 F5 输尿管导管至肾盂改俯卧位, 腰部垫高在泌尿专用超 1 资料与方法 1.1 一般资料本组共 53 例其中, 男 33 例, 女 20 例, 年龄 24 ~ 78 岁, 平均 (63.5±7.3) 岁,2 例为双侧鹿角形肾结石, 孤立肾 2 例高血压 20 例糖尿病 12 例, 慢性肾功能不全 2 例, 过度肥胖 5 例所有患者术前均行腹部平片 (kidney ureter bladder,kub)+ 静脉肾盂造影 (intravenous pyelogram,ivp) CT B 超检查显示为结石充满大部分肾盂及肾盏, 术前尿常规均提示白细胞 (white blood cell,wbc)2 + ~3 +,15 例中段尿培养为大肠埃希菌,2 例为肺炎克雷伯杆菌,2 例为奇异变形杆菌,1 例为粪肠球菌均在经皮肾穿刺时抽出脓性尿液或者术中发现脓苔覆盖结石术后结石图 1 EMS LithoClast 碎石清石系统 Fig.1 EMS LithoClast 图 2 ALOKA 泌尿专用穿刺探头 B-514 Fig.2 ALOKA urinary special probe B

中国内镜杂志第 23 卷声引导下选择穿刺点, 一般选择最靠背侧后组的结石所在肾盏, 呈指尖或者驼峰状的肾盏穹窿部为目标盏进针, 且在引导线角度 0 为穿刺路径, 将 18G 穿刺针刺入肾盏结石部位, 置入斑马导丝, 沿斑马导丝置入球囊扩张导管, 注入生理盐水至加压泵, 一次性扩张至 24F, 建立通道后, 置入肾镜观察肾盏及结石情况, 使用 EMS 碎石清石系统, 负压吸引脓液,

4 mm 为临床结石取净且根据患者和结石残余情况行 Ⅱ 期多通道 PCNL 联合软镜碎石术或体外冲击波碎石治疗无结石残留者术后拔除肾造瘘管及导尿管术后 2 ~ 4 周再次复查 KUB 或者 CT 评估总结石清除率及拔除内支架管记录手术时间住院时间造瘘管数目和造瘘管拔除时间术后并发症 [ 发热 ( 术后体温超过 38.

3 中国内镜杂志第 23 卷声引导下选择穿刺点, 一般选择最靠背侧后组的结石所在肾盏, 呈指尖或者驼峰状的肾盏穹窿部为目标盏进针, 且在引导线角度 0 为穿刺路径, 将 18G 穿刺针刺入肾盏结石部位, 置入斑马导丝, 沿斑马导丝置入球囊扩张导管, 注入生理盐水至加压泵, 一次性扩张至 24F, 建立通道后, 置入肾镜观察肾盏及结石情况, 使用 EMS 碎石清石系统, 负压吸引脓液, 尽快将肾盂出口打通, 再处理各肾盏结石结石清除基本满意后, 标准通道暂时保留普通尿管并夹闭, 再行超声检查, 若发现位于第一标准通道平行盏内结石, 可再选择合适穿刺点, 建立 F16/18 微通道, 行气压弹道碎石手术结束时, 直视下置入 F6 内支架管, 标准通道留置 F22 肾造瘘管, 辅助通道留置 F16/18 肾造瘘管术后 2 或 3 d 复查 KUB 了解结石残留情况并定义结石 4 mm 为临床结石取净且根据患者和结石残余情况行 Ⅱ 期多通道 PCNL 联合软镜碎石术或体外冲击波碎石治疗无结石残留者术后拔除肾造瘘管及导尿管术后 2 ~ 4 周再次复查 KUB 或者 CT 评估总结石清除率及拔除内支架管记录手术时间住院时间造瘘管数目和造瘘管拔除时间术后并发症 [ 发热 ( 术后体温超过 38.0 ) 动静脉瘘胸膜损伤肾周积液肠道损伤尿源性脓毒症感染性休克 ] 输血率等术后结石成分分析采用 LIIR-20 型红外光谱自动分析仪进行分析术中肾盂内压力监测方法自制连接器紧密连接 F5 输尿管导管末端与无菌换能器 ( 雅培公司 TRANSPAC Ⅳ 型换能器及模块 ), 按照流程操作予以排气, 置入肾盂同一水平并调零, 术中肾盂内压力数值即可动态显示在监护仪上笔者将术中肾盂内压力的警戒值设为 30 mmhg [2-3] 2 结果 53 例患者共 55 侧肾脏均 Ⅰ 期建立 F24 通道, 并成功碎石取石术中 43 例肾脏穿刺时见脓性尿液,2 例镜下见脓苔覆盖结石手术时间 (82.3± 22.5)min, 结石处理时间 (54.4±23.6)min ; 肾盂内压力 (15.4±4.6)mmHg ; 术后血红蛋白下降值 (9.7±7.5)g/L; 住院时间 (6.2±2.4)d 72.7%(40/55) 为 Ⅰ 期 F24 辅助 F16/18 双通道 ;18.2%(10/55) 为 Ⅰ 期 F24 辅助 Ⅱ 期 F16/18 的双通道或多通道 ;9.1% (5/55) 为 Ⅲ 期经原通道 PCNL 联合逆行输尿管软镜碎石术 ;4 