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1 分类号 :R2 单位代码 :10315 密级 : 学号 : 级博士研究生毕业论文 黄芪香参汤 治疗溃疡性结肠炎的临床与 文献研究 学科专业 研究生 中医内科学 杜廷龙 导师单兆伟 南京中医药大学 2004 年 5 月 1

2 目 录 作者简介 1 摘要 2 ABSTRACT..3 前言 4 第一部分文献研究 溃疡性结肠炎的古典医籍回顾.. 6 病名认识....6 病因病机 治法治则 溃疡性结肠炎中医药研究进展 溃疡性结肠炎中医病名归属.. 10 溃疡性结肠炎中医病因病机研究.. 10 溃疡性结肠炎的中医治疗进展.. 12 溃疡性结肠炎的中医实验研究现状 现代医学对溃疡性结肠炎的研究进展...17 第二部分临床研究 资料 病例选择标准 临床试验实施方法 方法.27 观察内容和方法 疗效标准...28 数据分析和统计方法 结果 临床疗效 年龄与疗效的关系 性别与疗效的关系 病情与疗效的关系 病程与疗效的关系 治疗时间与疗效的关系 临床症状改善情况 病案举例 试验结论 讨论.32 对溃疡性结肠炎病机和治法的探讨 脾虚为溃疡性结肠炎的发病之本.. 32 湿热为溃疡性结肠炎的发病之标.. 33 瘀血为溃疡性结肠炎的必然结果.. 34 补脾清化, 活血生肌为溃疡性结肠炎的基本治则 35 2

3 黄芪香参颗粒组方机理探讨..35 方解.. 35 处方特点 黄芪香参颗粒治疗溃疡性结肠炎机理探讨 抑制结肠粘膜损伤, 促进溃疡修复. 38 改善结粘膜的血液循环..38 参考文献.. 41 致谢..43 3

4 作者简介 姓名 : 杜廷龙性别 : 男出生年月 : 1963 年 11 月籍贯 : 越南 河内市 Personal resume Name: Do Dinhlong Sex: Male Date of Birth: November 1963 Nationality: Vietnam, Hanoi 1

5 摘 要 文献研究 : 从古今两方面探入探讨了中医对溃疡性结肠炎 (UC) 病因 病机 治则治法的认识, 回顾了现代医学对本病病因及发病机制的认识, 为本课题的临床与实验研究奠定了基础 临床研究 :65 例溃疡性结肠炎患者, 随机分为治疗组 (33 例 ) 和对照组 (32 例 ), 分别予黄芪香参颗粒及谷参肠安胶囊治疗, 疗程均为 3 个月, 治疗组临床有效率为 93.90% 肠镜改善率为 81.80% 病理改善率为 84.80%, 显著高于对照组 (P<0.01, P<0.05) 研究同时发现, 黄芪香参颗粒能明显改善多项体液免疫, 调控血清免疫球蛋白及补体 C 3, 其作用优于对照组 (P<0.01) 结果显示, 黄芪香参颗粒能有效改善溃疡性结肠炎症状, 促进溃疡愈合 讨 论 : 对溃疡性结肠炎的病机和治则进行了较为深入的探讨, 认为脾虚是发 病之本, 湿热乃发病之标, 血瘀为必然的病理结果, 补脾清化, 活血生肌是基本治 则 黄芪香参颗粒的治疗机理可能与抑制结肠粘膜损伤, 促进溃疡修复, 调节机体 免疫功能, 改善肠粘膜的血液循环等因素有关 关键词 : 黄芪香参颗粒 ; 溃疡性结肠炎 ; 中医药治疗 2

6 ABSTRACT Review: This thesis had reviewed the etiology, pathogenesis and treatment principle and methods of Ulcerative Colitis (UC) in Traditional Chinese Medicine. Both ancient and modern contents of this disease were reviewed. The modern research results of etiology, pathogenesis of UC were discussed at the same time. These constituted the basic of our clinical and animal experiment research Clinical research: The clinical research showed that Huangqi Xiang Shen Tang coud make the clinical symptoms of UC patients improved and accelerate ulcer healed over. Among the 65 cases treated with Huangqi Xiang Shen Tang for 2 months, the clinical symptoms, the colonofiberscope appearance had been improved obviously. The effective ratios were 93.78%,81.80%,84,80% respectively,and they were significantly higher than that of control, the (P<0.05). The studies also indicated Huangqi Xiang Shen Tang could adjust human immunity action, which made meny humoral immunity sign better. Its actions was superior to the control(p<0.05). More over, the primary reseach was carried out about the theraputic mechanism of Huangqi Xiang Shen Tang and accordance from which the prescription formed. Key words: Huangqi Xiang Shen Tang ; Ulcerative Colitis ; Treatment of Traditional Chinese Medicine. 前 言 溃疡性结肠炎 (Ulcerative Colitis, UC), 又称慢性非特异性溃疡性结肠炎, 3

7 是一种病因未明的慢性疾病 本病的病变以大肠粘膜与粘膜下炎症为主要特征, 以大肠粘膜慢性炎症和溃疡形成为病理特点 病变部位多累及直肠和乙状结肠, 也可遍及整个结肠, 呈节段性和弥漫性分布 本病以血性粘液便 腹痛 里急后重 腹泻为主要症状 病情轻重悬殊, 多数病程缓慢, 有反复发作的趋势, 亦有急性爆发者 其病的病变范围广泛者被公认为是结肠癌的癌前病变, 已被世界卫生组织列为现代难治病之一 在中国的发病率尚缺乏精确统计, 一般印象远较欧美国家为少, 但近年来中国报道例数明显增多, 值得引起重视 其发病可能与遗传 感染 免疫异常等因素有关 目前大多数学者倾向于认为 : 本病发病既有自身免疫机制的参与, 也有遗传因素, 至于感染和精神因素只是诱发因素而已 随着现代科学技术手段的不断更新, 本病的诊疗技术也日益提高 纤维结肠镜的广泛应用大大提高了本病的诊断准确率, 而在治疗方面疗效可靠的新药也屡屡投放临床 目前常用的西药主要有皮质类固醇 氨基水杨酸类药物 免疫调节剂 抗生素等 最近研究细胞因子单抗和重组细胞因子对炎症性肠病 (IBD) 的治疗取得了突破性的进展, 但迄今还仅局限于克隆氏病, 而对溃疡性结肠炎的治疗研究较少 西医治疗虽然在缓解 控制发作方面取得了一定的疗效, 但尚不能有效地维持缓解 预防复发, 而且一些药物的不良反应也令患者难以坚持治疗 中医虽无溃疡性结肠炎病名, 但对其症状的描述早在两千年前的 黄帝内经 中就有论述 根据其发作的主要症状, 本病多归属于中医 痢疾 或 泄泻 的范畴 历代医家在治疗方面积累了丰富而宝贵的临床经验, 使本病的证治渐成体系 药物治疗多从补益脾肾 行气活血 清热解毒 化湿收涩立法, 给药有口服 灌肠 纳肛等几种途径, 临床疗效较好, 但目前少有公认疗效可靠的新方药出现 故发挥中医药优势, 积极探索本病的证治规律, 进一步拓宽用药思路, 提高中医中药对本病的疗效, 是中医科研人员面临的重要课题 溃疡性结肠炎为消化内科临床难治病之一, 也是当今中西医学术界研究的热点 黄芪香参颗粒根据导师单兆伟教授多年治疗溃疡性结肠炎的临床经验而组成, 临床运用取得较好的疗效, 本研究的目的, 旨在进一步观察黄芪香参颗粒对溃疡性结肠 4

8 炎患者的治疗效果并初步探讨其可能的作用机理 5

9 第一部分文献研究 1 溃疡性结肠炎的古典医籍回顾 1.1 病名认识溃疡性结肠炎, 临床主要表现为腹泻 粘液脓血便 腹痛 里急后重等症状, 中医虽无溃疡性结肠炎之病名, 但据其临床特点, 可归属于 痢疾 泄泻 范畴 古代医家对此论述极为丰富, 具有很高的临床指导意义 痢疾是以腹痛 里急后重 下痢赤白脓血为主证 本病早在 素问 太阴阳明论 就云 : 饮食不节, 起居不时, 则阴受之, 阴受之则入五脏, 入五脏则满闭塞, 下为飧泄, 久为肠澼 景岳全书 卷二十四云: 痢疾一证, 即 内经 肠澼也 难经 谓之 大瘕泄, 伤寒论 谓之热利下重与下利便脓血 至晋唐方谓之痢 诸病源候论 痢疾诸候 中有赤白痢 血痢 脓血痢 热痢等名称 千金要方 热痢第七 指出 : 大凡痢有四种, 谓冷 热 疳 蛊 : 冷则白, 热则赤, 疳则赤白相杂 蛊则纯痢瘀血 张仲景的 金匮要略 将泄泻和痢疾统称为 下痢 所谓 滞下 是指大便闭滞不利而言, 重下 是指下部疼重而言 可见把 痢疾 名为 滞下, 在唐代就有了 泄泻是指排便次数增多, 粪便稀薄, 甚至泻出如水样而言 有关泄泻的文献记载始于 内经 内经 称 泄泻 为 泄, 认为风 湿 寒 热等令人泄, 并根据其病因和泻下症状不同而有 濡泄 洞泄 飧泄 注泄 溏泄 等不同证名 难经 则根据其病位的不同分为 胃泄 脾泄 大肠泄 小肠泄 大瘕泄 名称虽多, 但都不离 泄泻 二字 丹溪玉案 泄泻门 提出 : 泄者, 如水之泄也, 势犹缓 ; 泻者, 势似直下, 微有不同, 而其病则一, 故总名之曰泄泻 汉唐时代称为 下利, 宋代以后统称 泄泻 1.2 病因病机 痢疾 多由外受湿热, 疫毒之气, 内伤饮食生冷, 损伤脾胃与肠腑而形成, 其发病多与季节有关 证治汇补 下窍门 指出 : 饮食不节, 起居不时 闭塞滞 6

