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1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论 文 慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 研究生 指导教师 易平钰 朱方石教授 学科专业中医学 ( 中西医结合 )( 本硕连读 ) 所在学院 毕业时间 第一临床医学院 2012 年 6 月

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3 Traditional Chinese medical treatment approaches and the use of prescription to chronic atrophic gastritis A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Yi PingYu Adviser:Prof. Zhu FangShi Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

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5 学号 : 硕士学位论文 慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 作者姓名 易平钰 申请学位级别临床医学硕士 指导老师姓名朱方石 职称 主任医师 教授 学科专业 中医学 ( 中西医结合 )( 本硕连读 ) 研究方向 中西医结合消化内科 学习时间自 2005 年 09 月 01 日 起至 2012 年 06 月 30 日止 论文提交时间 2012 年 04 月 06 日 论文答辩日期 2012 年 06 月 08 日 学位授予单位南京中医药大学学位类型临床医学硕士

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7 原创性声明 本人郑重声明 : 所呈交的学位论文, 是本人在导师的指导下, 独立进行研究工作所取得的成果 除文中已经注明引用的内容外, 本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担 学位论文作者 ( 须亲笔 ) 签名 : 年月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留 使用学位论文的规定, 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版, 允许论文被查阅和借阅 本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索, 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文 保密, 在 _ 年解密后适用本授权书 本学位论文属于不保密 ( 请在以上方框内打 ) 学位论文作者 ( 须亲笔 ) 签名年月日 导师 ( 须亲笔 ) 签名年月日

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9 南京中医药大学硕士学位论文 目录 摘要... iii Abstract... iv 前言... 1 第一部分理论回顾性研究概述... 2 第一节中医对 CAG 认识的溯源及临床治疗近况 对 CAG 相类病症的病名探讨 中医对 胃痞 病因的载述 外邪入里, 发为痞满 饮食不节, 劳倦所伤 七情所伤, 气血不和 脾胃虚弱, 运化无权 CAG 中医病机认识 脾胃虚弱为本 气滞 湿阻 热蕴为标 阴伤 血瘀为末 CAG 临床治疗现状的简述 辨证分型论治 经方复方加减的运用 中医针灸治疗... 8 第二节现代医学对慢性萎缩性胃炎相关理论的概述 不同地区 CAG 发病率情况 病因与主要发病机制 感染因素 胆汁返流 免疫因素 病理相关因素 维生素缺乏 i

10 目录 2.6 其他病因 治疗 一般治疗 针对性治疗 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 一 材料和方法 材料 文献资料 临床资料 方法 文献检索 文献归纳 临床调查方法 统计学方法 二 结果 不同病因与 CAG 发病关系 CAG 治法分布及构成比情况 CAG 4 种治法常用方剂使用频次情况 CAG 4 种治法常用药物使用频次情况 三 讨论 对病因与 CAG 发病关系的分析 对 CAG 中医治法的归纳评价 对 CAG 方剂的总结分析 对 CAG 常用药物的研讨 结语 参考文献 攻读硕士学位期间取得的研究成果 致谢 ii

11 南京中医药大学硕士学位论文 摘要 目的 : 探讨慢性萎缩性胃炎中医病因 治法分布及方药运用规律, 为制定 CAG 规范化治疗方案提供依据 方法 : 通过网络数据库检索近 10 年中医药治疗 CAG 文献, 从 2300 余篇文献中撷取了含有具体病例统计数据的文献 206 篇, 确诊 CAG 病例 8056 例, 另通过临床回顾性调查 年 130 例 CAG 患者的临床资料, 按同类和相近的辨治大法进行归纳, 将其治法单一的视为 独立治法, 将混合或复合治法 兼见 偶见 少见治法视为 其他治法, 统计分析治法的构成比 根据不同治法选用的方剂和药物名称和频次依次进行排列和归纳, 整理和总结其相关中医病因 治法分布及方药运用信息, 进行统计学处理 分析 结果 :CAG 发病病因排在首位的是饮食不当, 其构成比在文献检索分布中达到 42.41%, 临床调查结果更是高达 60%, 其余依次为情志所伤 药物因素 劳逸失调 过量饮酒等 ; 中医治法排在首位的是 : 健脾益气, 其余依次是疏肝和胃 益气养阴和清热化湿, 上述 4 种治法构成比总和达 85% 以上 其 4 种证型的治法使用方剂频次居首的分别是 : 香砂六君子汤 柴胡疏肝散 益胃汤和半夏泻心汤 结论 : 饮食不当是 CAG 最常见病因, 提示重视饮食调养对 CAG 的发生具有重要意义 健脾益气为 CAG 最基本治法, 而疏肝和胃 益气养阴和清热化湿为临床常见治法, 这 4 种治法在中医对 CAG 的治法分类中具有代表性 治疗 CAG 的方剂, 分别以香砂六君子汤 柴胡疏肝散 益胃汤和半夏泻心汤为各证型首选方剂, 其结果为制定 CAG 规范化中医治疗方案提供了框架结构和依据 关键词 : 慢性萎缩性胃炎 ; 中医治法 ; 方剂 ; 分布规律 iii

12 Abstract Abstract AIM: To explore traditional Chinese medical etiology, treatment approaches and the use of prescription to chronic atrophic gastritis, aiming at proposing a standard framework of treatment. METHODS: We searched the literatures of Traditional Chinese Medicine for CAG from the Network Database in nearly 10 years, and collected 206 dissertations which comprised detailed data and included 8056 clinical cases diagnosed with CAG from more than 2300 literatures,and through the clinical retrospective survey in 130 to cases of patients with CAG of material, according to the same or similar differentiation method is concluded, will the treatment of a single as "independent treatment", will mix or composite treatment,, among the rare as "other therapies," We analysis and summary information about TCM etiology,treatment approaches and the use of prescription, and then use statistical methods to deal with them. RESULTS: TCM etiology top for CAG is dietary inadequcy, its form than in literature retrieval distribution to 42.41%, clinical results is as high as 60%, the rest of the etiologies were emotional factors, factors affecting drug response, overwork disorders, excessive drinking, etc; the leading treatment approaches mostly used in clinic for CAG were replenishing qi and spleen invigorating, the rest of the treatment approaches were soothing liver and harmonizing stomach supplementing qi and nourishing yin and clearing heat and eliminating dampness, the above four treatment approaches are more than 85%. The heading frequency of prescriptions in the four treatment approaches are XiangShaLiuJunZi decoction Chaihu Shugan Powder(CSP) Benefit stomach soup and Banxia Xiexin decoction. CONCLUSION: Dietary inadequcy is the most frequent cause of CAG,which tip diet to improve the occurrence of CAG is important. replenishing qi and fortifying spleen is the basic TCM treatment approach to chronic atrophic gastritis, soothing liver and harmonizing stomach supplementing qi and nourishing yin and clearing heat and eliminating dampness are clinical common rules.the four treatment in traditional Chinese medicine in the treatment of CAG classification are representative.the referred prescriptions are respectively iv

13 南京中医药大学硕士学位论文 XiangShaLiuJunZi decoction ChaiHu Shugan Powder(CSP) Benefit stomach soup and Banxia Xiexin decoction. The result has referential meaning to draw up a normative treatment protocol for CAG. Key Words: Chronic atrophic gastritis; TCM treatment approaches; prescription ; regularity of distribution v

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15 南京中医药大学硕士学位论文 前言 慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophicgastritis,cag) 是以胃黏膜局部性或广泛性的固有腺体萎缩 数量减少或消失 黏膜层变薄 黏膜肌层变厚的消化系统疾病, 为胃癌癌前状态之一 我国 CAG 的癌变率约为 1.2%-7.1%, 胃癌手术标本中 67.8%-92.3% 有慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生 [1] 因此, 积极防治 CAG 对阻止慢性胃炎向胃癌发展具有重要意义 CAG 以长期反复发作或间断发作上腹部隐痛, 腹胀, 进食后加重为主要表现, 伴嗳气 恶心 食欲减退 腹泻或便秘等 现代医学认为本病的发生与幽门螺杆菌 (Hp) 感染 遗传 不良饮食习惯 胆汁反流 免疫等因素有关 现代医学对 CAG 的治疗迄今尚无特效的方法和药物, 多基于病因和发病机理而采取彻底根除幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori,hp) 感染 强固屏障功能 促进上皮生长 促胃肠蠕动 减少肠液返流 补充铁剂和维生素 B 12 ( 针对缺铁性贫血和恶性贫血 ) 等方法, 虽然一定程度上改善了临床症状, 但仍未能从根本上逆转胃黏膜的萎缩 现近, 中医药对 CAG 的临床治疗显示了一定的优势, 国内外众多学者冀希于从中医中药领域能寻求一定的突破 但综观文献报道和临床调查资料显示, 中医治法多端, 方药各异, 虽各有特点, 但缺乏统一 规范 标准化的治疗方案以及具有治法主次的治疗原则 鉴于此, 本论文通过文献检索及临床回顾性调查, 对 CAG 中医治法构成分布和方药的应用现状, 进行归纳 总结 分析, 以明确 CAG 治疗大法的结构主次和常用方药运用的频次规律, 以期为制定实用 规范 标准化的 CAG 中医药治疗方案提供框架结构和基础 1

