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1 分类号 : 单位代码 :10315 密级 : 申请编号 : 南京中医药大学 03 级博士研究生毕业论文 慢性肾小球疾病的 中医药治疗研究 学科专业 : 中医内科学 研究生 : 钟文冠 指导老师 : 孙伟 南京中医药大学二 六年六月

2 慢性肾炎的中医药治疗 目录 中文摘要英文摘要中西医结合治疗慢性肾小球疾病之台湾概况慢性肾炎之中医药治疗肾性水肿之中医药治疗肾性血尿之中医药治疗蛋白尿之中医药治疗孙伟教授益肾清利活血法治疗慢性肾小球疾病的学术思想研究立法依据临床运用益肾清利活血法治疗早中期慢性肾功能衰竭的临床研究 南京中医药大学博士研究生毕业论文 1

3 中文摘要 目的 : 研究中医药治疗慢性肾小球疾病的概况, 总结导师益肾清利活血疗法治疗慢性肾小球疾病的学术思想 方法 : 本研究分理论与临床研究两部分 理论研究以收集整理现代文献为主, 概述两台湾和大陆中医药治疗慢性肾小球疾病的现状, 同时总结了孙伟教授以益肾清利活血疗法为主治疗慢性肾小球疾病的学术思想 临床研究观察了经益肾清利活血为主治疗的 35 例慢性肾衰患者的临床疗效 结果 : 我们研究认为肾虚湿 ( 热 ) 瘀是慢性肾小球疾病的基本病机, 肾虚是本病发生发展的基础, 湿 ( 热 ) 瘀是慢性肾小球疾病病变进展的中心环节 针对此病因病机认识, 立益肾清利活血疗法为治疗慢性肾小球疾病的基本大法 临床研究显示经益肾清利活血综合疗法为主治疗治疗组总有效率为 75%, 对照组为 66.7%, 两组疗效相比无统计学显著差异 (P>0.05) 治疗组治疗前后相比积分明显下降(P=0.000), 但对照组症状积分治疗前后变化无统计学差异 (P=0.084) 治疗 3 个月后治疗组, 尿常规蛋白有下降趋势 (P=0.050), 但对照组治疗前后尿蛋白变化无统计学差异 (P=0.337) 经治疗治疗组 SCr 较前下降, 前后相比有统计学差异 (P=0.029), 但对照组治疗前后 SCr 变化无统计学差异 (P=0.297) 结论 : 研究显示益肾清利活血综合疗法能明显缓解患者的不适症状, 提高生活质量, 在一定程度上能够减少蛋白尿, 延缓慢性肾小球疾病肾功能损害进展的速度 中文主题词 肾虚湿 ( 热 ) 瘀益肾清利活血慢性肾小球疾病 南京中医药大学博士研究生毕业论文 2

4 ABSTRACT Objective:To study the mechanisms and effect of treatment of tonifying kidney, clearing (heat) and draining (damp), activating blood on primary chronic glomerulonephritis (PCGN). Methods:Theory study and clinical investigation were involed in this study. Selecting and analyzing morden articles were the main methods of theory study. In clinical investigation, professor Sun s experience on the treatment of PCGN was summarized first. Then 35 CRF patients who were treated by tonifying kidney, clearing and draining, activating blood were involved. Their changes of urinary and blood lab datas were recorded and analyzed. Results : Kidney insufficiency, damp (heat) and blood stasis were the main mechanisms of PCGN. Kidney insufficiency was the base of occurrence. Damp (heat) and blood stasis were the key mechanisms of progression. So tonifying kidney, clearing (heat) and draining (damp), activating blood were the main methods of treatment on PCGN. The efficiencies of CRF were 75% vs 66.7%. There was no significant change between the treatment and control group. Patients symptom scores were reduced significantly compared with initial level (P=0.00) in treatment group, but no in the control group. Proteinuria and serum creatinine were decreased significantly compared with initial level(p<0.05). But there were no significant changes in the control (P>0.05). Conclusion:Treatment of tonifying kidney, clearing (heat) and draining (damp), activating blood could relieve the discomfortable symptoms, improve quality of life, reduce proteinuria, slow the progression of renal damage. SUBJECT HEADLINES Kidney insufficiency damp (heat) blood stasis Treatment of tonifying kidney, clearing (heat) and draining (damp), activating blood Primary chronic glomerulonephritis (PCGN) 南京中医药大学博士研究生毕业论文 3

5 中西医结合治疗慢性肾小球疾病之台湾概况 台湾的西医执业人数约三万九千人, 中医执业人数约三千九百人, 其比率约 10:1 据公共卫生研究报告约 12% 以中医治疗为主 台湾的中医约占全民健保支出的 8% 汤剂没有健保给付, 若要用必须自行付费 台湾在慢性肾炎的诊治上西医与中医是不平等的 一 西医检测慢性肾炎的相对优势慢性肾炎 (CKD) 未进入第三期 ( 肌酐清除率 <60ml/min), 大部分患者皆无症状 偶尔见到泡沫尿, 水肿, 高血压, 贫血, 疲倦, 这些症状没有特殊性, 就是存在, 患者也不以为意 此时惟有依靠西医的检查, 才能早期侦测 1. 中小学生每年例行检查 : 尿液常规, 补体 (C 3 ),A 型免疫球蛋白 (IgA), 以筛选蛋白尿, 血尿, 脓尿患者, 再通知家长, 带给西医肾脏专科医师复查 2. 高中, 专科生, 大学生入学检查 : 到学校报到前必须到公家医院作血液, 尿液, 粪便常规检查, 肝脏转氨酶 (GPT,ALT), 肌酐检查 若有异常, 必须给西医肾脏专科医师复诊 3. 成人健检 : 尿液和血液常规检查, 血糖, 血尿素氮, 肌酐, 尿酸, 胆固醇, 血脂肪, 肝脏转氨酶, 白蛋白, 球蛋白 40 岁以上, 每三年可作一次,60 岁以上, 每年作一次, 由全民健保支付, 不用付费 若发现异常者, 便由医师诊治, 或由其转介至肾脏专科医师诊治 所以西医可以早期发现, 早期治疗 若有效者, 便由西医处置 疗效不佳者, 或使用西药发生副作用 ( 面肿, 痤疮, 月经异常 ) 才会转求中医诊治 二 中医诊治慢性肾炎的相对弱势 1. 西医诋毁中医, 服中药易致肾衰 04 年有中医同道, 服科学中药龙胆泻肝汤 2 年余发生肾衰, 欲告药厂, 要求赔偿 此事经新闻媒体报导让民众心生恐惧, 连中医师自己服药都会肾衰, 何况黎民百姓? 再加比利时报告服中药减肥药引致肾衰更是雪上加霜, 故西医多劝患者勿服中药易致肾衰 南京中医药大学博士研究生毕业论文 4

6 2. 慢性肾炎末期服用, 疗效较差大多患者在进入第四期慢性肾炎, 肌酐超过 4 毫克 (354mmol/l), 才转求中医, 疗效不如初期接受治疗者 3. 中医不准使用西药 (1) 肾性贫血 : 在肌酐超过 6 毫克 (531mmol/L), 血比容小于 28%, 若中医疗效不佳者加用西药注射 EPO 尤其对肾小管病变存在慢性肾炎者, 可改善贫血状态, 降低肌酐值 若无使用, 患者易觉得没有效果而放弃中医治疗 (2) 高血压 : 中药对血压低于 160/100mmHg 效果较佳 ( 中西医结合杂志 报告 ), 对血压超过 161/101 毫米汞柱, 使用中药而血压未下降者, 加用降压西药, 可使肾小球内压亦下降, 有助肌酐排泄 但不能使用西药使肌酐值上升, 促使患者放弃中医治疗 4. 中医不能拥有洗肾设备洗肾是西医肾脏科专业, 若执业中医仅能有中医健保给付, 不能再拿洗肾健保 若肌酐值超过 8 毫克 (708mmol/L) 容易发生高钾血症致命 西医会要求患者预作瘘管, 此时患者心生恐惧, 又会转求中医诊治 据台中仁爱综合医院问卷调查, 该院 180 位血透患者, 在血透前约 92% 有服食中草药病史, 可见中药的需求! 但此阶段对中医师有两大负担 : (1) 医疗负担 : 此期较危险, 稍见不适或症状恶化 ( 呼吸困难, 出血 ), 为避免医疗纠纷, 便劝患者再返西医诊治 (2) 心理负担 : 此阶段用健保科学中药无法使肌酐值下降,( 中国医药大学肾病特诊研究报告 ), 肌酐值超过 4 毫克 (354mmol/L) 使用科学中药很难取效, 需使用汤剂自行付费 如此患者的经济负担加重, 中医师的心理负担亦加重, 若使用一个月后检查未见肌酐值下降,9 成患者便放弃, 仅余的患者顶多再给您 2 个月的机会, 若还没见到下降, 必然弃您而去 三 台湾中西结合治疗慢性肾炎特别门诊中国医药大学附属医院于 80 年成立, 是台湾第一家中西结合医院,85 年成立肾病合诊由中医刘俊昌主任和西医钟文冠医师共同诊治 87 年吾任西医肾脏科主任, 见西医处理慢性肾炎尚有盲点, 因陈立夫董事长见台湾尿毒症患者日渐增多, 又责成 南京中医药大学博士研究生毕业论文 5

7 设立中西合作医疗中心肾病特别门诊, 由当时亦兼此中心主任的我,88 年主持此单位至今 18 年 初始使用黄埔归地汤 ( 大黄 埔姜根 归脾汤 六味丸 ) 取得疗效, 后依裘沛然老中医大方补治法, 加用清热解毒药物,04 年后孙伟教授用益肾清利活血法加用石韦 六月雪 活血化瘀药物 05 年北京中国中医研究院五十周年庆学术研讨会闻肖相如教授薄荷 扁豆 竹茹 大黄排毒化毒法, 增加了吾治疗之选择 96 年台北和平医院成立中西合作肾病合诊, 由西医杨丽青医师和田安然中医师共同合诊,02 年田医师离职, 在台北开设私人业务, 便停止合诊 虽然公共卫生研究报告 12% 的台湾民众以中医治疗为第一选择, 但其他医学中心之中医部门, 尚未有设立肾病合诊者, 可见其需要 四 台湾中西结合治疗慢性肾炎之展望据 06 年联合报报告台湾肾脏医学会预期未来台湾慢性肾炎之患病率为 10%, 亦即 230 万人, 而其中进入 CKD5 期者约 1.9%, 亦即约 45 万人, 有中西医结合治疗慢性肾炎之需求 培植后进成为专家, 使慢性肾炎患者病情稳定, 延缓进入透析的时间, 责不仅个人及家庭的冲击减少, 并且使社会医疗成本下降, 故吾人应努力从事此种有意义之服务 南京中医药大学博士研究生毕业论文 6

8 慢性肾炎之中医药治疗概况 慢性肾小球疾病 ( 简称慢性肾炎 ) 是一免疫介导的炎症性疾病, 易感人群在始动因素的作用下引起免疫反应, 激活炎症细胞, 释放多种炎症介质, 造成肾脏的损伤 肾脏局部的炎症是其病变进展的中心环节, 而肾脏固有细胞功能异化或消失, 肾脏纤维化是慢性肾炎发展的结局 欧美报告每年每 100 万人群中有 60~70 人进入慢性肾功能衰竭期 有人统计我国每年每 100 万人口中有 100 人进入此期 其中慢性肾炎约占其中的 60% 左右, 是我国终末期肾病的最主要原因 反之慢性肾炎之中的 40% 左右经过 20~30 年进入慢性肾功能不全 在日本, 至 1997 年已有 16 万人正进行透析治疗以维持生命, 每年还以 1.5~2.0 万人的速度加入此行列 1999 年, 全国透析移植登记报告的数据显示当年新进入透析的患者占透析患者总数的 41.7% 有效地治疗慢性肾炎, 最大限度地减少慢性肾炎向慢性肾功能衰竭的转化, 其社会意义和经济意义是十分深远的 慢性肾炎根据其临床表现多归属于祖国医学 水肿 尿血 腰痛 等范畴 祖国医学经过数千年的临床实践, 在治疗慢性肾炎方面积累了丰富的经验 现代医家结合现代医学的研究与认识, 辨病辨证相结合, 更取得了累累硕果 现代医家对慢性肾炎的病因病机认识已趋于一致, 正虚致邪是本病的基本病因, 正虚标实为其根本病机 第一部分肾性水肿之中医药治疗 肾性水肿是指因感外邪, 或劳倦内伤, 饮食失调, 致使膀胱气化不良, 津液输布失常, 水液潴留, 泛溢于肌肤, 从而引起以头面 眼睑 四肢 腹背, 甚至全身浮肿等为临床特征的病证 患者多患有各种慢性肾脏病, 现代医学认为肾性水肿与免疫 低蛋白血症 肾血流量 肾小球滤过率 肾小管回吸收率等有关 祖国医学认为与肺 脾 肾散三脏密切相关, 景岳全书 说: 凡水肿等证, 乃脾 肺 肾三脏相干之病 本病总属本虚标实之证 目前国内中医药界对肾性水肿的研究论述较多 南京中医药大学博士研究生毕业论文 7

9 1. 病因病机 [1] 时振声教授认为慢性肾炎水肿的基本病机是本虚标实 虚实挟杂 本虚以肺 脾 肾 三焦的虚损和功能失调为主 ; 标实主要有水湿 湿热 瘀血 气滞等 慢性 肾炎水肿就是在正虚的基础上兼有水湿 正虚以肺 脾 肾三脏的虚损为主, 肺失宣 降, 脾不健运, 肾不主水, 三焦不利, 是水肿发生的病理基础 发病之初, 或急性发 作期, 有外邪犯肺的病机存在, 急性期后, 以脾气虚 脾阳虚 肾阳虚为主 ; 在疾病 过程中温燥太过, 或用激素, 可伤阴化热, 形成湿热或阴虚湿热, 甚至湿热化毒 ; 湿 阻或致气滞, 形成气滞湿阻之证 ; 湿阻亦可致血瘀, 而成湿瘀互结之证 总之, 慢性 肾炎水肿的病机错综复杂, 临证时能否辨清每个病人各种病机的主次轻重, 是能否获 效的关键 2. 辨证分型 [2] 倪青等将肾性水肿辨证分为 7 型 :1 脾虚湿困型, 以全身水肿, 小便短少, 四 肢困重, 胸闷, 纳逊, 舌胖大质淡, 苔白腻为主要辨证要点 ;2 肺肾气虚型, 以全身 浮肿, 动则气短, 易感冒, 神疲乏力, 腰酸膝软, 舌淡胖, 苔薄白或腻为主要辨证要 点 ;3 脾肾阳虚型, 以全身水肿, 腰以下为甚, 畏寒肢冷, 神倦身重, 脘腹胀满, 纳 差便溏, 舌质胖润苔白滑或白腻等为主要辨证要点 ;4 气阴两虚型, 以全身浮肿, 腰 酸膝软, 口干饮水不多, 手足心热, 纳差食少, 舌淡红, 苔薄有齿痕, 脉沉细而数为 主要辨证要点 ;5 阴阳两虚型, 以遍身浮肿, 肢冷畏寒, 腰酸膝软, 口干喜饮, 五心 烦热等为主要辨证要点 ;6 脾虚湿热型, 以遍身浮肿, 皮肤绷急光亮, 胸脘痞闷, 纳 少腹胀, 口苦口粘, 小便短赤, 大便干结或粘滞不爽为主要辨证要点 ;7 脾虚血瘀型, 以全身水肿, 面色黧黑, 脘腹胀满, 神倦纳少, 大便偏稀, 小便短赤为主要辨证要点 目前我国使用广泛的慢性肾炎辨证分型标准为参照 1986 年第二届全国中医肾病 专题学术会议 ( 南京会议 ) 通过的 慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案 及 1996 年第十二届全国中医肾病学术讨论会 ( 无锡会议 ) 专题讨论稿修订 [3] 分为 本证与标证 : (1) 本证 :1 脾肾气虚证 : 主症 : 腰有酸痛, 疲倦乏力, 或浮肿, 纳少或脘胀 次症 : 大便溏, 尿频或夜尿多, 舌质淡红, 边有齿痕, 苔薄白, 脉细 2 肺肾气虚证 : 主症 : 颜面浮肿或肢体肿胀, 疲倦乏力, 少气懒言, 易感冒, 腰脊酸痛 次症 : 面色 萎黄, 舌淡, 苔白润, 有齿印, 脉细弱 3 脾肾阳虚证 : 主症 : 全身浮肿, 面色白光 南京中医药大学博士研究生毕业论文 8

10 白, 畏寒肢冷, 腰脊冷痛 ( 腰脊酸痛 ), 纳少或便溏 ( 泄泻, 五更泄泻 ) 次症: 精神萎靡, 性功能失常 ( 遗精 阳萎 早泄 ), 或月经失调, 苔白, 舌嫩淡胖, 有齿痕, 脉沉细或沉迟无力 4 肝肾阴虚证 : 主症 : 目睛干涩或视物模糊, 头晕耳呜, 五心烦热或手足心热或口干咽燥, 腰脊酸痛 次症 : 遗精, 滑精, 或月经失调, 舌红少苔, 脉弦细或细数 5 气阴两虚证 : 主症 : 面色无华, 少气乏力, 或易感冒, 午后低热或手足心热, 腰痛或浮肿 次症 : 口干咽燥或咽部暗红 咽痛, 舌红或偏红, 少苔, 脉细或弱 (2) 标证 :1 水湿证 : 主症 : 颜面或肢体浮肿 次症 : 舌苔白或白腻, 脉细或细沉 2 湿热证 : 主症 : 皮肤疖肿 疮疡, 咽喉肿痛, 小便黄赤 灼热或涩痛不利, 面目或肢体浮肿 次症 : 口苦或口干 口粘, 脘闷纳呆, 口干不欲饮, 苔黄腻, 脉濡数或滑数 3 血瘀证 : 主症 : 面色黧黑或晦暗, 腰痛固定或呈刺痛, 舌色紫暗或有瘀点 瘀斑 次症 : 脉象细涩, 尿纤维蛋白降解产物 (FDP) 含量升高, 血液流变学检测全血 血浆粘度升高 4 湿浊证 : 主症 : 纳呆, 恶心或呕吐, 口中粘腻, 舌苔腻, 血尿素氮 肌酐偏高 次症 : 脘胀或腹胀, 身重困倦, 精神萎靡 3. 辨证论治 3.1 气血论治 [4] 王娅玲认为水肿一症, 传统上多责之于肺失通调, 脾失运化, 肾失气化, 治疗 上也以宣肺 健脾 温肾为大法 理气活血一法在水肿病中也有不可忽视的作用 理 气能促进宣肺 健脾 温肾等功能, 活血能通行经络水道 特别是一部分经用宣肺 健脾 温肾等法无明显疗效的病人, 用理气活血利水法, 收效较好 以理气活血为大 法治疗水肿, 具体分宣肺利水佐理气活血 健脾化湿佐理气活血 温肾化气佐理气活 血 导痰化湿佐理气活血 滋阴利水佐理气活血等 [5] 吕志平等将水肿辨证分为虚损型 湿阻型 瘀血型, 以利水益肾活血治疗了 79 例肾性水肿患者, 平均治疗 74 天, 水肿症状的缓解率在 96.6%, 腰酸 腹胀 身困 重 高血压等症状的缓解率在 70% 以上 其中 42 例患者治疗前后肌酐清除率 (Ccr) 明显提高 (P<0.05) [6] 崔岩认为水肿病病势缠绵难愈, 其原因在于湿热贯穿了病程的始终, 加之医家 多用温补, 阴血受热煎熬, 久之必然炼血为瘀 瘀血的形成也与湿热一样, 也存在于 本病的各个病变类型和病变过程中 既然瘀血阻滞是水肿病发病机理的一个重要环 南京中医药大学博士研究生毕业论文 9

