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崩寇
5 years ago
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1 北京大报医版 =;(,=&>9;9-(9%:,%9-8 技术方法超声造影技术引导下经皮肾穿刺应用于经皮肾镜取石术的单中心初步经验谌诚张博韩文科林健王刚张晓春宋毅赵峥张中元金杰虞巍北京大第一医院泌尿外科北京大泌尿外科研究所国家泌尿男性生殖系统肿瘤研究中心北京摘要目的评估超声造影引导肾穿刺建立工作通道用于经皮肾镜取石术的有效性方法该回顾性研究纳入例在北京大第一医院诊断为肾结石的患者患者的人口基线数据临床特点手术治疗以及术后情况来自于北京大第一医院综合病例数据库全身麻醉后在超声造影技术实时监控下由同一泌尿外科医师进行经皮肾穿刺再利用钬激光或气压弹道进行碎石记录患者的基线临床资料结石特征以及手术过程最后利用统计分析方法评价超声造影引导经皮肾穿刺用于经皮肾镜取石术的安全性和有效性结果例患者均在超声造影引导下成功行肾穿刺建立工作通道并完成经皮肾镜取石手术所有患者均成功穿刺入肾集合系统并建立良好的工作通道仅例患者接受了二次肾穿刺并且所有患者均为通过肾中盏穿刺中位穿刺时间 $ 四分位数 $ 而中位手术时间是 $ 四分位数 $ 术后的泌尿系平片 7$ >; 显示初步结石清除率为 D 而中位血红蛋白下降水平为 ", 四分位数 ", 位患者术后出现暂时性发热并且对抗生素反应良好除此之外无其他严重并发症出现结论对于处在经皮肾镜取石术手术习曲线中的泌尿外科医师使用注射用六氟化硫微泡超声造影引导经皮肾穿刺建立工作通道是一种安全且有效的方法该技术使肾穿刺过程更加可视化且简单化可获得相比于普通超声更为清晰的高质量图像经皮肾镜取石术初者可能从该项技术中获益从而缩短习曲线但是这需要进一步的前瞻性对比研究加以明确和证实关键词经皮肾镜取石术经皮肾穿刺肾结石超声造影剂中图分类号 ( 文献标志码文章编号 $ && %! %& :& $" $7,9$ $" $ =: =$" $"$ 9 :; 8'$;" 7$";$!&' 9$;" 7$";$! $;" $ $ $" $ ''!($ $$$ $ ; $ $$!!$' $"$$'$'$;$ $"$' $ $ $$$ '!!$ '$! ; $! $ ' $ "$'$ $$ '$ $',% ;" $$, 9$ '! '$ $' $ $ $"; $",$ '$ $$7$";$!&' 8 "$"'$ "'$ $ ' "$ $ ''!$$ ' $!$$$"' $! '$$"$", ' '$$ "$ $ $ "$; '$ $' "%'$"' $ $ ' $&$ '' ' $'!!$$ ;" '$$$, ' $$$, ' ; "$$%$" $ '$ $ $$'$$$'$ '$'' " ''$%$ '$ '$$" %$ 7 网络出版时间网络出版地址 ' $7$7(

