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飒郦
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1 第 26 卷第 7 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No 年 4 月 China Journal of Modern Medicine Apr DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) Clavien-Dindo 分级系统在微创经皮肾镜取石术并发症评价中的应用研究曾凯, 王勤章, 李应龙 ( 新疆石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科, 新疆石河子 ) 摘要 : 目的探讨 Clavien-Dindo 分级系统在微创经皮肾镜取石术围手术期并发症评价中的应用价值方法回顾性研究 2013 年 1 月年 10 月行微创经皮肾镜取石术 (MPCNL) 治疗的 377 例上尿路结石患者的临床资料, 按照 Clavien-Dindo 分级系统对围手术期并发症进行分级并作统计学分析将所有肾结石患者按肾脏解剖学结构结石复杂程度及是否伴随基础疾病进行分组, 并比较各组对分级结果的影响结果该研究共纳入 377 例行 MPCNL 的肾结石患者, 发生围手术期并发症 85 例 (22.5%), 其中 Ⅰ 级并发症 23 例 (6.1%), Ⅱ 级 38 例 (10.1%),Ⅲ a 级 14 例 (3.7%),Ⅲ b 级 5 例 (1.3%),Ⅳ a 级 2 例 (0.5%),Ⅳ b 级 2 例 (0.5%),Ⅴ 级 1 例 (0.3%) 在肾脏解剖结构组分析发现, 解剖结构异常组 Ⅰ~Ⅳ 级并发症发生率高于正常组 ( <0.05); 在结石复杂程度组分析发现, 复杂结石组 Ⅱ Ⅲ 级并发症发生率高于简单结石组 ( <0.05); 在是否伴基础疾病组分析发现, 伴基础疾病组 Ⅰ Ⅱ 级并发症发生率高于无基础疾病组 ( <0.05) 结论 Clavien-Dindo 分级系统能够标准化评价 MPCNL 围手术期并发症, 并可应用于手术风险评估关键词 : 微创经皮肾镜取石术 ; 并发症 ;Clavien-Dindo 分级系统中图分类号 :R699.2 文献标识码 :B Application of Clavien-Dindo Classification System to complications of minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy Kai Zeng, Qin-zhang Wang, Ying-long Li (Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Medical College, Shihezi University, Shihezi, Xinjiang , China) Abstract: Objective To evaluate the Clavien-Dindo Classification System (CDCS) in assessment of peri 原 operative complications in minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL). Methods Clinical data of 377 patients with upper urinary stones who underwent MPCNL from January 2013 to October 2015 were retrospectively analyzed. Complications were recorded and graded using CDCS. The patients were divided into three groups according to kidney anatomy, stone burden and underlying diseases. The complications were recorded in the three groups and analyzed using the CDCS. Results Of the 377 patients 85 (22.5%) cases had perioperative complications; evaluated by CDCS, grad 玉, 域, 芋 a, 芋 b, 郁 a, 郁 b and 吁 complications oc 原 curred in 23 cases (6.1%), 38 cases (10.1%), 14 cases (3.7%), 5 cases (1.3%), 2 cases (0.5%), 2 cases (0.5%) and 1cases (0.3%), respectively. According