11 节, 在治疗水肿病时, 运用活血化瘀法, 可收到满意的治疗效果 具体运用时益气药 与活血药配伍应用, 可以祛除瘀血, 增强推动气血运行的力量, 通过消除瘀血, 改善 肾脏的微循环, 祛瘀而生新, 以利机体康复 在药物的选用上, 受王清任补阳还五汤 的启发, 筛选出黄芪与地龙相配伍为主, 辅以丹参 益母草 红花 赤芍 泽兰 川 牛膝等 黄芪每日用量为 30~60g, 地龙每日用量为 10~20g 黄芪充养元气, 调整 肺 脾 肾三脏功能, 促进全身血液循环, 提高免疫力, 同时兼有利尿消肿之功 地 龙走窜通络, 利尿消肿, 降低血压, 缓解肾血管痉挛 益气即是利水消肿, 化瘀可以 推陈致新 在辨证论治的前提下, 以黄芪 地龙为主组方, 往往可收效 具体应用时, 水肿明显配车前子 茯苓 泽泻 白术以运脾利水 ; 尿蛋白量偏多, 可配金樱子 芡 实 山药以固肾摄精 ; 以血尿为主则加白茅根 生地榆凉血止血 阳气虚者可伍党参 桂枝 巴戟天等 [7] 王庆侠认为急性肾小球肾炎多属祖国医学之 阳水 范畴, 其病因或为邪毒感 染, 或为疮毒内侵, 均因邪热入里, 导致肺失宣降, 脾不健运, 邪热与水湿互结而阻 滞气机 治疗当以清热解毒与宣肺利水并施, 方选五味消毒饮合五皮散加减, 以祛除 邪毒 疮毒之热毒邪气, 开肺气以通调水道, 临床可取得较好的疗效 [8] 王晓丹认为肾病水肿患者常见食欲不振 腹胀 呕吐 大便不爽 面色黄 脉 弦, 重者可发展为尿毒症 治疗当以清热解毒 通腹消肿为主, 方选大承气汤加半夏 治之, 用药时应同时加入化瘀之品, 以增加肾血流量, 恢复肾功能 祛瘀活络用赤芍 丹参 桃仁 红花 ; 消积滞 泻尿毒水邪用大黄 番泻叶 牡蛎 昆布等 ; 发汗用麻 黄 桂皮 水肿明显者宜在清热泄浊, 补气化瘀之法下重用大黄 芒硝 厚朴等 暴 肿属急性肾炎水肿 慢性肾炎急性发作 肾病综合征初发, 用宣肺发腠理的汗法及下 法等利水之法治疗 [9] 廖志香等认为水 湿皆为阴邪, 水性寒凉, 湿性重浊, 都易伤阳气, 水邪过寒 伤肾阳 脾肾阳虚不能将多余的水液排出体外, 体内滞留的水湿又进一步加重脾肾阳 气衰弱, 形成恶性循环 故水肿一证, 脾肾阳虚者居多, 脾肾阳虚, 水湿内盛为其基 本病机 治病必求于本, 故温补脾肾, 加强气化功能, 化气行水, 并以利水渗湿治标 廖氏临床紧扣脾肾二脏, 以真武汤 实脾饮加减, 疗效显著 [10] 刘桂芳等临证认为慢性肾炎水肿常见脾肾阳虚 脾虚湿阻 肾气虚衰三型, 治 疗宜固本益肾利水, 自拟固本益肾汤 ( 党参 白术 山药 菟丝子 土茯苓 川芎 益母草 泽兰 泽泻 ) 加减运用, 取得了较好的疗效 南京中医药大学博士研究生毕业论文 10

12 [11] 霍清萍提出水肿论治八法,1 治肺消肿法, 常用麻黄连翘赤小豆汤加减 ;2 健 脾消肿法, 常选四君子汤合五皮饮加减 ;3 温肾消肿法, 常用真武汤加减 ;4 调肝消 肿法, 常用羚羊钩藤汤加减 ;5 活血消肿法, 方选桂枝茯苓丸或大黄蛰虫丸加减 ;6 清解消肿法, 方选五味消毒饮合五皮饮加减 ;7 养阴消肿法, 方选知柏地黄丸加减 ; 8 逐水消肿法, 方选十枣汤加减 [12] 张茂江从瘀着眼, 并针对致病因素, 将活血化瘀法与其他疗法结合应用, 治疗 水肿取得较好的疗效 1 湿热瘀积, 证见四肢肿胀, 尤以睡前下肢肿胀明显, 皮肤光 亮, 口苦溲黄, 腰膝酸胀, 舌红苔黄腻, 脉濡数者, 以清热利湿祛瘀为大法, 使湿去 热清, 瘀行血活而水肿自除 ;2 寒湿瘀结, 证见肢体肿胀, 关节酸痛, 两腿肿紧, 舌 苔白腻, 脉迟缓或细涩者, 治以散寒除湿祛瘀, 药用桂枝 羌活 木瓜 土鳖虫 三 棱 莪术 苍术 赤芍 麻黄 细辛 生姜等 ;3 气虚瘀阻者, 证见颜面虚浮, 肢体 浮肿, 眼睑及环口晦暗, 常感肢冷畏寒, 倦怠乏力, 舌淡边有瘀点, 治以温阳益气通 瘀, 药用 : 附片 黄芪 丹参 鸡血藤 牛膝 仙灵脾 茯苓 泽兰 肉桂 土鳖虫 等 4 血虚瘀滞者, 证见下肢水肿, 午后加重, 兼有头晕目眩, 五心烦热, 腰酸膝软等, 以滋阴养血化瘀治疗为主, 方用六味地黄汤合四物汤加鸡血藤 桑寄生 [13] 王永钧分八法辨治肾性水肿 限盐法是治疗的基础 ; 发汗法适用于风水证 ; 若 外无表证, 内无明显正虚者, 可用利尿法 ; 利尿无效而形气实, 水湿壅塞三焦时, 可 以攻逐法, 导水湿从肠道而出 ; 肾性水肿因虚所致者, 可辨证运用实脾法 ; 益肾法有 温肾化气和滋肾化阴之分 ; 行瘀法适用于瘀血证, 但又有活血 逐瘀 消之别 ; 祛 风法则是依据 风能胜湿 的中医学理论而使用的, 其深层次机理有待进一步阐述 王 氏认为甘草能碍湿助满, 关木通等含马兜铃酸中药有明确的肾毒性, 以此治疗肾性水 肿, 实非所宜 3.2 脏腑论治 从肺论治 [14] 肺为水之上源 孙素贞临证对肾性水肿采取从肺治疗方法, 归纳为疏风宣肺 理气导水 清肺解毒 补肺养阴四法 1 疏风宣肺法即开腠理使湿从汗解 宣达肺气朝百脉以通阳利水, 是急性肾炎 及慢性肾炎泛发急性水肿的主要治法 本法若与渗湿利尿结合, 可汗利并施, 分消表 理, 水肿可退 临床应用范围是急性肾炎风水相搏, 慢性肾炎急性发作属阴水挟表症 南京中医药大学博士研究生毕业论文 11

13 药用麻黄 浮萍 防风 苏叶 生姜皮 杏仁等 若风寒偏重, 恶寒较甚加桂枝, 以 宣肺通阳 ; 风热偏重加生石膏 芦根 石膏配麻黄, 一清一宣不但肺热内郁可解, 外 束表寒亦可去也 风邪挟湿加薏米仁 茯苓 猪苓等以宣表祛湿 2 理气导水法肺气降则水道通, 泻肺逐水也 如水邪迫肺, 邪实势急, 又当降 逆泻肺, 导水下行, 与疏风宣肺药共伍 阴水上泛迫肺气者, 当在温补肾阳 健脾化 湿配施本法 ; 挟表症, 配用疏风散表药以 开鬼门, 温经发表并施, 标本同治 临 床应用范围 : 肾性水肿 阳水初起或阴水挟表症, 表现水气上逆犯肺 药用苏子 白 芥子 莱菔子 厚朴 沉香等 本法用药应配合开肺药, 以调整肺气之升降, 加杏仁 可解肺郁 降肺气而利小便 水气壅塞皮下浮肿加海藻 昆布利小便, 消水肿 ; 水邪 迫肺喘不得卧, 加葶苈子 桑白皮以泻肺 ; 势急者理气与泻逐并施, 适佐甘遂 大戟 攻逐以缓其急 甘遂大戟本为逐水峻剂, 应用之当慎, 掌握在大便无剧泻现象 3 清肺解毒法清上焦肺经热毒, 以达上开下通之利尿作用 临床应用范围 : 急 性肾炎初起热毒偏盛或慢性肾炎并发上呼吸道感染者 药用双花 连翘 公英 地丁 菊花 石苇等 风毒致病上感症状明显, 咽喉肿痛, 配用牛膝 桔梗 射干 元参等 药, 清上利咽 ; 头面肿应配合疏风宣肺药 4 补肺养阴法主要补肺固卫, 若阴虚并有轻度水肿, 宜用滋肺养阴药而利化源, 小水可行 肺阴虚易感外邪, 久病阴虚或挟肺热, 标本虚实错杂, 养阴补肺与清肺解 毒共用, 收效甚捷 [15] 黄启金临床上从肺论治肾性水肿取得了较好的疗效, 具体分为 :1 宣肺利水, 主要用于周身浮肿甚, 皮肤绷急, 胸水腹水, 无汗微喘患者, 方选麻黄连翘赤小豆汤 化裁 2 泻肺逐水, 此法主要用于治疗急性重症水肿, 或水停胸腹, 或肌表肿胀, 属 形气俱实 证见腹大坚满, 二便秘涩等 方选防己黄芪汤 己椒苈黄丸 神效葶苈散 加减 此法属治标之法, 只可暂用, 不可久服 3 补肺行水, 主要适用于常易感冒, 导致病情反复, 病程迁延的患者, 此时治疗以补肺益气为主, 使肺气实则诸脏之气皆 旺, 气胜则水行, 水肿自消 此证多选玉屏风散 参芪地黄汤 实脾饮化裁 从脾论治 肾主水, 肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养 ; 脾主运化水湿, 须有肾阳的温 [16] 煦蒸化 曲瑰琦从脾论治水肿, 健脾益气, 养血补元, 使肾中精气不断得到补充, 元气充沛, 从而温煦和激发了肾 脾 心 肺等脏器的生理功能, 肾阳得复, 化气行 南京中医药大学博士研究生毕业论文 12

14 水, 水肿得消 肺脾肾论治 [17] 杨海燕等辨治水肿从肺 脾 肾三脏入手, 其中以肾为本, 肺为标, 脾为治水 之脏 由于肺脏病变而引发的水肿, 其临床表现多起病迅速, 多见眼睑水肿, 可迅速 发展到四肢及全身皆肿, 多伴有外感症状, 如及时治疗预后良好 脾脏引发水肿多病 程较长, 全身浮肿, 皮肤绷急光亮, 水湿之邪伤阳气, 可见腰以下为甚, 按之凹陷不 起, 伴身重神疲, 胸闷纳呆, 脾虚湿盛之症, 如病情反复发作, 迁延不愈, 预后不良 肾脏病变水肿多是全身浮肿, 尿少, 腰以下万甚, 按之凹陷不起, 伴肾虚之症, 水肿 病到此期, 多属于正虚邪实之候, 预后不良 3.3 三焦辨治水肿 [18] 古容芳治疗水肿根据标本演变按照三焦六变 分辨病位 病性, 进行治气 治 水 治血与补虚 ; 有独守一法, 有数法参合和先后交替轮用, 随证权变, 选方遣药, 临床取得教满意的疗效 具体有 1 上焦肺卫失固 外邪壅滞, 气水交阻形成之表水证, 有风寒湿热之异, 皆从标治气为主 从寒化者, 治宜宣肺疏解, 常用紫苏 杏仁 羌 活 桔梗 桑皮 茯苓 陈皮 木通 肉桂 葱白等 ; 从热化者, 上半身肿甚为风偏 胜, 治宜清疏分消 ; 下半身肿甚为湿偏胜, 宜清化利湿 ;2 中焦脾胃不健 水邪蓄积 三焦, 浸渍表里, 泛滥上下之里水证, 本由脾阳不振, 标为气滞水蓄 ; 脾阳之不振实 由命火之不足, 当益火实脾, 气水并治 多选实脾饮加减化裁 ;3 下焦肾虚火衰 三 焦膀胱气化不利 水邪泛滥之阴水证, 其病机正虚阳微, 则从寒化 ; 邪实伤阴, 则从 热化 从寒化者, 应从本治水, 温阳补肾为主 佐以理脾行气, 消水利尿, 济生肾气 汤加减 从热化者, 不论初起或慢性急发, 其标在三焦膀胱, 急则治标, 宜清肾利尿 ; 芦根 花粉 地肤子 冬葵子 前仁 冬瓜仁 苡仁, 用者多效 总之, 肾性水肿本虚标实的病机及扶正祛邪的治则已获得中医肾病界的公认, 但 在具体治法上繁重复杂, 急需简明实用的治法 参考文献 1. 肖项如. 慢性肾炎水肿的证治经验. 辽宁中医杂志,1998,25(2): 倪青, 时振声. 慢性肾炎水肿辨证治疗体会. 新疆中医药,1996,1: 南京中医药大学博士研究生毕业论文 13

15 3. 郑莜萸主编, 中药新药临床研究指导原则. 北京 : 中国医药科技出版社,2002, 王娅玲. 理气活血法治水肿. 浙江中医杂志,1999,10(3): 吕志平, 罗仁, 陈宝田. 利水益肾活血治疗肾性水肿 79 例. 辽宁中医杂志,1994, 21(2): 崔岩. 活血化瘀法治疗水肿的体会. 山西中医,2003,19(3): 王庆侠. 清热解毒宣肺利水法治疗水肿. 湖北中医杂志,1998,20(2): 王晓丹. 清热通便治疗肾病水肿. 长春中医学院学报,1998,14(71): 廖志香 潘娟. 温阳利水法治疗水肿. 四川中医,1998,16(10): 刘桂芳, 李树年. 益肾利水法治疗慢性肾炎水肿 62 例. 甘肃中医学院学报,1996, 13(2): 霍清萍. 水肿辨治八法. 江苏中医,2001,22(9): 张茂江. 水肿从瘀辨治. 四川中医,2000,18(11): 王永钧. 肾性水肿证治八法. 浙江中医杂志,2004,28(2): 孙素贞. 肾性水肿从肺治疗四法. 中医药学报,1998,1: 黄启金. 从肺论治慢性肾炎水肿. 山东中医药大学学报,1993,23(2): 曲瑰琦. 从脾论治水肿验案 2 则. 北京中医药大学学报,1997,20(5): 杨海燕, 董静秋. 试谈水肿病从肺脾肾的论治. 哈尔滨医药,2003,23(5): 古容芳. 以三焦辨证治疗肾炎水肿. 光明中医,1999,14(81): 南京中医药大学博士研究生毕业论文 14

16 第二部分肾炎血尿之中医药治疗 血尿是多种肾脏疾病的常见临床表现, 多归属于祖国医学之 尿血 血证 等 范畴 近代医家对肾性血尿对治疗, 学验俱丰 1. 病因病机 [1] 叶景华教授认为 : 肾病血尿有两种情况, 一是热蓄肾与膀胱, 迫血妄行而血尿, 但有实热与虚热之分, 实热证多为急性起病, 多由外邪入侵所致 诸病源候论 : 风 邪入少阴则尿血 由于风热等外邪入侵, 下迫下焦, 热蓄膀胱, 灼伤血分, 血热妄 行致出血, 往往临床出血较为严重, 甚则肉眼血尿如洗肉水样或咖啡水样, 镜检红细 胞可满视野等 虚热证病程比较长, 病情持续反复, 常见浮肿退后而尿中红细胞反复 增多, 此乃病位在肾, 属肾阴不足为多, 或素体阴虚, 或因久病伤肾, 耗伤肾阴, 或 湿热羁留等, 诱发虚火妄动, 迫血下行, 亦有因复感风热外邪而与虚火相合, 诱发血 尿加剧 虚热证血尿常见小便短赤, 镜检红细胞较多为主 ; 另一种情况是由于脾肾亏 损, 脾不统血, 肾虚不能固摄, 则精血不能循常道下泄而见血尿, 此种血尿反复不已, 血尿色淡或肉眼观小便尚清, 但镜检有红细胞, 一般较虚热证尿中红细胞要少 [2] 对于慢性肾炎血尿的病机, 时振声教授将其概括为以下几个方面 :(1) 风热袭 肺, 肺失治节 多见于慢性肾炎因外感而急性发作的血尿患者, 由于肺热下迫于肾而 出现血尿 王肯堂说 : 肺金者, 肾水之母, 谓之连脏, 肺有损伤妄行之血, 若气逆 上者则为呕血矣, 气不逆者, 此之何不从水道下降入胞中耶, 其热亦直抵肾与膀胱可 知也 (2) 热伤血络, 下注膀胱 热伤血络出现血尿 如 内经 所说的胞移热于 膀胱, 金匮要略 所说的 热在下焦则尿血 但是热伤血络可以有虚有实, 心经热 盛, 肝胆湿热, 肝火内盛, 膀胱湿热属实火 ; 思虑劳心, 肝伤血枯, 肾阴内耗属虚火, 皆可导致血热妄行引起血尿 (3) 阳虚火衰, 气不摄血 若脾气虚弱, 脾不统血, 或 命门火衰, 肾失封藏, 皆可致血尿 时老反复强调, 血尿无论虚实, 皆有瘀滞 其一, 既有离经之血, 则必有瘀血, 符合 离经之血为瘀血 的理论, 唐容川亦说 : 离经 之血, 虽清血鲜血, 亦是瘀血 其二, 慢性肾炎病程冗长, 符合 久病入络为瘀血 的理论 其三, 慢性肾炎多有下焦湿蕴 水积 前阴也常受败精滞留之害, 有形之邪 南京中医药大学博士研究生毕业论文 15