10 下, 为飧泄肠澼 滞下者, 谓气食滞于下焦 ; 肠澼者, 谓湿热积于肠中, 即今之痢疾也, 故曰无积不成痢, 痢乃湿热食积三者 又说 : 生冷油腻, 留滞于内, 湿乘热瘀, 伏而不作 偶为调摄失宜, 风寒暑热, 干触秽浊, 故为此疾 其多发于夏秋者, 因脾主长夏, 脾感酷暑, 肺金亦病, 至秋阳气收敛, 火气下降, 肺传大肠, 并迫而为病也 叶桂在 温热经纬 三时伏气外感篇 指出 : 痢疾一证, 古称滞下, 盖里有滞浊而后下也 但滞在气, 滞在血, 冷伤热伤而滞非一 具体说明了其邪有冷 热 饮食之分, 其病有伤气伤血之别 外感暑湿, 热毒之邪, 侵及肠胃, 湿热郁蒸, 或热毒弥漫, 气血阻滞, 与暑湿, 热毒相搏结, 化为脓血而成为湿热痢或疫毒痢 正如 景岳全书 痢疾篇 所述 : 痢疾之病, 多病于夏秋之交, 古法相传, 皆谓炎暑大行, 相火司令, 酷热之毒蓄积为痢 内伤饮食, 由于饮食不节, 或误食不洁之物, 如其人平素好食肥甘厚味, 酿生湿热, 湿热内蕴, 腑气壅阻, 气血凝滞, 化为脓血, 则成湿热痢 若湿热内郁不清, 又易伤及阴血, 而形成阴虚痢 若其人平素恣食生冷瓜果, 有伤脾胃, 脾虚不运, 水湿内停, 中阳受困, 湿从寒化, 寒湿内蕴, 如再饮食不慎, 寒湿食积壅塞肠中, 肠中气机受阻, 气滞血瘀, 与肠中腐浊之气相薄结, 化为脓血, 而成寒湿痢 景岳全书 痢疾篇 又述 : 因热贪冷者, 人之常事也, 过贪生冷, 所以致痢 赤水玄珠 痢门 亦述 : 又有饮食失节而得者, 则又审其何物所伤, 以消克之, 但其受病之后 ; 肠胃怫郁, 脓血稠粘, 里急后重 对于痢疾的病因病机, 在 济生方 痢疾论治 中所云 : 今之所谓痢疾者, 古所谓滞下是也 盖推原其故, 胃者脾之腑, 为水谷之海, 营卫充焉 夫人饮食起居失其宜, 运动劳役过其度, 则脾胃不充, 大肠虚弱, 而风冷暑湿之邪, 得以乘间而入, 故为痢疾 泄泻 在历代医家中, 对本病的脉, 因 证 治都有较详细的记载 素问 阴阳应象大论篇 说 : 清气在下则生飧泄 湿胜则濡泄 素问 举痛论篇 说 : 寒邪客于小肠, 小肠不得成聚, 故后泄腹痛矣 素问 至真要大论篇 说 : 暴注下迫, 皆属于热 澄彻清冷, 皆属于寒 以上都说明了湿 热 寒 风皆 7

11 能引泄泻 景岳全书 泄泻 说 : 泄泻 或为饮食所伤, 或为时邪所犯 因食生冷寒滞者 张聿青医案 泄泻 指出 : 上则嗳噫, 下则便泄, 厥气不和, 克制脾土 说明本证的发生, 主要由于正气内虚 感受外邪 饮食不节或七情不和, 损伤脾胃所致 感受六淫之邪, 能使人发生泄泻, 但其中以寒湿暑热引起的, 较为多见 脾脏喜燥而恶湿, 湿邪最能引起泄泻, 内经 所谓: 湿多成五泄 其他寒邪或暑热之邪, 除了侵袭皮毛肺卫之外, 也能直接影响于脾胃, 使脾胃功能障碍, 而引起泄泻, 但仍多与湿邪有关 所以 杂病源流犀烛 泄泻源流 说 : 湿盛则飧泄, 乃独由于湿耳 不知风寒热虚, 虽皆能为病, 苟脾强无湿, 四者均不得而干之, 何自成泄? 是泄虽有风寒热虚不同, 要未有不原于湿者也 饮食过量宿食内停 ; 或过食肥甘, 呆胃滞脾 ; 或多食生冷, 误食不洁之物, 损伤脾胃, 传导失职, 升降失调, 而发生泄泻 景岳全书 泄泻篇 说 : 若饮食失节, 起居不时, 以致脾胃受伤, 则水反为湿, 谷反为滞, 精华之气不能输化, 乃致合污下降而泻痢作矣 情志失调, 忧思恼怒, 精神紧张, 以致肝气郁结, 横逆乘脾, 运化失常, 而成泄泻 正如 景岳全书 泄泻篇 说 : 凡遇怒气便作泄泻者, 必先以怒挟食, 致伤脾胃, 故但有所犯, 即随触而发, 此肝脾二脏之病也, 盖以肝木克土, 脾气受伤而然 脾胃虚弱, 不能受纳水谷和运化精微, 水谷停滞, 清浊不分混杂而下, 遂成泄泻 正如 景岳全书 所谓 : 泄泻之本无不由于脾胃 赤水玄珠 泄泻门 也云 : 夫脾者, 五脏之至阴, 恶寒湿, 今寒湿之气内停于脾, 故不能脾助胃气腐熟水谷, 致清浊不分, 水入肠间虚莫能制, 故洞泄如水, 随气而下, 谓之濡泄 肾阳虚衰, 阳气不足, 脾失温煦, 运化失常, 而致泄泻 景岳全书 泄泻篇 指出 : 肾为胃关, 开窍于二阴, 所以二便之开闭, 皆肾脏之所主, 今肾中阳气不足, 则命门火衰 阴气盛极之时, 即令人洞泄不止也 对于泄泻的病因病机, 古今医鉴 泄泻 曰 : 夫泄泻者, 注下之症也, 盖大 8

12 肠为传送之官, 脾胃为水谷之海, 或为饮食生冷之所伤, 或为暑湿风寒之所感, 脾胃停滞以致阑门清浊不分, 发注于下, 而为泄泻也 1.3 治则治法 痢疾 在辨证论治上, 张仲景在 景岳全书 痢疾 中说 : 凡治痢疾, 最当察虚实, 辨寒热, 此泻痢中最大关系 刘河间指出: 调气则后重自除, 行血则便脓自愈 故本病初起, 证见腹痛, 里急后重, 便下脓血粘液, 舌苔黄腻, 脉弦滑而实者, 多为实证 热证, 治宜清热化湿解毒, 兼以调气行血导滞, 忌用收敛止泻之品 若下痢日久, 多为虚证, 若属脾阳不振, 寒湿停滞于中焦者治宜温中理脾, 若属久痢不止, 脾肾虚寒, 关门不固者, 治宜温补固涩, 急用攻伐之品 若日久下痢无度, 呕不能食, 脉虚气弱者, 治宜补脾健胃, 益气固脱 若下痢时发时止, 经年不愈, 名休息痢, 多因治不及时或治不得法, 止涩太早, 以致正虚邪恋, 治宜扶正祛邪 朱丹溪在 丹溪医集 痢九 中对于痢疾的辨证分型 立法 处方指出 : 痢, 赤属血, 白属气, 有身热, 后重, 腹痛, 下血 身热挟外感, 小柴胡汤去人参 后重, 积与气坠下之故, 兼升兼消, 宜木香槟榔丸之类 痢虽有赤白二色, 终无寒热之分, 通作湿热治, 但分新旧, 更量元气, 用药与赤白带同 针对痢疾辨证论治, 王肯堂在 证治准绳 滞下 中也述 : 谓治诸痢, 莫若以辛苦寒药而治, 或微加辛热佐之 辛能开郁, 苦能燥湿, 寒能胜热, 使气宣平而已 朱丹溪云: 痢初得之, 必用调胃承气, 及大小承气 关于 痢疾 的辨证论治, 古人论述较多, 我们可以总结如下 : 热痢清之, 寒痢温之, 初痢实则通之, 久痢虚则补之 寒热交错者, 清温并用, 虚实夹杂者, 通涩兼施 赤多重用血药, 白多重用气药 初痢多见实证, 久痢多见虚证, 如反复发作之休息痢, 则多见本虚标实证 至于辨治, 始终宜明确掌握祛邪与扶正的辨证关系, 照顾胃气为本 泄泻 在辨证论治上, 李中梓在 医宗必读 中提出治泄泻有九法 : 淡渗 升提 清凉 疏利 甘缓 酸收 燥脾 温肾 固涩, 对后世医家选方用药产生极大的影响 至明代, 泄泻的辨证施治体系日益完善 张仲景在 景岳全书 9

13 中对泄泻的治法更有明确的论述 : 凡泄泻之病, 多由水谷不分, 故以利水为上策 李梃在 医学入门 中对 利 与 涩 二法的灵活运用作精辟的论述 : 凡泄泻皆兼湿 初宜分理中焦, 渗利下焦 ; 久则升提, 必滑脱不禁, 然后用药涩之 清代以后, 有关泄泻的医论颇多, 在治疗上积累了丰富的经验 例如程杏轩在 医述 中对泄泻的治疗指出 : 补虚不可纯用甘温, 太甘则生湿 ; 清热不可纯用苦寒, 太苦则伤脾 ; 固涩不可太早, 恐留滞余邪 ; 淡渗不可太多, 恐津枯阴陷 叶天士则在前人的基础上创立了抑肝培土法, 以甘理脾, 以酸制泄, 从而进一步丰富了中医治泄泻的内容 赤水玄珠 泄泻门 曰 : 新泄泻多是湿, 治湿泻之法, 宜燥脾利水, 胃苓汤, 五苓散之类 ; 久泻多是积, 大承气汤主之 ; 胃中湿胜则成泄泻, 宜助甲胆, 风以胜克之, 又是升阳气, 助清气上行之法也 李东垣在 脾胃论 中所述: 飧泄是清气在下, 乃胃气不升, 上古圣人, 皆以浮药扶持胃气一服而愈 刘河间曰: 飧泄者, 乃水谷不化而完出 因水入胃, 亦非前水恣症也, 先以宣风散导之 2 溃疡性结肠炎中医药研究进展 2.1 溃疡性结肠炎中医病名归属典型溃结患者主要表现腹痛 腹泻 粘液脓血便, 里急后重等症状, 符合中医 痢疾 的诊断 因患者一般表现有缓解期 发作期等不同, 病程长, 复发率高, 应属 痢疾 中 休息痢 ( 慢性复发型 ) 或 久痢 ( 慢性持续型 ) 的范畴 如溃结患者症状不典型, 仅表现为腹泻, 大便次数多, 粪质清稀, 应属中医 泄泻 范畴 2.2 溃疡性结肠炎中医病因病机研究溃疡性结肠炎的病因还不完全明确 中医认为先天禀赋不足, 后天脾胃功能不健, 是发病的主要原因 每因感受外邪 饮食不慎, 或忧思恼怒, 则诱发和加重病情 外受湿热之邪, 湿蒸热壅, 损伤中州, 致使肠胃气血阻滞 ; 或感受寒湿之邪, 寒湿伤害肠胃, 大肠汽机阻滞 ; 或恣食肥甘厚味, 湿热蕴于肠间 ; 过食生冷瓜果, 寒湿阻滞肠胃 ; 或情志不畅, 肝郁乘脾, 脾之转输失职, 食湿停滞肠胃 这些因素皆可引起肠中气机不畅, 通降不利, 而出现腹痛, 里急后重 若邪滞于肠, 壅阻气 10