to CDCS, the incidences of grade 玉, 域, 芋 and 郁 com 原 plications in the abnormal anatomy group were significantly higher than those in the normal anatomy group ( < 0.05). The incidences of grade 域 and 芋 complications were significantly higher in the complex stone group than in the simple stone group ( <0.05). The incidences of grade 玉 and 域 complications were significantly higher in the underlying disease group than in the group without underlying disease ( <0.05). Conclusions The Clavien-Dindo Classification System can not only standardize evaluation of perioperative complications but 收稿日期 : [ 通信作者 ] 李应龙, lyl0993@sina.com 96

2 第 7 期曾凯, 等 :Clavien-Dindo 分级系统在微创经皮肾镜取石术并发症评价中的应用研究 also be applied to surgical risk assessment. Keywords: minimally-invasive percutaneous nephrolithotomy; complication; Clavien-Dindo Classification System 微创经皮肾镜取石术 (minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,mpcnl) 是治疗上尿路结石的有效手段, 因其创伤小清石率高可反复取石对设备要求简单等优点, 受到泌尿外科医师的欢迎同时, 与传统的经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy,pcnl) 比较,MPCNL 并发症发生率明显降低该技术在国内大部分医院普遍开展, 且成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法但在应用过程中, 一些手术并发症也随之出现, 如出血感染肾 [1] 周脏器损伤, 甚至死亡等而目前针对 MPCNL 并发症严重程度的分析差异较大, 尚缺乏一个客观标准化的并发症分级或评分系统对围手术期并发症进行评价近年来, 国内外有研究将 Clavien-Dindo 分级系统 (clavien-dindo classification system,cdcs) 应用于经皮肾镜取石术并发症的评价, 且得到多数 [2-3] 学者的认可因此, 本研究通过回顾性分析 2013 年 1 月年 10 月 377 例行 MPCNL 患者的临床资料, 应用 CDCS 对围手术期并发症并进行分级, 并分析高危因素对分级结果的影响, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 病例资料回顾性分析 2013 年 1 月年 10 月在本院及各合作医院行 MPCNL 的 377 例肾结石患者的围手术期资料对围手术期并发症按照 Claivien- Dindo 分级系统进行分级 ( 见表 1) 根据肾脏集合系统的解剖结构分为解剖结构正常组 (310 例 ) 和解剖结构异常组 ( 肾盂输尿管连接处狭窄肾盏憩室盏颈狭窄马蹄肾及多囊肾 )( 67 例 ); 根据结石负荷分为简单结石组 ( 单发结石单纯的肾盂或肾盏结石 ) (243 例 ) 和复杂结石组 ( 累计多肾盏的多发结石鹿角状结石 )( 134 例 ); 根据是否伴基础疾病, 分为无基础疾病组 (215 例 ) 和有基础疾病组 ( 糖尿病高血压及心脑血管疾病 )( 162 例 ) 围手术期资料 : 男性 245 例, 女性 132 例 ; 平均年龄 (47.3±13.2) 岁 ; 平均体重指数 (body mass index,bmi)( 22.1±4.2)kg/m 2 ; 单发结石直径 (26±14)mm, 多发结石平均表面积 ( 长度宽度 )( 287±322)mm 2 ; 简单肾结石组 243 例, 复杂肾结石组 134 例合并患侧肾脏解剖畸形 67 例 (17.8%), 合并高血压 105 例 (28.9%) 糖尿病 44 例 (11.7%) 心脑血管疾病 13 例 (3.4%)( >2 种基础疾病患者, 以较严重的一种计数 ) 分级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅲa 级 Ⅲb 级 Ⅳ 级表手术方法全身麻醉, 患者取截石位, 输尿管镜经尿道置入 5F 