16 第一部分理论回顾性研究概述 第一部分理论回顾性研究概述 第一节 中医对 CAG 认识的溯源及临床治疗近况 1. 对 CAG 相类病症的病名探讨 祖国医学并无慢性萎缩性胃炎的名称, 由于该病临床上常表现为上腹饱胀, 隐痛不适, 痞闷, 纳差, 胀满, 嗳气, 反胃等, 一般认为属中医 痞满 胃脘痛 嘈杂 吐酸 等范畴 中医古代文献关于上述疾病的论述颇多, 内经 中 否 ( 通痞 ) 字出现 10 次, 有否痛 否满 痞塞等描述, 此外尚有胃满 中满 胀满等类似的记载 汉 张仲景 伤寒论 中记载: 但满而不痛者, 此为痞 ; 按之自濡, 但气痞耳 ; 素问 异法方宜论 曰 : 脏寒生满病, 认为痞满的发生与饮食不当, 脏腑气机不利有关 ; 素问 五常政大论 载 : 卑监之纪, 其病留满痞塞 ; 亦为土郁 ( 脾郁 ) 之常见症候 ; 素问 五常政大论 又曰 : 备化之纪, 其病痞, 卑监之纪, 其病留满痞塞 胃脘痛 的论述始见于 内经 素问, 六元正纪大论篇 谓 : 木郁之发, 民病胃脘当心而痛, 上支两胁, 膈咽不痛, 食饮不下 ; 素问 五常政大论 曰 : 寒热胕肿, 风行于地, 尘沙飞扬, 心痛胃脘痛, 厥运鬲不通, 其主暴速 ; 灵枢 邪气脏腑病形篇 曰 : 胃病者, 腹嗔胀, 胃脘当心而痛 嘈杂 以胃中烦热闷乱, 似饥非饥 似痛非痛 似辣非辣为特征的一种病证 最早见于 丹溪心法 嘈杂 曰 : 嘈杂, 是痰因火动, 治痰为先 吐酸 最早见于 素问 至真要大论, 书曰 : 诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热 ; 清 李用粹 证治汇补 吞酸 曰 : 大凡积滞中焦, 久郁成热, 则本从火化, 因而作酸者, 酸之热也, 说明吐酸与胃有关 古典医籍对上述症状的描述, 有类 CAG 的相关症状和体征 现代医家对 CAG 的命名以及涵义 特点等仍有不同的认识 我国现代著名中医学家董建华院士认为萎缩性胃炎多属古代医籍中的 否 否隔 心下痞 痞满 等范畴, 结合主症特点及病位所在, 称之 胃痞 更为恰当 单兆伟教授认为, 病名与疾病诊断和治疗密切相关, 无论辨证抑或论治, 都要根据疾病所表现的症状 体征, 进行综合分析, 并经过大宗病例反复 长期的验证, 确定适当的病名, 并加以标准化 规范化 科学的界定其内涵和外延 1989 年 10 月在江西九江召开的第五届中国中医药学会内科学会脾胃病学术会议上, 从中医角度出发, 根据 CAG 的临床症候 病因病机等特点, 将 CAG 定名为 胃痞 后中华中医药学会脾胃病分会在 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 (2010) 进一步明确 CAG 归属中医 胃痞 的范畴 2

17 南京中医药大学硕士学位论文 2. 中医对 胃痞 病因的载述 胃痞是脾胃病中的常见病, 导致胃痞发生的因素十分复杂, 既有内因, 又有外因, 多由饮食失调 七情失和 劳逸过度 先天禀赋不足, 脾胃薄弱等引起, 往往是多种致病因素和病理产物互为因果 共同作用所造成的 2.1 外邪入里, 发为痞满外感六淫, 表邪入里, 邪气乘机内陷, 结于胃脘, 或伤寒失治误治而致正虚邪陷, 阻碍气机, 升降失常发为痞满 汉 张仲景 伤寒论 云 : 伤寒五六日 但满而不痛者, 此为痞也 ; 金 李杲 兰室秘藏 中满腹胀论 更有 : 风寒有余之邪, 自表传里, 寒变为热, 而作胃实腹满 ; 明 张景岳 景岳全书 则在前人的基础上论外邪之痞 : 凡寒邪感人者, 必自表入里, 即不能饮食, 是亦痞之类也 感受外邪, 久而入里, 结于胃络, 发为痞满 2.2 饮食不节, 劳倦所伤中医认为过食生冷, 偏嗜辛辣, 态食肥甘, 过饮过饱, 饮食不洁, 凡此种种, 影响脾胃的纳 化 升 降, 遂致心下痞满不舒, 久治不愈, 以致成慢性病变 明 徐彦纯 玉机微义 说: 饮食劳倦则伤脾胃 ; 素问 太阴阳明论 云 : 饮食不节, 起居不时, 阴受之,, 阴受之则入五脏, 入五脏则癫闭塞 ; 明 虞抟 医学正传 胃院痛 曰 : 致病之由, 多由纵态口腹, 喜好辛酸, 态饮热酒煎侨, 复餐寒凉生冷, 朝伤暮损, 日积月深, 故胃院疼痛 ; 胃主受纳, 其气主降 ; 脾主运化, 其气主升 若饮食不节, 暴饮暴食, 偏嗜辛辣, 态食肥甘, 过饮过饱, 嗜饮烈酒, 或劳倦过度, 均可导致脾胃受纳运化功能障碍而发生该病 2.3 七情所伤, 气血不和中医认为多思则气结, 暴怒则气上, 悲忧则气郁, 惊恐则气乱, 情志失和, 气机乖乱 肝为刚脏, 性喜条达, 若暴怒伤肝, 肝气升发太过, 横逆犯胃, 肝胃不和, 可导致脾胃运化受纳功能紊乱 素问 六元正纪大论 曰 : 木郁之发, 民病胃肮当心而痛, 上支两胁, 离咽不通, 食欲不下 ; 素问 至真要大论 云 : 厥阴司天, 风淫所胜, 民病胃院当心而痛 ; 明 张景岳 景岳全书 亦有 : 若怒气暴伤, 肝气未平而痞者 古代先贤诸多论述情志所伤对本病发生相关 2.4 脾胃虚弱, 运化无权古人认为素体脾胃不足, 或因劳倦过度所引起的脏腑损伤, 或重病 大病不愈及身体虚弱均可引起痞满的发生 如 素问 异法方宜论 中说 : 脏寒生满病 ; 元 李东 3