17 窒碍气机, 气滞则血瘀, 所以, 周慎斋指出 : 尿血者, 精不通而成血, 血不归经而 入便 其四, 瘀血之成, 还可因治疗不当, 或见血止血, 纯用固涩收敛之品, 虽血 暂止而瘀血内留 ; 或见血清热, 过用寒凉, 寒性收引, 致血行凝滞 凡此种种, 则知 对血尿一症, 应充分重视其血瘀的病机 [3] 聂莉芳教授认为, 肾炎血尿的基本病机为本虚标实 虚实夹杂, 但是在血尿患 者的不同病期其病机重心各异 聂教授把血尿分为急性发作期的血尿和慢性迁延期的 血尿两种 急性发作期血尿病机重心以邪实为主, 即肺肾风热毒邪奎盛或心火炽盛, 上病及下, 热迫血下而致尿血, 患者常因上感 扁桃体炎或其它感染而使血尿发作 若血尿处于慢性迁延期, 其病机重心以正虚为本, 有时可兼挟邪实, 中医证型有脾肾 气虚 脾肾阳虚 气阴两虚或肝肾阴虚等诸型 在诸虚证型中, 聂教授认为又以脾肾 气阴两虚证多见 脾肾气虚失于升清封藏, 阴虚内热易动血伤络, 终致血尿慢性迁延 ; 与此同时, 部分血尿患者还可伴随蛋白尿的表现, 只有把握了各期的病机重心, 施治 才能针对性强 [4] 叶传蕙教授认为肾病血尿的病因不外实热与虚热两端, 或因实热蕴结下焦, 灼 伤肾与膀胱脉络, 迫血妄行 ; 或因肾阴亏虚, 虚火内扰, 血不循经, 血溢水道所致 实热的起因也不外邪热入里及郁火内生两端 邪热入里者多因外邪袭表, 太阳受病, 表邪化热, 传经入里, 热结膀胱, 膀胱络伤, 血溢水道 ; 或邪入阳明, 阳明经热, 下 迫膀胱 ; 或感受风热或热毒之邪, 由表入里, 侵犯营血, 火毒内雍, 迫血妄行, 肾和 膀胱脉络受损, 血溢水道成血尿 郁火内生者主要是因烦劳过度, 或情志内伤, 心火 亢盛, 移热小肠, 迫血妄行, 导致血尿 虚热的起因多因久病不愈, 或湿热久蕴, 耗 伤肾阴, 阴虚则虚火内生, 灼伤肾及膀胱血络, 则血随尿出 [5] 张琪教授认为 IgA 肾病血尿是属于本虚标实的病症, 肝肾阴虚或气阴两虚是其 本, 为导致 IgA 肾病血尿发病的内在因素 ; 湿热毒邪是其标, 是促发 IgA 肾病血尿 产生的外在原因, 内外合邪为木病的病因所在 (1) 肾阴虚是 IgA 肾病血尿发病及病 机演变的关键环节 人体素质的强弱 阴阳的偏盛偏衰决定着人体对致病因素的易感 性和病机证候的倾向性 张老认为 IgA 肾病血尿的发病及其病理机转的内在原因为肾 阴亏虚 阴为形质之祖, 阴虚阳亢则血而离经外溢 阴精亏虚, 脏腑不荣, 外受客邪 为外在因素, 外邪入侵与虚热同气相求 相互助长, 使热邪炽盛, 循经伤及肾络出现 血尿 素体阴虚, 肾阴不足, 水不涵木, 易出现肝肾阴虚征象, 阴精耗损久必伤气, 进而形成气阴两虚之候, 临床上肝肾阴虚及气阴两虚证候是 IgA 肾病血尿出现最为普 南京中医药大学博士研究生毕业论文 16

18 遍的证候 此外, 阴阳互根, 阴虚日久多累及阳, 往往又会导致肾阴阳两虚证的出现, 肾阳虚不能温煦脾阳, 进而相继出现脾肾气阳俱虚证 临床观察 1gA 肾病血尿慢性迁延期后期, 机体虚弱己极, 多以脾肾阴阳两虚证表现明显, 出现肾功不全 贫血, 此时多出现预后不良 (2) 湿热毒邪 瘀血是 IgA 肾病血尿诱发及加重的因素 湿热毒邪是 IgA 肾病血尿诱发的外在因素, 同时也是 IgA 肾病血尿的病理产物, 湿热毒邪与 IgA 肾病血尿的病情活动有关, 是加重病情的重要因素 湿热毒邪伤肾可导致 IgA 肾病血尿发生, 湿热毒邪反复侵袭 内外互结可导致湿热瘀毒长期蕴结于肾, 使 IgA 肾病血尿症状反复, 病情缠绵, 迁延难愈 在 IgA 肾病血尿形成的过程中, 瘀血同湿热一样既是主要的病理产物, 也是加重病情的重要因素, 其瘀血的形成有虚 实两端 : 一是因虚致瘀是形成瘀血的始动因素,IgA 肾病血尿患者素体阴虚, 阴亏水乏, 相火偏亢, 煎熬阴液, 则血液凝聚, 瘀阻难行 ; 二是湿热毒邪是加重瘀血的继发因素, 湿热粘腻重着, 最易阻碍气机, 妨碍血行, 湿热伤阴耗气, 血行迟缓无力而致瘀血形成 瘀血既成每与湿热胶着一处, 二者相互影响, 使病情加重 (3) 肾是 IgA 肾病血尿病发的病位 IgA 肾病血尿从发病之初即以肾为其病变中心, 日久入血继则出现血的运行失常而形成血瘀 综上可见,IgA 肾病血尿围绕肾的虚 瘀 热 湿的消长而变化, 其临床表现往往虚实夹杂互见, 病程缠绵难治, 部分病人进而最终出现肾衰竭 所以调节肾的阴阳平衡, 以扶助正气辅以活血化瘀祛除湿浊以除邪, 截断病邪的进展, 扭转病势获得转机向愈, 是治疗 IgA 肾病血尿的关键所在 2. 辨证论治 [6] 叶任高教授认为肾炎血尿 :(1) 病之常, 阴虚内热滋阴, 勿忘化瘀 本病 临床以阴虚内热型最为常见 造成阴虚内热的原因有素体阴虚 ; 邪热伤阴 ( 包括风热 湿热 热毒等 ); 情志过极, 郁而化热伤阴, 误服或过服温补之品 以上原因导致阴 虚生内热, 迫血妄行故尿血 临床常见尿血鲜红, 或显著的镜下血尿 五心烦热, 口 干咽燥, 腰酸腰痛, 舌红少苔, 脉细数 辨证要点是尿血鲜红, 常用二至丸合小蓟饮 子加减 药用 : 生地 12g, 女贞子 15g, 小蓟 30~60g, 蒲黄炭 藕节各 12g, 丹皮 山桅各 l0g, 竹叶 12g, 白茅根 30g, 旱莲草 15g, 地骨皮 12g 若风热外感, 鼻塞咽 痛加菊花 12g, 银花 15g, 荆芥 6g, 连翘 12g, 以辛凉解表 ; 湿热留恋, 小便时有灼 热感加石韦 12g, 木通 黄柏各 l0g 以清热利湿 ; 热毒炽盛, 有咽喉 扁桃体 皮肤 南京中医药大学博士研究生毕业论文 17

19 感染加金银花 15g., 紫地丁 15~30g, 蒲公英 大青叶各 15g 以清热解毒 ; 风入肾络, 血尿和腰痛为主且较久, 加忍冬藤 鸡血藤各 30g, 牛膝 12g, 全蝎 3g 以祛风通络止血, 阴虚挟瘀, 久治不愈且有瘀血征象加丹参 15g, 川弯 6g, 当归 12g, 红花 5g, 赤芍 12g 以活血化瘀止血 叶老认为, 所用白茅根 小蓟以鲜为佳, 用量宜大 30~60g, 女贞子 旱莲草滋阴补肾为必用之品 ; 祛风通络以全蝎为最佳 ; 活血化瘀还可选用益母草 泽兰叶 马鞭草 三七粉冲服, 其适应症为 : 长期慢性镜下血尿, 久病入络, 久病多瘀, 使用常规辨证论治效果不佳者, 确有瘀血征象者, 如唇舌紫黯, 舌有瘀斑或瘀点, 肌肤甲错等症状 ; 尿中有凝血块者 ; 病史中有过早使用止血固涩之品而尿改变长久不愈者 根据叶老经验, 上述 4 项具其一者皆可使用活血化瘀止血药, 其中藏红花 1~3g 焗服治疗肾小球病变明显优于川红花 (2) 病之变, 气阴两虚, 补益切忌温燥 : 叶老认为, 隐匿性肾炎血尿虽以阴虚内热为常见, 但久病可致气阴两虚, 造成气阴两虚的原因有 : 邪热耗气伤阴, 血尿日久导致脾气虚弱, 运化失司, 阴血亏源, 以致脾肾气阴两虚 临床常见血尿时轻时重, 平时以少量镜下血尿为主, 稍有劳累即见肉眼血尿, 气短乏力, 手足心热, 口干烟燥, 纳差食少 舌质红苔薄白, 脉沉细或细数 辨证以血尿时轻时重, 遇劳加重, 既有气虚表现, 又有阴虚症状为要点 常用大补元煎加减 药用 : 太子参 30g, 生地 地骨皮各 12g, 怀山药 枸杞子各 15g, 当归 丹皮 地榆各 12g 若气虚为主, 乏力面萎纳少加党参 12g, 白术 茯苓各 15g 以健脾益气摄血, 若阴虚为主, 有慢性咽炎口干喜饮, 舌红苔少加沙参 15g, 玄参 麦冬各 12g, 五味子 15g, 以滋阴生津 叶老认为太子参其味甘性平, 具有益气之功, 兼有生津之效, 而无刚燥伤阴之弊, 与党参相配能加重益气之力, 与沙参相伍能增强滋阴之功, 如此则气阴两补, 本型基本上不用黄芪, 以避其温燥, 免致血尿加重, 若用人参亦勿用红参之温, 不利于血尿病情, 而用生晒参或西洋参每日 3~6g, 另煎 100m1 分 2 次口服, 并且认为, 在血尿止后, 仍用气阴双补以善后, 长期服用可防复发 (3) 病之末, 脾肾气虚, 补肾尚须防感 : 叶老认为, 肾炎日久, 正气日虚, 复因劳倦过度, 七情内伤, 饮食失节, 酒色房欲等更栽正气, 遂使脾气虚弱, 运化失司, 气血乏源, 虚不摄血, 故尿血难愈 肾主藏精, 肾气虚则精血不循常道, 下泄而为血尿 脾肾相互为因 临床常见血尿颜色淡红, 以镜下血尿为主, 神疲乏力, 气短懒言, 面萎欠华, 饮食不振, 腰膝酸软, 舌淡有齿痕, 脉沉缓软弱, 辨证要点是尿色淡红, 常用无比山药饮加减 药用 : 黄芪 15g, 党参 12g, 山药 菟丝子, 枸杞子各 15g, 当归 12g, 桑寄生 15g, 茜草 白术各 12g, 三七粉 3~6g( 冲服 ), 芡实 金樱子各 南京中医药大学博士研究生毕业论文 18

20 12g 若肺卫气虚, 反复感冒恶风加防风 6g, 黄芪 30g, 合白术为玉屏风散以益气固 表 ; 气血两虚, 脉虚舌淡贫血加熟地 阿胶各 12g 烊服以补益气血 ; 阳虚失血, 伴恶 寒肢冷脉沉迟加艾叶 血余炭各 12g 以温经止血, 气虚夹瘀加红花 当归各 l0g. 以活 血止血, 叶老认为对于此型, 正虚为本, 治疗尤应重视培补脾肾, 故临床喜用党参 黄芪 熟地 杜仲, 尤其是黄芪一味, 既能益气摄血, 又能增强免疫功能, 预防外感 诱发和加重病情, 故为必用之品, 临床运用得当, 常有俘鼓之应 [2] 时振声教授治疗肾病血尿采用以下治法 :(1) 疏风散热 用于外感风热以后, 咽痛咽干, 口渴喜饮, 舌红苔薄黄, 脉浮数等风热症状仍在, 同时可见血尿者 ; 或每 因咽痛而有镜下血尿者, 可用疏风散热之剂治之 方以银蒲玄麦甘桔汤加味, 药用 : 银花 蒲公英 玄参 麦冬 生甘草 桔梗 益母草 白茅根 (2) 清热泻火 用于 实火引起的血尿 实火引起的血尿以尿路感染多见, 多伴有尿痛 ; 慢性肾炎血尿亦有 因实火而致者, 多为无痛性血尿 若心火亢盛移热于小肠, 证见 : 心烦口渴 口舌生 疮 小便赤涩刺痛, 可清心通淋 方以导赤散加滑石 ; 若是无痛性血尿, 则宜清心泻 火 方以大黄黄连泻心汤 ; 属肝郁气滞, 气郁化火而胁痛 口苦 小便涩痛带血, 宜 泻肝通淋 方以龙胆泻肝汤 ; 若无痛性血尿, 宜清泻郁火 方以丹栀逍遥散去生姜 薄荷加生地榆 生侧柏, 或用化肝煎加减, 药用 : 丹皮 生栀子 陈皮 白芍 泽泻 生侧柏 生蒲黄 滑石 ; 若属肝胆湿热, 亦宜龙胆泻肝汤治之 ; 膀胱湿热则可用八正 散清利湿热 (3) 养阴清热用于阴虚内热 血热妄行所引起的血尿 若思虑劳心, 心烦失眠, 舌尖红, 脉细数而见血尿, 宜清心凉血 方以小蓟饮子, 或用导赤清心汤 药用 : 鲜生地 麦冬 玄参 沙参 丹皮 竹叶 莲子心 茯苓 益元散 灯芯 通 草 ; 若肝伤血枯, 多因气郁化火, 进一步耗伤阴血所致, 宜养肝清热 方以一贯煎加 丹皮 生栀子 生地榆 生侧柏之类 ; 若肾阴不足, 阴虚火旺所致血尿, 宜滋肾凉血 方以知柏地黄汤加藕节 白茅根 生侧柏 马鞭草等 (4) 益气温阳 用于气虚 阳 虚所致之血尿 若肺脾气虚, 中气下陷者, 宜补中益气 方以补中益气汤 ; 脾虚血亏, 脾不统血者, 宜健脾摄血 方以归脾汤 ; 若属肾阳不足, 命门火衰者, 宜补肾温阳, 方以金匮肾气丸 由于在血尿的病机中, 瘀血占有重要地位, 所以时老十分重视活血 化瘀法的运用 以上治法在临床运用时皆宜加入化瘀之品, 如气虚 阳虚可加刘寄奴 ; 阴虚 血热可加生侧柏 生地榆 马鞭草 藕节 丹皮 益母草 白茅根之类, 可使 血尿迅速消失 [4] 叶传蕙教授辨治肾炎血尿分三型 :(1) 风热邪肺型 主证 : 尿血, 血色鲜红, 南京中医药大学博士研究生毕业论文 19

21 恶寒发热, 咽喉干痛, 口渴喜饮, 少腹坠胀, 腰痛, 舌红苔薄黄, 脉数 治法以疏风清热凉血止血为主 方药为叶氏经验方化裁药用金银花 大青叶 板蓝根 白茅根 仙鹤草各 30g, 连翘 15g, 淡竹叶 l0g, 生地 大小蓟各 20g 若外邪入里, 里热盛者, 加黄连 6g 黄芩 黄柏各 15g; 若津亏口干者, 加北沙参 30g, 麦冬 芦根各 20g (2) 心火内盛型 主证 : 尿血, 血色鲜红, 小便灼热, 心烦失眠, 口渴口苦, 或面赤, 口舌生疮, 舌尖红, 脉数 治法以清心泻火, 凉血止血为主 方药为小蓟饮子加味, 药用大小蓟 藕节 滑石 生地 茜草各 20g, 炒蒲黄 扼子 淡竹叶各 15g, 白茅根 30g 若胸闷 纳呆 腹胀 舌苔黄腻, 为湿热中阻者, 加薏苡仁 法半夏各 15g; 若心烦少寐者, 加黄连 6g 夜交藤 30g (3) 阴虚火旺型 主证为尿血, 血色暗红, 头昏耳鸣, 口渴欲饮, 腰膝酸软, 舌红少苔, 脉细数 治法以滋阴降火, 凉血止血为主 方药为知柏地黄丸加味, 药用知母 黄柏 女贞子 丹皮 茯苓 大小蓟各 15g, 旱莲草 白茅根各 30g, 生地 茜草各 20g, 若有低热者, 加白薇 地骨皮各 15g; 若心烦失眠者, 加夜交藤 30g, 酸枣仁 15g; 若头晕目眩者, 加钩藤 菊花各 15g, 夏枯草 30g 对于兼夹证的治疗, 兼瘀血留阻, 常加茜草 20g, 蒲黄 15g 二七 3g 化瘀止血 ; 兼有蛋白尿者, 常加芡实 15g, 金樱子 30g 地龙 20g 僵蚕 20g; 兼尿路感染者, 加扁蓄 瞿麦各 15g, 金钱草 车前草各 30g 叶教授在肾脏病临床中, 对血尿患者的治疗除重视辨证施治外, 还特别重视以中药煎水代茶配合治疗 在临床上她常嘱肾炎血尿患者以白茅根 仙鹤草各 30g, 茜草 20g, 大 小蓟各 15g 煎水代茶饮用, 同时忌食辛辣刺激食品, 配合治疗, 常收到明显的疗效 对血尿合并尿路感染的病人, 叶教授常嘱患者以金钱草 车前草 金银花 白茅根各 30g 煎水代茶, 配合辨证方药进行治疗, 对迅速控制血尿及尿路感染常有较理想的作用 另外, 对肾炎血尿患者常因上呼吸道感染导致的血尿反复发作者, 叶教授还常嘱患者以金银花 大青叶 板蓝根 白花蛇舌草 白茅根各 30g 煎水代茶饮用, 这常常对增强机体免疫, 预防和控制上呼吸道感染有显著效果 叶教授临证心得认为 : 肾炎血尿 止血切勿留瘀, 血尿一证, 其病机总由血不循经而致, 对其治疗当以止血为要, 使血止络宁, 其病自愈 但亦应注意, 血尿之因较为复杂, 特别是久病之后, 常有瘀血存在 正因瘀血内阻, 才致血不归经 若一味收涩止血, 则加重瘀血, 血尿更甚 对此, 叶教授治疗之时寓活血于止血中, 常选用茜草 蒲黄 三七 血余炭等兼有活血作用的止血药用于肾炎血尿的治疗 因该病在病变的过程中始终存在着高凝状态, 肾小球毛细血管中的出血和凝血之间的矛盾始终 南京中医药大学博士研究生毕业论文 20

