138 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 行, 免除因呼吸功能低下而影响麻醉从而终止手术 ; 术者和助手可同时经尿道和腰部皮肾通道

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森问
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1 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No 综述经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的进展鱼书军罗旭摘要经皮肾镜取石术 (PCNL) 是通过超声或 X 线定位经皮穿刺至肾脏扩张后建立操作通道, 击碎并取出结石, 目前已完全取代开放手术, 成为治疗肾及输尿管上段结石的一线选择方法, 由于其具有创伤小术后恢复快治疗效果与开放手术相当, 甚至优于开放手术等优点, 同时也是较大的复杂肾结石一线治疗方案, 伴随着影像学的进步碎石仪器的迅猛发展和腔内技术的提高, 人们对结石的治疗观点有了新的拓展和认识, 对这种手术方式提出新的要求以适应患者的需求, 如何更加微创化, 更能减少患者的痛苦及对患者的肾脏损伤最小成为目前泌尿外科工作人员研究的热点, 现将近年来经皮肾镜取石术研究进展综述如下关键词肾造口术, 经皮 ; 尿路结石 Advances in percutaneous nephrolithotripsy for upper urinary tract calculi * Department of Urology, the Central Hospital of Shangluo, Shangluo , China Yu Shujun *, Luo Xu. Corresponding author: Luo Xu, lx@zmc.edu.cn Abstract Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) has completely replaced open operation and to be the first line of treatment renal and upper ureteral calculi through B ultrasound or X-ray locating percutaneous puncture to renal expansion and remove stones, because of its small trauma, postoperative recovery quickly, treatment effect with the open operation, or even superior to open operation, it s also the first line of treatment for more complex renal calculi. With the rapid development of imaging progress, instrument and endovascular technology improvement, the views of stone treatment has new development and understanding of this operation. How to be minimally invasive, and help reduce the pain of patients and the minimum trauma has been a hot research for department of Urology staff to adapt to the needs of patients. Key words Nephrostomy, percutaneous; Urinary calculi 经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrlithotomy, PCNL) 由于其创伤小并发症少术后康复快住院时间短且疗效与开放手术相当, 甚至更好等优势目前已取代开放手术而作为治疗肾及输尿管上段复杂结石的常规手术, 接受开放性手术治疗的比例已经显著降低, 特别是近年来光电技术及新型碎石技术的飞速发展, 尤其是 PCNL 的不断成熟, 通过皮肾通道的腔内技术结合不断出现的超声弹道激光双导管等手段使肾结石的微创治疗得到了迅速的发展, 几乎所有需手术干预的肾结石都可以通过微创腔内的手段得到很好的治疗 PCNL 完全改变了临床泌尿外科医生对鹿角形肾结石唯有开放手术治疗的尴尬局面, 更重要的是对不能耐受 DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 陕西省, 商洛市中心医院泌尿外科 ( 鱼书军 ); 遵义医学院附属医院泌尿外科 ( 罗旭 ) 通讯作者 : 罗旭, lx@zmc.edu.cn 开放手术的患者和具有开放手术史而术后再次复发的结石患者意义重大 [1] 现将近年来经皮肾镜术治疗肾结石的现状与进展综述如下一体位的选择传统 PCNL 手术需要行俯卧位进行操作, 而且由于肠管损伤等并发症使得临床医生在探求一种更佳的手术体位平躺姿势的手术方式由 Valdivia [2] 等于 1990 年报道, 采用 X 线透视定位穿刺目标肾盏, 其手术效果良好, 并发症的概率没有增加, 也没有一般医师所担心的肠管损伤心肺血管并发症或失血过多需要接受动脉栓塞或再次开放手术止血 ; 同时也没有气胸等其他重大并发症通过临床证实仰卧位 PCNL 是可行安全和有效的 [3-4], 同时仰卧位可避免体位大幅搬动时对静脉系统干扰产生的严重后果 ; 也可避免俯卧位对膈肌肋间肌胸廓正常运动的影响, 使呼吸系统气体交换在常态下进行, 可确保肺通气及肺部气体交换的正常进

2 138 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 行, 免除因呼吸功能低下而影响麻醉从而终止手术 ; 术者和助手可同时经尿道和腰部皮肾通道双向进镜操作 ; 同时, 仰卧位属于人体习惯的自然生理体位, 舒适感明显较俯卧位高, 在整个手术过程中更易为患者所耐受 ; 另外, 仰卧位下行 PCNL 便于术中麻醉监护, 明显提高了手术的安全性国内自 20 世纪 90 年代开始将这一技术应用于临床来治疗上尿路结石, 随着穿刺技术的不断提高和临床经验的日益积累, 一部分临床泌尿外科专家对这项手术操作的过程进行了改进与创新体位的变动就是其中之一, 由于平躺下进行手术操作的技术更为简单实用, 也使手术的适应证不断扩大随 [5] [6] 后黄健等报道斜卧位 PCNL 取得成功, 周祥福等报道截石位下经皮肾镜碎石取石取得成功, 李道兵 [7] [8] 等也报道了截石卧位的经验, 笔者通过总结各种体位的优缺点, 在 VALDIVIA 体位下行 PCNL 也 [9] 取得成功, 也有学者应用腰肋悬空仰卧位 PCNL, 虽有可增加术区操作范围及多通道处理结石的优点, 但仍需转换体位, 不但费时费力, 且同时需 2 名助手协助操作, 增加了人员的投资, 与一次性将体位摆好后行手术操作相比, 仍感利少弊多这种体位的最大优点是可减少患者翻身的麻烦及危险, 节省宝贵的手术时间, 出现手术或麻醉意外时便于抢救, 术中避免肠穿孔等重大并发症, 是一种极为安全及方便的手术方式, 手术可使用多种麻醉方式, 有望成为 PCNL 术的最佳体位但仰卧位也存在术中患者肾脏因为呼吸的波动而影响穿刺效果, 在对上盏的结石行 PCNL 时具有损伤肝脾的风险增高, 穿刺空间减少等缺点 [10], 而俯卧位具备穿刺肾脏体位相对固定, 穿刺过程中呼吸影响较小的优点二定位穿刺技术选择合适的穿刺点和穿刺方向, 建立准确的经皮肾通道是 PCNL 手术成功的关键步骤, 只要沿预定的目标肾盏穿刺成功可以说手术就成功了一半最初的 PCNL 手术穿刺定位由 X 线引导进行 [2], 但 X 线对于阴性结石无法定位, 穿刺缺乏空间立体感, 基本上属于盲穿, 不但增加了操作的风险, 而且降低了理想肾盏的穿刺成功率, 前后排肾盏成像相互重叠干扰穿刺, 并且对肾功能损害的病例注射造影剂有一定的风险, 另外长时间的操作对患者和术者具放射性损伤, 尤其对于长期从事本术式的泌尿外科医护人员具有潜在的累积放射损伤随着 PCNL 的广泛推广及穿刺技术的提高, 部分学者开始使用超声定位 [11], 超声虽然也是二维图像, 但可以提供术区肾脏的内部结构, 积水程度, 实时监测结石与局部肾盏的关系肾脏皮质的厚度变化, 穿刺路线通过的组织层次等信息, 尤其在高清晰彩超的监视下, 观察针尖及针体所到达的位置, 可以清晰显示到肾动静脉及腹主动脉下腔静脉的位置, 从而可以避免穿刺路径中血管的损伤, 并可随时调整和明确穿刺效果 ; 同时在穿刺过程中超声可实时提供肾周脏器的情况, 为临床穿刺及操作过程中避免误伤实时掌握患者病情变化, 提供具有参考价值的图像信息而且超声最大特点是操作方便避免放射线辐射可反复进行, 穿刺效率高准确性好, 且术中监测术后随访方便, 具有极大的临床应用价值但超声定位也存在一定的缺点, 与 X 线相比穿刺路径没有 X 线图像直观, 而且, 对同一患者进行超声检查的超声影像, 不同的手术医师有不同的认识因此, 超声定位下的穿刺技术相比 X 线下进行穿刺手术难度加大, 要求也较高, 需要一定的超声基础还有部分临床医师报道 X 线定位和超声定位 [12] 两种方式相结合的方法例如,Osman 等采取先行超声引导穿刺, 再用 X 线引导扩张通道, 效果较 [13] 好 Makhoul 等则采用 X 线引导下进行穿刺并扩张, 而将超声作为 X 线引导失败或无法行 X 线引导的一种替代方法这说明在进行 PCNL 时无论使用超声定位还是使用 X 线定位并不是相互对立的, 可以根据不同的病例或者患者不同的情况各自选择合适的方法, 有条件的医院或具备手术医师的也可以联合应用这两种方法至于选用那种定位穿刺方法, 应根据临床医师对哪一种定位方法的熟练程度所在医院的设备患者的要求及患者自身的条件等综合情况具体决定由于平面的影像所显示的图像对手术医师穿刺具有一定的局限性, 缺乏空间立体感, 为了克服 [14] 这一缺点,Bilen 等为了在三维空间确定一个最佳穿刺针路径便自行设计在具有 C 臂机的图像收集系统上安装一个激光辅助 X 线透视的装置, 从而得到一个更为准确的经皮肾穿刺通道的新途径随后在体外对这一方法进行验证, 采用填充有造影剂的塑料导尿管的气囊填塞于硅酮材料内制作成正常肾盏模型, 利用以上三维穿刺路径获得了满意的结果, 明显减少了穿刺次数及放射线暴露时间