14 血, 损伤肠膜脉络, 而见下痢脓血 [1] 近年来, 以中医理论为指导, 不少医家对溃疡性结肠炎的病因病机总结研究, 指出了现代中医对溃疡性结肠炎的认识 溃疡性结肠炎标本正邪关系痢疾形成的病机为湿热, 寒湿, 疫毒, 积滞等邪客于肠道, 与肠道气血相搏结, 大肠传导失司, 气血凝滞, 脂膜血络损伤, 血败肉腐, 壅滞成脓, 内溃成疡, 而见腹痛, 脓血便, 里急后重形成痢疾 溃疡性结肠炎属 痢疾 之 休息痢 久痢 休息痢 为 痢疾 之特殊类型, 其反复发作, 时作时止, 有发作期 缓解期之分, 二者不能混为一谈 发作期类似急性痢疾, 以邪实为主 湿热 积滞或寒湿之邪壅滞肠中与气血相搏结, 化腐成脓, 脂膜血络损伤, 而见脓血便 缓解期以正虚为主 由于病程日久, 正气耗伤, 脾 肾亏虚, 正气不能抗邪外出, 而邪气留恋, 故常反复发作 发作期湿热多于寒湿, 或有积滞, 饮食不节, 损伤脾胃, 滞于肠中, 以标实为主, 而本虚仍然存在 缓解期脾阳虚 脾肾阳虚或阴血亏虚 以本虚为主, 但也有邪气存在 总之, 溃疡性结肠炎病位在肠, 病在血分, 病机为本虚标实, 脾肾亏虚为本, 湿 热 瘀 积为标 瘀血是溃疡性结肠炎局部与全身的重要病理变化瘀血内阻在溃疡性结肠炎发病中具有重要的意义和地位 由于溃结患者病程长, 复发率高, 治愈难度大, 易癌变, 临床反复出现脓血便等特点, 为病在血分, 从结肠镜下观察粘膜充血 肿胀 糜烂 渗血, 作为望诊延伸, 亦为瘀血表现 其瘀血形成机理有久病入络, 络脉运行不畅 ; 离经之血, 即为瘀血 ; 由于患者脓血便, 西医应用止血药, 中医应用苦寒药造成血行不畅, 医源性瘀血 通过活血化瘀可有效改善肠粘膜的血液供应, 有利于溃疡的愈合 寒热错杂是溃疡性结肠炎的重要病理特点大量临床观察发现, 溃疡性结肠炎患者病机复杂, 多为寒热错杂 本虚标实之证, 或上热下寒, 或胃热脾寒, 或脾肾阳虚, 大肠湿热留恋 不同患者, 有寒 热 11

15 多少的不同 局部病理改变为热毒蕴结成疡 溃疡性结肠炎的炎性病变主要侵犯结肠粘膜, 表现为粘膜充血 肿胀 糜烂, 形 成特征性微脓肿 隐窝脓肿 脓肿向三面溃破形成溃疡 可伴有弥漫性出血 其 镜下改变类似中医痈疡, 但不同于外疡可见红 肿 热 痛, 应属 内疡 即 内在溃疡 清代医家将宝素 医略 : 以痢之赤白为脓血, 即是痈疡之类 论 痢之证治之理, 正与痈疡机宜暗合 故溃结的病机也有热毒蕴结, 气血壅滞因素 积滞是溃疡性结肠炎复发的病理基础 溃疡性结肠炎患者往往因为饮食不节而诱发, 其机理之一在于加重脾胃之积 滞 证治汇补 下窍门 : 饮食不节, 起居不时, 闭塞滞下, 为飧泄肠澼 滞 下者, 谓气食滞于下焦, 肠澼者, 谓湿热积于肠中, 即今之痢疾也 故曰无积不成 痢, 痢乃湿热食积三者 仁斋直指方 : 痢出于积滞, 积, 物积也, 滞, 气滞也, 物积欲出, 而气滞不欲其出, 无积不成痢 对休息痢的病机与治疗 赤水玄珠 作了很好的总结 赤水玄珠 痢门 休 息痢 : 休息痢者, 愈后数日又复, 痢下时作时止, 积年累月不肯断根者是也 则因 始得之时, 不曾推下, 就以调理之剂, 因循而致也, 又或因兜涩药太早, 以致邪不 尽去, 绵延于肠胃之间而作者, 或痢愈之后而肠胃虚弱, 复为饮食所伤而作者, 当 看轻重调理, 或热或寒, 或消导或再推下, 然后以异功散等补剂加收涩之药 2.3 溃疡性结肠炎的中医治疗进展 近年来, 中医对溃疡性结肠炎的治疗研究积累了丰富 的经验, 疗效显著, 无 明显副作用, 显示出中医药治疗本病的优越性和广阔的前景 辨证分型治疗 辨证分型施治是中医学精髓, 我们总结手头资料, 目前临床常有以下分型 : 脾 胃虚弱 肝郁脾虚 大肠湿热 脾肾阳虚 肺脾气虚 血瘀肠络 气滞湿阻等证型 常用方剂有参苓白术散, 痛泻要方, 白头翁汤, 四神丸, 理中丸, 补中益气汤, 少 [2] 腹逐瘀汤, 乌梅丸, 半夏泻心汤等加减 王幼将 36 例溃疡性结肠炎患者辨证分为 12

16 湿热型和虚寒型, 湿热型用葛根芩连汤合四君子汤加减 ; 虚寒型用理中汤合四神丸 加减治疗, 结果痊愈 16 例, 显效 11 例, 好转 7 例, 无效 2 例, 总有效率 94.4% [3] 黄德亚用下 消 补三步治疗溃疡性结肠炎患者共 98 例, 先采用下法用增液承气 汤加减, 继以消法用大安丸加味, 补法用参苓白术散加减治疗 结果治愈 46 例, 好 [4] 转 42 例, 无效 10 例, 总有效率 89.9% 李天和 毛国华将溃疡性结肠炎 66 例分 为四型辨治 : 湿热内蕴型, 治宜清热燥湿, 凉血导滞, 方用白头翁汤化裁 ; 肝脾不 和型, 治宜抑肝扶脾, 方用痛泻要方化裁 ; 脾肾两虚型, 治宜温补脾肾, 固涩止泻, 方用四神丸合附子理中汤化裁, 脾胃虚弱型, 治宜健脾益气, 化湿止泻, 方用参苓 白术散化裁 总结大量文献报道各证型出现的频率依次为 : 大肠湿热证, 脾胃虚弱证, 肝郁 脾虚证, 脾肾阳虚证, 血瘀阻络证 大肠湿热证主要用白头翁汤或葛根芩连汤加减 ; 脾胃虚弱证治疗主要用参苓白术散加减 ; 肝郁脾虚证主要用痛泻要方或柴胡疏肝散 加减 ; 脾肾阳虚证主要用理中汤或四神丸或真人养脏汤加减 ; 血瘀阻络证主要用少 腹逐瘀汤加减 专方专药治疗 [5] 临床尚有许多自拟的有效方剂 程卫军用宁泻汤 ( 柴胡 白芍 白术 枳实 香附 防风, 甘草 茯苓 党参 山药 黄芪 蒲公英 薏苡仁 ) 制成散剂治疗溃 疡性结肠炎 30 例, 并与口服柳氮磺胺嘧啶 (SASP) 组对照, 结果治疗组远期疗效 [6] ( 治疗后一年 ) 优于对照组 (P<0.05) 张冠群拟健脾理肠饮 ( 党参 茯苓 葛根 炒白术 白芍 当归 白头翁 黄芩 白及 半夏 黄连 甘草 槟榔 广木香 秦皮 赤石脂 炮姜 ) 治疗溃疡性结肠炎 35 例, 腹痛甚加制香附 台乌药 ; 脓血 便加地榆炭 炒防风 仙鹤草, 日 1 剂水煎服 结果治愈 12 例, 好转 17 例, 无效 [7] 6 例, 总有效率 82.9% 张金炎以败酱草 黄芪 党参 白术 茯苓 丹参 黄连 吴茱萸 薏苡仁 木香 甘草, 日 1 剂水煎服, 治疗溃疡性结肠炎 80 例 结果近 [8] 期治愈 39 例, 好转 36 例, 无效 5 例, 总有效率 93.75% 张永艳用宣肺健脾汤由 防风 马兜铃 桔梗 桂枝 党参 白术 茯苓 陈皮组成 每天 1 剂水煎服,30 13

17 天为 1 疗程, 治疗溃疡性结肠炎 68 例 结果痊愈 31 例, 显效 26 例, 好转 6 例, 无效 5 例 中药灌肠 中药灌肠一直是目前国内最为普遍使用的治疗溃疡性结肠炎有效方法 溃疡性 结肠炎一般均有局部结肠粘膜充血 水肿 溃疡糜烂 粘膜血管脆易度高等病理改 [9] 变 中医保留灌肠有较好的抗炎 促进溃疡的愈合等作用 林健以整肠汤 ( 乳香 没药 煅赤石脂 蒲公英 白及 苦参 赤芍 ), 水煎, 取液 100ml 保留灌肠治疗 135 例, 每晚 1 次,4 周为 1 疗程 结果临床痊愈 10 例, 显效 50 例, 有效 60 例, [10] 无效 13 例, 总有效率 90.4% 李景玉用银榆汤 ( 银花 地榆 白芨 复方珍黄散 ) [11] 灌肠治疗 30 例, 显效 26 例, 好转 4 例, 总有效率 100% 兰素华等用肠溃康 ( 赤 石脂 青黛 炉甘石 龙骨 冰片 硼砂等 12 味中药 ) 粉剂, 每次用 8g 加温开水 150ml 冲调, 保留灌肠 30min, 每晚 1 次, 治疗 35 例, 治愈 26 例, 有效 9 例, 无效 [12] 0 例, 总有效率 100% 屈小元等以肠舒灌肠液 ( 白头翁 蒲公英 共同柏 穿心 莲 败酱草 ) 治疗溃疡性结肠炎 50 例 气虚久泻加生黄芪 ; 便脓赤多白少加槐米 ; 腹寒冷痛加肉桂 日 1 液水煎取浓缩液, 保留灌肠, 每晚睡前 1 次,4 周为 1 疗程 [13] 用 2 疗程 结果治愈 24 例, 好转 8 例, 显效 14 例, 总有效率 92% 张天寿等以 [14] 方梗金钱草为主灌肠溃疡性结肠炎 54 例, 总有效 100% 张尊球等以单味白头翁 煎剂 150ml 保留灌肠治疗溃疡性结肠炎患者 37 例 结果临床治愈 26 例, 好转 9 例, [15] 无效 2 例, 总有效率 94.6% 王尧兰将 雨林牌血竭粉 6g 加 39 ~40 温水 40~ 50ml, 每晚保留灌肠 1 次,10 天 1 疗程 治疗溃疡性结肠炎患者 12 例,1 疗程显效 [16] 7 例,2 疗程显效 3 例, 好转 2 例 吉红燕单用云南白药粉 4g 溶于 40ml 生理盐水 灌肠治疗溃疡性结肠炎 32 例, 临床痊愈 11 例, 显效 9 例, 有效 11 例, 无效 1 例, 总有效率 96.9% 中药内服加保留灌肠治疗 中医的一大特点即是局部和整体治疗相配合, 采用灌肠与内服相结合, 而达到 [17] 最佳疗效 常东等以口服调肝理脾为主的溃炎宁汤, 配合以止血涩肠为主的灌肠 14