18 第一部分理论回顾性研究概述 垣 脾胃论 明确提出 : 脾胃久虚之人, 胃中寒冷则生胀满, 或脏寒生满病 ; 元 朱丹溪 丹溪心法 认为 : 脾气不和, 中央痞塞, 皆土邪之所为也 ; 普济方 虚劳心腹痞满 云 : 夫虚劳之人, 气弱血虚, 荣卫不足, 复为寒邪所乘, 食饮入胃, 不能传化, 停积于内, 故中气痞塞, 胃胀不通, 故心腹痞满也 ; 明 张景岳 景岳全书 云 : 虚寒之痞, 凡过于忧思, 或过于劳倦, 或饥饱失时, 或病后脾气未醒, 或脾胃素弱之人而妄用寒凉克伐之剂, 以致重伤脾气者, 皆能有之, 又凡脾胃虚弱者, 多兼寒证, 何也? 盖脾胃属土, 土虚者多因无火土寒则气化无权, 故多痞满, 此则寒生于中也 等 以上论述中可看出, 脾胃虚弱, 运化无权是导致 CAG 相类病症的主要因素 古代医家对痞满证的论述, 在病因方面主要有外邪内陷 饮食不节 情志失调 脾胃虚弱等 痞满的发生与脾 胃 肝有着密切的关系 先贤的这些描述对后世医家诊断治疗 CAG 相关病症奠定了基础 3.CAG 中医病机认识 3.1 脾胃虚弱为本 素问 玉机真藏论 云 : 五藏者, 皆禀气于胃, 胃者, 五藏之本也 ; 明 张景岳 景岳全书 谓 : 土为万物之源, 胃气为养生之主, 胃强则强, 胃弱则衰 ; 明 李中梓 医宗必读 肾为先天之本脾为后天之本论 则说 : 一有此身, 必资谷气 谷入于胃, 洒陈于六腑而气至, 和调于五脏则血生, 而人资之以为生者也, 故曰后天之本在脾 ; 元 李东垣 脾胃论 也强调 : 平则万物安, 病则万化危, 内伤脾胃, 百病由生 ; 然胃腑与外界相通, 最易受栽, 诚如叶天士所说 : 盖胃者汇也, 乃冲繁要道, 为患最易 ; 诸多因素皆可伤及脾胃, 中土赢弱, 运化不力, 以致胃不能受纳 腐熟水谷, 脾不能运化 转输精微, 生化乏源, 气血俱虚, 胃体失养, 因此说脾胃虚弱是本病的病理基础 3.2 气滞 湿阻 热蕴为标 气滞 CAG 病位在胃, 无论外感六淫邪气, 还是内伤七情 饮食所伤, 作用于胃, 皆可导致气机郁滞 金 张元素 医学启源 云 : 气机阻滞也, 谓肠胃隔绝, 而传化失常, 指出气机阻滞的结果是引起胃 小肠 大肠之受纳 运化 传导功能失常而形成各种病证 气机郁滞是 CAG 的基本病机, 它贯穿于整个疾病始终 随着病情发展, 治疗得当与否, 其病机可发生各种演变 首先气滞日久, 可以生热化火, 元 朱丹溪 丹溪心法 有云 : 气有余便是火 ; 其次, 气滞日久, 可由气及血, 由经入络, 形成气血俱病, 络道不利, 形成疲血 ; 三是气机郁滞又可导致水反为湿, 谷反为滞, 在气滞基础上形成湿滞之证 湿阻 CAG 的发生与湿邪关系甚为密切 湿邪致病, 有内外之分, 外湿由外受湿 4

19 南京中医药大学硕士学位论文 邪所引起, 内湿由脾胃功能减退或失调, 不能正常运化以致湿从中生 内外湿邪相互关联, 外湿困脾, 必致脾失健运, 胃失和降 ; 内湿停滞, 又常易招致外湿侵袭 正如章虚谷所言 湿土之邪, 同气相召, 故湿热之邪, 始虽外受, 终归脾胃 同时, 脾虚亦易感受外湿, 即陈无择所论 内外所感, 皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之 CAG 患者在临床上所表现的纳呆 便溏 舌苔厚腻及病情缠绵难愈等, 无一不与湿浊中阻有关 其特点是 :1 湿浊中阻, 必影响到脾气升发, 胃气和降, 故常与气机郁滞相互为患, 兼夹出现 ;2 湿浊中阻, 蕴结日久, 可化热形成湿热证候 ;3 湿浊停滞日久, 湿盛则阳微, 湿易困脾 伤脾, 易损人体之阳气, 导致脾胃更虚, 形成虚实夹杂之候 ;4 湿易热化, 热盛伤阴, 以致阴虚与湿热互见之复杂病机, 常导致变证丛生 热蕴 CAG 胃热之形成, 可因风 寒 暑 湿 燥等邪气入于胃腑而化热, 也可因脏腑功能失调 劳倦内伤 七情过度而成 另外其他脏腑之热亦可传入胃腑 素问 玉机真脏论 日 : 五脏相通, 移皆有次 ; 如肝火犯胃 胆火移胃均可致胃腑热证 邪热郁结于中焦胃腑, 使气机阻滞, 胃腑失其通降之性, 则可见胃肮灼热 泛酸 烧心 嘈杂 口苦 呕恶 便秘, 舌红苔黄脉数等 正如 素问 至真要大论 所言 : 热客于胃 目赤欲呕, 呕酸善饥 ; 诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热 ; 若病情进一步发展, 热邪灼伤血络, 迫血妄行, 可致吐血 便血发生 张景岳在 景岳全书 云 : 血动之由, 惟火惟气耳 ;CAG 之胃热蕴结, 在病机上有以下特点 :1 常有寒热夹杂, 其形成原因多是素体胃腑有热, 复感寒邪, 或过饮食生冷, 或寒邪郁而化热, 正处于寒热相互转化的过程中, 形成寒热错杂 ;2 热邪常兼夹湿邪, 形成胃热脾虚, 湿热蕴结之复杂病机 ;3 热毒常相互为患, 热为毒之渐, 毒为热之极, 毒寓于热, 热由毒生, 变由毒起, 常发为变证 ;4 胃热日久, 耗伤阴液, 可出现胃阴不足, 或出现湿热与阴伤并见之病机 3.3 阴伤 血瘀为末 CAG 病程日久, 迁延不愈, 中医湿热内蕴, 脾胃失于疏泄, 气机不畅, 久之耗气伤阴 ; 而脾胃虚损, 气阴两虚, 化热蕴毒, 日久入络形成血瘀 早在 素问 痹论 就有 病初气结在经, 久病则血伤入络 之说 ; 脾胃论 亦载: 脾胃不足, 皆为血病 ; 读医随笔 承制生化论 又曰 : 气虚不足以推血, 则血必有疲 由此可见, 阴伤 血瘀是 CAG 发展到后期所见征象 阴液耗伤, 气滞血瘀, 脏腑失养, 脾胃益虚, 形成恶性循环是导致胃癌转化的关键所在 综上所述,CAG 整个病程中, 上述病机, 有时单独出现, 有时合并为患 单一出现时, 病机变化及临床表现比较单纯, 合并为患则比较复杂, 有时变证丛生, 常出现虚实并见 寒热错杂等复杂病机 我们认为,CAG 以脾胃虚弱为本, 气滞 湿阻 热蕴为标, 若病程日久, 迁延不愈, 最终形成胃阴耗伤, 或淤血内结 4. CAG 临床治疗现状的简述 5