3 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No 近年来, 伴随螺旋 CT 技术的日渐成熟和三维重建技术的快速发展, 有部分临床医生开始使用 CT 三维重建技术建立微创经皮肾穿刺途径通过 CT 尿路造影 (CTU) 可以清晰获得肾结石的确切部位结石与肾盂结石与肾盏的空间关系影像学资料, 具有很高的临床应用价值由于磁共振泌尿系水成像技术 (MRU) 仅能显示尿路梗阻的部位和梗阻程度, 对梗阻不明显的输尿管疾病不能清晰显示, 也不能显示泌尿系结石, 而 CTU 能够彻底去除由于骨骼肌肉和腹腔脏器叠加的干扰, 可清晰显示肾实质肾集合系统及输尿管的立体图像, 从而获得整个尿路的清晰的立体图像, 同时对阴性结石显示清晰, 使其成为一种非侵入性检查的重要方法 [15] Nikesh 等于 2005 年报道了使用 CTU 技术进行 PCNL 的 10 例患者, 其中包括 1 例病态肥胖患者和 1 例肾旋转不良患者, 所有患者都依据术前的影像学资料设计出比较合适的皮肾通道, 结石清除效果理想随后他们再次通过对所有使用 CTU 技术进行 PCNL 病例的回顾性分析, 发现使用 CTU 技术不仅可获得结石的位置数目大小, 还可获得患肾肾盏分支的角度肾盏方向及肾盏和结石间的相互关系等信息, 更重要的是还可以清晰的显示肾脏周围脏器如肝脏脾脏结肠以及胸膜腹膜与肾脏的解剖关系, 而这些信息对术者术前正确评估预期穿刺径路提供极其有价值的资料, 从而避免术中损伤 [16] 周围脏器随后 Radecka 等也报道了通过设计三维立体塑料模型来建立术前皮肾穿刺通道的方案他们通过计算机对患者的三维 CT 扫描数据处理, 复制出一个和患者的肾盂肾盏结构积水程度结石大小及结石位置一致的三维立体塑料模型, 使术者可以清晰直观地观察到结石与肾盂肾盏的结构关系从而制订出最佳的皮肾穿刺方案, 成功进行手术操作, 显著缩短手术时间, 最低程度地降低手术的创伤失血及感染的风险但是,CTU 及 CT 三维重建检查费用较高, 而且对于手术操作过程缺乏实时监测, 限制了其单一的使用, 如果同时配合术中超声定位穿刺, 使这两项完美结合, 必定降低了穿刺相关风险, 新近西安交通大学第一附属医院进行 DPS 导航下超声穿刺定位效果显著, 预计在今后的穿刺定位中具有广阔的前景三无管化 PCNL 无管化 (tubeless)pcnl, 就是为了避免 PCNL 术后留置肾造瘘管给患者带来的疼痛不适和不方便, 在经皮肾镜术后选择性地对部分患者不留置肾 [17] 造瘘管这一概念最早由 Wickham 等于 1984 年提出, 当时大多数临床医生认为无管化 PCNL 有冒险性, 留置造瘘管不仅仅是引流尿液及部分结石碎片, 更重要的是具有即时监测术后引流情况对肾实质和皮下组织小的出血可以起到压迫止血保留残留结石的二期手术通道避免漏尿而形成尿性囊肿的作用, 因此经皮肾镜术术后留置肾造瘘管成为一种常规的治疗方式但随着社会的进步, 人们对疾病要求的期望值的增高, 造瘘管带给患者的不舒适及不便使临床医生对传统置管产生质疑, 能不能不留置肾造瘘管? 在 Wickham 提出无管化的 20 年 [18] 后 Yang 等在其对肥胖患者的手术操作中首次未 [19] 留置造瘘管取得成功, 随后 Shal 等也报道 46 例在大结石三通道及以上肋骨上穿刺的 PCNL 患者施行无管化未出现明显并发症, 另有专家对留置造瘘管和未留置造瘘管的比较分析中未发现有并发症增加的风险 [20-21] [22],Lojanapiwat 等也对 41 例具有开放手术史的患者进行无管化 PCNL, 同样未出现 [23-24] 并发症, 还有专家在对鹿角形肾结石患者行无管化操作, 也取得成功由上一系列的报道证实了无管化的有效性和可行性, 选择性的对患者行 PCNL 而不留置造瘘管是安全的, 并不引起严重并发症, 且能明显改善患者术后生活质量我们也在进行 PCNL 手术的几例患者由于出血极少清石过程顺利手术时间短的患者采用未留置造瘘管而仅仅留置导尿管 2 d, 未发现并发症 [8] 当然, 无管化也是具备一定的条件的, 不是所有的 PCNL 都可以实施的, 对于单纯的肾盂结石直径 <3 cm 手术操作时间短出血少清石彻底输尿管无狭窄及梗阻无集合系统的损伤无输尿管手术史是可以满足无管化的现今, 由于 PCNL 技术的不断提高, 国内微造瘘取石技术的发展, 留置肾造瘘管带来的不适感和较长的住院时间使无管化 PCNL 逐渐受到重视, 由于无管化的极大优势和这一技术有效性和可行性, 使得无管化 PCNL 可能成为国内的发展趋势和方向四完全无管化 PCNL 完全无管化 PCNL 的理论依据是 :PCNL 术后输尿管内置入双 J 管的肾脏尿液引流可能并不是必要的操作步骤相对于简单的输尿管病变手术或者肾脏手术操作没有必要一定留置双 J 管, 例如输尿管囊肿术后肾盂活检术后等同时, 有动物模型