2 北京大报医版 =;(,=&>9;9-(9%:,%9-8? $ $ $ '$"? $%' $$,D $ 7$ $ >; "' ''$ $ $ $$ "$!? ",%'$ $$''!!$ '$ $9$ $ $' $! ; $!$!"$ ' $$,"$$97'!B $ ' $ ' "$ $ $$,"$$"$ $ $$"!, $ '!,- $$' $ $ ($$ $ $$ $ 经皮肾镜取石术 '$$', 已被公认为是针对大于的肾结石或鹿角形结石的首选治疗方案在经皮肾镜取石手术的过程中首次肾穿刺即成功建立工作通道至关重要因为这有助于减少并发症发生率并且提高结石清除率经皮肾穿刺需要影像技术的帮助例如线透视或超声线透视引导下经皮肾穿刺具有较高的准确性和成功率此方法在美国应用广泛但是它对患者和医务工作者都可能产生潜在的健康危害因为此过程无法完全避免射线暴露再者肾的邻近器官例如结肠肝和肺在线透视下无法显示故副损伤的发生率可能较高在亚洲国家尤其是中国超声引导下肾穿刺被广泛应用它使患者和医务人员不受射线暴露的不良影响? 另外超声可实时观察肾与周围器官降低周围内脏副损伤的风险超声引导下肾穿刺应用于经皮肾镜取石术的有效性及安全性已被以往多项研究证实但在某些情况下例如无明显肾积水合并肾盂旁囊肿肾纤维化以及肥胖等仅通过超声技术定位肾盂肾盏的难度增加既往研究显示初者需要积累超过例, 手术中超声引导下经皮肾穿刺经验才能掌握该项技术? 因此如何提高, 术中超声引导下经皮肾穿刺的可视性和准确性并缩短初者的习曲线则是一个亟待解决的问题超声造影技术是一种利用静脉注射微泡造影剂以显示实质器官灌注并且提高观察能力的新型技术其已被广泛应用于评价人体器官包括肝前列腺以及肾? 注射用六氟化硫微泡是一种二代微泡超声造影剂其含有高密度的惰性气体六氟化硫六氟化硫直径约具有良好的稳定性它能提高超声的回波率提高超声造影剂充盈区域与周围组织的对比度注射用六氟化硫微泡的常见副作用程度一般较轻多为暂时的并且具有自限性不会出现后遗症静脉使用时极少出现过敏反应既往报道已证实注射用六氟化硫微泡是一种安全可靠的造影剂并已广泛地在临床上使用曾有研究已经证实了超声造影技术用于输卵管超声造影的安全性和有效性另一项针对小儿患者的研究亦证实了在膀胱内使用注射用六氟化硫微泡行超声造影用于诊断膀胱输尿管反流性疾病的良好安全性因此该研究尝试利用超声造影剂逆行肾盂造影改善, 术中肾集合系统显像情况有利于经皮肾穿刺建立工作通道资料与方法该回顾性研究纳入在北京大第一医院泌尿外科诊断为肾结石并接受超声造影引导经皮肾穿刺的, 手术的例患者纳入标准肾盂或肾盏结石直径 J 或多发肾结石或鹿角形结石所有患者接受常规术前检查并行 % 检查评估术前肾结石位置和大小结石大小的评估主要是测量患者术前 % 显示的结石最大径长度另外所有手术均由同一位泌尿外科医师完成该项研究已通过北京大第一医院医伦理委员会批准并且在术前所有患者均签署知情同意书具体手术过程如下在全身麻醉和预防性使用抗生素后患者处于截石位时逆行插入 & & G 型号的输尿管导管莱凯公司德国其上端位置需到达肾盂或输尿管近端并将其与导尿管固定然后患者改俯卧位进行后续的手术操作超声影像处理系统采用的是 >@& 超声探头为由于肾及其周围组织和穿刺针在模式下的图像质量通常优于超声造影模式所以将屏幕设置为双图像显示模式左侧超声造影模式右侧模式超声造影剂采用注射用六氟化硫微泡博莱科公司意大利使用时以 " 注射用六氟化硫微泡与生理盐水充分混合并稀释至, 在超声造影模式的实时监控下通过先前放置好的输尿管导管向肾盂和肾盏内注入, 已稀释的注射用六氟化硫微泡然后调整超声探头来观察集合系统

3 谌诚等超声造影技术引导下经皮肾穿刺应用于经皮肾镜取石术的单中心初步经验的形态在超声造影模式下整个集合系统包括扩张积水不明显的肾盂肾盏显影的影像质量明显优于模式图然后所有患者均在超声造影模式的实时监控下确定合适的穿刺点和穿刺方向再徒手进行肾盏穿刺因为在超声造影模式下穿刺针无法清楚显示故需要在模式下确认穿刺方向和深度完成穿刺后拔出针芯通过输尿管导管再注入, 已稀释的注射用六氟化硫微泡在超声造影模式下可见超声造影剂流入穿刺针则提示穿刺成功再通过穿刺针向肾集合系统插入斑马导丝波士顿科公司美国根据结石的大小和碎石的具体方式借助导丝用肾穿刺套装莱凯公司德国将工作通道扩张至 & 最后向已扩张的工作通道内置入可剥脱鞘库克医疗公司美国根据具体情况插入 & 硬输尿管镜狼牌公司德国联合钬激光碎石科医人公司美国或插入标准 & 肾镜奥林巴斯公司日本联合气压弹道碎石电子医疗系统公司瑞士进行碎石结果总共例肾结石患者在完善常规术前检查后接受该手术方式表所示的是患者基线临床数据表所示的是患者手术过程详细信息在所有患者中均成功穿刺入肾集合系统并建立良好的工作通道仅例患者接受了二次肾穿刺并且所有患者均为通过肾中盏穿刺从开始穿刺到成功建立工作通道的中位时间为 $ $ 中位手术时间为 $ $, 术后行 >; 评估的结石清除率为 GD 中位血红蛋白降低值为 ", ", 例患者出现一过性术后发热并对抗生素治疗反应良好其他严重并发症如动静脉瘘结肠损伤气胸胸腔积液或氮质血症均未出现最后图所示的是超声造影技术下肾集合系统显影相比于模式具有更好的可视性和图像锐度而图所示的是超声造影模式图像显示超声造影剂流入穿刺针提示经皮肾穿刺成功另外如图所示有例患者合并肾盂旁囊肿我们利用超声造影技术引导肾穿刺可清楚显示集合系统的位置和结构避免穿入肾盂旁囊肿表患者基线临床资料!$ $$ 图注入注射用六氟化硫微泡超声造影剂后超声造影图像显示整个集合系统包括积水扩张不明显的肾盏图像清晰度优于传统超声图像 %$$$ $ "$" $" $$"!$ $$ $ $"$' <$$ " $$ $ $!$$$ " 详细记录整个手术过程中穿刺次数穿刺时间手术时间和手术相关并发症情况所有患者术后第一天早晨复查血常规评价血红蛋白水平变化程度并在术后进行泌尿系平片 7$ >; 评估结石清除率鉴于所有结石均为不透光结石故结石完全清除被定义为术后 >; 提示所有结石碎片最大径均所用数据均被录入统计分析软件除非特别注明数据表示形式均为中位数四分位数或例数 $ " 9 -??, (" %'$! <!< "$ $B? $ $ $< $ $ "