输尿管导管于患侧输尿管内并注水造成人工肾积水, 以利于穿刺和碎石冲洗患者取俯卧位, 肾躯腹部垫高, 在 B 超引导下于第 11 肋间或第 12 肋下, 肩胛下线与腋后线区域选择穿刺点用 18 号导丝肾穿刺针穿刺, 有液体从穿刺针鞘溢出, 确认进入集合系统后, 置入斑马导丝, 以 8F 筋膜扩张器开始, 扩张肾瘘口至 16~20 F, 建立经皮肾取石通道, 用输尿管镜经工作通道进入肾内, 在灌注泵的冲洗下, 碎石以气压弹道联合超声碎石清石系统方法为主根据术前影像学结果及术中碎石情况, 决定是否需要另建通道取石术后患者输尿管顺行置 6F 双 J 管, 肾脏留置肾造瘘管术后 3~ 5d 拔出肾造瘘管, 术后 4~8 周拔除双 J 管拔除肾造瘘管前夹闭肾造瘘管 1d 并复查腹部平片 (kidney ureter bladder, KUB) 或泌尿系超声, 了解是否有输尿管梗阻和结石残留术后 1 周内行 KUB 或 B 超检查, 无残石或 < 4mm 的无临床意义结石碎片视为结石取净 1.3 统计学方法 Clavien-Dindo 分级系统定义和正常的术后临床进程有差别, 但不需要药物治疗或不需要以下治疗方案干预 : 手术内镜和放射干预允许治疗的方案有 : 物理治疗及药物治疗, 如抗生素退热药止吐药利尿剂及镇痛剂该等级包括伤口感染需要 I 级并发症定义以外的特殊药物治疗输血及全静脉营养需要手术治疗内镜或者放射干预不需全身麻醉需全身麻醉威胁生命的并发症 ( 包括中枢神经系统并发症 ), 需要 IC 或 ICU 监护 Ⅳa 单个器官功能衰竭 ( 包括血液透析 ) Ⅳb Ⅴ 级多器官功能衰竭死亡采用 SPSS 17.0 统计软件进行数据分析, 计量 97

3 中国现代医学杂志第 26 卷资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 用检验 ; 计数资料用率表示, 用 χ 2 检验或 Fisher 精确概率法, 计算各组间比值比 (odds ratio,or 赞 ) 和 95% 可信区间 (Confidenceinterval,CI), <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 肾结石患者围手术期临床资料共实施完成 MPCNL 术 377 例, 其中左侧 158 例 (41.9%), 右侧 175 例 (46.5%), 双侧 44 例 (11.6%) 简单结石组 243 例, 其中单通道 233 例, 双通道例 8 例, 三通道 2 例 ; 复杂结石组 134 例, 其中单通道 107 例, 双通道 23 例, 多通道 4 例完成 MPCNL 平均用时 (110±50)min, 术中平均出血量 (90±20)ml 结石 Ⅰ 期取净 337 例 (89.3%), 术后需再次或多次行 MPCNL 或 ESWL 辅助治疗 40 例 (10.7%) 肾造瘘管留置时间 (6.4±3.2)d; 平均术后住院时间 (8.2± 4.7)d 2.2 手术并发症及 Clavien-Dindo 分级运用 CDCS 进行分级,377 例肾结石患者中, 发生围手术期并发症 85 例 (22.5%)( 见表 2) 其中 Ⅰ 级并发症 23 例 (6.1%),Ⅱ 级并发症 38 例 (10.1%), Ⅲ 级并发症 19 例 (5.0%),Ⅳ 级并发症 4 例 (1.0%), Ⅴ 级并发症 1 例 (0.3%)( 见表 3) 其中发生低等级 (Ⅰ Ⅱ 级 ) 围手术期并发症 61 例 (16.2%), 高等级 (Ⅲ~Ⅴ 级 ) 并发症 24 例 (6.4%) 最常见的并发症为围手术期出血 18 例 (4.8%), 术中大出血需停止手术或需要输血 11 例 (2.9%), 需要介入栓塞 7 例 (1.9%); 其次为术后发热及泌尿系感染, 均为 11 例 (2.9%); 发生尿源性脓毒血症 2 例 (0.5%) 2.3 各组比较肾脏解剖结构异常组与解剖结构正常组 Ⅰ~Ⅳ 级并发症比较, 差异有统计学意义 ( <0.05), 且 Ⅰ~ Ⅳ 级解剖结构异常组并发症为解剖结构正常组的和 14.5 倍复杂结石组与简单结石组 Ⅱ Ⅲ 级并发症比较, 差异有统计学意义 ( <0.05), 且 Ⅱ Ⅲ 级复杂结石组并发症为简单结石组的 4.0 和 4.2 倍有基础疾病组与无基础疾病组 Ⅰ Ⅱ 级并发症比较, 差异有统计学意义 ( <0.05), 且 Ⅰ Ⅱ 级有基础疾病组并发症为无基础疾病组的 4.1 和 2.0 表 2 MPCNL 并发症的 Claivien-Dindo 分级分级围手术期并发症合计例 (%) Ⅰ 级 23(6.1) 发热 ( 38.5 ) 11(2.9) 使用镇痛药物 7(1.9) 血肌酐及转氨酶中度升高 3(0.8) 少量胸腔积液 2(0.5) Ⅱ 级 38(10.0) 出血需要停止手术或输血 11(2.9) 肾周积液或积脓 7(1.9) 泌尿系感染 11(2.9) 肺部感染 9(2.4) Ⅲa 级 14(3.7) 出血需栓塞 7(1.9) 气胸或大量胸腔积液需穿刺引流 3(0.8) 腹腔积液需引流 4(1.0) Ⅲb 级 5(1.3) 血凝块堵塞肾盂需手术干预 2(0.5) 集合系统损伤需引流 3(0.8) Ⅳa 级 2(0.5) 心肺功能不全需监护 1(0.3) 肾切除 1(0.3) Ⅳb 级尿源性脓毒血症休克 2(0.5) Ⅴ 级死亡 1(0.3) 表 3 肾脏解剖异常组与解剖正常组的各级并发症比较例分级异常组 ( =67) 正常组 ( =310) 合计 ( =377) χ 2 值值 OR 赞 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 Ⅴ 级