20 第一部分理论回顾性研究概述 4.1 辨证分型论治 [2] 由于 CAG 病因病机复杂, 临床对 CAG 的辩证分型有差异 戴博军将慢性胃炎分为脾胃虚弱 ( 或虚寒 ) 证 脾胃湿热证 胃阴不足证 肝胃不和证 胃络瘀血证五种 [3] 魏建中则将慢性胃炎分为脾胃气虚型 脾胃气滞型 肝郁化热型 胃阴不足型 脾 [4] 胃阳虚型 肝脾不和型 瘀血入络型, 共七型 杨景海则将其分为中虚气滞 肝胃 [5] 不和 胃阴不足 血瘀 痰瘀互结 气滞痰阻 寒热错杂等七类证候 张文斌将其分为六型 : 肝胃不和型 肝胃郁热型 脾胃湿热型 脾胃虚寒型 胃阴不足型 胃络瘀阻型 中华中医药学会脾胃病分会在 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 (2010) 将 CAG 分为六型, 分别为肝胃气滞型 肝胃郁热型 脾胃虚弱型 ( 脾胃虚寒型 ) 脾胃湿热型 胃阴不足型和胃络瘀血型 在中医辨证论治的原则指导下, 临床医家对 CAG 提出了不同的治疗方法 陈文莉 [6] 提出中医辨治七法 : 和胃降逆法 疏肝和胃法 健脾益气法 温脾散寒法 养阴益胃 [7] 法 活血化瘀法 清热解毒法 陈其雨 张保伟对慢性胃炎的治疗从脾胃着手, 其次 [8] 从肝胆进行治疗, 亦从肾虚 瘀血 湿热痈疡论治 罗平则认为本病的中医治疗原则为扶正祛邪, 根据阴阳 气 血 寒热 虚实之不同而分别侧重以不同治法 脾胃虚寒者宜温中止痛, 胃阴不足者养阴益胃, 气滞者疏肝理气, 有郁热者清热和胃, 有瘀血者 [9] 活血化瘀 董军梅, 安玲指出中医治疗 CAG 从补虚入手, 补益脾胃, 活血化瘀, 清 [10] 热解毒 张忠林选取慢性萎缩性胃炎 60 例, 随机分为观察组 ( 中西医结合治疗 ) 和对照组 ( 单纯西医治疗 ), 观察组总有效率 90.0%, 对照组总有效率 66.67% 从中可以 [11] 看出中西医结合治疗本病的优势及中医在治疗该病中的举足轻重的地位 马光明将 90 例慢性胃炎的患者随机分成 2 组, 治疗组 50 例, 对照组 40 例, 治疗组中西医治疗, 临床总有效率为 94%, 对照组纯西医治疗, 总有效率为 70% 治疗组有效率显著高 [12] 于对照组总有效率 祁丽杰根据中医整体观念及辨证施治的原则, 临床分型辨证, 采用活血理气 温中养胃的方法, 对 16 例慢性萎缩性胃炎患者进行治疗观察, 总有效率为 87.5% 4.2 经方复方加减的运用 近期不少研究表明, 运用经方或经验复方治疗 CAG 取得了一定的疗效 半夏泻心汤 [13] 张立君自 2007 至 2009 年, 把凡具有胃脘痞闷疼痛 恶心或呕吐 嗳气吞酸 胃中嘈杂 大便不调或泄的胃肠疾病, 用半夏泻心汤加白芨 制乳香 蒲公英 赤芍 三七粉 吴茱萸治疗, 疗效较好 张立君认为临床凡胃脘痛以胀满和隐痛为主症者, 用本方加味治疗, 对消化系统 胃肠道功能紊乱等有着显著疗效 [14] 杨先礼运用半夏泻心汤加减治疗 156 例慢性萎缩性胃炎,2 个月为 1 个疗程, 6

21 南京中医药大学硕士学位论文 观察结果, 经治 1~3 个疗程, 显效 107 例 ( 占 68.5%), 有效 41 例 ( 占 26.3%), 无效 8 例 ( 占 5.2%), 总有效率 94.8% [15] 马骏教授认为慢性胃炎单纯的寒证和热证都较少见, 临证多见寒热错杂证 此时应以半夏泻心汤为主方, 根据寒热轻重, 随证加减, 并认为使用经方, 宜活用, 切忌生搬硬套 灵活运用大致有以下几种变化 : 药味的变化, 药量的变化, 药味的加减, 合方 半夏泻心汤全方由辛开之半夏 干姜, 苦降之黄芩 黄连, 甘补之人参 炙甘草 大枣三组药物组成, 为调和脾胃之代表方剂, 后世广泛用于各种消化道疾病, 每多效验 黄连汤 [16] 黄连汤由黄连 桂枝 半夏 炙甘草 人参 干姜 大枣共 7 味组成, 是调和寒热 ( 上热下寒 ), 平衡阴阳, 和中降逆, 土木双医的有效方剂 出自 伤寒论辨太阳病脉证并治篇 [17] 伤寒胸中有热, 胃中有邪气, 腹中痛, 欲呕吐者, 黄连汤主之 加味黄连汤临床效果优于黄连汤 加味黄连汤由黄连 干姜 桂枝 半夏 黄芩 柴胡 三棱 三七参 连翘 郁金 枳壳 升麻等组成 临床上, 常用加味黄连汤治疗与胃黏膜损伤有关的急 慢性胃炎及消化性溃疡等 [18] 刘丰晓选取慢性胃炎患者 40 例, 其中慢性萎缩性胃炎 15 例, 予黄连汤加味治疗, 治疗最短者 3 个月, 最长者达半年, 总有效率 92.5% [19] 陈进, 程远林认为临证使用黄连汤只要病属寒热相兼上热下寒之证出现腹痛呕吐等主症, 确可收到良好效果 [20] 杨光成选取慢性萎缩性胃炎患者 54 例, 予黄连汤加减治疗,30d 为 1 疗程, 连续 2 个疗程 治疗结果 :54 例患者中, 显效 20 例, 有效 29 例, 无效 4 例, 恶化 1 例, 总有效率达 90.7% 黄连汤以黄连 法半夏 干姜 吴茱萸辛开苦降, 寒热互用, 调和阴阳, 恢复中焦升降, 消除痞满 ; 党参 炙甘草 大枣补脾健运, 桂枝辛散温通, 厚朴 枳壳行气消积除满, 若食后痞满加重 腹胀嗳气等症状, 适当选择利湿化浊 理气消食 活血等药 以上诸药合而成方, 共奏疏肝和胃 健脾益胃 调气畅中之效 小柴胡汤 [21] 王爱军指出现代人由于工作生活压力过大, 多有肝气郁结, 气机不畅的征象, 故小柴胡汤适用范围宽广, 对于一些病机复杂, 变化多端的疾病, 治疗既不能补又不能泻者, 用小柴胡汤加减调畅气机, 和解脏腑, 应用时应知常达变, 辨证加减, 方可获得满意效果 [22] 王宏峰, 张金颖选取慢性胃炎患者 70 例, 其中慢性浅表性胃炎 14 例 (20%), 慢性浅表一萎缩性胃炎 21 例 (30%), 慢性萎缩性胃炎 35 例 (50%) 予小柴胡汤加减治疗,1 个月 1 个疗程, 轻者 1~1.5 个疗程, 中 重者 2~3 疗程 观察结果 : 慢 7

22 第一部分理论回顾性研究概述 性浅表性胃炎总有效率 93.3%, 慢性浅表 萎缩性胃炎 85.7%, 慢性萎缩性胃炎 80.0%, 合计总有效率 97.1% [23] 郭喜军 鄂辉指出必须按中医学辨证论治的治疗原则来应用小柴胡汤 具备小柴胡汤证, 这是应用本方的基本指征 这些指征既可出现于表证, 也可出现于里证 半表半里证 要遵仲景 但见一证便是, 不必悉具 之旨 不要拘泥于原方 方中药物变化可以根据疾病的变化, 按其性味功效随证加减 合其它方药随证化裁加减, 灵活应用 [24] 小柴胡汤是张仲景治疗少阳病邪在半表半里的和解方剂 该方不仅有扶正祛邪 [25] 和解少阳之功效, 而且还有疏肝利胆 通达表里阴阳 协调脏腑功能等作用 聂惠民结合个人临床体会, 将小柴胡汤的功用归纳如下 : 和解退热, 双解太 少, 和解通里, 清退余热, 疏肝退黄, 疏肝和胃, 疏肝降逆, 调肝止痛, 解郁安神, 镇癫定狂, 清血室热, 疏肝调经, 病后调理 四逆散 [26] 徐海燕选取 32 例慢性萎缩性胃炎患者, 以四逆散加味治疗, 总有效率 87.5% [27] 李朝晖选取 59 例慢性萎缩性胃炎患者, 随机分为两组, 治疗组 29 例以四逆散加减治疗, 对照组 30 例以羟氨苄青霉素 甲硝唑 洛赛克三联疗法, 治疗组总有效率 96.6%, 优于对照组 83.3% [28] 李力强总结四逆散证的病机为肝胆失疏 气机不枢 ; 肝胆犯脾胃 ( 即木乘土 ), 脾胃失其通降, 脾胃又为气机升降的枢纽, 故肝胆脾胃不和 气机升降失调为其基本病机 治疗脾胃病既要调理枢机升降, 又要抓住脏腑间升降相因的有机联系 四逆散重点在于疏理肝脾 通调气血, 能调节脾胃气机升降, 此正合脾胃病病机关键 故临床用之治疗多种脾胃疾病, 可收到事半功倍之效 伤寒论 少阴病 中述 : 少阴病, 四逆, 其人或咳, 或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或泄利下重者, 四逆散主之 四逆散加味诸药合用共奏疏肝泄热, 理气和胃之功, 具有增强胃排空能力, 清除幽门螺杆菌作用从而达到修复胃黏膜的作用 所以四逆散加味治疗慢性萎缩性胃炎有较理想的疗效 4.3 中医针灸治疗 CAG 辩证复杂, 临床治法亦种类繁多, 通过文献研究和临床实践发现中医针灸治疗 CAG 有一定的疗效 [29] 石学慧认为本病的病位在胃, 与肝脾的关系密切 主要病机是胃气壅滞, 不通则痛 故益气活血 疏肝解郁 和胃止痛宜作为本病的基本治法 取穴 : 中脘 足三里 内关 公孙 血海 太冲 期门 除中脘外, 其他穴位均取双侧 治疗 47 例, 总有效率为 86.96% [30] 肖青云在临床上取足三里 中脘 内关 胃俞 治疗 40 例, 总有效率 92.50% 8