22 是整个疾病的关键所在, 因此治疗之中应时时予以兼顾 除此而外, 叶教授还常在辨 证施治的基础上, 喜欢选用对症治疗的止血药以急则治其标, 如藕节 大蓟 小蓟 槐花 地榆 白茅根等属凉血止血类, 常用于血热证者 ; 三七 艾叶 炮姜等属温性 止血类, 常用于寒凝证者 ; 仙鹤草 白及 棕搁炭等属平性止血类, 寒证 热证俱可 选用 另外, 阿胶 熟地炭 旱莲草等止血之中有滋阴之功, 适用于血虚 阴亏者 ; 炮姜 鹿角胶 艾叶等止血之中而有温阳之力, 适用于气虚 阳虚患者等等, 临证之 时, 应给子注意, 据证情而选择不同的止血之品, 疗效才会更高 邪实必先祛邪 : 肾脏病多病程长, 患者常抵抗力低下, 其血尿等表现易因感受外邪而加重或反复 对 此叶教授向来主张邪实必先祛邪, 强调应先治外感为主, 待外感解除后, 再针对血尿 治疗 若兼有蛋白尿者, 叶教授一贯强调应首先清湿热, 祛瘀血, 祛邪为先 祛瘀血 除常用丹参 红花 川芍 桃仁 益母草等药并举外, 且丹参 益母草每用至 30g, 量大力宏, 而且还常伍以大队虫类活血通络药, 如地龙 僵蚕 全蝎 蜈蚣等, 强调 祛邪务尽 对合并有尿路感染者, 叶教授常施以大剂清热解毒 利尿通淋药, 并常加 用西药抗生素, 以期迅速控制尿路感染, 使血尿得减 [3] 聂莉芳教授在肾炎血尿的治疗上急性期以治标为主, 慢性期, 在益气养阴, 血 尿急性发作期以邪实为主, 当以治标为要, 邪去则正安 对肺肾风热毒邪壅盛者, 常 以疏散风热解毒利咽为主, 选银翘散 银蒲玄麦甘桔汤 五味消毒饮合小蓟饮子合方 化裁, 并加凉血止血之品 ; 对心火炽盛而尿血者, 用导赤散加味治疗 通过治标, 使 邪热有出路, 常可达到缓解病情之效果 对慢性迁延期的患者, 突出以益气养阴 凉 血止血为主, 常选参蔑地黄汤或自拟的益气滋肾汤加减化裁, 并据气虚阴虚的偏重不 同, 恰当调整前方养阴药的用量及药味 如气虚偏重者, 加重党参 黄芪用量 ; 有脾 虚便溏见症者, 加炒白术 莲肉之属 ; 阴虚内热偏重者, 重用生地与丹皮 ; 气阴两虚 重症患者, 常加西洋参 3~10g 另煎兑入 在此基础上根据兼挟邪实的不同, 少佐祛 邪之品, 如兼内热或屡发咽痛者, 酌加银花 栀子 元参 牛蒡之类 ; 兼下焦湿热者, 选黄柏 草解 石苇之属 ; 挟有血瘀者, 可用当归尾 丹参等药 ; 腑实便秘, 加用大 黄, 并注意其用量, 以一日 2 次大便为妥 聂教授在治疗肾炎血尿时还十分强调 :1 血尿多属顽疾, 非短期能取效, 一定要注意守方, 只有坚持持之以恒的治疗, 方能见 效 ;2 注意止血药的归经选用, 通用止血药常选三七 仙鹤草等, 专用止血药以小蓟 早莲草 白茅根 炒桅子为主 ;3 慎用活血化寮药 聂教授认为, 肾性血尿是以肾小 球基底膜的损害所致, 活血太过, 势必加重出血, 而且通过临床观察, 因瘀而致的肾 南京中医药大学博士研究生毕业论文 21

23 炎尿血较少, 在扶正止血的前提下少佐和血药, 是取 止血不留瘀 之义, 常用丹参 3~6g, 当归尾 6~10g [7] 吕仁和教授认为肾性血尿的发生, 可见于多种病证, 宜从血尿情况入手, 结合 发病前后之伴随症状及诱发和加重因素, 对其病因之外感内伤, 病性之寒热虚实以及 病变脏腑进行综合辨治一般而言 : 血尿颜色鲜红者, 多属热盛迫血而致 ; 尿色淡红者, 多由气不摄血而发 ; 若见尿中夹有血丝 血块者, 则属瘀血内阻之证 ; 若血尿起病急 骤, 或伴尿道灼热, 或伴发热恶寒, 口苦咽干, 舌红脉数者, 多属实证 ; 病程日久, 尿色淡红, 倦怠乏力, 或伴潮热盗汗, 腰膝酸软, 舌淡脉弱者, 多属虚证 ; 又有阴虚 气虚 肾虚 脾虚之分, 由外邪所致血尿多以邪热之证为主 ; 由内伤而致者则伴阴阳 偏盛 气血亏虚之全身症状 吕教授对肾病血尿分为以下十证型 :(1) 风热伤肺, 移 损肾络 : 病由风邪外袭首先犯肺, 肺失宣肃, 表邪化热, 传经入里, 灼伤脉络而出现 血尿 多于恶风发热 眼睑浮肿之后出现肉眼或镜下血尿, 伴咽喉疼痛, 汗出口渴, 苔薄而黄, 脉浮或兼数 治以疏风清热, 凉血止血, 方用 : 桑叶 蝉衣 黄芩 丹皮 生蒲黄 ( 包 ) 各 10g, 金银花 连翘 赤芍各 20g, 野菊花 15g, 小蓟 白茅根各 20g (2) 风寒化热, 伤及肾络 : 症见小便带血或镜下血尿, 伴头身疼痛, 肢节酸痛, 咳 嗽痰黄白相兼, 舌体胖, 苔黄, 脉沉紧偏数 治以疏风散寒, 清热止血, 方用 : 荆芥 蝉衣 马勃 ( 包 ) 前胡各 10g, 猪苓 桑枝各 30g, 防风炭 6g, 三七粉 ( 分冲 )3g (3) 热毒内盛, 灼伤肾络 : 症见发热恶寒, 头昏恶心, 腰腿酸痛, 口渴多饮, 纳谷 不馨, 大便秘结, 尿频急热痛, 色黄赤, 尿血色鲜红, 舌质红, 苔黄, 脉弦紧数 治 以清热解毒, 凉血止血, 方用 : 金银花 连翘 石苇 生地榆各 30g, 黄芩 黄柏 生大黄各 10g, 丹皮 15g, 生甘草梢 6g (4) 心火移肾, 脉络受伤 : 证见小便热赤, 尿中带血, 血色鲜红, 心烦易怒, 少寐多梦, 口舌生疮, 舌尖红苔薄黄脉细数 治以 滋阴养心, 清热泻火, 方用 : 细生地 白茅根 小蓟各 30, 山萸肉 丹参 车前草 各 15g, 麦冬 竹叶各 10g, 黄连 6g (5) 气滞血瘀, 脉络受损 : 症见尿血色暗, 或 夹血丝 血块, 少腹刺痛, 或可触及积块, 时有低热, 舌质紫黯或有瘀点, 脉沉细或 细涩 治以行滞化瘀, 养血止血 方用 : 桃仁 红花 牛膝 当归 积壳 柴胡各 10g, 生地 川芎各 30g, 赤芍 20g, 甘草 6g (6) 郁瘀化毒, 肾络受损 : 症见面唇 发黯, 全身发紧或发胀甚则消瘦低热 脱发月经色暗或有瘀块, 大便干结, 尿中反复 见血, 舌暗, 脉沉细或涩 治当疏郁活血, 泻火解毒 方用 : 柴胡 枳壳 枳实 赤 芍 白芍各 10g, 白花蛇舌草 半边莲 石苇 猪苓各 30g, 生甘草 6g, 云南白药 0.5g 南京中医药大学博士研究生毕业论文 22

24 ( 分冲 ) (7) 湿热内蕴, 下注伤肾 : 症见小便带血, 血色鲜红或伴砂石, 腰腹疼痛 拘急, 脘痞腹胀, 便秘, 舌质红, 苔黄腻, 脉弦滑数 治以清热利湿, 化石止血 方 用 : 石苇 金钱草各 30g, 扁蓄 车前草 白芍各 15g, 海金砂 鸡内金 甘草梢各 10g, 大黄 6g (8) 脾不统血, 气虚失摄 : 症见尿血日久, 尿色淡红, 面色萎黄, 神 疲乏力, 气短声怯, 纳呆便溏, 腰酸腿软, 或兼齿衄 肌衄, 舌胖淡暗, 脉细弱 治 以补气摄血, 养血止血 方用 : 黄芪 太子参各 30g, 当归 熟地各 15g, 红花炭 10g, 柴胡 陈皮 升麻炭各 6g, 三七粉 3g( 分冲 ) (9) 肾气不固血, 血渗脉外 : 症见久 病尿血, 尿色淡红, 腰腿酸软, 神疲乏力, 舌胖淡暗, 苔薄白, 脉沉细弱 治以补肾 固摄, 益气止血 方用 : 黄精 10g, 芡实 金樱子 桑螵蛸各 15g, 党参 旱莲草 生地炭各 30g, 三七粉 3g( 分冲 ) (10) 阴虚火旺, 灼伤肾络 : 症见尿中带血, 血色 鲜红, 头晕耳鸣, 腰膝酸软, 口干咽干, 心烦失眠, 舌瘦红, 苔薄黄, 脉弦细数 治 以滋阴降火, 凉血止血 方用 : 生地 60g, 元参 30g, 麦冬 15g, 丹皮 炒栀子 黄 芩 大黄 青黛 ( 包 ) 各 l0g, 龙胆草 6g 在血尿的辨病治疗上吕仁和教授认为 :(1)IgA 肾病血尿 : 多责风热邪毒, 气阴 两伤 治以疏风清热, 凉血止血, 兼顾气阴 主方 : 荆芥 防风炭各 6g, 蝉衣 黄 芩 血余炭 ( 包 ) 各 10g, 金银花 连翘 沙参 猪苓各 30g, 生地炭 20g (2) 紫癜性 肾炎血尿 : 证候多为风热入血, 损及肾络 治当散风清热, 凉血止血, 补肾活络 主 方 : 羌活 15g, 荆芥 防风 蝉衣 丹皮 紫草 茜草 生蒲黄 ( 包 ) 各 l0g, 赤芍 20g, 石苇 猪苓 生地各 30g (3) 多囊肾血尿 : 多因肾体胀大, 肾失固摄, 兼有瘀血, 治以补肾固摄, 益气止血 主方 : 黄精 党参 旱莲草各 30g, 当归 血余炭 ( 包 ) 各 10g, 云南白药 0.5g( 分冲 ) (4) 狼疮性肾炎血尿 : 多为血中热毒不除, 伤及肾络 治当行气活血, 清热解毒, 兼顾气阴 主方 : 柴胡 10g, 枳壳 枳实各 6g, 丹参 赤 芍 金银花 连翘各 20g, 石苇 生地炭 白花蛇舌草 猪苓各 30g, 三七粉 3g( 分冲 ) [8] 张琪教授根据大量病例治疗, 通过详审病因 明辨病机 洞察证候的衍变设立 治血尿八法 :(1) 清热利湿 解毒止血, 加味八正散 : 白花蛇舌草 大黄 小蓟等 ; 适应证 : 尿血鲜红或黄赤, 尿中大量红白细胞, 尿道灼热疼痛, 舌质红, 苔黄腻, 脉 滑数 (2) 疏风清热 利湿解毒, 清热解毒饮 : 柴胡 生石膏 金银花 连翘 大黄 等 ; 适应证 : 尿血鲜红, 恶寒发热, 肢体酸痛, 舌边尖红, 苔白干, 脉滑数 (3) 泄 热逐瘀 凉血止血法, 桃黄止血汤 : 桃仁 大黄 桂枝 赤芍 小蓟 侧柏叶等 ; 适 应证 : 尿血或紫或酱色或镜下血尿, 排尿涩痛不畅, 小腹胀痛, 舌暗红或红紫, 苔白 南京中医药大学博士研究生毕业论文 23

25 干, 脉滑或滑数 (4) 益气阴利湿热止血, 清心莲子饮 : 黄芪 党参 地骨皮 小蓟 等 ; 适应证 : 肉眼或镜下血尿, 尿黄赤而灼热, 倦怠乏力, 五心烦热, 舌质淡, 苔白 腻, 脉细数 (5) 益气清热 凉血止血, 益气凉血汤 : 黄芪 党参 赤芍 白茅根 茜草等 ; 适应证 : 尿血日久不愈, 尿道灼热, 身热不退午后尤甚, 气短乏力, 舌淡, 脉细弱或虚数 (6) 滋阴补肾降火法, 知柏地黄汤加味 : 知母 黄柏 山萸肉 阿胶 等 ; 适应证 : 肉眼血尿或镜下血尿, 腰酸腰痛, 手足心热, 舌质红, 少苔或无苔, 脉 细数无力 (7) 温肾清热 利湿止血法, 温肾利湿饮 : 茴香 附子 桂枝 蒲公英 茅根 小蓟 旱莲草等 ; 适应证 : 尿血或镜下血尿, 腰酸痛, 小腹凉, 脉沉滑或沉缓 (8) 健脾补肾 益气摄血法, 参柏地黄汤 : 红参 白术 熟地 山萸肉 龙骨 牡 蛎 海螵蛸 茜草等 ; 适应证 : 尿血日久或镜下血尿, 腰酸痛, 倦怠乏力, 四肢不温, 脉沉或弱 [9] 颜德馨教授认为 : 肾病血尿 :(1) 阴虚内热, 滋阴勿忘化瘀 本病临床以阴 虚内热型最为常见 造成阴虚内热的原因有素体阴虚 ; 邪热伤阴 ( 包括风热 湿热 热毒等 ); 情志过极, 郁而化热伤阴 ; 误服或过服温补之品以上原因导致阴虚生内热, 迫血妄行, 故尿血临床常见尿血鲜红, 或显著的镜下血尿, 五心烦热 口干咽燥 腰 酸腰痛 舌红少苔 脉细数, 辨证要点是尿血鲜红, 常用二至丸合小蓟饮子加减 药 用 : 生地 12g, 女贞子 15g, 小蓟 30g, 蒲黄炭 藕节各 12g, 丹皮 山栀各 10g, 竹 叶 12g, 白茅根 30g, 旱莲草 15g, 地骨皮 12g 若风热外感, 鼻塞咽痛加菊花 12g, 银花 15g, 荆芥 6g, 连翘 12g 以辛凉解表 ; 湿热留恋, 小便时有灼热感加石韦 12g, 黄柏 l0g 以清热利湿 ; 热毒壅盛, 有咽喉 扁桃体 皮肤感染加金银花 15g, 紫地地 丁 15~30g, 蒲公英 大青叶各 15g 以清热解毒 ; 风入肾络, 血尿和腰痛为主且较久, 加忍冬藤 鸡血藤各 30g, 牛膝 12g, 全蝎 3g 以祛风通络止血 ; 阴虚挟瘀, 久治不愈 且有瘀血征象加丹参 15g, 川芎 6g,. 当归 12g, 红花 5g, 赤芍 12g 以活血化瘀止血 颜老认为, 所用白茅根 小蓟以鲜为佳, 用量宜大 30~60g, 女贞子 旱莲草滋阴补 肾为必用之品 ; 祛风通络以全蝎为最佳 ; 活血化瘀还可选用益母草 泽兰叶 马鞭草 三七粉冲服, 其适应症为长期慢性镜下血尿, 久病入络 久病多瘀, 使用常规诊 治效果不佳者 ; 确有瘀血征象者, 如唇舌紫黯, 舌有瘀斑或瘀点, 肌肤甲错等症状 ; 尿中有凝血块者 ; 病史中有过早使用止血固涩之品而尿改变长久不愈者, 根据颜老经 验, 上述四项具有一者可使用活血化瘀止血药, 其中藏红花 1~3g 焗服治疗肾小球病 变明显优川红花 (2) 气阴两虚, 补益切忌温燥 颜老认为, 隐匿性肾炎血尿虽以 南京中医药大学博士研究生毕业论文 24