4 第 7 期曾凯, 等 :Clavien-Dindo 分级系统在微创经皮肾镜取石术并发症评价中的应用研究表 4 复杂结石组与简单结石组的各级并发症比较例分级复杂组 ( =134) 简单组 ( =243) 合计 ( =377) χ 2 值值赞 OR Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 Ⅴ 级表 5 有基础疾病组与无基础疾病组的各级并发症比较例分级有病组 ( =162) 无病组 ( =215) 合计 ( =377) χ 2 值值 OR 赞 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 Ⅴ 级倍见表 3~5 3 讨论 MPCNL 已成为治疗复杂上尿路结石的主要手段, 其将传统的 F24~F34 经皮肾通道缩小为 F16~ F20, 术中出血量和肾实质损伤等并发症较传统术 [4] 式显著降低目前该技术在国内广泛推广应用, 并且受到广大泌尿外科医师的重视, 同时各种手术并发症也不断增多, 如感染肾周脏器损伤尿源性脓毒 [5] 血症及死亡等针对该术式围手术期并发症严重程度的分析, 差异较大, 既往多根据病情严重程度对手术并发症进行分级, 该模糊的分级方式导致并发症 [6-7] 的评价无准确性科学性及标准性 1992 年,Clavien [8] 提出一种新的并发症评价方法, 其在临床应用中不断改良完善, 逐渐成为一种规范化标准化的并发症评估系统, 即 Clavien-Dindo 分级系统目前欧洲泌尿外科学会建议运用 Clavien-Dindo 分级系统来评价泌尿外科围手术期 [9-10] [11] 并发症国外 Palmero 等应用 CDCS 评估 PCNL 手术并发症, 报道 172 例行 PCNL 肾结石患者, 并发症发生率为 28.5%, 其中 Ⅰ Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅳa Ⅳb 和 Ⅴ 级并发症发生率分别为 17 例 (9.9%) 12 例 (6.9%) 6 例 (3.5%) 7 例 (4.1%) 2 例 (1.1%) 4 例 [12] (2.3%) 和 1 例 (0.6%) 国内邹晓峰等首次应用 CDCS 评估 PCNL 手术并发症, 报道 911 例行 PCNL 肾结石患者, 并发症发生率为 26.22%, 其中 Ⅰ Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅳa Ⅳb 和 Ⅴ 级并发症发生率分别为 182 例 (8.07%) 333 例 (14.77%) 42 例 (1.86%) 9 例 (0.40%) 17 例 (0.75%) 5 例 (0.22%) 和 3 例 (0.13%) 本研究首次运用 CDCS 对 377 例行 MPCNL 肾结石患者的围手术期并发症进行评估,85 例 (22.5%) 发生围手术期并发症, 其中 Ⅰ 级并发症 23 例 (6.1%),Ⅱ 级并发症 38 例 (10.1%),Ⅲ 级并发症 19 例 (5.0%),Ⅳ 级并发症 4 例 (1.0%),Ⅴ 级并发 [11] 症 1 例 (0.3%) 与 Palmero 等对 PCNL 分级结果比较, 总并发症发生率降低约 6%,Ⅰ 级发生率下降约 3%,Ⅲ 级发生率下降约 3%,Ⅴ 级下降约 2%,Ⅱ 级 [12] Ⅴ 级并发症发生率大致相等与邹晓峰等对 PCNL 分级结果比较, 总并发症发生率降低约 4%,Ⅰ 级并发症下降约 2%,Ⅱ 级下降约为 5%, 高等级并发症发生率大致相等由此可以看出,MPCNL 并发症发生率较传统 PCNL 明显降低, 且 Ⅱ~Ⅳ 级并发症发生率有所下降笔者认为出现该差异的原因主要基于以下两点 :1 小口径的工作鞘 (11~20 F) 通道在通道建立及碎石取石过程中, 降低术中出血和肾皮质撕裂的手术风险 ;2 在经中后组肾盏入路碎石过程中, 镜子能灵活到达大多数肾盏, 在提高结石清除率的同时, 避免翘裂肾盏引起损伤这都是传统 PCNL 术中大口径内镜无法完成的在本研究中, 笔者进一步分析对比中国泌尿外 99