23 南京中医药大学硕士学位论文 [31] 樊树英针刺取穴脾俞 胃俞 中脘 章门 足三里 三阴交, 隔 1 日 1 次, 每次留针 20 分钟,3 个月为 1 个疗程 15 例中, 治愈 6 例, 总有效率为 60% [32] 李建中等先针背部腧穴不留针, 后针腹部和四肢腧穴 每日 1 次,10 次为 1 个疗程 临床症状改善情况 :163 例症状消失占症状总数的 % [33] 李玉兰取脾俞 胃俞 中脘 足三里 肝俞 胆俞穴,116 例中痊愈 78.45%, 显效 34.38% 有文献指出, 针灸治疗 CAG 具有消除和改善胃粘膜炎症, 增强胃粘膜保护功能的作用 [34], 是一种安全 有效 无毒副作用的治疗方法 综上所述, 中医认为,CAG 应属于 胃痞 范畴 ; 其病因多与饮食不当 情志失调 劳逸过度 先天禀赋不足, 脾胃虚弱等因素有关, 往往是多种致病因素和病理产物互为因果 共同作用所造成的 ; 而致病机理, 我们认为是以脾胃虚弱为本, 气滞 湿阻 热蕴为标, 阴伤 血瘀为末 中医药对 CAG 临床治疗方法很多, 有辩证分析论治 经方复方的加减运用治疗及中医针灸治疗等, 都取得了较好的效果 然而, 对 CAG 的治疗中医治法多端, 方药各异, 缺乏统一 规范 标准化的治疗方案以及具有治法主次的治疗原则 鉴于此, 我们认为, 中医药对 CAG 的临床研究应建立统一的诊断 辨证 疗效标准体系, 制定规范化的治疗方案, 使中医药对 CAG 的临床研究走向客观化 微观化和标准化 9

24 第一部分理论回顾性研究概述 第二节 现代医学对慢性萎缩性胃炎相关理论的概述 慢性萎缩性胃炎 (Chronic Atrophic Gastritis,CAG) 是以胃粘膜上皮和腺体萎缩, 粘膜变薄, 粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生 不典型增生为特征的慢性胃病, 是慢性胃炎的一种类型 CAG 的发病机制至今尚不是十分明确 目前认为 CAG 的发生是一个多病因综合作用的 漫长的 多阶段 多基因的变异积累过程 ; 其次 CAG 的演变过程为由浅表性炎 胃黏膜萎缩 肠化生 不典型增生 癌变, 目前,CAG 已明确被定为癌前疾病, 但临床上始终缺乏特异的治疗方法 1. 不同地区 CAG 发病率情况 CAG 发病无明显性别差异, 世界范围内中老年人高发, 随年龄增长发病率随之增高, 病变程度也越重 [35] 据国际卫生组织调查,20-53 岁患病率仅 10% 左右, 而 岁则高达 50% 以上 在接受胃镜检查的 55 岁以上人群中, 台湾地区萎缩患病率为 60.5%, 拉脱维亚为 35.7%, 立陶宛为 52.2%, 台湾地区严重萎缩患病率为 18.6% 拉脱维亚为 15.2% 立陶宛为 26.1%, 台湾肠化患病率为 51.2%, 拉脱维亚为 33.0%, 立陶宛为 44.9% 萎缩患者中肠化检出率为 77.5%, 而在非萎缩患者中为 9.0% [36] 2. 病因与主要发病机制 CAG 的病因和发病机制尚未完全明了, 但根据长期的观察与研究发现 CAG 的发生是多种因素综合作用的结果, 与环境因素 宿主对 HP 感染反应性 胆汁反流 免疫 年龄 高盐 过热 低维生素饮食及遗传因素等有关 2.1 感染因素 Hp 感染大量研究表明 CAG 的发生与幽门螺杆菌 (Hp) 感染密切相关 1983 年 Warren 和 Marshall 发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌 (campylobacterpylori) 存在, 其阳性率高达 50-80% 幽门螺旋杆菌为非侵袭性细菌定植在胃或十二指肠上皮细胞表面, 大小约 0.5um 0.3um; 一端有 4 到 6 根有鞘鞭毛的螺旋形革兰阴性微需氧杆菌, 最适合生长在环境为 37 摄氏度, 含 2% 到 8% 氧湿巧克力平板 Hp 的主要宿主是人类 Hp 的致病机制与其本身具有的粘附作用 分解尿素产生氨的毒性作用 Hp 的多种酶 自由基的损伤作用 感染造成免疫功能缺陷 感染时病人的年龄以及感染引起维生素 C 缺乏等因素有关 Hp 本身具有的粘附作用, 分解尿素产生氨的毒性作用 产生的多种酶 自由基以及其感染激发的免疫反应损伤胃粘膜, 造 10

25 南京中医药大学硕士学位论文 成胃粘膜慢性炎症, 后者可导致胃固有腺体破坏而发生萎缩 细菌 病毒感染 Sanduleanu [37] 等报道长期应用抑酸治疗的病人可引起非 Hp 以外的其它细菌感染, 它对于胃体萎缩胃炎是独立的危险因素, 如有双重感染可以显著增加胃体萎缩性胃炎的危险性 Hirano [38] 等报道 EB 病毒 ( EBV)DNA 在 23/ 35 的随机人群中检出, 而在 CAG 患者中检出率更高 12/ 13 ( P < 0. 01), 而且 EBV 感染对于 CAG 向胃癌发展起重要的作用 2.2 胆汁返流胆汁返流可以导致 CAG, 主要是通过损害胃薪膜屏障引起, 胃腔内的 H+ 通过受损的屏障反弥散入胃豁膜内, 刺激组织胺分泌增加, 组胺又可使胃酸分泌增多, 并作用于血管 H1 H2 受体引起血管扩张, 渗透性增强, 胃粘膜有效血流量减少, 从而导致 CAG 的发生 另外胃粘膜受损也会引起胃粘膜合成的胃肠激素一前列腺素 E2(PGE2) 减少, 它的减少可以加重胃粘膜萎缩, 因 PGEZ 具有保护胃粘膜屏障, 增加胃粘膜血循环量的作用 ; 其次胆汁返流可以刺激胃泌素分泌增多, 使幽门括约肌松弛, 加重胆汁返流 目前认为胆汁返流是独立的致病因素之一 引起胆汁返流的原因可能与高龄, 胃动力减弱, 吸烟等因素有关 2.3 免疫因素免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已受到广大学者重视 萎缩性胃炎, 特别是胃体胃炎患者的血液 胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体 ; 胃萎缩伴恶性贫血患者, 血液中可发现内因子抗体, 说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因 但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与尚无定论 另外, 萎缩性胃炎的胃黏膜有弥漫的淋巴细胞浸润, 体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常, 提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义 某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎 甲状腺机能减退或亢进 胰岛素依赖性糖尿病 慢性肾上腺皮质功能减退等均可伴有慢性胃炎, 提示本病可能与免疫反应有关 2.4 病理相关因素 胃粘膜微循环改变胃粘膜血液循环对于维持胃粘膜的生理功能及防御机制起着至关重要的作用 有文献报道 CAG 患者较非萎缩性胃炎患者的胃粘膜血流量明显降低 实验结果显示 : 胃粘膜的代谢对缺血较为敏感, 在缺血情况下不能进行有效的无氧代谢以补充能量的不足 另外, 胃体是泌酸区, 需要更多的能量, 因此 ATP 含量的减少会致离子转运系统功能减弱, 11