26 阴虚内热为常见, 但久病可致气阴两虚, 造成气阴两虚的原因有 : 邪热耗气伤阴 ; 血 尿日久导致脾气虚弱, 运化失司, 阴血乏源, 以致脾肾气阴两虚 临床常见血尿时轻 时重, 平时以少量镜下血尿为主, 稍有劳累即见肉眼血尿, 气短乏力, 手足心热, 口 干咽燥, 纳差食少, 舌质红苔薄白, 脉沉细或细数 辨证以血尿时轻时重, 遇劳加重, 既有气虚表现, 又有阴虚症状为要点, 常用大补元煎加减 药用太子参 30g, 生地 地骨皮各 12g, 怀山药 枸杞子各 15g, 当归 丹皮 地榆各 12g 若气虚为主, 乏 力面萎纳少加党参 12g, 白术 茯苓各 l5g 以健脾益气摄血 ; 若阴虚为主, 有慢性咽 炎 口干喜饮, 舌红苔少加沙参 l5g, 玄参 麦冬 五味子各 12g 以滋阴生津 颜老 认为, 太子参其味甘性平, 具有益气之功, 兼有生津之效, 而无刚燥伤阴之弊, 与党 参相配能加重益气之力, 与沙参相伍能增强滋阴之功, 如此则气阴两补 本型基本上 不用黄芪, 以避其温燥, 免致血尿加重, 若用人参亦勿用红参之温, 不利于血尿病情, 而用生晒参或西洋参每日 3~6g, 另煎 100m1 分 2 次口服, 并且认为, 在血尿止后, 仍用气阴双补以善后, 长期服用可防复发 (3) 脾肾气虚, 补肾尚须防感 颜老认 为, 肾炎日久, 正气日虚, 复因劳倦过度, 七情内伤, 饮食失节, 酒色房欲等更伤正 气, 遂使脾气虚弱, 运化失司, 气血乏源, 虚不摄血, 故尿血难愈 肾主藏精, 肾气 虚则精血不循常道, 下泄而为血尿, 脾肾相互为因 临床常见血尿颜色淡红, 以镜下 血尿为主, 神疲乏力, 气短懒言, 面萎欠华, 饮食不振, 腰膝酸软, 舌淡有齿痕, 脉 沉缓软弱 辨证要点是尿色淡红, 常用无比山药饮加减 药用黄芪 l5g, 党参 12g, 山药 菟丝子 枸杞子各 l5g, 当归 12g, 桑寄生 l5g, 茜草 白术各 12g, 三七粉 ( 冲 服 )3g, 芡实 金樱子各 12g 若肺卫气虚, 反复感冒 恶风加防风 6g, 黄芪 30g; 合白术为玉屏风散以益气固表 ; 气血两虚, 脉虚舌淡贫血者加热地 阿胶各 12g 烊服, 以补益气血 ; 阳虚失血, 伴恶寒肢冷脉沉迟加艾叶 血余炭各 12g 以温经止血 ; 气虚 挟瘀加红花 当归各 l0g 以活血止血 颜老认为, 对于此型, 正虚为本, 治疗尤应重 视培补脾肾, 故临床喜用党参 黄芪 热地 杜仲, 尤其是黄芪一味, 既能益气摄血 血, 又能增强免疫功能, 预防外感诱发和病情加重, 故为必用之品, 临床应用得当常 有桴鼓之应 [1] 叶景华教授认为肾病血尿 :(1) 实热证以清利凉血为主 血尿的病机虽错综复 杂, 但临床辨证首先宜抓住寒热虚实 4 个方面 根据叶老多年观察, 血尿以血热妄行 为常见, 故主张治疗尿道之血宜利, 而不宜轻用止涩药, 宜清凉而不宜温燥, 如 医 学心悟 凡治尿血不可轻用止涩药, 恐积瘀于阴茎, 痛楚难当也 不仅如此, 若瘀 南京中医药大学博士研究生毕业论文 25

27 血阻滞肾脏脉络可导致尿闭危证 临床治疗实热证血尿, 叶老认为以清利凉血为主, 因实热证血尿多因外邪侵袭或湿热蕴蓄下焦所致 临证常用小蓟饮子加黄柏 赤芍 丹皮 白茅根 甘草等 方中突出重用小蓟 白茅根 叶老认为该两药既有清热凉血止血之功, 又有利水消肿之效, 白茅根用量宜大,50~100g 可煎汤代茶, 该两药性能符合肾性血尿治疗特点, 具有清利而无止涩之功, 两药相配, 清热而不碍胃, 止血而不留瘀, 利水消肿而不伤阴, 尤其对急性肾炎血尿更合适, 并确能起到较为理想的疗效 实热证血尿若伴有浮肿发热咽痛明显, 叶老认为, 单用清里热之剂则表邪不除, 恐引邪内陷, 若单纯解表则里热不清血尿亦难除, 故主张表里同治, 疏风清利并举, 选用银翘散加小蓟 白茅根 丹皮 荠菜花等 ; 若里热炽盛, 迫血妄行血尿较甚, 小便短赤或尿血鲜红, 心烦口渴, 舌红脉数, 重用清利凉血之品, 宜加生山栀 黄柏 半枝莲 制大黄 丹皮 茜草根等 以起到火灭而血自止的目的 (2) 虚热证血尿宜扶正清利并用 叶老认为 : 虚热证血尿临床有两种情况, 一种情况是慢性血尿长期反复不愈, 日久导致阴虚火旺, 以肾阴不足, 阴不涵阳而虚火妄动, 热蓄下焦肾与膀胱, 迫血妄行而致血尿, 另一种情况是见急性肾病后期外邪已解, 临床表现有正气不足, 兼有余热不清, 其中有偏于阴虚为主, 或气阴不足 治疗此种血尿, 叶老认为阴虚为主者, 滋阴清利凉血, 常用知柏地黄汤加白茅根 地骨皮 墨旱莲 茜草根 荠菜花 苎麻根等 ; 若偏于气阴不足者, 治拟益气养阴清利凉血, 方以知柏地黄丸加黄芪 太子参 仙鹤草 墨旱莲 甘草等 ; 若上述血尿较明显者, 均可加服血余炭片, 每次 5 片,1 日 3 次, 血余炭不仅有止血化瘀利小便作用, 根据现代药理研究血余炭含有角蛋白, 动物实验证实能缩短出血和凝血时间以及血浆再钙化时间, 并有利尿作用 根据现代医学研究认为, 肾小球疾病与免疫功能失调有关, 而许多中医学者研究证实, 肾与免疫功能的稳定及调节起着主要作用, 中药药理研究提示滋阴益肾药大多数具有免疫调节作用, 这些研究成果为滋阴益肾法治疗肾病提供客观依据 根据叶老临床观察, 临床疗效与实验结果相一致, 虚热证血尿以扶正与清利并用确能收到较为满意的功效 (3) 脾肾虚血尿治宜固本为主 此类血尿临床多见慢性肾病, 因病程日久, 耗伤脾肾或因劳倦过度, 七情内伤, 房事不节等致脾肾气虚, 统摄无权, 血不循常道而下泄于溲中致血尿 往往小便色淡, 以反复持续镜检血尿为主, 多伴有蛋白尿, 浮肿, 头晕耳鸣, 腰酸肢倦, 气短懒言, 面色少华, 纳呆便糖, 舌淡苔薄, 脉细等 每小遇劳或饮食不节则病情加剧 治宜培益脾肾, 补气摄血, 常用归脾汤合无比山药丸加减 药用 : 党参 黄芪 白术 山药 熟地 菟丝子 茯苓 苎麻根 仙鹤草等 若中气 南京中医药大学博士研究生毕业论文 26

28 下陷明显重用黄芪, 配以柴胡, 益气升阳 ; 气血不足贫血明显加阿胶, 补血而止血 ; 反复外感者, 加玉屏风散, 以益气固表 ; 脾肾不足兼有湿热加白茅根 荠菜花 小蓟 茜草根等 叶老认为此类病人由于慢性长久失血, 临床有不同程度贫血, 治法务宜平稳, 处方遣药贵在权衡主次, 微微而进务必守方多服方能取效, 临床选药增补脾肾之剂而切忌温燥猛剂, 以恐动血反成其害, 补气摄血宜不留瘀, 以防尿闭危证 (4) 离经之血必有瘀, 治血尿毋忘化瘀利小便 肾病血尿患者既然有出血, 必然有瘀滞 离经之血必有瘀 加之本病常迁延日久, 脏腑功能失调, 气机失于调畅, 血行迟缓, 易于成瘀既久病入络, 久病多瘀 叶师认为 : 肾性血尿, 尤其是顽固性长期血尿不止者, 不能见血止血, 主张 久漏宜通, 强调治血尿毋忘化瘀利小便, 使瘀化血自行, 气通血自和, 火降血自止, 不止血而尿血自止的目的 无论虚热证 实热证及脾肾亏损所致血尿, 但见有瘀血, 即主张活血化瘀因血尿与其他出血病证不同, 其他出血病证皆可用止涩之剂, 然血尿不能轻易用止涩之剂, 因肾与膀胱是水液代谢的主要脏腑之一, 也是尿液生成和排泄器官, 若因血尿而轻用止涩之剂可加重瘀血滞留而影响尿液生成和排泄, 出现癃闭重证, 古人 : 水道之血宜利 的原则, 特别是血尿而浮肿者, 切记宜化瘀利小便, 故常选用参三七 益母草 茜草根 生蒲黄 川牛膝 荠菜花等 ; 伴气虚加黄芪, 以鼓舞正气, 推动气化运行 ; 热象明显血尿甚加清热解毒 凉血活血的半枝莲 白花蛇舌草等 ; 血尿久而甚不易消失, 瘀血明显者, 可用琥珀屑 参三七研末装胶囊, 每次 4 粒, 日 3~4 次, 起到活血化瘀利水消肿 上述治疗过程中, 不管虚实均可配服血余炭片, 以起到利水止血, 对血尿消失有一定的作用 肾性血尿病机复杂, 临证表现繁多, 往往虚实夹杂, 湿 热 瘀并重, 故治宜标本结合, 滋阴益肾, 清利湿热, 活血化瘀等应融为一体, 并可采用多途径, 多层次, 多环节地进行给药, 对一般血尿能获得满意效果, 对顽固性血尿还是能够取得疗效的 综上所述, 肾性血尿, 病因病机不外虚实两端, 主因是热, 病位在肺 肾 膀胱, 治疗以清利为主, 主要是清虚实之热, 兼以凉血止血, 扶正祛邪并举 参考文献 1. 王莉珍. 叶景华治疗肾性血尿的经验. 辽宁中医杂志,1997,24(4): 肖相如. 慢性肾炎血尿的证治经验. 辽宁中医杂志,1998,25(4): 傅怡愫, 王宁. 聂莉芳老师诊治肾炎血尿的经验简介. 新疆中医药,1998,16 南京中医药大学博士研究生毕业论文 27

29 (1): 李明权, 李峰, 邹丽华. 叶传蕙教授治疗血尿临床经验. 成都中医药大学学报, 2001,24(1): 徐巍, 张玉梅. 张琪教授对 IgA 肾病血尿的认识及辨治经验. 中国中西医结合肾病杂志,2002,3(4): 吕立言. 叶任高教授治疗肾炎血尿的经验. 辽宁中医杂志,1995,22(10): 彭世桥, 李国成. 吕仁和教授病证结合辨治肾性血尿经验. 四川中医,2000,18 (7): 徐巍, 张玉梅. 张琪教授对 IgA 肾病血尿的认识及辨治经验. 中国中西医结合肾病杂志,2002,3(4): 吕立言. 颜德馨教授治疗肾炎血尿临证经验浅识. 中医药学刊,2004,22(5):784 南京中医药大学博士研究生毕业论文 28

30 第三部分蛋白尿之中医药治疗 蛋白质为人体之精华物质, 由脾生化, 由肾封藏, 精气为水谷精微所化, 来源于后天之本脾胃, 蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质, 与中医所说的 精气 清气 精微 的概念类似 慢性肾炎蛋白尿, 在中医典籍中无相应记载 根据其表现, 可归于精气下泄范畴 1. 病因病机 [1] 时振声教授认为慢性肾炎蛋白尿, 中医学认为, 精气 等宜藏不宜泄, 肾为 封藏之本, 受五脏六腑之精而藏之 ; 脾主统摄升清 若肾不藏精, 或脾不摄精, 或脾不升清, 便可致精气下泄而出现蛋白尿 综观慢性肾炎的基本病机, 亦以脾肾虚 损贯穿始终, 故可认为脾不摄精 清气下陷和肾不藏精 精气下泄是慢性肾炎蛋白尿 发病的直接机理 既然脾肾功能失调和蛋白尿有因果联系, 导致脾肾功能失调的原因 不外正虚和邪实 从正虚而言, 有两种情况, 一是气血阴阳之亏损, 影响脾肾的藏精 摄精功能 一是其他脏腑的病变影响脾肾的藏精摄精功能 如肝病, 疏泄失司, 木逆 侮土, 脾不升清 精微下陷 ; 格致余论 谓 主闭藏者肾也, 主疏泄者肝也, 若肝 不疏泄, 可致肾不闭藏, 精气外泄 说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿 又如肺气月 贲郁, 宣降不利, 脾气上输之清气不得归于肺而布散全身, 径走膀胱, 亦可形成蛋白 尿 由上可见, 蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系 就邪实而言, 最主要的 有湿热 风邪 瘀血 这些因素的提出, 主要来自临床经验的总结 在临床上, 如有 些患者蛋白尿长期不消, 用调理脏腑功能, 健脾固肾的方法难以取效, 而加用清热利 湿之品后, 蛋白尿能很快消失 ; 又如有些患者, 由于体内感染灶的存在, 致使蛋白尿 顽固难愈, 或有的患者蛋白尿一度转阴, 因感染再度复发 西医所谓的感染, 其临床 表现主要相当于中医的湿热或热毒, 在慢性肾炎中湿热更为常见 因而在慢性肾炎蛋 白尿的病理因素中, 湿热占有相当重要的地位 另外, 从临床表现也不难辨认, 蛋白 尿总是尿中有形成分增多, 尿液趋于混浊, 而混浊正是湿热的明证 慢性肾炎常因湿 热而起, 既成之后, 又因肺脾肾等脏腑功能失调, 水液代谢障碍, 湿浊内留, 郁而化 热 湿热之邪既可困阻中焦, 致脾不升清而清浊俱下, 又可扰乱下焦, 致封藏失职, 南京中医药大学博士研究生毕业论文 29

31 终致蛋白尿形成 还有一种临床常见的现象, 许多病人因感冒不愈而蛋白尿不消, 或 蛋白尿转阴常因感冒而复发 可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性 说明风邪与 蛋白尿关系的另一个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫, 尿中泡沫多辨证属风邪 风性开泄 为其重要特性, 既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出, 那么感受风邪致精 气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解了 素问 水热穴论篇 有 : 勇而劳甚, 则 肾汗出, 肾汗出逢于风 名曰风水 其临床表现与肾炎相似 虽然古人当时不可 能发现蛋白尿, 但从现在的角度进行推测, 肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了, 风邪导致蛋白尿的机理不言而喻了 瘀血对于慢性肾炎的影响早已引起广大学者重 视 由于慢性肾炎病程冗长, 符合 久病入络 久病必瘀 的传统理论 而瘀血既 成之后, 又常使蛋白尿顽固难消, 非活血化瘀不足以取效 瘀阻肾络, 精气不能畅流, 壅而外溢, 故精微下泄而成蛋白尿 关于慢性肾炎瘀血的实验指标已有较多的揭示, 如血液流变性改变, 血小板功能改变, 血尿纤维蛋白降解产物增高 肾静脉血栓形成 等 当然, 更应该重视中医辨证的瘀血征象 此外, 临床上还发现一些因素, 如劳累 精神刺激等, 也可使蛋白尿难消或复发, 这些因素对脾肾的影响是很明显的, 不需赘 述 总之, 慢性肾炎蛋白尿的形成机理非常复杂, 气血阴阳的虚损, 脏腑功能的失调, 病邪的干扰等, 常常交织在一起, 大大地增加了辨治的难度 [2] 叶景华教授认为 : 脾肾虚损 风湿热疾痰内结, 是肾性蛋白尿主要病机 叶老 认为 : 肾性蛋白尿由于受历史条件限制, 历代著作虽未提及, 但根据临床表现及发病 情况, 主要与脾肾病变有关 内经 云 : 肾者主水, 受五脏六腑之精而藏之, 肾主 蛰藏 其说明了肾主藏精, 肾气充足则精关固守, 精微自能内守, 肾气虚则精关 不固, 精随肾窍外溢, 张介宾云 : 精, 食物之精华也 人体中的蛋白质属中医所述 的精微, 然精气为水谷之精微所化生, 来源于后天脾胃, 脾胃虚弱, 运化无权, 或脾 虚气陷, 不能升清时, 亦会发生精气下注, 从溲而泄, 脾不摄精, 精气下陷和肾不藏 精, 精气下泄是慢性肾炎蛋白尿产生的主要病理机制 大量蛋白尿长期反复从尿中排 泄, 正气日益耗损, 脾肾更见虚损而形成恶性循环, 但在病变过程中, 由于感受风湿 热之邪, 或病理产物痰湿疮毒等作用, 阻遏气机, 壅滞三焦, 即可困于中焦, 使脾不 升清而清浊俱下, 又可扰乱下焦使封藏失职, 精随溲泄而成蛋白尿, 病程日久, 久病 必瘀, 血瘀不行, 湿瘀互结, 阻滞肾络, 精气不能畅流, 壅而外溢而成蛋白尿, 可见 蛋白尿的形成, 脾肾虚损乃其本, 风湿热瘀痰内结为其标 急性肾炎或慢性肾炎急性 发作产生蛋白尿, 叶老认为多由外邪引起有关, 外邪以风热 风寒 湿邪为主, 因风 南京中医药大学博士研究生毕业论文 30

32 寒可致反复感冒, 风热而引起咽痛, 乳蛾肿痛, 湿热而致皮肤痈疖脓疱疮等, 均极易 引起本病证 其主要由于外邪侵袭, 内应于肺, 肺为水上之源, 因肺失宣降, 影响宣 通玄府通利三焦的功能而引起水湿内停, 湿热郁结, 精微之物随湿下注 邪之所凑, 其气必虚, 根据叶老观察认为 : 以脾虚为主者病情较轻, 以肾虚者则病情较重, 部分 脾肾阳虚的病例可以阳损及阴, 肾病及肝 则肝肾阴虚, 最终导致阴阳俱损, 肝脾肾 三脏由虚入损, 逐渐使肾的分清泌浊功能丧失, 脾的运化输布机能衰退, 而使机体整 个气化功能逐渐衰惫 叶老认为, 久病入络, 非痰则瘀, 现代医学认为肾病是一种变 态性疾病, 除肾小球毛细血管基底膜变态反应损害引起选择性通透性异常外, 肾小球 毛细血管痉挛, 炎性细胞浸润, 以及毛细血管内凝血与血栓形成等改变, 导致毛细血 管闭塞, 肾血流受阻, 肾小球缺血等病理变化与中医瘀血痰结机理相一致, 痰瘀内阻, 脾肾虚损, 肾失藏精, 精微下流, 使蛋白尿增加反复不愈的病理机制 [3] 郑平东教授审证求因, 对肾病蛋白尿的病因病机重视脾肾 蛋白尿是肾病患者 小便中排出的超过正常范围的尿蛋白 由于传统中医治法在尿液检查手段中的局限 性, 蛋白尿在中医古籍中尚无恰当的病名, 也无专用的药物记载 随着尿液检查手段 的提高, 现代医家多把蛋白尿认为是脏腑功能异常丢失的精微物质 多数医家认为, 正虚邪实是导致蛋白尿的根本原因 正虚以脾 肾 肝 肺四脏虚弱为主, 邪实以外 感 水湿 湿热, 瘀血为主 先生以为, 不论慢性肾炎蛋白尿的病机如何复杂, 不可 舍弃脾肾两脏而不顾 先生特别重视调补脾肾两脏, 推崇 肾为先天之本, 脾为后天 之本 之说, 认为肾藏真阴而寓元阳, 受五脏六腑之精而藏之, 肾司两便, 助膀胱 气化以利小便排出, 只宜固藏, 不宜泄漏 既然小便中有蛋白流出, 与肾之功能失常 必有直接关系, 因此, 万万不可舍肾而求它脏 肾虽受五脏六腑之精而藏之, 但肾中 精气亦有赖于后天水谷精微的培育和补养, 才能不断充盈和成熟 先生常说 : 肾为 先天, 脾为后天, 它们相互资助相互促进, 相辅相成 在本病中, 一脏伤则两脏俱 伤, 一脏损则两脏俱损 脾脏不仅为肾脏输送水谷精微物质以加强肾的封藏作用, 而 且本身也有固摄精微物质和升清降浊的功能, 如果脾脏功能异常, 不仅不能助肾, 其 本身统摄精微和升清降浊的功能也会受到影响, 清者不升, 浊者不降, 致使蛋白尿更 加严重 因此, 在治疗慢性肾炎蛋白尿时, 即使是在邪实的情况下, 也不要忽视顾护 脾肾 2. 辨证论治 南京中医药大学博士研究生毕业论文 31