5 中国现代医学杂志第 26 卷科疾病诊断治疗指南 :2014 版 [13] 中提到的术前应注意的 3 个危险因素, 即肾脏集合系统解剖结构结石复杂程度及伴随基础疾病对 CDCS 分级结果的影响在肾脏解剖结构组分析发现, 解剖结构异常组 Ⅰ~Ⅳ 级并发症发生率高于正常组 ( <0.05); 在结石复杂程度组分析发现, 复杂结石组 Ⅱ Ⅲ 级并发症发生率高于简单结石组 ( <0.05) 笔者认为该差异可能与结石负荷过大肾脏解剖学异常增加手术难度穿刺取石过程中需要建立更多的通道碎石时间更长有关而在是否伴随基础疾病组分析发现, 伴基础疾病组 Ⅰ Ⅱ 级并发症发生率高于无基础疾病组 ( <0.05) 笔者推测该差异可能与伴随基础疾病患者年龄过高血管脆性更大, 抗感染能力下降等因素有关可以看出,CDCS 按照并发症严重程度定量分级的方法, 可以量化评估危险因素对各等级并发症发生率的影响, 从而帮助术者在术前较准确地进行手术风险评估, 更好地指导手术治疗, 并有针对性的采取多种措施预防并发症的发生, 同时也有助于向患者和亲属提供一定的术前咨询和告知综上所述,Clavien-Dindo 分级系统能够标准化评价 MPCNL 围手术期并发症有利于并发症相关高危因素分析及手术风险评估此外, 还可以横向比较不同诊疗中心术后并发症发生率的差异, 为术者预防和减少并发症的发生提供借鉴和指导参考文献 : [1] Kyriazis I, Panagopoulos V, Kallidonis P, et al. Complications in percutaneous nephrolithotomy[j]. World Journal of Urology, 2014, 33(4): 1-9. [2] 童时宇. 腹腔镜膀胱全切回肠膀胱术早期并发症中改良 Clavien 系统应用 [D]. 长沙 : 中南大学,2014. [3] 蔡芳震, 陈朝虹, 张建育. 三种腔镜前列腺切除手术并发症比较及 Clavien-Dindo 分级应用 [J]. 南方医科大学学报,2015(9): [4] Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease[j]. Journal of Endourology, 2004, 18(1): [5] 刘忠泽, 李世俊, 张福庆, 等. 微创经皮肾镜取石术手术并发症分析 [J]. 中华泌尿外科杂志,2006(7): [6] Torrecilla C, Vicéns-Morton AJ, Meza IA, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy in the prone position according to modified Clavien-Dindo grading system[j]. Actas Urologicas Espa 灶觸 olas, 2014, 39(3): [7] Nicolle D, Dunlop PJ, Bignell CM. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[j]. Annals of Surgery, 2004, 240(2): [8] Clavien PA, Jeffrey B, Oliveira MLD, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience [J]. Annals of Surgery, 2009, 250(2): [9] Dionysios M, Walter A, Markus G, et al. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations[j]. Actas Urologicas Espanolas, 2013, 37(2): [10] Yoon PD, Chalasani V, Woo HH. Use of Clavien-Dindo classification in reporting and grading complications after urological surgical procedures: analysis of 2010 to 2012 [J]. Journal of Urology, 2013, 190(7): [11] Palmero JL, Nu 灶觸 odl RI, Miralles J, et al. Study of predictive factors for complications after percutaneous nephrolithotomy according to the clavien classification[j]. Actas Urol 佼 gicas Espa 灶觸 o- las, 2013, 37(7): [12] 邹晓峰, 杨军, 张国玺, 等.Clavien-Dindo 系统在经皮肾镜取石术并发症评估中的价值及危险因素分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2014, 35(10): [13] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2014: ( 童颖丹编辑 ) 100

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨

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