26 第一部分理论回顾性研究概述 造成粘膜防御机能的下降, 大量的 H + 不能随血流及时清除而大量积聚, 使细胞 PH 下降, 细胞跨膜电位下降, 造成细胞损害, 故腺体出现萎缩, 导致 CAG 的发生 血管活性因子的影响 目前研究比较多的如 PGE 2, 它作为舒血管因子及胃黏膜保护剂运用于临床 郭昱 [39] 等报道血管活性肠肽 (VIP) 在 CAG 患者中明显减少,VIP 的减少可以引起 GMBF 的减少, 更为重要的是使胃黏膜上皮细胞内 camp 含量减少, 因而细胞正常代谢受到干扰, 细胞分化受到抑制, 细胞分裂加速, 使一些非分裂周期的细胞进入分裂期, 干扰了通过蛋白激酶对基因调节的过程, 以致改变了细胞的遗传性 张健等人报道胃良性病变, 肠化生 不典型增生及癌变细胞 camp 浓度依次递减, 支持 camp 在 VIP 减低致 CAG [40] 胃黏膜出现高代谢过程中发挥中介作用的作用机制 陈朝元等报告 CAG 患者血浆内皮素 ( ET) 水平升高, 降钙素相关肽 (CGRP) 水平下降, 两者相关系数 r = ,P = 0.02 呈显著负相关, 说明 ET CGRP 在调节胃黏膜血流量及保持胃黏膜完整性方面的作用失调, 导致 GMBF 下降, 最终导致胃黏膜萎缩 CAG 的发生 亚硝胺 NOC NOC 的胺类前体物和亚硝化剂 ( 亚硝酸根和各种氧化氮 ) 广泛的存在于人体内外环境中 研究发现,NOC 暴露可能与上消化道肿瘤的发生有关 高盐饮食和某些微量营养素缺乏, 则能够增强 NOC 的致癌性 外源性亚硝基化合物主要来源于特殊发酵食品 研究表明胃癌高发区此类食品消耗量高于低发区 ; 胃癌患者高于非胃癌患者 但是内源性亚硝基化合物可能起着更为重要作用 当胃粘膜萎缩 PH 升高 胃内细菌繁殖可加速硝酸盐还原为亚硝盐, 幽门螺杆菌感染引发萎缩性胃炎和胃酸缺乏, 间接促进 NOC 胃内合成 研究表明,NOC 中的亚硝酰胺类 (NAD) 可能是更直接的致癌病因 2.5 维生素缺乏 CAG 的高发年龄在 50 岁以上, 大量临床资料已明确提示在老年人群中存在维生素 BxZ 叶酸缺乏, 半肤氨酸增多 [41] 长期 HP 感染会抑制胃勃膜分泌维生素 C, 使维生素 C 对氧自由基和亚硝酸盐的清除能力下降 [42], 从而也加重 CAG 病变程度 2.6 其他病因 [43] 国内有人研究表明慢性萎缩性胃炎患者的心理因素可能是 CAG 发病的主要因素 有人认为慢性萎缩性胃炎是一种老年性改变 这可能与胃黏膜一定程度的退行性变 供血不足致营养不良 分泌功能低下, 以及粘膜屏障功能减退等因素有关 [44] 3. 治疗 12

27 南京中医药大学硕士学位论文 3.1 一般治疗 首先要教育患者端正对待本病的态度, 保持良好的心态, 积极治疗 其次要养成良好的饮食及卫生习惯, 避食生冷 过热 过咸 粗糙 辛辣等对胃粘膜有刺激性的食物, 饮食清淡, 多食富含维生素的新鲜果菜 ; 少食熏制 腌制的肉菜食品 慢性萎缩性胃炎患者, 不论其病因如何, 均应戒烟忌酒, 避免使用损害胃粘膜的药物如阿斯匹林 消炎痛 红霉素等, 积极治疗慢性口 鼻 咽部感染病灶 3.2 针对性治疗 [45] 现代医学治疗 CAG 的原则是 彻底根除 Hp 菌感染 强固屏障功能 促进上皮生长 促进胃蠕动和减少肠液反流 根除 HP 治疗 幽门螺杆菌相关性胃炎是否均需根除治疗尚缺乏统一意见 欧洲 MaastriCht2000 [46] 年幽门螺杆菌共识报告推荐对 Hp 阳性的 CAG 患者进行根除 HP 治疗 2003 年安徽桐城全国幽门螺杆菌共识会议一致认为, 目前全球根除 Hp 的一线治疗方案主要是 :PPI/ RBC + A + F/M/C;PPI/ RBC + M+ C;B+ F/ M+ C; 均为每日 2 次, 7 d 为一疗程 ;B+ M+ A/ T ; 每日 2 次, 共服 14 d 二线方案:PPI + B + T + F/ M, 每天 2 次,7 d~14 d 为一疗程 注 : PPI: 质子泵抑制剂 ;RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁 ; B: 铋剂, 包括枸橼酸铋钾和果胶铋 ;F: 呋喃唑酮 ;A: 阿莫西林 ;M: 甲硝唑 ;C: 克拉霉素 ; T: 四环素 一线方案中的抑酸剂可用受体阻断剂替代, 如西米替丁 400 mg [47] 雷尼替丁 150 mg 法莫替丁 20 mg, 但根除率可能会有所降低 根除 HP 也可能带来一些负面的影响, 主要包括药物的不良反应, 非 Hp 细菌耐药性增加和可能增加发生胃食管反流病的危险性 [48,49] 抑制胆汁反流和改善胃动力 单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害, 但可通过其刺激胃酸分泌的作用, 胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力, 破坏溶酶体膜, 溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障作用,H+ 逆向弥散增加, 进入粘膜和粘膜下层, 可刺激肥大细胞而释放组胺, 后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶, 最终导致胃粘膜炎症 糜烂 出血 胆汁与胰液混合后, 胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶 A 起作用而转化为溶血卵磷脂, 如返流入胃, 也可造成胃粘膜屏障的损害 相应治疗药物有 : 消胆胺, 是一种硷性阴离子交换树脂, 可与胃中胆盐结合, 并加速其排除 ; 硫糖铝, 能与胃黏膜的黏蛋白络合形成保护膜, 以保护胃黏膜免受胆汁损伤 ; 胃膜素, 能在胃内形成膜状物覆盖胃黏膜, 以减轻反流的胆汁和胃酸对胃黏膜的刺激 ; 思密达, 为胃黏膜保护剂, 有加强消化道黏膜屏障作用, 有利于胃黏膜的再生 ; 生胃酮, 13

28 第一部分理论回顾性研究概述 能促使胃黏膜分泌黏液, 从而保护胃黏膜 ; 碳酸铝镁, 是新型的结合胆酸药物, 在酸性环境下与胆汁酸结合, 消除了胆汁酸对胃黏膜的损害, 并能在肠内碱性环境中释放胆汁酸, 不影响胆酸的肠肝循环 ; 熊去氧胆酸 (UDCA) 具有良好的利胆作用, 可松弛胆道括约肌而发挥排泄胆汁的作用, 服用熊去氧胆酸可使去氧胆酸和石胆酸浓度明显下降, 从而减轻二者对胃粘膜的损害作用 ; 胃动力药 : 此类药物能增加胃肠道蠕动, 抑制胆汁反流入胃, 常用的有 : 吗丁啉 莫沙必利等 增加粘膜营养 强固屏障功能替普瑞酮为菇烯类的一种, 可促进胃粘膜 胃粘液中主要的再生防御因子 高分子糖蛋白 磷脂的合成与分泌, 提高胃粘液中的重碳酸盐 提高胃粘膜中前列腺素的生物合成能力 人工合成的刺激内源性前列腺素合成增加的新制剂, 兼有滋养粘膜血管再生的作用, 是目前比较理想的一种粘膜保护剂 ; 思密达用于治疗 CAG 其主要是加强胃粘膜屏障作用, 固定抑制并消除病毒和病菌的作用, 吸附消化道内气体, 抵抗各种攻击因子的侵袭, 消化道局部止血等 ; 胶体铋是一种复合性铋盐, 在酸性环境中与蛋白质螯合, 从而构成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障, 与粘液形成一种复合物, 构成防止 H+ 弥散的屏障, 胶体铋还可减少胃蛋白酶的排出和活性, 促进前列腺素的合成, 该药不但有保护胃粘膜作用, 而且还有杀灭幽门螺杆菌的作用 ; 硫糖铝是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐, 在胃酸作用下离解为氢氧化铝和具有高度极性的硫酸蔗糖阳离子, 后者粘附于溃疡表面形成保护膜, 其胃肠壁形成保护膜覆盖胃肠长达 6h, 使溃疡面免受胃酸 胃蛋白酶和胆盐浸蚀 ; 麦滋根 -S 颗粒是新合成的一种抗感染 保护粘膜及起修复作用的细胞保护剂 ; 此外, 合欢香叶脂 前列腺素 E 均有使胃粘膜更新 细胞再生能力增加 增强胃粘膜对胃酸抵抗的功能, 从而达到保护胃粘膜的作用 弱酸治疗五肽胃泌素除促进壁细胞分泌盐酸, 增加胃蛋白酶原分泌外, 还对胃粘膜以及其他上消化道粘膜有明显的增殖作用, 可用于治疗低酸无酸或有胃体萎缩的慢性萎缩性胃炎患者 经五肽胃泌素试验测定证实低酸或无酸患者可适量服用米醋, 每次 1~2 匙, 一天 3 次 ; 或 10% 稀盐酸 0 5~1 0ml, 饭前或饭时服, 同时服用胃蛋白酶合剂, 每次 10ml, 1 天 3 次 ; 亦可选用多酶片 (DPP) 或胰酶片治疗, 以改善消化不良症状 其他对症治疗部分患者烧心 反酸 上腹部疼痛等不适症状明显, 胃镜检查为 CAG 伴糜烂或出血者, 在排除占位性病变基础上, 可根据病情或症状严重程度选用 H2 受体拮抗剂 ( 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁等 ) 或质子泵抑制剂 ( 奥美拉哇 兰索拉哇 伴托拉哇 雷贝拉哇 埃索美拉哇等 ) 进行抑酸治疗 14