18 方 ( 田七 地榆 白芨 五倍子 ) 灌肠治疗溃疡性结肠炎 40 例, 结果治愈 23 例, [18] 总效率为 95.0% 柳文等用乌梅丸合痛泻要方 ( 党参 白芍 防风 白术 炙甘 草 细辛 干姜 黄连 黄柏 制附子 桂枝 当归 川椒 ) 治疗溃疡性结肠炎 30 [19] 例, 有效 10 例, 无效 8 例, 总有效率为 73.3% 杨翠兰自拟敛疮托毒汤化裁 ( 生 黄连 败酱草 赤石脂 马齿苋 白头翁 诃子等 ) 治疗溃疡性结肠炎 60 例, 水煎, 头二煎口服, 三煎灌肠, 每日 1 次 结果治愈 30 例, 有效 26 例, 无效 4 例, 总有 [20] 效率 93.33% 王伟以党参 炒白术 茯苓 甘草 陈皮 木香 白芍 当归 淫 羊藿 黄连 大枣为基本方, 腹胀加枳壳 厚朴, 腹痛加炮姜 砂仁, 日 1 剂水煎 服,20 日为 1 疗程 同时用黄连 栀子 防风 连翘各 10g, 白芍 甘草各 12g, 水煎取液 150ml, 保留灌肠, 每晚 1 次 治疗溃疡性结肠炎 42 例, 结果治愈 31 例, [21] 显效 10 例, 无效 1 例, 总有效率 99.8% 邱复桑设中药组使用灌汤方 ( 败酱草 黄柏 地榆炭 防风 丹参 木香等 ) 水煎 ml, 保留灌肠, 日 1 次,30 天为 1 疗程, 并口服中药煎剂, 大肠湿热型选用白头翁 黄柏 茯苓 白术 枳壳 丹 参等药物 ; 脾胃虚弱选用党参 黄芪 茯苓 焦术 陈皮 山药等药物 ; 气滞血瘀 型选用归尾, 赤芍 川芎 没药 玄胡 丹参等药物, 日 1 剂,30 天为 1 疗程 西 医组口服柳氮磺胺吡啶 1g/ 次, 每日 4 次 ; 灭滴灵 0.2 g / 次, 每日 3 次, 严重者配 合激素 支持治疗 结果 : 中药组三个证型总有效率分别为 93.7% 94.7% 86.7%; 西药组总有效率为 54.0%, 中药组明显优于西药组 中西医结合治疗 对于急重型 爆发型的急救和需要支持疗法的溃疡性结肠炎患者, 应该考虑中 [22] 西医结合治疗 高淑宝以参苓白术散加减 ( 党参 茯苓 白术 陈皮 薏苡仁 山药 生地榆 炮姜 ) 治疗溃疡性结肠炎 29 例 出血多加三七 蒲黄 ; 湿甚加黄 连 白头翁 日 1 剂水煎服 用黄连 三七 五倍子 日 1 剂水煎取液, 保留灌肠 2-4 小时, 日 2 次 并用头孢氨苄, 强的松, 日 2 次口服 30 日为 1 疗程 结果治 [23] 愈 10 例, 显效 13, 有效 6 例 张进取以锡类散和地塞米松, 加入 0.5% 甲硝唑 100ml [24] 中混匀保留灌肠, 治疗溃疡性结肠炎 64 例, 总有效率为 92.2% 张瑞刚用黄连 15

19 黄柏 苦参 马齿苋 忍冬藤 地丁 蒲公英 五倍子 地榆 青黛粉 白及粉 水煎服浓缩液 150ml, 加氟美松针剂 2mg, 甲硝唑粉 0.4g 保留灌肠, 每晚 1 次 同时对湿热内蕴型用葛根黄芩黄连汤加减 ; 脾胃虚弱型用参苓白术散加味 ; 脾肾阳 虚型用附子理中丸合四神丸加减 ; 肝郁脾虚型用痛泻要方加味 ; 阴血亏虚型用驻车 丸加减 ; 气滞血瘀型用膈下逐瘀汤加减 日 1 剂水煎服, 治疗溃疡性结肠炎 86 例, [25] 治愈 35 例, 显效 33 例, 好转 14 例, 无效 4 例, 总有效率 95.3% 郑高峰运用中 医辨证加西药治疗溃疡性结肠炎 120 例, 中药内服分三型, 湿热型以白头翁汤化裁 ( 白头翁 黄连 黄柏 白芍 槟榔 地榆炭 生地炭等 ); 寒湿型以理中汤合五苓 散化裁 ( 干姜 党参 白术 茯苓 苡仁 桂枝等 ); 脾肾阳虚型以四神丸化裁 ( 补 骨脂 吴茱萸 肉豆蔻 五味子 炙甘草 ) 每日 1 次, 服药 1-2 月, 临床症状消失 后, 改为隔日 1 次, 巩固疗效 3 个月 西药 : 地塞米松片 1.5mg, 早晨口服, 日 1 次, 复方苯乙哌啶 1-2 片, 谷维素片 50mg, 日 3 次口服 结果临床治愈 88 例, 显 效 17 例, 好转 15 例, 总有效率 100% 其它疗法 临床上, 还有不少医家应用配合中药栓剂 针灸 穴位封闭 拨罐 按摩 气 功 直肠点滴 食疗 心理治疗等疗法亦取得了一定的疗效, 丰富了对溃疡性结肠 [26] 炎的中医治疗学 欧阳建东在锡类散灌肠治疗溃疡性结肠炎疗效理想的启发下, 以锡类散为主药, 加聚乙二醇基质制成栓剂治疗溃疡性结肠炎 65 例, 早晚 1 粒纳 肛,15 天为 1 疗程, 连用 2-3 个疗程 前后内镜积分的疾病活动指数 (DAI) 变化 存在显著差 (P<0.001=, 动物实验研究证实, 锡类散栓剂能促进溃疡愈合, 炎症 [27] 吸收及提高大鼠结肠粘膜的 SOD 活性 钱澄渝将西瓜霜喷剂直接插入肛门喷涂, 治疗 30 例溃疡性直肠炎 ( 其中 18 例合并结肠炎 ), 结果治愈 12 例, 显效 14 例, 有 [28] 效 4 例, 总有效率 100% 刘立寿采用针灸加气功疗法治疗本病 113 例, 结果电 [29] 针加气功组治愈率 77%, 针灸组为 57%, 气功组为 53% 王国川以自拟肛炎愈 ( 黄 芩 黄柏 黄连 芍药 石榴皮 ) 浓煎液 ml, 直肠点滴治疗溃疡性结肠炎 88 例, 用一次注射液器, 插入距肛门 20 cm左右, 控制滴速 80 滴 / 分,10 天为 1 疗程 16

20 [30] 平均 1-3 个疗程, 治愈率 75.0%, 有效率 87.5% 彦简将苦参 百部 黄柏 黄芩 蒲公英 紫草 金银花 大黄 白头翁 土茯苓 旱莲草 秦皮 生地榆 紫花地 丁, 浓煎取汁 ml, 将药液冷却至 40 左右, 用一次性输液瓶, 去针头顶端 皮管涂上液体石蜡, 插入距肛门深度约 cm, 以 8-12 滴速度滴入, 每天 1 次, 半月为 1 疗程, 治疗溃疡性结肠炎 30 例, 近期治愈 8 例, 有效 17 例, 无效 5 例, 总有效率 83.3% 2.4 溃疡性结肠炎的中医实验研究现状 近年来, 许多医家在中医中药理论指导下, 通过现代科学实验方法, 建立动物 [31] 模型来研究中医药治疗溃疡性结肠炎的作用机制, 取得了很大的进展, 顾立刚等 建立大鼠溃疡性结肠炎肝郁脾虚证模型组后, 发现其结构溃疡粘膜处有大量炎细胞 浸润 充血水肿 结肠溃疡比单纯溃疡性结肠炎组严重, 且一氧化氮 (NO) 含量和 髓过氧化物酶 (MPO) 活性亦显著升高, 但经疏肝健脾方药 ( 柴胡 桂枝 干姜 炒 黄芩 川连 党参 黄芪 陈皮 防风 炒白术 白芍 炒枳实 炙甘草等 ) 灌胃 治疗后, 上述指标均明显改善, 表明疏肝健脾方药对溃疡性结肠炎肝郁脾虚证大鼠 [32] 结肠溃疡有较好的修复作用 郑舜华采用冰乙酸和急抗血清建立大鼠创伤性及免 疫性溃疡结肠炎两种模型后, 用补肺益肠合剂 ( 党参 黄芪 桑白皮 紫菀 乌梅 五味子 血竭 ) 灌胃 13 周后, 发现补肺益肠方可通过降低结肠粘膜 LPO 含量, 增加 红细胞 SOD 含量, 增强机体对氧自由基的清除, 而达到促进大便乳酸排泄, 减少结 [33] 肠炎症损伤的治疗作用 而王少华用复方丹参溶液灌肠治疗溃疡性结肠炎大鼠后, 发现大鼠结肠溃疡粘膜中 SOD 活性回升,MDA 浓度下降, 并随治疗的延续而变化更 [34] 加明显, 显示了中药丹参对溃疡性结肠炎的治疗作用 范恒等采用结肠康 ( 乌梅 党参 黄连 当归 细辛 木香等 ) 治疗溃疡性结肠炎模型大鼠, 并设 SASP 的倾向, 表明结肠康有调节免疫, 改善血液高凝状态和结肠血流量, 消除炎性介质, 保护结 肠粘膜等作用 3 现代医学对溃疡性结肠炎的研究进展 过去认为该病欧美多见, 亚非少见, 但近几十年研究表明, 溃疡性结肠炎在中 17