33 [4] 徐嵩年教授认为尿蛋白来源于血浆, 祖国医学认为血浆系由水谷之精所化生, 其精为至阴之液, 藏于肾. 张景岳云 : 血者, 水谷之精也, 源源而来, 生化于脾, 总 统于心, 藏受于肝. 宣布于肺, 施泄于肾 可见蛋白尿的形成与血脉息息相关 慢性 肾炎顽固性蛋白尿常出现水病及血, 久病入络的见证 在辨证的基础上配合运用活血 化瘀法可使顽固性蛋白尿获得好转, 甚则转阴 徐老认为 : 瘀血之初, 选用活血药物, 如当归 丹参 红花 赤芍等 ; 瘀血中期, 选用下瘀血药物, 如桃仁 大黄 芒硝及 血竭 失笑散等 ; 后期选用破血通络药, 如水蛭 虻虫 地鳌虫 鳌甲等 运用活血 化瘀法同时还须注意适当配合通腑 利水 温阳 养血 理气 固涩 解毒等药物 根据气血生化理论, 气能生血, 又能摄精, 临床常配合黄茂 党参 太子参 五味子 等益气药, 瘀化之后必假肠腑而出, 故选用大黄 虎杖 芒硝等通腑药, 并可解毒化 浊 ; 血化为水, 必假水道而出, 酌加益母草 木通 桑寄生 鬼箭羽 防己等利水之 药, 血得温则行, 瘀得温则散, 选用附子 肉桂 仙茅 仙灵脾 干姜等温阳药 ; 欲 通先充, 选用当归 熟地 黄精, 枸杞子等养血药 ; 理气可活血行癣, 临床选用元胡 香附等理气之药 ; 通涩并用, 临床选用桑螵蛸 锻龙牡 石榴根皮 乌梅 芡实 赤 石脂 金樱子 白果 紫石英等固涩之药 总之, 临床随证变通, 可收事半功倍之效 [5] 刘宝厚教授在临床上治疗蛋白尿, 主张依据虚实之异 脏腑之别 标邪之殊辨 证用药, 以 澄源 为主, 辅以 塞流, 自成体系 (1) 补虚固塞法 此法主要是 在补益脾肾之气的基础上, 配合收敛固塞之品, 以期恢复脾之升清 肾之封藏功能而 消除蛋白尿 适用于各种慢性肾小球疾病标邪不著, 特别是禾合并湿热证者 急性肾 炎患者, 不可过早使用本法, 以免闭门留寇 ; 若至后期, 湿热之邪殆尽, 正气虚损, 而蛋白尿程度轻微者, 用本法则能巩固疗效, 促进康复 补益脾气常用生黄蔑或红茂 获等 炒白术 党参或太子参等 ; 补益肾气除辨肾阳不足或肾阴亏耗而选择用药外, 常喜用山药 杜仲 菟丝子 山萸肉 旱莲草 女贞子 沙苑子等平补阴阳之品 收 敛固塞的药物常选益智仁 芡实 桑螵蛸 莲须 荷叶 乌梅炭等 (2) 祛风法 此 法不仅适用于急性肾炎和各种慢性肾小球疾病急性发作者, 同时对急慢性肾小球疾病 蛋白尿迁延不消者, 亦有良好的疗效 刘教授在临床上常用的祛风药有以下三种类型 : 1 疏风解表之品, 如荆芥 防风 苏叶 牛蒡子 银花 连翘 麻黄 桂枝等 ;2 化 痰熄风止痉之属, 如僵蚕 蝉衣 地龙等 ;3 祛风胜湿, 以疗风湿痹痛见长的忍冬藤 鸡血藤 海风藤 青风藤 穿山龙等 藤类 药物 (3) 化瘀法 此法为消蛋白尿之 南京中医药大学博士研究生毕业论文 32

34 通法, 不仅适用于各种类型肾小球疾病的蛋白尿, 而且还适用于疾病的不同阶段, 常 协同其它治法运用 常用的活血化寮药物有川芎 红花 全当归 桃仁 赤芍 益母 草 泽兰叶 丹参 水蛭等 若血瘀程度重, 血液粘度增高明显者, 可酌加三棱 莪 术或用丹参注射液静脉滴注 (4) 清解法 此法为消蛋白尿常用之法 对反复感染或 疑有隐性感染灶而蛋白尿迁延不消者, 应根据不同部位的湿热之症选择用药 如上焦 湿热者, 常见于急 慢性咽炎 咽峡炎 以及皮肤疗疮疖肿, 选用白花蛇舌草 银花 连翘 射干 山豆根 蒲公英 蚤休 地丁等 ; 中焦湿热者, 患者多有急 慢性胃肠 炎症表现如脘闷纳呆 舌苔黄厚腻等, 选用生薏仁 藿香 佩兰 炒黄连 蒲公英等 ; 下焦湿热者常合并有急 慢性盆腔炎 前列腺炎, 但最为常见者莫过于尿路感染, 表 现为小便涩痛不利, 选用土茯苓 石韦 车前草 白茅根等 刘宝厚教授治疗蛋白尿的两张代表处方 :I 号方 : 组成 ( 以参芪地黄汤为基础方 ): 生黄芪 ( 或红芪 )30~50g, 太子参 15g, 山药 15~25g, 女贞子 10~15g, 旱莲草 l0g, 茯苓 l0g, 泽泻 l0g, 山萸肉 10g, 丹参 15~30g, 益母草 20~30g, 泽兰叶 l0g, 川红 花 10g, 僵蚕 l0g, 蝉衣 l0g, 芡实 20g, 乌梅炭 l0g 水煎二次兑匀约 400m1 分三 次温服, 每日 1 剂 功效 : 益气养阴, 化瘀祛风, 收敛固塞 适用于急性肾炎恢复期, 慢性肾炎以及其它肾小球疾病病情平稳, 以应为主, 湿热证不显的蛋白尿患者 须长 期守方, 缓缓图功 Ⅱ 号方 : 组成 ( 以益肾汤为基拙方 ): 白花蛇舌草 30g, 半枝莲 15g, 半边莲 15g, 蚤休 15g, 土茯苓 25~30g, 白茅根 20~30g, 石韦 25~30g, 丹 参 15~30g, 益母草 15g, 水蛭粉 l0g( 研细末冲服 ), 川红花 l0g, 穿山龙 30g, 禅衣 10g, 僵蚕 10g 煎服法同上方 功效 : 清热解毒, 化瘫祛风 适用于急性肾炎及各 种慢性肾小球疾病因风邪或湿热诱发急性发作的蛋白尿, 包括反复发作的顽固性蛋白 尿, 一旦认证准确, 不宜轻易更方 [2] 对于蛋白尿的治疗, 叶景华教授认为 :(1) 急性肾炎蛋白尿以疏解清利为主 蛋白尿虽是肾炎的主要病变表现, 但需经化验才能观察到, 但一般尿中蛋白质量较多 的小便解出后在便盆内往往泡沫较多, 一时不易消失, 根据急性肾炎和慢性肾炎的不 同, 分别论治, 急性肾炎蛋白尿的治疗, 叶老主张以疏解清利为主, 临床应根据病变 过程阶段不同, 按中医辨证分为邪盛期和恢复期, 邪盛期指有外感表证, 有蛋白尿同 时, 往往伴有浮肿 血尿等, 审证求因, 叶老认为多属风热及湿热证, 少数为风寒及 寒湿证, 一般临床分为两大类型, 一类为风热之邪侵袭, 表现有大量蛋白尿, 可见恶 寒发热, 咳嗽咽痛, 面浮肢肿, 小便短赤, 舌苔薄白腻或薄黄, 舌质尖边红, 脉浮数 南京中医药大学博士研究生毕业论文 33

35 或弦数, 治宜疏解外邪而清湿热, 常用葶苈子 板蓝根 荆芥 蝉衣 银花 连翘 半枝莲 小蓟 白茅根 射干等 ; 少数风寒者除有蛋白尿外, 亦见恶寒无汗, 发热不甚脉浮紧或弦, 治宜去清解之品, 加麻黄 紫苏 生姜等以疏风散寒, 若发热甚者加黄芩 生山栀 蛇舌草等 另一类以湿热阻滞为主者, 临床除蛋白尿外, 常有浮肿发热 口苦便结 舌苔黄腻, 脉弦数, 或皮肤有脓疱疮等, 治宜清利湿热为主, 常用黄柏 山栀 半枝莲 丹皮 白茅根 小蓟 荠菜花 车前子 赤茯苓 甘草等 ; 若偏湿重加苍术 厚朴 该仁 陈皮等 (2) 恢复期, 经治疗后表邪已解, 蛋白尿明显减少, 临床伴随症状缓解, 有正虚表现者, 治宜扶正清利为主, 偏于气虚者, 用党参 黄茂 仙鹤草 获荃 陈皮 柴胡 芡实 甘草等, 偏于阴虚者, 用生地黄 黄柏 知母 地骨皮 丹皮 早莲草 甘草等口经治疗后随着水肿消退好转, 而蛋白尿仍不易消失者, 叶老认为主要与湿热滞留未清有关, 仍宜清利湿热为主, 主张重用荠菜花, 不仅可起到清热利尿, 凉血止血之功, 并对蛋白尿消退亦有一定的效用 (3) 慢性肾炎蛋白尿扶正为主兼清化湿热 慢性肾炎蛋白尿治疗较为棘手, 尤其是一些难治性肾病, 蛋白尿持续不易减少且反复增加, 其主要原因, 是反复感受外邪, 而导致病情迁延不愈, 若因感受外邪而诱发加剧者, 应先以祛邪为主 但一般慢性肾炎蛋白尿有两种情况, 一种情况是除有蛋白尿外, 而见面浮肢肿, 腰酸乏力, 苔薄质淡脉细等以脾肾虚损为主者, 治宜补肾固精, 健脾益气, 叶老善用鹿衔草 楮实子 金雀根 黄芪 白术 党参 茯苓等, 其中黄芪乃大补元气之品, 具有升阳举陷, 固表利水消肿作用, 实验证实, 黄芪能对血清性肾炎的发病有阻抑作用, 能提高血浆白蛋白, 降低和延长蛋白尿与高胆固醇血症发生, 对蛋白尿有一定的消除作用, 尤适用肾性蛋白尿偏脾肾气阳虚者, 临床用量宜大, 叶老主张用 30~60g 鹿衔草具有益肾祛风活血, 有较为理想强身补肾作用, 叶老认为益肾壮阳无辛燥伤阴之弊, 固精止漏无恋湿聚水之害, 故可补肾固精, 是较为理想的消除蛋白尿有效的药物, 与黄芪匹配, 增强健脾益肾, 升举固摄之功, 临床用量宜大一般用 30g, 否则难以起效 若蛋白尿持续较多, 中气不足者, 叶师常加用柴胡 10~15g, 芡实 30g 等, 增强升阳固摄作用, 若伴有带下或遗精等肾亏突出者, 常加用覆盆子 菟丝子 金樱子等加强益肾固精作用 另一种情况除有蛋白尿外, 亦见口苦咽干, 小便短赤, 舌苔薄黄腻, 脉弦细或数等以脾肾不足兼以湿热阻滞, 治宜益肾健脾, 清化湿热, 常用川牛膝 苍术 黄柏 知母 椿根皮 荠菜花 丹皮 板蓝根 蛇舌草 土茯苓等, 叶老强调, 在上述两种治疗基础上, 均须配合祛风活血散结之剂, 主张加用肿节风 山海棠, 茯苓, 徐长卿 防风 防己 南京中医药大学博士研究生毕业论文 34

36 山慈菇 猫瓜草 皂角刺等, 因为在慢性肾炎病情演变过程中, 风 湿 痰 瘀等均 是引起慢性肾炎病情持续难解的重要病理因素, 且血水互结, 瘀血日久不散则成结, 如此恶性循环, 使病情更加缠绵难解, 最终导致肾脏萎缩硬化, 丧失济泌别汁的功能 故加用祛风活血散结之剂, 不仅符合中医病机治疗, 还可起到针对现代医学微观病理 治疗, 临床上确能提高对慢性肾炎蛋白尿的疗效 [6] 王瑞道主任医师分三阶段辨治慢性肾炎蛋白尿 :(1) 益气固表, 疏散外邪 蛋 白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一 病人每因外感而使病情加重或反复发作, 尿蛋 白缠绵难消 外邪既是本病的原发因素, 亦是病情反复发作的诱导因素, 观本病患者 多伴有少汗或无汗, 肌肤不温, 鼻塞流涕, 咽痛 咽干等症, 究其原因, 王老认为 : 肺主皮毛, 宣发卫气, 防御外邪, 若久病正虚, 肺气不足, 卫气不固, 邪气内侵, 易 与内邪相合, 循经袭肾, 而使病情加重 ; 卫气不充, 肌肤失养, 玄府闭塞, 则肌肤不 温, 少汗或无汗, 同时体内代谢毒物不能通过汗液排泄, 下迫于肾, 肾气受损, 开阖 失度, 而尿蛋白增多 故王师认为, 肺卫不固是此阶段的基本病机 治疗以益气固表, 疏散外邪为主 王师习用玉屏风散加减, 使卫气充盛, 腠理固密, 外邪不易入侵而使 尿蛋白减少 具体分 :1 肺卫不固, 风寒外袭 : 主症 : 多见阳虚体质, 平素易患感冒, 常有鼻塞流涕, 头痛, 神倦乏力, 尿蛋白持续不退, 舌质淡, 苔薄白, 脉缓 治法 : 益气固表, 疏散风寒 常用药物 : 黄芪 白术 防风 苏叶 蝉蜕 丹参 益母草 甘草 2 肺卫不固, 风热外袭 : 主症 : 多见阴虚体质, 平素易感冒 发热 咽痛 咽 干, 或伴乳蛾肿大, 尿蛋白持续不退, 或见血尿, 小便黄或混浊, 舌质红, 苔薄黄, 脉数 治法 : 益气固表, 疏风清热 常用药物 : 黄芪 白术 防风 银花 连翘 蒲 公英 野菊花 玄参 蝉蜕 白花蛇舌草 甘草 (2) 清利湿热, 活血化瘀 王老认 为本虚标实, 虚实夹杂是本病的重要特征 湿热和瘀血是本病的主要致病因素 患者 多见小便混浊 腰痛 水肿 血尿等症 患者初病时多为湿邪外侵, 久则脾肾两虚, 脾失健运, 肾气化失常, 则湿浊内生 ; 湿邪易从热化, 湿热互结, 重浊粘腻, 内著于 肾, 肾开阖失常, 清浊不分, 精气外泄, 则成蛋白尿 久病邪气入络, 血行不畅而成 瘀血, 瘀血阻络, 精溢于外, 则成蛋白尿 二邪均难速去, 王师认为湿热内蕴, 瘀血 内阻是此阶段的基本病机, 治宜清利湿热, 活血化瘀 具体有 :1 湿热内蕴 : 主症 : 尿蛋白持续不退, 伴血尿, 小便短赤或混浊不清, 身倦乏力, 胸脘满闷, 心烦口苦, 纳呆, 腰痛, 舌质红 苔黄腻, 脉数 治法 : 清利湿热 常用 : 黄柏 薏苡仁 石苇 白茅根 车前子 白术 泽泻 白花蛇舌草 山药 益母草 山栀 甘草 2 瘀血阻 南京中医药大学博士研究生毕业论文 35