4 北!%P' 京大报! 医版 Z ay@lkda8g>bw L?YLW E>@[W 7X! A>KD7A[HW >LH>[ "E $ 'C"L $ O"V $%!P 表 HG手术详细情况术中经皮肾穿刺建立工作通道"经皮肾穿刺建立工 < 'HGG :, -: W ; 作通道是 GHLD手术中至关重要的一步"需要其具 E,- 备安全%有效并稳定的特点$ 为建立一个理想的工 A; J : 9(! ( D!%!M$ M c!'$ M 作通道"我们应该关注以下几个关键点'第一"选择 G,, - ;-( ; &$ C!$ C c'$ O 合适的肾盏进行穿刺"以便触及并清除所有结石&第 a9 ;-( ;!!!CR$ M c!&'$ M 二"经过肾盏穹窿部穿刺进入肾集合系统"这样可以 M!& cp 避免损伤盏颈周围的血管"降低术中及术后的出血 A 9 \( : H ;9 " 风险&第三"沿肾盏至盏颈的轴向方向插入穿刺针" "Y7W 从而维持工作通道的稳定性"并且可降低在扩张通 "VB Z,J- 道和碎石过程中通道丢失的发生率$ [ - "!C 超声引导下经皮肾穿刺具备一些优势"例如不暴露于射线%易于调整并可实时观察临近器官避免 ", \ $ ""Y7W 内脏损伤$ 但是"超声引导下经皮肾穿刺的习曲线相对较长"初者需要接受较长时间的专业培训方能掌握该项技术$ 与 S线透视相比"超声的可视性较差"难以清楚地显示整个肾集合系统"这导致选择最佳肾盏进行穿刺的难度增加$ 在肾积水扩张不显著%合并肾盂旁囊肿%肾盏盏颈狭窄以及肥胖等情况下"超声引导下建立工作通道的难度显著增加"故可能导致包括出血在内的并发症发生率升高$ 输卵管造影术是一种通过直接向子宫宫腔内注入超声造影剂从而使输卵管结构显影的检查手段$ 图 HG经皮肾穿刺顺利完成后"超声造影图像显示注射用六氟化硫微泡超声造影剂流入穿刺针! 箭头所指提示穿刺成功 M% 7 'HGH = :,,: ; - = <,,:, 9=,=`, :-; J,JJ T! < =-: -! <= :,, 9,, " 据既往研究报道"输尿管造影术可帮助避免放射性损伤和传统检查引起的不适或疼痛"并且副作用少" 使其成为一种安全%有效%广泛应用于评估输尿管通畅程度的方法!O $ 另外"据报道在经皮经肝胆道引流术中"注射用六氟化硫微泡可通过引流导管直接注射入胆道"从而提高引流导管的可视性"并可评估胆道梗阻水平和程度!P $ 由此可见"超声造影剂可直接用于人体内腔道来提高超声的观察能力$ 使用注射用六氟化硫微泡行超声造影让经皮肾穿刺过程更加可视化且简单化"穿刺点定位及穿刺方向把握更加准确$ 因为超声造影可获得与 S线造影显像类似的肾集合系统图像"有助于全面地观察肾集合系统结构"故可快速定位理想的肾盏"进而准确地决定穿刺进针点和进针方向$ 完成肾穿刺图 IG超声造影图像显示肾盂旁囊肿! 白色箭头所指 %超声造影剂后"亦可通过超声造影清楚地观察穿刺针进入肾集充盈的肾集合系统! 蓝色箭头所指和穿刺针! 红色箭头所指 " 合系统的位置以及穿刺针与肾盏至盏颈轴线之间的以及 ]模式图像显示的穿刺针! 黄色箭头所指角度"借此评价穿刺质量"代替了通过水从穿刺针流 M% 7 'IGH = :,,: ; - = < 9 9 \! <= - <= : " =- \ ;! J,- <= : : =-: -! : <= : " : ]; :- ; < <= : = < =-: -! \ " IG讨论该研究报道超声造影技术应用于引导 GHLD手出情况来评价的方式$ 因为超声造影技术的直观性"初者更容易理解并掌握经皮肾穿刺技术"并降低相关并发症的发病率$ 但是"该研究和此项新技术仍存在一些不容忽视并有待改善的限制和缺陷$ 首先"对于严重肾积水的患者"因为肾盂肾盏扩张体积较大"造成造影剂