21 国也是一种较常见的消化道疾病, 并且正逐渐成为消化病学研究的一个新热点, 该 病发病率和患病率在中国有明显增加趋势 [35] 溃疡性结肠炎是一种原因不明的肠道慢性非特异性炎症 现已证明, 许多细胞 因子在溃疡性结肠炎的发病机制中起着重要的作用 这些因子具有明显的致炎活性, 使溃疡性结肠炎的病变加剧 [41] 为了揭示溃疡性结肠炎结肠粘膜细胞因子 ( 白介素 - 6,IL- 6 及白介素 - 8,IL- 8 ) 的表达, 以及与溃疡性结肠炎不同时期浸润细胞的炎细 [42] 胞的免疫表型, 从而进一步探讨溃疡性结肠炎免疫学发病的机制, 李琪桂等应用 抗 T 淋巴细胞 (CD 45 RO) 抗 B 淋巴细胞 (CD 20 ) 抗巨噬细胞表面抗原的单克隆抗体 (CD 68 ), 对 50 例溃疡性结肠炎粘膜活检标本 (32 例活动期,18 例非活动期 ) 及 5 例对照组进行了淋巴细胞亚型分析, 结果 T 淋巴细胞数量在活动期高于非活动期及 对照组 (P<0.01), 而固有层内 B 淋巴细胞数量在三组间差异无显著性, 巨噬细胞的 数量在活动期明显高于非活动期及对照组, 细胞因子 IL- 6 IL- 8 mrna 的表达在活动 期均高于非活动期, 说明细胞因子 (IL- 6 IL- 8 ) 溃疡性结肠炎发病机制中起到了重 要作用, 它们作为炎症介质介导结肠粘膜的病理性损伤 国外学者也有报道, 溃疡 性结肠炎患者体内存在高凝状态,P- 选择素浓度增高, 肝素能缓解炎症性肠病的症 状 [43] 有研究显示, 溃疡性结肠炎存在肠系膜血管内皮损伤, 继而暴露基底膜胶原 即可诱发血小板激活 ; 内皮细胞暴露于内毒素或白介素 -1 表达组织因子, 合成凝血 酶原激酶复合物, 造成促凝血状态, 触发血小板活化和聚集, 内毒素和吸收的其他 细菌产物通过激活单核细胞和中性粒细胞使血小板活化 这是活动期溃疡性结肠炎 患者存在血小板激活的病理生理基础 [44] 近来,Carty [45] 等应用栓素合成抑制剂和受 体拮抗剂 ridogrel 治疗溃疡性结肠炎, 发现其能抑制血小板活性和 TXB 2 的合成而 达到治疗效果, 这研究证实血小板激活可能与结肠粘膜的急性炎症直接有关 在溃疡性结肠炎患者中出现血液高凝状态, 并发血栓栓塞性疾病日益受到关 [46] 注 施昕等溃疡性结肠炎患者 52 例的静脉血测定血浆凝血酶原时间 (PT) 活化 部分凝血活酶时间 (APTT) 结果溃疡性结肠炎患者的 PT APTT 短于正常对照组 (P<0.05), 表明溃疡性结肠炎患者血液中促凝血酶原激酶 凝血因子 VIII 纤维 18

22 蛋白原 血小板等物质增多或活动度增强及抗凝血酶 III 水平降低导致血液高凝状 态 Graef V [47] 认为由血液高凝状态 血液淤阻 血管壁改变引起的血栓并发症, 成 为导致溃疡性结肠炎患者死亡的三大原因 近年来, 多数学者认为溃疡性结肠炎患 者血液处于高凝状态前提下, 适量全身性应用肝素对溃疡性结肠炎本身和血栓栓塞 治疗均是有效的 [48] 溃疡性结肠炎的发病与免疫反应的异常有关, 为了探讨中国人 [49] 溃疡性结肠炎免疫调节功能及其在溃疡性结肠炎发病中的作用, 王巧民等采取双 色直接免疫荧光标记和流式细胞仪检测方法, 对不同病程 轻重度活动期直肠及直 肠乙状结肠溃疡性结肠炎患者的外周血 T 淋巴细胞亚群进行测定 结果 36 例溃疡性 结肠炎患者外周血 CD 3 CD 4 及 CD 8 细胞数水平均较正常对照组显著下降 溃疡性结肠 炎患者 CD 4 /CD 8 比值较正常对照组显著升高 免疫调节异常, 包括 T 细胞 细胞因子 和 ( 或 ) 其他细胞受体异常, 进一步导致炎症细胞和炎症介质异常, 从而造成肠粘 膜组织损伤, 这可能是溃疡性结肠炎的发病机制 T 细胞在宿主防御与免疫监测反 [50] 应中有重要作用 Perez 等研究 48 例溃疡性结肠炎患者外周循环血淋巴细胞的表 型和功能发现溃疡性结肠炎患者 CD 3 总 T 细胞对外来抗原免疫监测作用减弱, 导致 T 细胞免疫调节失衡, 可能是诱发本组溃疡性结肠炎发病的重要因素 近年来, 对 CD 4 和 CD 8 在溃疡性结肠炎细胞免疫异常中的作用研究较多 转基因敲除鼠的动物模 型实验证明,CD 4 + T 细胞 (Th) 已被确定作为结肠炎的致病性 T 细胞, 它通过 Th 1 或 Th 2 通路引发肠道炎症 [51] Neurath [52] 也认为,CD 4 T 细胞有助于肠道炎症的启动 和维持 19

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27 第二部分临床研究 1. 资料 1.1 病例选择标准 诊断标准 西医诊断标准 参照 1993 年太原全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会 慢性非特异性溃疡性 结肠炎诊断标准 [1] 1995 年中华人民共和国卫生部 中药新药临床研究指导原则 [2] 第二辑和 2000 年全国炎症性肠病学术研讨会 对炎症性肠病诊断治疗规范的建 议 制定 (1) 临床表现 : 持续性或反复发作性粘液血便 腹痛, 伴有不同程度全身症状, 少数患者只有便秘或无血便 既往史及体检中要注意关节 眼 口腔 肝 脾等肠 道外表现 (2) 结肠镜检查 : 病变多从直肠开始, 呈连续性 弥漫性分布, 表现为 :1 粘 膜血管纹理模糊 紊乱, 充血 水肿 易脆 出血及脓性分泌物附着, 亦常见粘膜 粗糙, 呈细颗粒状 ;2 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡 ;3 慢性病变者可见 结肠袋囊变浅 变钝或消失 假息肉及桥形粘膜等 (3) 粘膜病理学检查 : 有活动期和缓解期的不同表现 活动期 :1 固有膜内有弥漫性 慢性炎症细胞及中性粒细胞 嗜酸性粒细胞浸 润 ;2 隐窝有急性炎症细胞浸润, 尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎, 甚至形成隐窝脓肿, 可有脓肿溃入固有膜 ;3 隐窝上皮增生, 杯状细胞减少 ;4 可 见粘膜表层糜烂 溃疡形成和肉芽组织增生 缓解期 :1 中性粒细胞消失, 慢性炎症细胞减少 ;2 隐窝大小 形态不规则, 排列紊乱 ;3 腺上皮与粘膜肌层间隙增大 ;4 潘氏细胞化生 (4) 钡灌肠所见 :1 粘膜粗乱及 / 或有细颗粒改变 2 多发性浅龛影或小的充 盈缺损 3 肠管缩短, 结肠袋消失可呈管状 24

28 在排除菌痢 阿米巴痢 慢性血吸虫病 肠结核等感染性结肠炎及克隆氏结肠炎 缺血性结肠炎 放射性结肠炎的基础上可按下列条件诊断 ⑴ 根据临床表现, 结肠镜检查有 1~3 中之 1 项及 / 或粘膜活体组织病理检查可以诊断本病 ⑵ 根据临床表现及钡灌肠中有 1~3 中之 1 项者可以诊断 ⑶ 临床表现不典型而有结肠镜检查或钡灌肠典型改变者可诊断本病 临床类型 严重程度 病变范围与病态分期 ⑴ 临床类型 : 慢性复发型, 慢性持续型, 暴发型, 初发型 ⑵ 严重程度 : 轻度 : 患者腹泻每日少于 3 次, 便血轻或无, 无发热 脉搏加快或贫血等, 血沉正常 中度 : 介于轻度和重度之间 重度 : 腹泻每日 6 次以上, 明显粘液血便, 体温 >37.5, 脉搏 >90 次 / 分, 血红蛋白 <100g/L, 血沉 >30mm/h ⑶ 病变范围 : 直肠炎, 直肠乙状结肠炎, 左半结肠炎, 右半结肠炎, 区域性结肠炎, 全结肠炎 ⑷ 病态分期 : 活动期, 缓解期 中医脾虚湿热兼血瘀证辨证标准 ( 参照 1987 年全国中医学会肛肠分会制定的 慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断分型及治疗标准 [3] 和 1995 年中华人民共和国卫生部 中药新药临床研究指导原则 辑制定 中医症状轻重分级 : 见表 1 25

29 表 1 中医症状轻重分级表 症状 轻 (+) 中 (++) 重 (+++) 腹泻 每日 3 次以下 每日 4~6 次 每日 7 次以上 脓血便 少量脓血便 脓血便为主 全部脓血便 腹痛 轻微, 偶发 隐痛, 每日发作数次 疼痛较重, 反复发作 里急后重 偶感 腹泻时伴有 持续坠胀 难忍 肢体倦怠不耐劳力, 可坚持轻体力劳动勉强支持轻日常活动四肢无力, 不能坚持日常活动 食少食欲差, 食量减少 1/2 以下食欲差, 食量减少 1/2~2/3 无食欲, 食量减少 2/3 以上 病情程度分级标准按西医诊断标准中临床严重程度分为轻度 中度和重度 试验病例标准 纳入病例标准 (1) 符合上述西医诊断标准和中医辨证标准的溃疡性结肠炎的患者 (2) 年龄在 18~65 岁之间, 性别不限 (3) 知情同意, 志愿受试 排除病例标准 ⑴ 年龄在 18 岁以下或 65 岁以上, 妊娠或哺乳期妇女, 过敏体质及对本药过敏 者. ⑵ 合并有心血管 脑血管 肝 肾和造血系统等严重原发性疾病, 精神病患者 ⑶ 有严重并发症, 如局部狭窄 肠梗阻 肠穿孔 直肠息肉 中毒性结肠扩张 结肠癌及肛门疾病者 ⑷ 不符合纳入标准, 或不能按规定用药者 1.2 临床试验实施方法 试验设计类型 原则 试验设计类型 : 随机 平行组对照设计 试验设计原则 26

30 (1) 病例数 : 本组病例均来源于 2001 年 1 月 ~2003 年 12 月江苏省中医院消化科门诊和病房住院患者, 肠镜以治疗前及停止治疗后半个月以内的检查为准, 治疗后肠镜复查进行活检时尽可能在原病变部位钳取, 肠镜及病理检查均由专人负责 65 例患者中, 门诊患者 28 例, 住院患者 37 例, 随机分为治疗组 33 例, 对照组 32 例 两组患者在性别 年龄 职业 病程 病情等方面均无明显差异, 具有可比性 (P>0.05)( 见表 2) 表 2 两组一般情况比较性别年龄病情男女周岁 (x±s) 轻中重 治疗组 ± 对照组 ± P 值 >0.05 > 0.05 >0.05 (2) 随机分组方法 : 采用区组随机化方法 借助随机数字表产生 65 例受试者所接受处理 ( 试验药和对照药 ) 的随机化方案, 按顺序发药, 以保证随机性 (3) 对照 : 根据公认有效 安全 可比原则, 对照药选用谷参肠安胶囊 ( 地奥集团成都药业股份有限公司生产 ) 理由: 谷参肠安胶囊由白术 茯苓 甘草等组成 功能 : 健脾益气 清肠化湿 主治 : 溃疡性结肠炎 该药功用主治与黄芪香参颗粒相近, 是目前国内疗效较为肯定的同类药物 2. 方法 2.1 治疗方法治疗组 : 黄芪香参颗粒 ( 由黄芪 木香 苦参 地榆 白芨 血竭 甘草等组成, 由江苏省江阴天江制药公司提供 ), 每日 1 剂, 分 2 次口服 对照组 : 谷参肠安胶囊 ( 地奥集团成都药业股份有限公司生产 ), 口服, 每次 4 粒, 每日 3 次 3 个月为 1 个疗程, 观察时间为 1 个疗程 治疗期间停服一切影响本试验的药物 27