37 络 : 主症 : 面色晦暗, 腰部刺痛或胀痛, 尿蛋白持续不退, 伴血尿, 妇女多伴月经不 调, 舌暗红, 有瘀点或瘀斑 苔薄白, 脉涩 治法 : 活血化瘀 常用 : 水蛭 丹参 益母草 赤芍 琥珀 三七 旱莲草 桃仁 红花 当归 地龙等 (3) 扶正固本, 健脾补肾 此阶段, 病邪渐去, 病情处于恢复阶段, 以少量尿蛋白为主症, 治疗以扶 助正气为主, 重在健脾补肾 王老认为, 本病病位在肾, 以肺 脾 肾三脏功能失调, 水液代谢紊乱为特征, 而尤与脾 肾二脏关系密切 脾为后天之本, 气血生化之源, 主运化, 主统摄与升清 肾为先天之本, 主藏精与水液代谢, 故脾 肾两亏, 则脾气 下陷, 肾失所藏, 精气外泄而成蛋白尿 本病患者多见肌肤少华, 身体消瘦, 男子阳 萎, 女子月经紊乱, 小儿则发育迟缓等 王师云, 肾之藏精, 须赖水谷之精微物质的 滋养, 而脾之健运, 须赖肾气的温煦, 故二脏互为功用, 常同时为病 具体有 :1 脾 肾气虚 : 主症 : 尿蛋白持续不退, 神疲乏力, 腰膝酸软, 双下肢轻度浮肿, 或有畏寒 腹泻 纳差, 小便清长, 男子阳萎, 女子月经紊乱, 舌体胖, 苔薄白, 脉细无力 治 法 : 健脾补肾, 佐以固涩 常用药 : 黄芪 党参 黄精 山药 白术 熟地 何首乌 桑螵蛸 菟丝子 覆盆子 淫羊藿等 2 气阴两虚 : 主症 : 尿蛋白持续不退, 或伴血 尿 腰膝酸软 神疲乏力 正心烦热 失眠多梦 盗汗 小便黄 舌红 苔薄黄 脉 细数 治法 : 益气养阴 常用药 : 熟地 山萸肉 山药 知母 黄柏 黄芪 何首乌 枸杞 龟板 鳖甲 女贞子 五味子 玄参 黄精等 王老认为 : 慢性肾炎蛋白尿, 病位在肾, 涉及肺 脾 肾三脏, 邪气犯肾, 肾气受损, 肾气开阖失常是其基本病机 王老在诊治本病时, 首以益气固表, 疏散外邪, 以清除反复发作之诱因 ; 第二阶段, 以祛邪为主, 重在清利湿热, 活血化瘀 ; 最后健脾补肾, 扶助正气收功 清肾中湿热, 他首用石苇 薏苡仁 黄柏 白花蛇舌草 ; 祛肾中瘀血, 习用水蛭 三七 丹参 地 龙 益母草 ; 消尿中蛋白, 常选用桑螵蛸 黄芪 柿子叶 芡实 覆盆子 三阶段虽 难截然分开, 但可使人纲目分明, 有章可循 [1] 时振声教授认为慢性肾炎蛋白尿的治疗可分为二种情况 : 一是蛋白尿与肾炎的 其他表现如水肿 血尿 高血压等并存, 此时的治疗当以这些可见之证为主要依据进 行辨治, 往往随着这些证候的改善, 蛋白尿也告消失 ; 二是其他表现不明显, 或经治 消失而蛋白尿不愈者, 此时应根据全身的表现认真辨析蛋白尿的发生机理予以相应的 治疗 时老常用的治法有 :(1) 从肺论治 慢性肾炎的病程中, 常因外感使蛋白尿愈 而复发, 病情加重, 甚至损害肾功能 由于肺主皮毛, 宣发卫气以固护肌表 若肺气 虚损, 易致外邪侵袭, 肺失宣降, 除了出现鼻塞 咳嗽等表现外, 由于不能通调水道, 南京中医药大学博士研究生毕业论文 36

38 水泛肌肤而致水肿 ; 由于金不生水, 影响肾的封藏而使蛋白尿加重 因此, 时老认为, 不应忽视治肺法 1 益肺法 : 用于肺气虚弱, 卫表不固, 见自汗恶风易感冒者, 方如玉屏风散 有研究表明, 玉屏风散用于各型肾炎, 可见免疫指标改善或恢复, 对实验性肾炎的肾小球增殖性病变有修复作用 2 宣肺法 : 用于感受外邪出现肺失宣降者 外感风寒者可用荆防败毒散, 气虚或阳虚明显者, 宜扶正解表, 可用人参败毒散 参苏饮等 ; 外感风热者可用银翘散, 阴虚明显者亦应扶正解表, 方如银翘汤或时老的经验方银蒲玄麦甘桔汤加薄荷等, 以迅速控制外感, 可使蛋白尿减轻或消除 3 清肺法 : 外感风寒化热, 或外感风热, 病情进一步发展, 以致痰热壅肺者, 急宜清肺化痰以控制感染, 时老常用自拟的加味杏仁滑石汤, 对于慢性肾炎合并肺部感染, 抗生素无效者可迅速控制感染 4 润肺法 : 用于慢性肾炎属肺肾阴虚, 经常反复咽干咽红咽痛, 阴虚肺燥比较突出者, 时老常用经验方加减竹叶石膏汤 ( 竹叶 生石膏 太子参 天 麦冬 法夏 生甘草 桔梗 益母草 白茅根 薄荷 ), 不仅对阴虚肺燥的蛋白尿有良好的治疗作用, 而且可以预防风热外感 (2) 从肝论治 慢性肾炎病程冗长, 变化复杂, 加之患者情志难舒, 鲜有不波及于肝者, 故治肝之法不可废 1 疏肝法 : 蛋白尿伴见情志抑郁 胸胁胀痛 善叹息, 或月经不调, 脉弦等肝郁之证者, 可用柴胡疏肝散 逍遥散等 2 养肝法 : 若见胁痛 眼目干涩, 视物模糊, 月经量少, 或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者, 又当养肝血或滋肝阴, 方如四物汤加牛膝 枸杞等, 或用杞菊地黄汤加减 3 平肝法 : 若见头晕失眠, 腰痛膝软, 多梦易怒, 颜面潮红, 舌红少苔, 脉细数, 血压升高等阴虚阳亢之证者, 又当平肝潜阳, 方用羚角钩藤汤加减 治肝法常与其他治法合用 笔者曾有用四逆散合小陷胸汤治愈慢性肾炎蛋白尿见肝郁痰热的病例 (3) 从风论治 从风论治又分为两种情况 :1 祛风宣肺法 同 从肺论治 之宣肺法 2 祛风胜湿法 用于风湿在表或脾虚湿胜之蛋白尿经久不消者, 如腰脊疼痛 项强头重 四肢困乏 不思饮食 肠鸣腹痛 泄泻无度等, 方如羌活胜湿汤 升阳除湿汤等, 常用药物有羌 独活 防风 莶草 川芎 苍术 升麻 柴胡以及昆明山海棠 雷公藤等 (4) 从湿热论治 慢性肾炎蛋白尿有湿热见证者, 宜清热利湿 证如胸脘痞闷 口苦口粘 口干不欲饮 纳呆 大便溏泻不爽 小便黄赤混浊, 或有尿频尿急而痛, 舌红苔黄腻, 脉滑数等 若痰热在肺者, 方用加味杏仁滑石汤 ( 见清肺法 ); 若湿热阻于中焦者, 可用苏叶黄连汤 半夏泻心汤之类 ; 若湿热阻于下焦者, 用八正散加减 ; 若湿热弥漫三焦者, 当用三仁汤 (5) 从瘀论治 活血化瘀法在慢性肾炎蛋白尿的治疗中运用广泛 若瘀血为兼挟证, 则应在辨证论治的用药基础上加丹 南京中医药大学博士研究生毕业论文 37

39 参 泽兰 益母草 桃仁 红花等 ; 若瘀血征象突出, 则应祛瘀为主 ; 瘀血兼气虚 阳虚者, 可用补中益气汤合桂枝茯苓丸 ; 瘀血兼阴虚者, 宜用血府逐瘀汤 ; 若湿瘀互结, 见尿少身肿, 腰痛固定, 舌质紫黯或有瘀斑 瘀点等, 可用当归芍药散为主治疗 临床上对于慢性肾炎蛋白尿的研究和治疗, 时老认为应遵循两条原则 : 一是根据中医的传统理论进行辨证论治, 这是主要的 根本的原则, 但如何提高辨证论治的水平, 这是一个值得认真探讨的问题 ; 二是筛选一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物, 已经有些苗头的药物如 : 黄芪 小叶石韦 昆明山海棠 雷公藤 黑大豆 白果 地龙 乌梅 山楂 冬虫夏草等, 在辨证的基础上加入这些药物可以提高疗效, 不过在选用这些药物时也应辨证, 如黄芪多用于气虚者, 石韦多用于湿热者 宁夏名老中医董平主任医师, 临证 50 多年, 积累了丰富的临床经验 董老治疗肾炎蛋白尿常用 5 种方法 [7] :(1) 清热疏风败毒法 本法用于急慢性肾炎伴上呼吸道感染, 尿检以蛋白为主者 中医辨证属湿毒夹表证 症见 : 发热恶风, 鼻塞, 咳嗽, 咽痛, 头面浮肿, 小便不利, 舌红 苔薄白或薄黄, 脉浮数或细数 尿检蛋白较多, 红细胞 白细胞及颗粒管型少量 治疗方剂为清疏败毒方 药用 : 生麻黄 连翘 赤小豆 苦杏仁 桑白皮 蝉蜕 白茅根 重楼 半枝莲 益母草 兼尿血者白茅根 益母草加倍, 再加藕节 旱莲草 此为董老治肾炎尿血专方, 名肾炎清疏败毒止血方 (2) 清热化湿败毒法 本法用于湿毒内侵证, 多见于急性肾炎早期或慢性肾炎急性发作期 症见 : 发热, 头痛, 轻咳, 咽喉肿痛, 头面肿, 小便不畅或涩痛, 舌红 苔薄黄或黄而厚腻, 脉浮数或濡数 尿检蛋白 管型较多, 伴少量红细胞 白细胞 治用清化败毒法 药用 : 金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 白茅根 重楼 半枝莲 益母草 兼尿血者方中白茅根 益母草加倍, 另加藕节 凌霄花 此为董老治肾炎尿血另一专方, 名肾炎清化败毒止血方 (3) 清热化湿坚阴法 本法用于肾炎阴虚夹湿热证 多见于慢性肾炎反复发作出现阴虚证候者 症见腰痰腰痛, 口干苦不多饮, 咽痛, 身痒, 烦热, 便秘, 小便频数 短赤, 下肢肿, 舌红 苔薄黄, 脉细数或滑数 尿检 : 蛋白 (+~+++), 有少量红细胞 白细胞 治用清化坚阴方 药用 : 知母 黄柏 生地黄 熟地黄 山茱英 山药 枸杞子 女贞子 地肤子 泽兰 火麻仁 半枝莲 益母草 鱼腥草 (4) 固肾摄精法 本法用于肾炎肾失固摄证 多见于肾炎病久, 出现肾虚证候者 症见 : 眼睑 下肢轻度浮肿, 乏力, 腰酸, 面色恍白, 口咽干, 便秘或便溏, 形寒怯冷, 舌淡 苔薄白, 脉沉细 尿检蛋白长期阳性 治用固肾摄精方 药用 : 熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 茯苓 菟丝子 桑螵蛸 南京中医药大学博士研究生毕业论文 38

40 煅龙骨 煅牡蜘 金樱子 芡实 黑大豆 半枝莲 益母草 兼阳虚加补骨脂 淫羊 蕾 巴戟天 肉从蓉 (5) 补中升陷法 本法用于肾炎脾虚精气下陷证 多见于肾炎 日久, 出现脾虚证候者 症见 : 神疲乏力, 纳呆头昏, 院腹胀满, 双下肢浮肿, 舌淡 苔薄白或白而厚腻, 脉沉弱或濡细 尿检 : 蛋白 (+~+++) 治用补中升陷方 药用 : 黄芪 党参 山药 柴胡 桔梗 山茱萸 芡实 菟丝子 桑螵蛸 黑大豆 半枝莲 益母草 玉米须 [8] 王曰美主任医师认为, 肾病蛋白尿的病因以脾肾为本, 以肺为标, 而外邪 湿 热 瘀血内停是其加重的因素, 治疗宜以辨证施治为主 (1) 肾精亏虚, 精关不固 多因先天肾气不足, 加上久病后天失养, 使肾虚不能固摄精微, 蛋白尿持续不愈 症 见 : 腰膝酸软, 眩晕耳鸣, 腹胀纳呆, 遗精带下, 夜尿增多, 舌体胖色淡, 苔白, 脉 沉细 尿蛋白持续不消 治法 : 健脾补肾固精 方药 : 金锁固精丸或五子衍宗丸加减 主要药物 : 枸杞子 女贞子 菟丝子 芡实 金樱子 覆盆子 何首乌 黄精 山药 陈皮 党参 煅龙骨 煅牡蛎等 (2) 脾肾阳虚 多因肾阳不足, 命门火衰, 脾阳根 于肾阳, 故脾肾阳俱虚, 气化失司, 水湿泛滥, 精微下泄, 形成肢体水肿 蛋白尿 症见 : 畏寒肢冷, 腰部冷痛, 纳呆便溏, 下肢水肿, 夜尿增多, 舌体胖润, 舌质淡, 苔薄, 脉沉细 治法 : 温肾健脾, 利水消肿 方药 : 实脾饮或真武汤加减 主要药物 : 茯苓 白术 木瓜 木香 草果 干姜 制附子 厚朴 泽泻 车前子等 (3) 脾气 不足, 精气下陷 多因脾气亏虚, 脾不散精, 清气不升, 精微下陷, 肾失滋养, 使蛋 白尿加重, 或持续不愈 症见 : 面色苍白, 神疲倦怠, 纳差乏力, 便溏脱肛, 舌淡苔 白, 脉弱 治法 : 健脾益气 方药 : 参苓白术散或补中益气汤加减 主要药物 : 党参 茯苓 白术 白扁豆 陈皮 黄芪 柴胡 升麻 炙甘草 薏苡仁 砂仁 益母草 白茅根等 (4) 肾阴阳两虚 肾阴阳俱不足, 精关失司, 精微下泄 症见 : 畏寒怕热, 腰膝酸软, 舌体胖色暗, 脉沉无力 治法 : 益肾调补阴阳 方药 : 济生肾气丸加减治 疗 3 个月以上 (5) 肝肾阴虚 肾属水, 肝属木, 肝肾同源, 肾精亏虚, 水不涵木, 使肝阴亦虚 症见 : 怕热喜冷, 面色潮红, 腰酸膝软, 夜寐不宁, 舌红少苔或无苔, 脉细数 治法 : 滋补肝肾 方药 : 二至丸合六味地黄丸或知柏地黄丸加减 主要药物 : 女贞子 旱莲草 生地黄 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 丹皮 知母 黄柏 枸杞子等 (6) 气阴两虚 多因病程日久, 或过用温阳利湿之品, 伤阴耗气所致 症 见 : 少气懒言, 手足心热, 恶热, 尿黄短少, 舌质淡红, 或有齿痕, 少苔, 脉沉细或 细数 治法 : 益气养阴 方药 : 参芪地黄汤加减 主要药物 : 人参 黄芪 熟地黄 南京中医药大学博士研究生毕业论文 39

41 山药 山茱萸 丹皮 茯苓 女贞子等 (7) 虚实夹杂 素体脾肾亏虚, 复受外邪或 湿毒所伤 症见 : 发热, 乳蛾红肿, 口苦, 胸脘痞满, 或皮肤生疮, 便溏不爽, 小便 黄而短少, 或尿频尿痛, 或颜面浮肿, 舌红或舌胖嫩红, 苔黄腻, 脉滑或滑数 尿蛋 白阳性 治法 : 宣肺解毒, 健脾益肾 方药 : 麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮, 或五味消 毒饮合五皮饮加减 (8) 血分有热, 或瘀血为主 由热入血分, 或 久病必瘀 所致 症见 : 发热不恶寒, 或午后低热, 面色发垢, 腰痛固定, 漱水不欲咽, 皮肤斑疹, 小 便不利, 或尿血, 舌质暗红, 或有瘀点, 舌下络脉迂曲紫暗, 脉涩 治法 : 凉血解毒, 祛瘀利湿 方药 : 犀角地黄汤合五皮饮, 或桃红四物汤合五苓散加减 王老认为在临证中应注意以下问题 :(1) 消蛋白不忘利水 肾病蛋白尿病人多数 伴有水肿, 景岳全书 肿胀 篇说 : 凡水肿等证, 乃肺脾肾三脏相干之病 盖水为 至阴, 故其本在肾 ; 水化于气, 故其标在肺 ; 水惟畏土, 故其制在脾 肺为水之上 源, 肺气不降, 则水湿内停 ; 脾为制水之脏, 脾不制水, 则水湿内壅 ; 肾主水, 肾病 不主水, 则水湿泛滥 肺脾肾三脏受邪均可使水湿内停, 引起水肿, 加重蛋白尿 因 此, 治疗中应始终配有健脾渗湿, 或宣肺利水, 或温肾化湿之品 因湿性粘腻, 易化 热, 所以治疗及巩固时间较其他疾病要长, 并可配用清热祛湿之品 (2) 补肾温阳活 血药物的应用 补肾固涩药的应用 : 肾病蛋白尿病程较长, 久病必虚, 肾虚失藏, 精 关不固, 蛋白尿持续不消 病之初期水肿已消, 尚无湿热 瘀血等兼证时, 可在温补 的基础上佐以固涩摄精之品, 往往收效较快 温阳药物的应用 : 张景岳说 : 温补即 所以化气, 气化而痊愈者, 愈出自然 因此, 凡属脾肾阳虚伴有水肿者均可使用制 附子 桂枝温阳化气利水 以 大补下焦元阳, 使土旺火强, 则能制水而不复妄行矣 ( 医方集解 ) 活血化瘀药物的应用 : 久病必瘀 凡蛋白尿久治不愈者, 应加用活血 化瘀之品, 使瘀血祛, 经络通, 气机畅, 肾精才能蒸腾气化输布全身, 蛋白尿减轻或 消失 素问 上古天真论 曰 : 肾者主水, 受五脏六腑之精而藏之, 故肾气虚, 气 化无权, 精关不固, 封藏失司, 精微下泄, 则蛋白质随小便漏出而形成蛋白尿, 故脾 [9] 肾两虚是蛋白尿的病机, 治以补肾健脾为主要大法 吕仁和教授认为气虚血瘀在慢 性肾炎病人多见, 且贯穿始终, 而益气活血法能抗凝血, 抗血小板聚集, 促纤溶, 降 尿蛋白, 改善肾血流量, 减少纤维蛋白原在肾小球基底膜的沉积, 促使体内一些病理 过程逆转, 达到治疗修复目的 吕老治疗此类疾病, 常用基本方 : 黄芪 当归 金樱 子 芡实 丹参 猪苓 临床分型论治 : 若属脾肾气阳两虚者, 合健脾汤加减 ; 若属 南京中医药大学博士研究生毕业论文 40