4 140 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 表明支架管本身的留置可引起某种程度的梗阻及肾盂压力升高 [20], 而在神经支配方面, 肾脏主要由交感神经支配, 肾区疼痛主要对肾盂内压力升高和牵拉敏感, 而这一理论正好可以解释为什么我们在对患者留置双 J 管后, 患者都会出现腰部胀痛不适 [21] 的现象 Crook 等在进行完全无管化 PCNL 的治疗中, 并没有出现高的输尿管梗阻率及尿性囊肿的形成, 也无明显出血及严重感染的并发症因此, Crook 认为输尿管内置入支架管可能会引起输尿管麻痹和梗阻, 正常蠕动的输尿管通过自身调节完全可顺利通畅实现肾内尿液引流, 完全无管化 PCNL 术后也不一定就会出现血凝块梗阻输尿管致肾绞痛, 这与尿中尿激酶的溶栓作用有关同时, 完全无管化对手术患者的选择比单纯无管化要求更高, 而且要在无管化的基础上才能进行五通道的选择由于传统 PCNL 手术操作通道孔径大, 出血多损伤重, 针对这一情况, 我国学者李逊经过多年临床实践开始提出微创经皮肾穿刺造瘘二期取石到微创 PCNL, 将经皮肾镜的穿刺通道变为 F14~F16, 即穿刺通道变细, 对患者肾脏损伤也更小, 使用输尿管镜代替肾镜, 通过气压弹道或钬激光碎石取石, 减少了大出血的发生, 降低了集尿系统穿孔, 也避免了临近器官的损伤, 使治疗的成功率不断增加, 也使手术适应证不断扩大, 降低了手术死亡率但是微创的手术操作也有缺点, 例如 : 复杂结石多发结石及铸状结石耗费时间长, 需多通道穿刺取石当然, 在针对多发结石复杂结石完全铸状结石的处理中, 尤其预订的穿刺通道相平行的肾盏存在结石时, 依靠拍背超声的吸引加大冲洗力量不能使结石离开原有位置进入可视范围的就必然要建立第二通道协助取石, 有时还需要 3 通道取石但是, 多通道增加了手术的风险, 同样也存在残留的可能所以, 在复杂的结石处理上, 我们要选择开放手术还是仍然采用 PCNL, 这不仅仅要结合医生自身对这两种手术掌握的熟练程度, 还要考虑患者的知情选择, 哪种方式既清除结石更好又能对患者的损伤降到最低, 使这一绩效比最大化, 更好地有益于患者, 才能称得上是最好的治疗方式六先进的体内碎石设备随着科技的高速发展, 体内碎石设备也从超声波碎石液电碎石气压弹道碎石到激光碎石, 各种碎石器械层出不穷, 但无论怎么样的碎石设备, 临床需要既碎石效果好, 又对肾脏无损伤的仪器 [25] Olbert 等的临床研究表明 : 通过皮肾通道的内镜技术联合使用新型超声碎石或气压弹道碎石能够明显提高单位时间内结石清除率, 对任何一种成分的结石都有理想的碎石效果, 这两种碎石技术的完美结合并优势互补是 PCNL 的发展方向之一, Cyberwand 双导管碎石系统的出现正好迎合了这一发展需求其组成及工作原理如下 : 内外两层套叠的导管组成可产生弹道和超声两种碎石模式, 内导管为 Hz 超声碎石管, 外导管为 Hz 浮动碎石杆, 由一个空心碎石杆将振动能量传至结石, 可以在产生超声的同时产生冲击力并将两种作用结合在一起, 同心的套管结构使内导管能在外导管的保护下转动碎石, 外导管过度活动由限位弹簧限制, 避免肾盂及肾盏黏膜的组织损伤低频脉冲冲击粉碎结石加高频脉冲的疲劳破坏, 有效地提高了碎石速度和碎石效率对大而硬的铸状结石及坚硬结石更能体现出它的碎石效率主机的智能芯片可设计成脉冲优化模式进行碎石操作, 可根据结石的大小进行智能调节, 无需另外增加调节设备或人工参与调节, 去除了其他碎石设备使用过程中需要人为的调节过程, 有效缩短了手术时间, 提高了碎石效率同时 20~30 khz 的超声波几乎对人体组织不会造成任何损伤, 因此和其他碎石设备或激光碎石相比, 碎石速度更快, 对人体更安全但唯一的缺点是导管近端容易折断, 有时在处理坚硬结石的手术过程中可以打断数根导管, 增加了器械的消耗, 加重了患者的负担七展望总之,PCNL 的发展主要有以下几种趋势 :(1) 定位更准确, 如何能够让穿刺达到目标肾盏, 并且将穿刺风险降到最低 ;(2) 更加优良的肾镜结合更加先进的体内碎石设备, 使清石更彻底, 对患者肾脏损伤更小 ;(3) 更加微创, 也就是实行无管化 PCNL, 为了避免 PCNL 术后留置肾造瘘管给患者带来的疼痛不适和生活的不方便, 在经皮肾镜术后对患者不留置肾造瘘管在科技水平高速发展的今天, 相信在今后将会有更为先进的定位穿刺技术内镜技术体内碎石仪器取石设备的出现, 而这些都会使肾结石的微创治疗将更加安全更为有效, 推动治疗手段和方法更加科学化人性化和治疗的彻底化, 造福于患者