31 2.2 观察内容和方法 临床症状 : 采用统一的表格于用药前记录患者腹泻 腹痛 脓血便 食 少 肢体倦怠 舌质 舌苔 脉象等临床表现, 以后间隔 1 周记录 1 次, 至疗程结 束 临床症状按中医症状轻重分级表分级记分 :0 分 : 无症状 ;1 分 : 轻度 (+); 2 分 : 中度 (++);3 分 : 重度 (+++) 结肠镜检 : 按溃疡性结肠炎结肠镜下诊断标准, 主要观察结肠粘膜的充 血 水肿 糜烂 溃疡等, 按病变部位 ( 直肠 乙状结肠 降结肠 横结肠 升结 [4] 肠 ) 分别记分, 其标准为 : 结肠粘膜无充血 水肿 糜烂 溃疡记 0 分 ; 轻度充 血 水肿, 无或轻度糜烂, 溃疡无或散在分布 数量 <3 个, 周边轻度红肿记 1 分 ; 中等度充血 水肿, 中等度糜烂或伴出血, 溃疡散在分布 3 个, 周边明显红肿记 2 分 ; 重度充血 水肿, 重度糜烂, 触之有明显出血, 溃疡分布多, 表面布满脓苔, 周边显著红肿记 3 分 粘膜活检 : 按溃疡性结肠炎粘膜活体组织病理诊断标准, 在用药前后, 对结肠粘膜的炎细胞浸润 糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异常, 杯状细胞减少 等指标详细观察记录 血液学检测 : 血清免疫球蛋白 IgA IgG IgM 补体 C3 含量测定 : 采用琼脂单向扩散法测定, 扩散板购自上海上生生物制品经营部 安全性观察 血 尿常规 大便常规 大便隐血试验 心电图 肝功能 (ALT ) 肾功能 (BUN Scr) 2.3 疗效判定标准 综合疗效评定标准 参照 2000 年全国炎症性肠病学术研讨会 炎症性肠病诊断治疗规范 和 1995 年中华人民共和国卫生部 中药新药临床研究指导原则 第二辑制定如下疗效标准 (1) 临床痊愈 : 临床症状消失, 结肠镜等检查粘膜恢复正常, 停药后 6 个月无 28

32 复发 (2) 显效 : 临床症状基本消失, 结肠镜等检查粘膜轻度炎症反应及部分假息肉形成或粘膜充血水肿 糜烂 溃疡减轻两度以上 (3) 有效 : 临床症状好转或结肠镜等检查粘膜病变有好转, 充血水肿 糜烂 溃疡减轻一度以上 (4) 无效 : 临床症状和结肠镜等检查无改善 证候疗效平定标准参照 中药新药治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎临床研究指导原则 制定 : (1) 临床痊愈 : 中医临床症状 体征消失或基本消失, 证候积分减少 95% (2) 显效 : 中医临床症状 体征明显改善, 证候积分减少 70% (3) 有效 : 中医临床症状 体征均有好转, 证候积分减少 30% (4) 无效 : 中医临床症状 体征均无明显改善, 甚或加重, 证候积分减少不足 30% 注 : 计算公式 ( 尼莫地平法 ) 为 : 疗效指数 % =[( 治疗前积分 治疗后积分 )/ 治疗前积分 ] 100% 安全性评价标准 1 级 : 安全, 无任何不良反应 2 级 : 比较安全, 如有不良反应, 不需做任何处理可继续给药 3 级 : 有安全性问题, 有中等程度的不良反应, 做处理后可继续给药 4 级 : 因不良反应中止试验 不良事件轻重程度判断标准轻度 : 受试者可忍受, 不影响治疗, 不需要特别处理, 对受试者康复无影响 中度 : 受试者难以忍受, 需要撤药中止试验或做特殊处理, 对受试者康复有直接影响 重度 : 危及受试者生命, 致死或致残, 需立即撤药或做紧急处理 2.4 数据分析与统计处理方法 29

33 根据资料的性质分别采用 t 检验 F 检验和 χ 2 检验进行数据分析和统计处理 3 结果 3.1 临床疗效治疗组临床总有效率为 93.90%, 显著高于对照组 (P<0.01) 详见表 3 表 3 两组患者临床疗效比较 组别 n 完全缓解显效 进步 无效 总有效率 (%) 治疗组 * 对照组 与对照组相比 *P< 肠镜疗效 治疗组肠镜疗效显著高于对照组 (P<0.05), 详见表 4 表 4 两组患者肠镜疗效比较 组别 n 完全缓解 显效 进步 无效 总有效率 (%) 治疗组 * 对照组 与对照组相比 *P< 病理疗效 治疗组病理疗效显著高于对照组 (P<0.05), 详见表 5 表 5 两组患者病理疗效比较 组别 n 完全缓解 显效 进步无效 总有效率 (%) 治疗组 * 对照组 与对照组相比 *P< 两组患者治疗前后肠镜征象改善情况 两组治疗后肠镜征象均有改善, 但治疗组对充血水肿 糜烂 溃疡的改善显著 优于对照组 (P<0.01), 详见表 6 30

34 表 6 两组患者治疗前后肠镜积分情况比较 ( X±s) 组别 治疗组 (n=33) 对照组 (n=32) 治疗前治疗后治疗前治疗后 充血水肿 2.33± ±0.26* 2.39± ±0.44 糜烂 1.83± ±0.38* 1.79± ±0.52 溃疡 1.51± ±0.12* 1.49± ±0.40 与对照组相比 *P<0.01; 与治疗前比 P<0.01, P< 两组患者治疗前后血清免疫球蛋白及补体 C 3 含量变化 ( 见表 7) 表 7 两组患者治疗前后血清免疫球蛋白及补体 C 3 含量比较 ( X±s) 治疗组 (n=33) 对照组 (n=32) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 IgG(g/L) 14.82± ±1.39* 14.76± ±0.77* IgM(g/L) 1.83± ±0.38* 1.69± ±0.33 IgA(g/L) 2.43± ± ± ±0.31 C 3 (g/l) 1.73± ±0.27* 1.68± ±0.21* 与治疗前比 *P<0.01; 与对照组相比 P<0.01, P<0.05 表 7 显示, 治疗后, 治疗组患者免疫指标 IgG IgM C 3 均有显著改善 (P<0.01) 其中 IgM C 3 等指标明显优于对照组 (P<0.01~0.05) 对照组在治疗后 IgG C 3 下 降明显 (P<0.01), 余无显著改变 (P>0.05) 3.6 安全性评价 两组治疗前后血 尿常规 大便常规 大便隐血试验 心电图 ALT BUN Scr 治疗前后均无显著性变化 ( 见表 8) 未发生不良事件 31

35 表 8 两组治疗前后血常规 ALT BUN Scr 变化 (X±s) 组别例数 WBC( 10 9 /L) RBC( /L) Plt( 10 9 /L) ALT(IU/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 治疗组疗前 ± ± ± ± ± ±3.69 疗后 ± ± ± ± ± ±5.39 对照组疗前 ± ± ± ± ± ±5.22 疗后 ± ± ± ± ± ± 试验结论黄芪香参颗粒对溃疡性结肠炎脾虚湿热兼血瘀证具有较好的临床疗效, 并能显著改善患者的肠镜表现和促进粘膜病变组织的修复, 同时能够调节免疫球蛋白 补体 C 3, 临床应用安全, 未发生不良反应 4. 讨论 4.1 对溃疡性结肠炎病机和治法的探讨溃疡性结肠炎发病机理尚不明确, 其发病率近年有增高趋势 [5], 中西医治疗虽取得一定进展, 但临床总体疗效不甚满意, 尤其复发问题较难解决 为了进一步提高本病中医中药疗效, 减少复发, 探讨其病机治法意义重大 我们在查阅大量古今文献, 结合导师治疗溃疡性结肠炎临床经验基础上, 对本病的病机和治法, 进行积极探讨, 形成如下认识 脾虚为溃疡性结肠炎的发病之本脾的功能旺盛是保证机体健康的重要因素, 关于脾的功能方面有 邪之所凑, 其气必虚 四季脾旺不受邪 正气存内, 邪不可干 诸病皆由脾胃生 等论述, 观之临床, 溃疡性结肠炎一般起病缓慢, 患者平素多因起居失慎 饮食不节 劳逸失调等因素, 以致脾气亏虚, 防御能力低下, 从而易于感邪而发病 脾为太阴湿土之脏, 宜升则健, 喜燥而恶湿, 为气血生化之源, 后天之本, 主运化水湿 单教授认为溃疡性结肠炎的发生是由于饮食 劳倦 思虑 久病等之后, 致脾气受损, 脾气虚弱, 健运失常, 不能职司运化而升清, 水湿停聚, 或从热化, 或从寒化, 成湿热或寒湿, 与水谷杂下, 流注肠间乃致泄泻下利 ; 或水反为湿, 谷反 32