29 南京中医药大学硕士学位论文 患者贫血, 若为缺铁, 应补充铁剂, 大细胞贫血者根据维生素 B 12 或叶酸缺乏分别给予补充 叶酸是水溶性维生素, 对胃黏膜萎缩 肠上皮化生 组织异型增生等有改善和逆转作用 ; 维甲酸是抗有丝分裂药物, 也是有效的抑制体外胃黏膜细胞增生的药物, 在胃黏膜细胞繁殖时调节其生长 [50] β- 胡萝卜素具有较强的抗氧化和增强免疫功能作 [51] 用, 陈淑萍以 β- 胡萝卜素治疗 CAG 患者 93 例, 治疗组总有效率 67.0% 亦有用大蒜素治疗 CAG 的报道, 利用其抑制 Hp 生长 [52,53], 其他如基因治疗等都是较有前途的逆转手段, 但临床应用的可行性 安全性等尚待进一步证实和探讨 CAG 患者补充微生态制剂, 可增加胃肠道有益菌, 对腹胀 腹泻等症状起到缓解作用 [54] 综上所述, 现代医学认为,CAG 发病无明显性别差异, 世界范围内中老年人高发, 随年龄增长发病率随之增高 ; 本病发生与 Hp 感染 胆汁返流 免疫因素和病理相关因素 ( 胃黏膜循环改变 血管活性因子的影响 亚硝胺 NOC 等 ) 等因素有关 在综合运用多种手段和方法的治疗下, 临床取得了较好的疗效, 但仍然缺乏能从根本上有效逆转 CAG 的治疗药物 慢性萎缩性胃炎为癌前状态, 我们要积极防治和干预 CAG 向胃癌方向发展, 可喜的是, 随着现代医学的进步, 特别是在分子生物学 组织胚胎学 基因技术等领域的研究, 有望能寻求到对 CAG 相关基因蛋白的异常表达具有调控作用的新法新药, 从而控制 减少 CAG 的发生和发展 15

30 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 第二部分 慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 近年来, 越来越多的研究显示, 中医中药治疗本病取得较好的疗效, 见有不少报道 [55-64] 为了解中医治疗 CAG 大法的结构分布和主要方药使用状况, 我们通过文献数据库检索 CAG 方法及临床治疗案例的回顾性调查的总结整理, 对病因 治法分类及方药运用规律进行了归纳 总结 一 材料和方法 1. 材料 1.1 文献资料检索 / 中国知网全文期刊数据库 (CNKI) 维普中文科技期刊数据库 (VIP) 万方数据等收录的有关中医药治疗 CAG 文献共 2300 余篇, 剔除合并西药治疗 针灸治疗 中药外治 中医单方 文献综述 治则观点研究 实验研究 个案报道 名医经验 中医护理等文献 ; 撷取文献中有明确治疗方法 方剂并有具体病例统计数据的论文 206 篇, 其中文献中明确诊断 CAG 病例 8056 例 ( 包含有具体病因病例数 2568 例 ) 1.2 临床资料病例来源于江苏省中西医结合医院和江苏省中医院符合 CAG 中西医诊断标准的住院和门诊患者, 从 200 例的临床资料中撷取具有描述病因 胃镜检查 中医治法 方药数据等资料的病例 130 例 其中男性 68 例, 女性 62 例 ; 年龄 : 最小的为 14 岁, 最大的 88 岁, 平均年龄 58.7 岁, 以 岁年龄段比例最大占 37.69%; 病程 : 最短半年, 最长 25 年 2 方法 2.1 文献检索检索文献杂志符合 2009 年版 中国科技期刊引证报告 中 1723 种中国科技论文统计源期刊, 杂志涉及中医 西医 中西医结合 中药 大学学报等 120 余种 2.2 文献归纳将登载有具体病例统计数据的论文, 按同类和相近的辨治大法进行归纳, 将其治法单一的视为 独立治法, 将混合或复合治法 兼见 偶见 少见治法视为 其他治法, 统计分析治法的构成比 根据不同治法选用的方剂和药物名称和频次依次进行排列 归 16

31 南京中医药大学硕士学位论文 纳 2.3 临床调查方法调查时间为 2010 年 1 月 年 12 月, 病历记载符合慢性萎缩性胃炎西医诊断标准 ( 参照 2006 年 上海 中国慢性胃炎共识意见 ), 符合中医证型辨证标准者 ( 参照 2002 年国家药政监督管理总局 中药新药临床研究指导原则 及 2010 中华中医药学会脾胃病分会 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 ) 合并有胃 十二肠溃疡, 疑有恶变者以及具有其他系统严重疾病者排除在外 3. 统计学方法 数据处理采用采用 SPSS 17.0 软件进行 χ 2 检验处理分析 二 结果 1. 不同病因与 CAG 发病关系 表 1 文献调查 2568 例 CAG 病因分类构成分布 类别病因 n 构成比 1 饮食不当 % 2 情志所伤 % 3 药物因素 % 4 劳逸失调 % 5 过量饮酒 % 6 其他 % 17

32 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 图 1 文献调查 2568 例 CAG 病因分类构成分布 表 1( 图 1) 显示 :CAG 主要常见病因有六类 : 饮食不当 ( 主要为饮食过饱 不规律 喜烫食 冷食 浓茶等 ) 情志所伤( 主要为郁怒 忧思等情绪 ) 药物因素( 如长期服用阿司匹林 抗生素等 ) 劳逸失调( 主要为劳累过度 睡眠欠佳等 ) 和过量饮酒, 其余病因 ( 如急性胃炎遗留 慢性炎症感染等 ) 另归一类 表 2 临床调查 130 例 CAG 病因分类构成分布 类别病因及诱因 n 构成比 1 饮食不当 % 2 情志所伤 % 3 过量饮酒 劳逸失调 % 5 药物因素 % 6 其他 % 18

33 南京中医药大学硕士学位论文 图 2 临床调查 130 例 CAG 病因分类构成分布 表 2( 图 2) 显示 :CAG 常见病因或诱因主要有五类 : 饮食不当 ( 主要为饮食不规律 过热过冷 浓茶 过咸等 ) 情志所伤( 主要为紧张 焦虑 烦怒等 ) 过量饮酒 劳逸失调 ( 主要为工作压力大 熬夜等 ) 和药物因素 ( 如长期服用阿司匹林 保泰松等 ) 文献检索与临床调查结果比较后发现两者结果大致相近, 饮食不当都居于首位, 可见饮食不当是 CAG 的主要发病因素 2. CAG 治法分布及构成比情况通过文献归纳后表 3( 图 3) 显示 : 由混合 复合 兼见 偶见 少见治法等多种总和的 其他治法 构成比为 10.48%, 而符合 独立治法 的健脾益气 疏肝和胃 益气养阴和清热化湿法四者构成比总和却超过总构成比的 85% 健脾益气法构成比居首, 为 35.45%, 且与其他各治法比较具有显著性差异 (P<0.01); 疏肝和胃法次之, 但显著高于益气养阴和清热化湿法 (P<0.01); 而益气养阴和清热化湿法间比较无统计学意义 (P>0.05) 至于 其他治法 为多种复合或兼见 少见治法的总合, 与各 独立治法 不具备可比性 表 3 文献调查 8056 例 CAG 中医治法分布及构成比 治法 n 构成比 (%) 健脾益气疏肝和胃益气养阴清热化湿其他治法 b bd bd b P<0.01 vs 健脾益气组 ; d P<0.01 vs 疏肝和胃组. 19