42 肝肾气阴两虚者, 合二至丸或杞菊地黄汤加减 ; 若属肾阴阳俱虚者, 加杜仲 川断 生地 枸杞 白芍 仙灵脾等调补阴阳 ; 兼气郁者加柴胡 枳壳 厚朴等 ; 兼血瘀者 加川芎 红花 桃仁 丹参等 ; 兼痰湿者加陈皮 半夏 茯苓 竹茹等 ; 兼湿热者加 苍术 黄柏 牛膝 车前子等 ; 兼热毒者加银花 连翘 黄芩 牛蒡子 板兰根等 综观基本用方, 侧重益气活血, 健脾补肾固涩 吕老用药组方严谨, 意在调补气血, 黄芪用量应视其气虚程度可用至 60g 90g 乃至 120g 吕老不但注重补气, 而且重视 活血化瘀药的应用, 即所谓气行则血行, 活血必益气之理, 临证用药时还需避免使用 对肾功损害的药物, 如防已 益母草 木通 花粉大戟 芫花 斑蝥 五倍子等 吕 老十分注意在慢性肾炎的治疗中, 饮食起居的调养, 它与药物治疗具有同等重要的作 用 吕老对气虚明显的病人, 嘱其用黄芪 60g 与母鸡同炖, 然后去黄芪吃鸡肉, 喝鸡 汤 ; 或用鲫鱼或鲤鱼放入米醋蒸吃 注意不可暴饮暴食, 过食辛辣肥甘之品, 注意保 暖防潮, 避免过劳感染, 无论急性发作期, 还是缓解恢复期都要坚持治疗, 巩固疗效 [10] 叶传蕙教授在肾病蛋白尿的治疗上 :(1) 强调清利湿热 叶老认为治疗慢性 肾病蛋白尿, 清利湿热是关键, 她认为 : 湿热不除, 蛋白难消, 其粘滞胶结, 不易 速去之特性, 也是蛋白尿久治难消的原因 湿有内外之分, 或因阴雨连绵, 久居雾露 潮湿之地而外侵, 或因脾肾虚损而内生, 湿邪粘腻而滞, 难于速去, 常易化热, 而成 湿热互结之势 湿热中阻, 脾胃不能升清降浊, 使精微物质之吸收 输布异常, 而出 现蛋白尿 ; 湿热下注, 扰动肾精, 使其封藏失职, 精微下泄而生蛋白尿 此外, 临床 上大量激素 免疫抑制剂 抗生素的应用, 必损伤脾胃, 助湿生热, 进一步会加重肾 络损伤, 影响肾之封藏, 另外, 湿热久而不祛, 必耗气伤阴, 进一步加重病情 因此, 叶老注重对湿热的治疗, 同时, 在导湿中, 也兼理脾补肾, 认为土旺则能胜湿, 肾精 足则能司封藏之职, 临证时多用藿香正气散 龙胆泻肝丸 菟丝子丸等方药加减处之, 每每获得良效 (2) 注重活血化瘀 瘀血是脏腑功能失调的病理产物, 肾藏精, 精化 血, 精血可以互化, 故有 肾化血 之说, 就是说, 肾与血之输布密切相关 肾脏疾 病初期, 邪气侵扰肾络, 致肾络气血痹阻, 即可出现瘀血征象 ; 肾脏疾病多病程悠长, 常常缠绵难愈, 久病必入络, 痹阻肾络, 可发瘀血 肾病日久, 正气衰败, 或气虚不 摄, 血失常道为瘀, 或阳虚寒凝为瘀, 或阴虚内热, 煎熬熏蒸, 血凝为瘀 此外, 肾 小球本身即为毛细血管网并盘缠绕而成, 无论是免疫损伤, 或是细菌 病毒感染, 均 可使其血运失常而致瘀, 瘀血内阻, 机体气血运行失常, 则化生水湿之邪, 进而又可 加重瘀血 可以说, 瘀血伴随肾脏病的各个时期 现代医学研究也发现, 各种肾小球 南京中医药大学博士研究生毕业论文 41

43 疾病均存在不同程度的高凝状态, 其程度往往与慢性肾病蛋白尿的严重性相平行 因 此, 叶教授针对慢行肾病蛋白尿的治疗, 在辨证的同时, 均强调活血化瘀法的运用, 常用川芎 桃仁 红花 丹参等药物, 对久治不愈的蛋白尿, 临床中常获良效 (3) 叶教授擅用虫类药物 中医学认为肾属下焦, 归足少阴经, 从六经辨证而言, 病至少 阴, 病邪深伏, 机体抗病能力明显衰退 ; 从病证的演变来说, 中医有 久病及肾 病 穷及肾 的说法 ; 从临床上看, 慢性肾病多病程冗长, 病情缠绵, 反复发作, 顽固难 愈, 一般通常疗法难能获得满意疗效, 因此, 叶师在以上治疗的基础上, 常加用虫类 药物, 如水蛭 蝉蜕 僵蚕 全蝎等而获良效 叶老认为虫类药物具有钻透剔邪, 搜 风通络之特性, 凡疾病迁延未愈者, 必须取本草药与虫类药同用, 收效始佳 肾脏疾 病反复发作, 久治不愈, 因病邪深入肾络经髓, 气血凝滞不行, 痰 浊 湿 瘀胶固, 经络闭塞不通, 非本草之品所能宣达, 必藉虫蚁之类搜剔窜透, 方能使其浊透凝开, 经络通畅, 邪蠲正复, 对难治性蛋白尿有很好的疗效 [11] 黄文政教授认为顽固性蛋白尿多属于本虚标实之证, 本虚多为脾虚和肾虚, 脾 不升清, 中气下陷, 浊气下流 ; 肾主封藏, 肾不藏精, 精气外泄 ; 标实多为夹湿热或 瘀血 治疗宜健脾补肾, 兼以清热利湿或活血化瘀 另外黄教授还认为蛋白尿可从风 论治, 外风可祛风胜湿, 内风宜熄风解痉, 对于长期难愈的蛋白尿多选用虫类药投入 群药中, 如轻者加用蝉蜕 僵蚕, 中等程度者加用地龙 乌蛸蛇, 严重者加用全蝎 蜈蚣等, 每每取得意想不到的临床效果 黄教授临床常用以下治法 :(1) 健脾补肾法 的应用 健脾法主要用于轻中度蛋白尿, 临床症见疲乏无力 纳呆食少 腹满便溏 或有轻度水肿或无明显水肿 常用方剂为参苓白术散 香砂六君子汤 补中益气汤等 常用药物如黄芪 党参 太子参 白术 茯苓 黄精 山药等 ; 补肾法主要用于水肿 消退后, 临床出现肾阳不足或肾阴亏损证候, 肾阳不足可见腰膝酸软 畏寒肢冷 腹 痛拘急 气怯神疲, 舌淡脉沉 ; 肾阴亏损可见头晕目眩 耳鸣耳聋 五心烦热 口干 咽燥 盗汗 两目干涩, 舌红少苔 脉细数 肾阳不足常用方剂为金匮肾气丸 右归 丸等 常用药物如仙茅 仙灵脾 补骨脂 杜仲 菟丝子等 ; 肾阴亏损常用方剂为六 味地黄丸 左归丸 知柏地黄丸等 常用药物如生地 熟地黄 枸杞子 女贞子 旱 莲草 龟板 山茱萸 百合等 临床上如脾肾虚损并见 或气血双虚 或气阴两虚 或阴阳双亏, 又治当脾肾并重 气血双补 益气养阴 阴阳并补, 分别选用大补元煎 八珍汤 参芪地黄汤 地黄饮子等方 现代药理研究表明, 健脾补肾等补益类中药, 能促进和调整人体细胞免疫和体液免疫, 阻断免疫复合物的沉积, 提高血浆白蛋白, 南京中医药大学博士研究生毕业论文 42

44 改善肾功能, 从而减少和消除蛋白尿 (2) 清热利湿法的应用 临床上蛋白尿的诱发 或加重多与感染有关, 由于上呼吸道或其他部位感染的反复存在, 使本属脾虚或肾虚 的证候转化为热证, 热与湿相合又表现为湿热蕴结, 临床上常常在脾虚或肾虚证候的 基础上, 伴有口干 口粘或苦 小便浑浊 泡沫或沉淀物较多, 舌苔白腻微黄, 脉濡 滑或数, 或有脓疱疹 湿疹 皮疹等, 使原来已经减少的蛋白尿重新出现或加重 ; 或 长期大量应用激素, 使人体气机升降出入紊乱, 气血痰湿郁滞经络, 日久化生湿热, 治疗宜清热利湿, 分清泌浊, 常用方剂为程氏萆解分清饮, 常用药物如萆解 车前子 石苇 瞿麦 萹蓄 滑石 赤小豆等 ; 若热邪偏重, 证见口干口苦 咽干咽痛 舌红 苔黄腻或干, 脉滑数, 治疗宜清热解毒利湿, 常用方剂为黄连解毒汤 五味消毒饮等, 常用药物如黄连 黄芩 黄柏 白茅根 金银花 连翘 马鞭草 白花蛇舌草等 ; 若 湿邪偏重, 证见轻度水肿, 身体沉重 纳呆食少 神疲困倦 舌苔白腻, 脉滑, 或易 受风邪 治疗宜苦辛温燥祛风胜湿, 常用方剂如羌活胜湿汤 参苓白术散等常用药物 如羌活 防风 苍术 威灵仙 桑寄生等 实验证明, 清热利湿类药物能提高机体免 疫能力, 对局部炎症具有消炎作用, 对损伤组织有明显的修复作用 (3) 活血化瘀法 的应用 临床上慢性肾炎蛋白尿, 往往迁延不愈, 而致络脉损伤, 气血瘀滞 证见面 色晦暗 肾区叩痛 腰痛固定或为刺痛, 或伴肢体麻木 月经不调等, 舌色瘀紫 或 舌有瘀点或瘀斑, 脉涩 金匮要略 云 : 血不利则为水, 名为血分 此为古代文献 叙述瘀血与水肿关系的著名论述 治疗宜活血化瘀, 常用方剂如当归芍药散 血府逐 瘀汤等 常用药物为当归 川芎 桃仁 红花 丹参 赤芍 益母草 刘寄奴 泽兰 毛冬青等 [3] 郑平东教授治疗蛋白尿经验较丰 :(1) 补泄结合, 通涩兼施 郑教授补脾肾, 喜用党参 黄芪 山药等健脾, 其中尤其推崇山药一味, 认为其不但可以健脾肾, 而 且具有收涩作用, 可减少蛋白尿的排出 补肾多用山茱萸 熟地黄 淫羊藿 女贞子 旱莲草 枸杞子 杜仲牛膝等, 其中以山茱萸最为常用, 认为其补中有涩涩中有补, 不但可以达到补肾目的, 而且可以达到直接收涩蛋白尿的作用 慢性肾炎蛋白尿易于 反复, 常因其他病邪侵袭而蛋白尿加重, 出现一些表现为邪实为主要症状的标证 先 生认为, 此时不可 急则治其标, 而忽视了脾肾之根本, 应在祛外邪的同时, 顾护 脾肾, 这样祛邪不伤正, 扶正更有利于病邪祛除 在侵袭本病的外感诸邪中以风热之 邪最为常见, 表现为蛋白尿增多咽喉疼痛, 发热恶寒, 舌苔薄白或薄黄, 舌边尖红, 脉浮数等表现时, 治宜疏风清热, 常用金银花 连翘 牛蒡子 防风 蝉蜕 荆芥 南京中医药大学博士研究生毕业论文 43

45 芦根等 若慢性肾炎蛋白尿伴有湿热之邪, 先生多加入萆 滑石 虎杖 车前子等药 物以清利湿热 其中虎杖最为常用, 认为其不但可清湿热, 而且又可活血化瘀定痛 如患者兼有腰痛症状, 虎杖为必用之品 通过临床验证, 虎杖治疗腰痛效果显著 若 患者兼有瘀血症状, 多伍以鬼箭羽丹参 益母草 川芎等, 其中以鬼箭羽最为推崇 鬼箭羽功能破血, 和雷公藤同属卫矛科植物, 降蛋白尿效果显著 郑教授治疗慢性肾 炎蛋白尿, 通法 贯穿始终, 如活血化瘀的丹参, 每方必用 值得一提的是, 不论 患者有无水肿, 郑教授每于处方中加入通利小便的碧玉散 先生认为, 蛋白尿与清气 不升而下流, 浊阴不降而留滞, 致使水道堵塞, 蛋白外漏有关 碧玉散滑能利窍, 又 可通利水道, 清利湿热, 使该升者升, 该降者降, 不要留滞水道, 这样有利于蛋白尿 的治疗 郑教授认为尿蛋白的大量流失, 对人体正气是一个极大的损害, 不但要从根 本上治疗蛋白尿, 而且还要固涩尿蛋白 只有固涩尿蛋白, 使尿蛋白流失减到最少, 对人体正气的恢复才有极大的好处 郑教授喜用薏苡仁根 金缨子 芡实等固涩尿蛋 白, 其中以薏苡仁根为最多用, 取薏苡仁之根多须, 能固摄泥土, 此处取其能固摄尿 蛋白之意, 一次多用至 30g (2) 灵活变通, 随症加减 灵活变通, 随症加减是郑教 授治疗慢性肾炎蛋白尿的又一特色, 如治疗慢性肾炎蛋白尿伴水肿时, 每伍以五苓散 五皮饮或活血利水之品如泽兰 益母草 牛膝等 ; 伴有血尿, 善用土大黄 血见愁 黑荆芥 白茅根凉血止血 ; 伴失眠多梦, 加用夜交藤 酸枣仁以安神 ; 伴腰痛加虎杖 牛膝 乌药止痛 ; 若有高血压加天麻 石决明 钩藤 ; 若有耳鸣加川芎 磁石 ; 腰膝 酸软加牛膝 桑寄生 杜仲 ; 平时易感冒加黄芪 白术 防风等 [12] 慢性肾炎治疗离不开辨证论治, 管竞环教授认为, 不能千人一方, 亦不能一 方到底, 应该因人因证而异, 审因治证, 针对慢性肾炎本虚标实病机, 临床采取补泻 兼施 温清并用 表里同治原则, 强调脏腑八纲辨证, 提出慢性肾炎从咽治 从肺治 从心治 从脾胃治等, 或滋肾健脾, 或滋阴祛湿, 或补肾固精, 或活血化瘀 清热解 毒, 或清热润肺利咽 清热祛风等辨证论治大法 " 同时注重脏腑与五行关系, 肾病多 本虚标实, 虚则补其母, 按五行金水相生, 则需补肺气以固肾水, 故每法中多重用党 参 黄芪, 同时在功效相同的药物中多采用入肾经之品 (1) 健脾补肾法 : 慢性肾炎 按脏腑辨证属中医肾的范围, 很多病人临床表现以脾肾两虚为主, 脾虚则健运失司, 脾不摄精, 精微下注, 清浊不分, 肾虚则气化无权, 封藏失司, 以致精微下泻, 故当 治以补益固涩之品以防止蛋白流失 临床表现面浮身肿, 腰以下为甚, 少气懒言, 怯 寒神疲, 面色少华, 纳少便溏, 舌淡苔白或腻, 脉细 治以健脾补肾为主, 以补中益 南京中医药大学博士研究生毕业论文 44

46 气丸合六味地黄丸化裁治之 方药组成 : 黄芪 30g, 党参 30g, 白术 15g, 茯苓 15g, 橘红 10g, 升麻 10g, 柴胡 10g, 山药 15g, 山萸肉 12g, 熟地 12g, 丹皮 10g, 当归 12g, 甘草 10g (2) 滋阴祛湿法 : 老年慢性肾炎病人多以肾阴虚为主, 兼脾虚湿盛或脾肾阳虚, 肾阳久衰, 阳损及阴, 则导致肾阴亏虚, 脾虚湿盛 临床表现腰酸遗精, 神疲乏力, 口咽干燥, 纳少便溏, 舌红苔白或少苔, 脉细无力 管老在滋补肾阴基础上加健脾祛湿法, 用知柏地黄丸合二至丸为主, 加健脾利湿药物 方药组成 : 知母 10g, 黄柏 10g, 生地 12g, 山萸肉 12g, 泽泻 10g, 茯苓 15g, 猪苓 15g, 丹参 15g, 女贞子 15g, 旱莲草 15g, 枸杞子 15g, 桑椹子 15g, 甘草 10g, 黄芪 20g, 党参 20g (3) 补肾固精法 : 蛋白质当属中医之精的范畴, 蛋白尿的形成主要与肾气不固, 精微外泄有关, 临床常见遗精 遗尿 白带多 夜尿多 腰膝无力等症, 故补肾涩精以治蛋白尿 方药组成 : 沙苑子 15g, 芡实 15g, 莲须 15g, 龙骨 30g, 牡蛎 30g, 山药 15g, 山萸肉 12g, 黄芪 30g, 党参 30g, 桑螵蛸 15g, 金樱子 12g, 菟丝子 12g, 龟版 20g (4) 活血化瘀法 : 现代研究证实, 瘀血在慢性肾炎病机中居重要位置, 管老认为久病必瘀, 还可因虚致瘀 水停致瘀等, 故慢性肾炎症见腰痛 痛有定处 舌质紫暗 舌底络脉迂曲 脉涩者为血瘀之征, 可予活血化瘀治疗, 选用少腹逐瘀汤加减, 因王清任的五个逐瘀汤中独少腹逐瘀汤属下焦, 慢性肾炎病位属下焦故选用 方药组成 : 当归 12g, 川芎 12g, 蒲黄 12g, 五灵脂 10g, 赤芍 12g, 没药 12g, 延胡索 12g, 干姜 5g, 肉桂 5g, 丹参 15g, 益母草 15g, 川牛膝 15g, 小茴香 5g, 黄芪 30g, 山药 15g (5) 清热解毒法 : 现代医学认为, 慢性肾炎是由于细菌 病毒侵入人体, 激活机体免疫系统引起一系列反应 同时, 慢性肾炎由于机体抵抗力下降也常因感染而加重 因此, 慢性肾炎发生和发病过程中, 感染 炎症都是不可忽视的因素 管老认为, 慢性肾炎其病本虚, 极易反复感受外邪, 外邪入里化热, 致使热毒内蕴 因此慢性肾炎合并感染, 尤其皮肤 呼吸道的感染, 症见咽喉反复肿痛, 口舌生疮或皮肤疮肿等, 舌红苔黄者, 管老用黄连解毒汤合五味消毒饮加减治疗此证效果显著 方药组成 : 黄连 10g, 黄芩 10g, 黄柏 10g, 栀子 10g, 金银花 15g, 野菊花 15g, 蒲公英 12g, 紫花地丁 12g, 天葵子 12g, 连翘 15g, 板蓝根 15g, 柴胡 10g, 白蔹 12g, 黄芪 20g, 山药 15g, 甘草 12g (6) 清热润肺法 : 管老临床发现其就诊病人中大约 70% 的慢性肾炎患者在其病程中会因为咽炎 扁桃体炎而诱发或加重疾病 咽喉证临床表现为 : 咽干 咽红 扁桃体肿大 ( 或悬雍垂充血肿大 ) 咽痒 易感冒, 或者因上呼吸道感染而诱发蛋白尿反复发作加重, 其病因病机主要为风热蕴结咽喉, 临床多以实证为主 南京中医药大学博士研究生毕业论文 45