36 为滞, 脾虚湿盛, 清不升而浊不降, 清浊混淆而下乃致泻利, 因此, 泄利之证与脾虚关系最为密切 如 素问 脏气法时论 曰 : 脾病者, 虚则腹满肠鸣 飧泄 食不化, 景岳全书. 泄泻 云 : 泄泻之本无不由于脾胃, 盖胃为水谷之海, 而脾主运化, 使脾健胃和, 则水谷腐熟而化气化血, 以行营卫 若饮食失节, 起居不时, 以致脾胃受伤, 则水反为湿, 谷反为滞, 精华之气不能输化, 乃至合污下降, 而泄痢作矣 ; 济生方. 痢疾论治 云 : 脾胃不充, 大肠虚弱, 而风冷暑湿之邪, 得以乘间而入, 故为痢疾, 严氏济生续方. 泄痢评治 又云 : 夫泄痢两证, 皆因肠胃先虚, 虚则六淫得以外入, 七情得以内伤, 李东垣在 脾胃论 中则指出 : 形体劳役则脾病, 病脾则怠惰嗜卧, 四肢不收, 大便泄泻, 他如 脾阳伤则泻 湿气胜, 五泻成 脾寒则多溏泄 脾病不能制水则为泄 等等, 皆非虚语 久泻更致脾虚, 形成恶性循环, 不能运化水谷精微, 日久脾病及肾, 脾肾并虚, 而成痼疾难愈 气虚不能帅血运行, 气虚血瘀, 或由于气滞 寒凝 热瘀等病邪阻滞气血, 肠络失和, 而脂膜受损, 血败内腐, 内溃成疡, 倾脂刮膜, 下痢赤白 故曰泻痢皆本于脾, 脾虚乃发病之根本 临床观察证实, 大部分患者尤其是在反复发病, 或迁延日久, 或邪退之后, 舌质往往偏淡, 舌体胖, 且舌边常见有齿痕, 通过运用以健脾益气为主组成的方剂治疗本病, 可取得满意的疗效 另外实验研究发现, 本病发作期常伴有机体免疫功能低下, 如淋巴细胞转化率 补体 C3 免疫球蛋白等指标均有变化意义, 而脾虚与免疫功能低下密切相关, 通过健脾益气药物的治疗, 免疫功能提高, 脾虚的症状也得到了改善, 进一步反证了脾虚在本病发病中的作用 本研究 65 例患者诸多临床表现中, 体倦乏力症状均较为明显, 也间接说明脾虚在溃疡性结肠炎发病中的重要地位 湿热为溃疡性结肠炎的发病之标如前所述, 若饮食不节, 恣食肥甘, 饮酒无度, 或素体湿热内蕴, 或感受暑湿之邪, 均能使脾之运化功能失常, 津液不得正常输布, 则聚而为湿, 湿浊下注大肠, 蕴于肠腑, 导致大肠不固, 出现泄痢之证 正因为宿湿阻滞肠间, 致本病反复发作, 缠绵难愈 33

37 外感湿热, 或湿从内生, 困脾碍运, 清浊下分, 混杂而下, 下为飨泄, 久则为痢 湿滞久羁不祛, 日久多从热化, 酿热成毒, 壅滞肠间, 与气血相搏结, 使肠道传导失司, 脂络受伤, 气凝血滞, 腐败成疡, 化为脓血, 发为本病, 临证指南医案 泄泻篇 所说 : 泄泻, 注下症也, 溏泄之肠垢污积, 湿兼热也 证之临床, 本病活动期结肠镜检查可见结肠粘膜充血水肿 糜烂, 或见有多个大小不一的浅表溃疡 ; 病理检查可见大量炎细胞浸润 隐窝脓肿等 [6] 且无论是初发期, 抑或为反复发作期, 均可见大便粘滞不爽, 脘痞腹胀, 肛门灼热, 小便短赤, 舌苔黄腻等症, 甚至出现粘液脓血便 腹痛 里急后重等症状, 重症患者还可出现全身毒血症, 析之病机, 此皆是宿湿热毒蕴于肠腑的结果 而肠道湿热又常与脾虚本证交相影响, 互为因果, 湿热不清, 脾虚难复, 脾虚不运, 湿热不除 可见湿热久羁, 酿脓生疡为溃疡性结肠炎的发病之标, 急则治标, 首先清化之 瘀血为溃疡性结肠炎的必然结果湿热之邪, 蕴结体内, 湿性粘滞 重浊, 阻滞气机 ; 热邪灼伤津血, 血受熏灼易凝结瘀塞, 血行瘀滞, 正如 重订广温热论 清凉法 说 : 因伏火郁蒸血液, 血被煎熬而成瘀 脾气亏虚不能推动血液的运行也可导致血瘀, 如 景岳全书 胁痛 云 : 凡人之气血犹源泉也, 盛则流畅, 少则壅滞 故气血不虚不滞, 虚则无有不滞者 读医随笔 承制生化论 云 : 气虚不足于推血, 则血必有瘀 李东垣则明确指出 : 脾胃不足, 皆为血病 ; 泻利连年. 反复发作, 影响气血运行则产生瘀血, 所谓久病必瘀, 如叶天士云 : 初病湿热在经, 久病瘀热入络, 其初在经在气, 其久入络入血, 所谓 久主络, 而 医林改错 则明确指出 : 腹肚作泻, 久不愈者, 必瘀血为本, 又云 : 泻肚日久, 百方不效, 是瘀血过多 久痢者, 气血相搏. 凝滞腐败化为脓血, 离经之血停, 久而成瘀 ; 久痢则气血虚亏, 气虚血滞亦可成瘀, 如 证治汇补 瘀血痢 言 : 恶血不行, 凝滞于里, 侵入肠内, 而成痢疾 以上诸多因素, 皆可导致本病瘀血的产生 证之临床, 每见泻下紫黑恶血, 或与粪便兼夹, 或纯下紫黑, 腹痛阵作, 痛处固定不移, 舌质紫暗, 或有瘀斑 瘀点等瘀血之候, 而内镜下所见之溃疡 充血 水肿 糜烂, 甚则粘膜粗糙呈细颗粒状 血 34

38 管模糊 假性息肉形成, 病理检查见异型增生等, 则又为微观之瘀血表现, 现代研究发现溃疡性结肠炎患者 ( 特别是局部 ) 存在着血液高凝状态 [7,8], 肠系膜血管可出现多灶性的微梗死, 发生血栓栓塞性疾病的概率比正常人高 [9-11], 溃疡局部肠粘膜血管壁纤维增厚 血液循环障碍是造成溃疡难以修复及反复发作的重要原因, 且有血液 TXB 2 和 6- 酮 -PGF 1α 血液流变学 甲皱微循环等改变 [12,13], 所有这些都反应了本病瘀血的存在, 表明瘀血是溃疡性结肠炎的必然的病理产物, 继而又成为致病因素, 互为影响 瘀血不去则新血不生, 肠络失养, 瘀血越甚, 气血愈虚, 病程迁延, 泻痢日久而缠绵难愈, 而有症积之虞, 可发生癌变 因此, 临床久痢不愈, 不管有无瘀血征象, 均可加用活血祛瘀通络之品 补脾清化, 活血生肌为溃疡性结肠炎的基本治则从溃疡性结肠炎的脾虚不运 湿热胶结 瘀阻肠络的病机出发, 本病的治疗应虚实兼顾, 寒热并用, 气血双调, 攻补同施, 而不应偏执一端, 故立补脾清化, 活血生肌为溃疡性结肠炎的基本治则 补脾可使脾之运化功能渐复, 有利于气血的生化及湿浊等致病因素的祛除, 诚如前贤所云 : 脾土强者, 自能胜湿 ( 医宗必读 ), 脾胃健则湿热自化 ( 柳选四家医案 ), 此为清源治本之法 ; 而清热化湿 活血生肌则为澄流治标之径, 湿热蕴积, 脂膜化腐成脓, 故应化湿清热, 托疮生肌, 只有这样才能直接清除病邪, 标本兼顾, 则脾旺 湿除 热清 瘀去, 从而截断脾虚 湿热 血瘀相互之间的联系, 使病情渐向痊愈, 不致反复 4.2 黄芪香参颗粒组方机理探讨 方解黄芪香参颗粒源自于导师多年治疗溃疡性结肠炎的临床经验及叶天士治疗 下痢 之古方香参丸, 由黄芪 木香 苦参 白芨 地榆 血竭粉 甘草等药物组成 方中以黄芪为君 盖黄芪甘温, 入脾 肺经, 为补气之圣药, 补脾之要药, 能健脾补中, 升阳举陷, 益卫固表, 利尿, 托毒生肌, 功擅补气托毒排脓, 收敛生肌, 对痈疽气虚久溃不敛者尤效, 如 珍珠囊 曰 : 黄芪甘温纯阳, 其用有五 : 补诸虚不足, 一也 ; 益元气, 二也 ; 壮脾胃, 三也 ; 去肌热, 四也 ; 活血生血, 35

39 五也 神农本草经 谓其: 主治痈疽, 久败疮, 排脓止痛 补虚 别经 说 : 逐五脏间恶血 腹痛 泄痢, 益气, 利阴气 日华子本草 也云: 黄耆助气壮筋骨 治肠风, 血崩, 带下, 赤白痢 黄芪甘温纯阳 走而不守, 扶正并能祛邪, 有一举两得之妙 苦参 木香为臣 苦参苦寒, 入在大肠 小肠 胃 肝 心经, 功擅清热燥湿, 祛风杀虫, 治湿热泻痢, 便血, 黄疸, 赤白带下, 本草纲目 谓: 治肠风泻血, 并热痢 本草正义 谓: 苦参, 大苦大寒, 退热泄降, 荡涤湿火, 其功效与芩 连 龙胆皆相近, 而苦参之苦愈甚, 其燥尤烈, 故能杀湿热所生之虫, 较之芩 连力量益烈 日华子本草 也云: 杀疳虫 治疗肠风下血并热痢 本草汇言 则云 : 苦参, 祛风泻火, 燥湿杀虫之要药也 木香苦辛温, 入脾 胃 大肠经, 功能行气止痛, 醒脾开胃, 治中寒气滞, 胸腹胀痛, 呕吐, 泄泻, 下痢里急后重, 寒疝, 日华子本草 云: 治 呕逆反胃, 泄泻, 痢疾, 健脾消食, 本草纲目 谓 木香乃三焦气分之药, 能升降诸气 本草求真 云: 木香, 下气宽中, 为三焦气分要药, 本草正义 云: 近人更用于滋补药中, 恐滋腻重滞 窒而不灵, 加此以疏通其气, 则运行捷而消化健 两药合用, 取叶天士 临证指南医案 种福堂公选良方 香参丸意, 清热行气止痢, 其效优于香连丸, 如其所说 : 治痢极效, 百发百中之药也, 共为臣药 且黄芪得木香, 补而不滞, 苦参伍黄芪, 寒温并用, 消补兼施 白及苦 甘 涩, 微寒, 功善收敛消肿生肌, 日华子本草 谓其: 止肠风 血痢, 生肌止痛, 本草经疏 曰: 白芨, 苦能泄热, 辛能散结, 痈疽皆由荣气不从, 逆于肉里所生 ; 败疽伤阴死肌, 皆热壅血瘀所致, 故悉主之也 本草正义 则更是指出 白芨, 味苦辛而气寒, 故能消散血热之痈肿 ; 性粘而多脂, 则能疗败疽之死肌 ; 苦辛之品, 又能杀虫 本草汇言 谓 白芨, 敛气 渗痰 止血 消痈之药也 本草求真 云: 白芨, 此药涩中有散, 补中有破, 故书又载去腐, 逐瘀, 生新 血竭甘 咸, 平, 入心肝经, 功能散瘀生新, 活血止痛, 敛疮生肌, 用治瘀滞心腹疼痛, 疮疡不敛 本品既能散血, 又能止血, 止血不留瘀, 适用于瘀 36