5 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No 参考文献 [1] Landman J, ven ka tes HR, lee DI, et al. Combined percutaneous and retrograde approach to staghorn calculi with application of the uerteral access sheath to facilitate percutaneous nephrolithotomy[j]. Urol, 2003, 169(1): [2] Valdiva UJG, Valer J, Villarroya S, et al. Why is percutaneous nephroscopy still performed with patient prone? [J]. Endourol, 1990, 4(1): 269. [3] Valdivia UJG, Alle J, Lopez JA, et al. Technique and complications nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position[j]. Urol, 1998, 160(11): [4] Frattini A, Salsi P, Ferretti S, et al. Percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) in supine position: our experience[j]. Eur Urol Suppl, 2006, 5: 110. [5] 黄健, 许可慰, 郭正辉. 斜卧位微创经皮肾镜取石术 55 例报告 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(1): [6] 周祥福, 湛海伦, 陆敏华, 等. 截石位微创经皮肾镜联合逆行输尿管镜治疗上尿路疾病 [J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志 : 电子版, 2009, 3(4): [7] 李道兵, 罗旭, 付逆, 等. 截石位经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的探讨 ( 附 36 例报告 )[J]. 中国内镜杂志, 2011, 17(9): [8] 鱼书军, 李道兵, 付逆, 等. VALDIVIA 体位下 PCNL 治疗 74 例上尿路结石 [J]. 重庆医学, 2012, 33(41): [9] 潘铁军, 彭健, 叶章群, 等. 腰肋悬空仰卧位体位的建立及在经皮肾镜碎石术中的临床研究 [J]. 临床外科杂志, 2010, 18(9): [10] Beiko. Supine versus prone PCNL: the debate continues[j]. Can Urol Assoc J, 2011, 5(4): [11] Wu RP, Zheng KL, Qiu SP, et al. Clinical application of working tract of Percutaneous nephrolithotomy under guide of ultrasound[j]. China Journal of Endoscopy, 2004, 10(2): [12] Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases[j]. BJU Int, 2005, 96(6): [13] Makhoul B, Yatim M, Guinard J, et al. How to operate kidney puncture in percutaneous nephrolithotomy[j]. AnnUrol(Paris), 2006, 40(2): [14] Bilen CY, Aşçi R, Sarikaya S, et al. Laser-Assisted fluoroscopic puncture: A new technology for accessing the kidney[j]. Endourol, 2003, 17(7): [15] Nikesh T, Hugh M, Gaurang U. Planning percutaneous nephrolithotomy using multidetector computed tomography urography, multiplanar reconstruction and three-dimensional reformatting[j]. BJU Int, 2005, 95(9): [16] Radecka E, brehmer M, holmgren K, et al. Pelvicaliceal biomodeling as an aid to achieving optimal access