5 谌诚等超声造影技术引导下经皮肾穿刺应用于经皮肾镜取石术的单中心初步经验注入量相对较少最终导致超声造影图像质量较差对于该类患者超声造影引导肾穿刺相比于普通超声并无显著优势但是可用于该类患者因初次穿刺失败而导致肾积水不显著的情况其次因为穿刺针在模式下图像相比于超声造影模式更为清晰故手术中需同时开启模式和超声造影模式因此希望可改进超声造影模式或设计生产新型超声设备使仅在超声造影模式下即可清楚观察肾集合系统和穿刺针情况再者该研究中进行该项手术操作的泌尿外科医师在该研究开始前已经具备普通超声引导, 中经皮肾穿刺的初步经验因此需要进一步的前瞻性和对照研究以评价超声造影引导对经皮肾穿刺临床价值尤其是明确其是否可缩短, 初者经皮肾穿刺建立工作通道的习曲线对于处在, 手术习曲线中的泌尿外科医师使用注射用六氟化硫微泡行超声造影引导经皮肾穿刺建立工作通道是一种安全且有效的方法该技术使肾穿刺过程更加可视化且简单化可获得相比于普通超声更为清晰的高质量图像, 手术初者可能从该项技术中获益从而缩短习曲线但是这需要进一步的前瞻性对比研究加以明确和证实 &,$' 7$$ $"@?, $,% $ $$!!$ '$ $ $ $ '$$' $"$ $!"$ $ "$ %$ ''$ $ ;? $ %% $" & $$@ ($ <' $"!$ $ $"$$' $ $ "'" '$$' $"$'! $? &7 $ $ %$!'" ''$'$$' ' ' $? :$ $"& :$"$"$$' " $"' J ;9$? $@@ >!$ $$"!'$$' ;? $"8 7 ; %$$"!$ $$!!'$$' '< '!!$ $!$ $ <' ;? $" 8 ;$$$ $ $-$ '' $9$ $ B, '$$8 9 $@$$$ $ $ $ "$'" 9; $? $" $":,> $ $$$"$ $- $ $$ " $$ $ '! "9 $, $ '7$ $!$ $- $$"$ $ "$"9$!(?,$B$!-,$& %$$ $$ "$"$"$ $"$$ $$'$$ $ $ ' "&? '' & $$$!$" $"' $!$$ $ "$$ $ $"$ "$! < ' '!!$ $$ $ (?,@$ '$!9 '$"$ $"' 7'$ $=? $"( 9$$$$ $!$"$ $"'$ $' $" ' $ (? 收稿本文编辑刘淑萍

健康研究年伯已有经腰部戳孔取石的传说年 ",0 和 :1 曾用内镜通过经肾造瘘口取出手术后残留的结石年 ;2 首先报道了对肾积水的患者成功施行经皮肾穿刺造瘘术 "# 为经皮肾镜取石术奠定了基础但是一直未得到应有的重视发展相当缓慢! 年 8011 和 9/, 最先报道通过 "# 所创立的

健康研究年伯已有经腰部戳孔取石的传说年 ,0 和 :1 曾用内镜通过经肾造瘘口取出手术后残留的结石年 ;2 首先报道了对肾积水的患者成功施行经皮肾穿刺造瘘术 # 为经皮肾镜取石术奠定了基础但是一直未得到应有的重视发展相当缓慢! 年 8011 和 9/, 最先报道通过 # 所创立的第卷第期年月健康研究 $%! &'!! 专家论坛经皮肾镜取石术临床进展何翔浙江省人民医院泌尿外科腔镜中心浙江杭州摘要经皮肾镜取石术的历史发展曲折国内起步较晚但经过不断的改进与创新手术成功率和清石率已大为提高目前经皮肾镜取石术在结石治疗中应用广泛但应严格掌握适应症和禁忌症术后主要并发症包括术后出血术后感染邻近脏器损伤等正确认识各自原因和及时准确的处理是治疗这些并发症的关键

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