40 血阻滞 血不归经之出血病证, 又有敛疮生肌之功, 可用治疮疡久溃不敛之证, 如 新修本草 所说: 主五脏邪气, 带下 破积血, 金疮生肉 本草经疏 云: 血竭, 甘主补, 咸主消, 散血瘀 生新血之要药 与黄芪合用, 则黄芪有推动之力, 使气旺血行, 瘀祛络通而不伤正之效 地榆苦酸涩, 微寒, 归大肠 肝经, 功能敛疮解毒, 凉血止血, 别录 谓 : 疗下痢, 药性论 主涩肠, 止赤白下痢, 滇南本草 治久痢脓血, 大肠下血 ; 本草纲目 云 : 止泻痢 下血 地榆, 除下焦热, 治大小便血证 本草正 所云: 味苦微涩, 性寒而降, 既消且涩, 治肠风血痢 本品味苦性寒入血分, 长于泄热而凉血止血 ; 味兼酸涩, 又能收敛止血, 可用多种血热出血之证 又因其性下降, 故尤宜于下焦之便血 本品苦寒兼收涩, 功能清热解毒, 凉血涩肠而止痢, 对于血痢不止者亦有良效, 常与甘草同用 三药与黄芪相配, 则益气活血, 敛疮生肌之力可增, 共为佐药 甘草甘 平, 归心 肺 脾 胃经, 功能补脾益气, 缓急止痛, 清热解毒, 调和诸药, 善治脾胃气虚, 脘腹疼痛, 热毒疮疡 本草汇言 谓其乃 和中益气, 补虚解毒之药也 甘草味甘, 善入中焦, 具有补益脾气, 本草正 云其能 助参芪成气虚之功, 故本方用甘草可增黄芪益气健脾之功 ; 生甘草性微寒, 清解热毒, 用治热毒疮疡, 可助苦参 地榆清肠之功, 味甘则又能缓急止痛, 并可防苦参 地榆苦寒太过 是为使药 处方特点黄芪香参颗粒的组方, 不但重视脾虚不运 湿热阻滞在溃疡性结肠炎发病机制中的决定性作用, 也注意血瘀对本病发生的影响 故用药以益气补脾的黄芪为主药, 配合苦参清热除湿, 木香行气化滞 ; 佐以地榆凉血解毒, 白芨护膜止血, 血竭托疮解毒, 活血生肌 方中黄芪补脾, 苦参除湿, 木香化滞, 标本兼顾, 合用可使脾旺 湿除 热清 滞消, 以杜起病之源 ; 木香行气导滞, 血竭活血生肌, 地榆凉血解毒, 白芨护膜止血, 气血同调, 使气血畅行 ; 活血凉血止血并用, 止血而不留瘀, 有利于全身气机的调畅及病变组织的修复 本方在健脾清热除湿的基础上, 又仿效 外疡 的治疗方法, 采用益气补托法, 重用黄芪益气托里排脓, 如 本经 所说 : 主 37

41 痈疽, 久败疮, 排脓止痛, 日华子本草 亦云其 : 治肠风 止赤白痢, 而血 竭亦有托脓之功, 在外科应用较广 诸药合用, 标本兼顾, 寒温并用, 消补同施, 共奏补脾清化, 生肌活血之功, 故不仅能够有效改善症状, 而且可以消除炎症, 促 进溃疡愈合, 达到使疾病痊愈的目的 4.3 黄芪香参颗粒治疗溃疡性结肠炎机理探讨 抑制结肠粘膜损伤, 促进溃疡修复 溃疡性结肠炎主要侵犯大肠的粘膜层和粘膜下层 镜下病变特点为 : 肠粘膜有 多发性的溃疡, 形状各异, 大小不等, 附有脓性分泌物, 粘膜充血水肿, 血管模糊, 病变呈弥漫性分布, 粘膜粗糙呈细颗粒状, 质地变脆, 触之易出血, 也可见到形态 各异的假息肉形成 粘膜活检可见炎症反应 糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺上皮增生 和杯状细胞减少等变化 [14] 65 例溃疡性结肠炎患者治前均有典型的溃疡性结肠炎表 现, 绝大多数患者镜下有中重度的充血水肿, 多发性的溃疡和糜烂, 病理提示有重 度炎细胞浸润 溃疡 糜烂 隐窝脓肿等 经过 3 个月的治疗, 治疗组 33 例患者镜 下充血水肿明显减轻, 糜烂 溃疡多数消失, 肠镜总有效率达 81.80%, 病理总有 效率达 84.80%, 与对照组相比, 差异有显著性 (P<0.05), 说明黄芪香参颗粒具有 抑制结肠粘膜损伤, 促进溃疡修复的作用 现代药理研究表明, 黄芪能抗炎 镇痛 抗溃疡 ; 白芨能止血, 对组织损伤有明显的保护作用, 对溃疡抑制率达 94.8%, 促 进表面愈合 ; 地榆制剂对烧伤 烫伤及伤口的愈合有明显的作用, 能降低毛细血管 的通透性, 减少渗出, 减轻组织水肿, 且药物在创面形成一层保护膜, 有收敛作用 ; 苦参 血竭均有抗炎的作用 ; 甘草有抗溃疡 缓解胃肠平滑肌痉挛及镇痛作用 黄 芪香参颗粒能抑制粘膜损伤, 促进溃疡修复, 可能与这些药物的综合作用有关 调节机体免疫功能 多数学者认为溃疡性结肠炎属于自身免疫性疾病 [14], 异常的免疫反应或正常免 [15] 疫调节的破坏是溃疡性结肠炎发病的重要环节其发病机虽未阐明, 但 Kirsner 与 Shorter 提出的工作假说极具应用价值 该假说认为早期的抗原进入, 使胃肠相 关淋巴组织受到刺激, 机体对其变得敏感, 建立起一种对正常肠菌抗原或腔内抗原 38

42 的高敏状态及粘膜免疫失调, 此高敏状态主要在肠壁水平持续, 此后任何破坏肠粘膜屏障的继发因素, 将使抗原与这些淋巴组织再度接触, 激发局部免疫反应, 引起局部炎症 [16] 脾气虚弱, 机体卫外不固, 易感外邪 ; 宿湿内伏肠腑, 大肠传导失常 ; 而感受外邪 饮食不节 劳倦等因素又可使湿郁化热, 气血壅滞, 导致大肠脂膜血络受损, 下利赤白 可见中医气虚湿伏的理论, 与目前西医对溃疡性结肠炎发病机 理的认识, 有很多相通之处 本研究 65 例溃疡性结肠炎患者治疗前 IgG IgM C 3 明显增高提示所选溃疡性结肠炎病例存在免疫功能异常 经过 3 个月的治疗, 治疗组患者异常的免疫指标有所改善, 血清 IgG IgM C 3 下降, 较治前差异明显 (P<0.01) 初步证明黄芪香参颗粒能够调节机体免疫功能 现有研究表明 [17], 黄芪对细胞免疫 体液免疫具有广泛的免疫调节作用, 抑制 T 细 胞 旁路系统 可能是其作用途径之一, 并可能调节 CD 4 + /CD 8 + 水平及 NK 细胞活性 [18], 苦参主要含有生物碱类 黄酮类 挥发油等, 也具有免疫调节 抗过敏等作用, 可 见应用黄芪香参颗粒治疗后溃疡性结肠炎患者免疫指标的改善决非偶然 中医扶正 补虚治本 化湿清热治标与西医调节免疫消除内在因素 抗炎愈溃改善临床症状的 [19] 认识是一致的, 西医治疗溃疡性结肠炎目前提倡针对免疫反应异常中 1-2 个环节 如细胞因子网络中的关键或祸首因子 粘膜屏障功能以及腔内抗原成分予以治疗, 以阻止免疫损伤, 控制炎症, 维持缓解 至于黄芪香参颗粒以何种途径和方式, 作 用于何环节调节免疫还需要深入探讨 改善肠粘膜的血液循环 溃疡局部肠粘膜的血液循环障碍在溃疡性结肠炎的发病中具有十分重要的意 义, 因此, 活血化瘀是本病的重要治疗方法之一, 它能促进溃疡愈合的原理是使瘀 血去而新血生, 腐肉去而新肌生 诸多研究表明, 活血化瘀能改善组织的充血 瘀 血程度, 减少炎症渗出, 促进组织修复, 阻断其病理变化, 又能改善血管平滑肌痉挛, 加速局部血液循环, 从而改善病变组织的缺血状态, 供给组织充足的营养物质, 有 利于溃疡的修复 现代药理研究表明本方中的血竭能抑制血小板聚集, 显著改善血 液流变学指标, 防止血栓形成 ; 黄芪能降低血小板粘附力, 减少血栓形成, 虽非活 39

43 血化瘀之品, 却也起到了 气行则血行 之功 因此, 改善肠粘膜的血液循环, 可 能也是黄芪香参颗粒作用的一个环节, 有关这方面的内容值得进一步深入研究 40

44 参考文献 [1] 全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会. 溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准. 中华消化杂志,1993;3(6):354 [2] 中华人民共和国卫生部颁布. 中药新药临床研究指导原则. 第二辑.1995: [3] 中华全国中医学会肛肠分会. 慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断分型及治疗标准 ( 讨论稿 ). 中国医药学报,1988;3(4):71 [4] 陈泽民. 慢性非特异性溃疡性结肠炎中西医结合诊断 辨证和疗效标准 ( 试行方案 ). 中国中西医结合杂志,1994;14(4):239 [5] 潘国宗, 等. 现代胃肠病学. 第一版, 北京 : 科学出版社,1994:1246 [6] 张万岱, 刘国龙. 炎症性肠病的诊断与鉴别诊断. 临床内科杂志, 1998;15(2):64-65 [7] 施昕, 魏龙富等. 溃疡性结肠炎患者凝血功能的改变. 中华消化杂志, 2002; 22(4): 22 [8] 赵辉. 益气活血法治疗慢性非特异性结肠炎的临床及实验研究. 中西医结合杂志,1989,9(9):529 [9] Wakefield AJ,Sawyerr AM,Dhillon AP,et al. Pathogenesis of Crohn s disease: multifocal gastrointestinal infarction.lancet, 1989;2: [10] Dhillon AP, Anthony A,Sim R,etal, Mucosal capillary thrombin rectal biopsies. Histopathology,1992,21: [11] Webberly MJ,Hart MT, Melikian V. Thrombo embolism in inflammatory bowel disease: roleo platelet. Gut,1993,34: [12] 郑洁. 溃疡性结肠炎患者血浆 TXB2 和 6- 酮 -PGF1-α 的检测及意义. 浙江中医学院学报,2002;26(4):

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46 致谢 首先我要感谢我的导师单兆伟教授在三年学习期间给予我精心的指导与培养! 导 师严谨的治学态度, 高尚的医德, 高超的医术, 使我终生受益 在三年的学习生活中, 得到了国际教育学院 研究生部 第一临床医学院 南京 中医药大学第一附属医院尤其是消化科各位老师的关心和支持, 在此表示衷心的感 谢! 感谢陆为民博士 刘万里博士及朋友们在论文撰写过程中的大力支持和帮助 谢谢! 43