in percutaneous nephrolithotripsy[j]. J Endourol, 2006, 20(2): [17] Wickham JEA, Miller RA, Kellet MJ, et al. Percutaneous nephrolithotomy: one stage or two? [J]. Br J Urol, 1984, 56(6): [18] Yang RM, Bellman GC. Tubeless Percutaneous renal surgery in obese patients[j]. Urolgy, 2004, 63(6): [19] Shal HN, Kausik V, Hegde SS, et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: A prospective feasibility study and review of previous reports[j]. BJU Int, 2005, 96(6): [20] Desai MR, Kukreja RA, Desai MM, et al. A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrolithotomy: large bore versus small bore versus tubeless[j]. Urol, 2004, 172(2): [21] Crook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR, et al. A randomized controlled trial of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy[j]. Urol, 2008, 180(2): [22] Lojanapiwat B. Previous open nephrolithotomy: Does it affect percutaneous nephro-lithotomy techniques and outcome? [J]. Endourol, 2006, 20(1): [23] Jou YC, Cheng MC, Lin CT. Nephrostomy tubefree Percutaneous Nephrolithotomy for patients for with large stones and staghorn stones[j]. Urology, 2006, 67(1): [24] Siavash F, Iradj K, Ali R, et al. Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy for Staghorn Stones[J]. Endourol, 2008, 22(7): [25] Olbert P, weber J, hegele A, et al. Combining lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy: in vitro results of a novel and highly effective technology[j]. Urology, 2003, 61(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郝锐 ) 鱼书军, 罗旭. 经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的进展 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2015,9(1):

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前言各位親愛的朋友您好 : 隨著年齡增長, 擁有健康的身體已是每個人的基本願望, 注重身心保健儼然成為現今的風潮! 本學會為推廣正確健康的醫療知識, 邀請泌尿科專家學 CONTENTS 前言 1 之保健 - 觀念篇 2 之現身 - 檢查篇 4 灰飛煙滅 - 治療篇 5 再見 - 保健篇 9 前言各位親愛的朋友您好 : 隨著年齡增長, 擁有健康的身體已是每個人的基本願望, 注重身心保健儼然成為現今的風潮! 本學會為推廣正確健康

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138 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2015 年 1 月第 9 卷第 1 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),January 1,2015,Vol.9,No.1 行, 免除因呼吸功能低下而影响麻醉从而终止手术 ; 术者和助手可同时经尿道和腰部皮肾通道