例行体外冲击波碎石术辅助治疗 Ⅰ 期结石清除率 70.9%(39/55), 术后 1 个月总结石清除率 89.1%(49/55) 2 例患者术后需要输血,1 例行超选择性肾动脉栓塞术止血,3 例患者出现术后发热, 给予抗生素治疗后控制,1 例出现感染性休克, 经抗感染抗休克治疗后痊愈出院,2 例少量液胸保守治疗 ; 1 例因尿外渗引起明显腰痛, 给予止痛药物处理未发生其他严重并发症典型病例见图 3 Fig.3 3 讨论 A B A: 术前 KUB;B: 术后 KUB 图 3 典型病例术前和术后 KUB Typical patients before and after surgery KUB 临床上对鹿角形肾结石合并脓肾的处理始终感到比较棘手传统的观念认为应先行肾穿刺造瘘, 待感染控制后再二期行取石手术, 但是这样既延长了住院时间, 增加了治疗费用, 也因结石负荷大, 没有引流空间, 导致引流不畅, 局部及全身炎症无法改善, 仍然解决不了根本问题, 其术后感染及结石残留率依然居高不下因此, 有学者开始尝试一期处理鹿角形 [4-5] 肾结石合并脓肾, 也取得了显著疗效, 且更趋向于解除梗阻清除结石彻底引流合理使用抗生素 PCNL 获得成功的关键是建立一个短而直的通道, 借助肾镜在比较小的摆动幅度下, 可以观察到各个肾盏, 从而减少出血, 保持视野清晰及完全取净结 [6] 石然而肾集合系统解剖复杂, 个体差异较大, 鹿角形结石负荷大, 且充满大部分肾盂及肾盏, 一期单 [7] 通道的结石取净率较低, 往往需要多通道鹿角形肾结石合并脓肾时, 因结石充满集合系统, 没有空间留置肾造瘘管, 也无法彻底引流各个肾盏的脓液, 单纯行穿刺造瘘无法达到目的, 必须打通肾盂肾盏通路, 解除梗阻, 但是若操作不当, 引起肾盂内压力过高或 108

4 第 12 期阳旭明, 等 : 标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术联合 EMS 治疗鹿角形肾结石合并脓肾的经验总结者手术持续时间过长, 往往会引起更严重的全身性感染, 甚至危及生命因此, 迫切需要一种精准穿刺高效碎石肾盂内压低的手术方式来解决此难题采用泌尿专用超声穿刺探头引导, 经肾脏穹窿部穿刺建立 PCNL 通道的方法是目前国内比较认同 [8] 的精准方法笔者单位使用 ALOKA 泌尿专用超声及穿刺探头 B-514, 定位后沿固定的角度 0 轨道精准地将穿刺针经穹窿部送入预定目标盏, 并能实时动态监测进针方向和深度, 且该路径距离最短, 出血风险最低本研究中 53 例患者共 55 例肾脏均 Ⅰ 期建立 F24 通道, 并成功碎石取石, 只有 1 例需要行超选择性肾动脉栓塞术止血由于鹿角形肾结石负荷大, 且分布于多个盏, 标准通道辅助 MPCNL, 能够兼顾利弊, 达到较高的结石清除高, 本研究中 Ⅰ 期结石清除率 70.9%(39/55), 术后 1 个月总结石清除率 89.1% [9] (49/55), 与文献报道基本相符选择经肾脏穹窿部穿刺路径, 可有效避开肾柱的叶间血管, 减少大出血的发生, 为建立多通道提供条件同时,ALOKA 泌尿专用超声及穿刺探头 B-514 操作模式固定易学, 能给初学者树立信心, 提高了泌尿外科医师 PCNL 术 [10] 的学习曲线笔者单位的经验认为标准通道辅助 MPCNL 联合 EMS 碎石清石系统治疗鹿角形肾结石合并脓肾有以下几点优势 :1 标准通道作为主通道, 使用 EMS 能在负压状态下先将脓液吸出, 并快速高效地清除结石主体部分, 而微通道可以灵活地处理主通道难以到达的肾盏, 两者可以互补, 且不同通道之 [11] 间可以相互观察, 有效地提高了结石清除率 ;2 可以保证在较大灌注流量时, 肾盂内压力可以一直保持在安全范围内, 从而明显减少术后尿源性脓毒症的发生本研究中肾盂内压力 (15.4±4.6)mmHg, 只有 3 例患者出现术后发热,1 例出现感染性休克, 均治愈出院 ;3 肾盂内水流循环好, 视野清晰, 结合 EMS 碎石效率高, 手术时间短, 出血也少, 发生尿源性脓毒症的机会也将减少本研究中手术时间 (82.3± 22.5)min, 结石处理时间 (54.4±23.6)min, 而术后血红蛋白下降值 (9.7±7.5)g/L 另外, 有研究表明, 对于鹿角形肾结石, 采用球囊扩张器在建立通道方 [12] 面, 具有明显优势本研究中在扩张标准通道时采用的是 COOK 球囊扩张导管套件, 与筋膜扩张器和金属套叠扩张器相比, 笔者认为具有以下优势 :1 建立通道成功率高, 通道丢失率低 ;2 建立通道所需时间少, 出血少因为球囊扩张为原位扩张, 深度易控制, 且一步完成扩张, 不会造成肾脏向内侧移位, 没有剪切力作用, 且能推开和压迫通道血管, 减少肾脏损伤 [13] 目前已得到了国内外学者的认可对于鹿角形肾结石的多通道数目的观点与国内指南一致, 一般一期不超过 3 个通道, 一般以处理结石主体的标准通道为主要通道, 另外根据结石的具体分布情况建立 1 或 2 个微通道作为辅助通道, 若仍然有某些肾盏存在结石残留, 可考虑 Ⅱ 期联合输尿管软镜碎石, 既可减少通道数目, 又可以提高结石清除率本研究中 9.1%(5/55) 为 Ⅲ 期经原通道 PCNL 联合逆行输尿管软镜碎石术, 从而明显提高了总结石清除率, 与国内学者的结论较 [14] 为一致本研究为回顾性描述性研究, 病例数相对较少, 且为单中心研究, 证据水平相对不足, 可能存在某些因素的偏倚, 需要进一步多中心大样本的前瞻性的随机对照研究验证综上所述, 泌尿专用超声穿刺探头引导下, 采用经穹窿穿刺法标准通道辅助 MPCNL 联合 EMS 碎石清石系统治疗鹿角形肾结石合并脓肾, 具有结石清除效率高肾盂内压低安全性高和并发症发生率低等优点, 值得临床应用参考文献 : [1] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2014: 169. [1] NA Y Q, YE Z Q, SUN Y H, et al. Diagnosis and treatment guidelines of Chinese urological disease (2014 Edition)[M]. Beijing: People s Medical Publishing House, 2014: 169. Chinese [2] TROXEL S A, LOW R K. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[j]. J Urol, 2002, 168(4 Pt 1): [3] 钟文, 曾国华. 微创经皮肾取石术中肾盂内压测量 [J]. 中华实验外科杂志, 2011, 28(1): [3] ZHONG W, ZENG G H. Measurement of renal pelvic pressure during minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[j]. Chinese Journal of Experimental Surgery, 2011, 28(1): Chinese [4] YANG Z, SONG L, XIE D, et al. Comparative study of outcome in treating ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid patented system or transurethral ureteroscopy[j]. J Urol, 2012, 80(6): [5] 周大庆, 王坚, 李文刚, 等. 经皮肾镜 Ⅰ 期治疗肾铸型结石合并脓肾 45 例 [J]. 实用医学杂志, 2011, 27(18): [5] ZHOU D Q, WANG J, LI W G, et al. Treatment of renal struvite staghorn calculi complicated with pyonephrosis via percutaneous 109

5 中国内镜杂志第 23 卷 nephrolithotomy[j]. Journal of Practical Medical, 2011, 27(18): Chinese [6] ANAND A, KUMAR R, DOGRA P N, et al. Safety and efficacy of a superior caliceal puncture in pediatric percutaneous nephrolithotomy[j]. J Endourol, 2010, 24(11): [7] DESAI M, DE LISA A, TURNA B, et al. The clinical research office of the endurological society percutaneous nephrolithotomy global study: staghorn versus nonstaghorn stones[j]. J Endourol, 2011, 25(8): [8] 潘铁军, 王涛, 涂忠. 专业凸阵穿刺超声探头下行肾穹窿穿刺法在经皮肾镜碎石术中的临床应用 [J]. 临床外科杂志, 2015, 23(2): [8] PAN T J, WANG T, TU Z. Clinical application of renal fornix puncture with professional convex ultrasound scanner in percutaneous nephrolithotomy[j]. Journal of Clinical Surgery, 2015, 23(2): Chinese [9] 张学能, 李英, 马力, 等. 标准通道联合微通道 PCNL 与单通道 PCNL 治疗鹿角形肾结石的疗效比较 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2016, 31(3): [9] ZHANG X N, LI Y, MA L, et al.the efficacy comparison of standard access with micro channel PCNL and single channel PCNL in the treatment of staghorn calculi[j]. Journal of Clinical Urology, 2016, 31(3): Chinese [10] SPANN A, POTEEL J, HYATT D, et al. Safe and effctive obtainment for percutaneous nephrolithotomy by urologists: the louisinia university experience[j]. J Endourol, 2011, 25(9): [11] 潘铁军, 谢旭敏, 李功成. 24F 球囊扩张法经皮肾镜取石术处理鹿角形结石的临床研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35(12): [11] PAN T J, XIE X M, LI G C. Clinical study of balloon dilation in percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones[j]. Chinese Journal of Urology, 2014, 35(12): Chinese [12] REN M, ZHANG C, FU N, et al. Ballon dilation versus Amplatz dilation during ultrasound-guilded percutaneous nephrolithotomy for staghorn stone[j]. Chin Med J (Engl), 2014, 127(6): [13] BENWAY B M, NAKADA S Y. Balloon dilation of nephrostomy tracts[j]. J Endourol, 2008, 22(9): [14] 曾国华, 赵志健, 钟文, 等. 经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜手术治疗孤立肾复杂性结石的疗效研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2013, 34(4): [14] ZENG G H, ZHAO Z J, ZHONG W, et al. Treatment of complex renal stones in solitary kidneys under percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde intrarenal surgery[j]. Chinese Journal of Urology, 2013, 34(4): ( 彭薇编辑 ) 110

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联