34 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 图 3 文献调查 8056 例 CAG 中医治法分布及构成比 表 4( 图 4) 显示 : 临床调查的 CAG 病例中主要治法有四种, 分别是 : 健脾益气 疏肝和胃 清热化湿法和益气养阴法 健脾益气法构成比居首, 为 30.77%, 且与其他各治法比较具有显著性差异 (P<0.01); 其次为疏肝和胃法和清热化湿法, 两者间无统计学意义 (P>0.05), 但显著高于益气养阴法 (P<0.01) 表 4 临床调查 130 例 CAG 中医治法分布及构成比 治法 n 构成比 (%) 健脾益气 疏肝和胃 清热化湿 益气养阴 其他治法 b P<0.01 vs 健脾益气组 ; d P<0.01 vs 疏肝和胃组 b bd bd 7.69 图 4 临床调查 130 例 CAG 中医治法分布及构成比 20

35 南京中医药大学硕士学位论文 文献检索与临床调查结果比较后发现两者大致相近, 健脾益气, 疏肝和胃皆位于前两位, 在文献归纳结果中, 位于第三位的是益气养阴法, 而在临床调查结果中, 位于第三位的是清热化湿法 3.CAG 4 种治法常用方剂使用频次情况文献中载录处方共有 50 余首, 其中以独立处方为基本方的有 20 首方剂 ( 健脾益气法 6 首 疏肝和胃法 6 首 益气养阴 4 首 清热化湿法 4 首 ); 其他混合 加减 自拟的处方共有 30 余首 ( 以下称为 其他方剂, 因其为混合加减或自拟方, 与独立处方不具备可比性 ), 其处方名称及使用频次见表 5 6. 表 5 文献调查 8056 例 CAG 健脾益气和疏肝和胃法常用处方及使用频次比较 健脾益气法 疏肝和胃法 组别方剂名 n 使用频率 (%) 组别方剂名 n 使用频率 (%) 1 香砂六君子汤 柴胡疏肝散 黄芪建中汤 四逆散 b 3 四君子汤 bd 3 金铃子散 bd 4 补中益气汤 bd 4 枳术丸 bd 5 小建中汤 bdf 5 左金丸 bd 6 高良姜汤 bdf 6 化肝煎 bd 7 其他处方 其他处方 b P<0.01 vs 第 1 组 ; d P<0.01 vs 第 2 组 ; f P<0.01 vs 第 3 组 表 6 文献调查 8056 例 CAG 益气养阴和清热化湿法常用处方及使用频次比较 益气养阴法 清热化湿法 组别方剂名 n 使用频率 (% ) 组别方剂名 n 使用频率 (%) 1 益胃汤 半夏泻心汤 沙参麦冬汤 藿朴夏苓汤 b 3 一贯煎 b 3 平胃散 b 4 养胃汤 bd 4 三仁汤 b 5 其他处方 其他处方 b P<0.01 vs 第 1 组 ; d P<0.01 vs 第 3 组 健脾益气法中, 方剂使用频次超过 10% 的由高到低依次排列为以香砂六君子汤 黄芪建中汤 四君子汤和补中益气汤, 而低于 10% 的分别为小建中汤和高良姜汤 各组比较, 香砂六君子汤使用频率居首, 除与黄芪建中汤比较两者间无显著差异 (P>0.05) 外, 与其他各组比较均有显著性差异 (P<0.01), 似乎说明香砂六君子汤 黄芪建中汤 21

36 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 是健脾益气最常用方剂 ; 而四君子汤和补中益气汤两者间比较无显著差异 (P>0.05), 但该两方剂又均高于小建中汤和高良姜汤 (P<0.01) 在疏肝和胃法中, 柴胡疏肝散使用频率占绝对优势, 为 68.87%, 与其他各组比较军有显著性差异 (P<0.01); 四逆散次之, 其使用频次亦均显著高于其他各组 (P<0.01); 而金铃子散 枳术丸 左金丸 化肝煎四组间比较均无显著差异 (P>0.05) 亦可以表明, 柴胡疏肝散为最常用方剂, 四逆散次之 益气养阴法中, 使用频次居高的为益胃汤 (34.67%) 和沙参麦冬汤 (28.56%), 该二组间比较无显著性差异 (P>0.05), 但均高于一贯煎和养胃汤 (P<0.01); 而一贯煎又显著高于养胃汤 (P<0.01) 似乎可以说明益胃汤和沙参麦冬汤是益气养阴法最常用方剂 在清热化湿法中, 半夏泻心汤使用频次均高于其他各组 (P<0.01); 而藿朴夏苓汤 平胃散和三仁汤三组间比较无显著差异 (P>0.05) 亦说明半夏泻心汤为清热化湿法中最常用方剂 临床调查的 CAG 病例中共有处方 20 余首, 其中以独立处方为基本方的有 10 首方剂 ( 健脾益气法 3 首 疏肝和胃法 2 首 清热化湿法 3 首 益气养阴 2 首 ); 其他混合 加减 的处方共有 10 余首 ( 以下称为 其他方剂, 因其为混合加减方, 与独立处方不具备可比性 ), 其处方名称及使用频次见表 7 8. 表 7 临床调查 130 例 CAG 健脾益气和疏肝和胃法常用处方及使用频次比较 健脾益气法 疏肝和胃法 组别方剂名 n 使用频率 (%) 组别方剂名 n 使用频率 (%) 1 香砂六君子汤 柴胡疏肝散 黄芪建中汤 四逆散 b 3 补中益气汤 bd 3 其他处方 bd 4 其他处方 bd b P<0.01 vs 第 1 组 ; d P<0.01 vs 第 2 组 表 8 临床调查 130 例 CAG 益气养阴和清热化湿法常用处方及使用频次比较 益气养阴法 清热化湿法 组别方剂名 n 使用频率 (% ) 组别方剂名 n 使用频率 (%) 1 益胃汤 半夏泻心汤 沙参麦冬汤 b 2 藿朴夏苓汤 b 3 其他处方 d 3 平胃散 b 4 其他处方 b b P<0.01 vs 第 1 组 ; d P<0.01 vs 第 2 组 22

37 南京中医药大学硕士学位论文 健脾益气法中, 各组比较, 香砂六君子汤使用频率居首, 且与其他各组比较均有显著性差异 (P<0.01), 可见香砂六君子汤是健脾益气最常用方剂 在疏肝和胃法中, 柴胡疏肝散使用频率最多占 69.70%, 与其他各组比较军有显著性差异 (P<0.01); 四逆散次之 表明, 柴胡疏肝散为最常用方剂 清热化湿法中, 半夏泻心汤使用频次均高于其他各组 (P<0.01); 而藿朴夏苓汤和平胃散间比较无显著差异 (P>0.05) 说明半夏泻心汤为清热化湿法中最常用方剂 益气养阴法中, 使用频次居高的为益胃汤 (46.67%) 和沙参麦冬汤 (33.33%), 该二组间比较无显著性差异 (P>0.05), 说明益胃汤和沙参麦冬汤是益气养阴法最常用方剂 文献检索与临床调查结果比较后发现两者大致相近, 似乎说明 CAG 4 种主要治法分别以香砂六君子汤 柴胡疏肝散 益胃汤 半夏泻心汤为最常用方剂 4.CAG 4 种治法常用药物使用频次情况文献检索和临床调查结果中载录的药物分别共有 120 余味和 100 余味, 对四种基本治法的用药进行统计, 治疗药物取频次靠前的 20 味药物, 统计结果见表 9 10: 表 9: 文献检索 CAG 4 种常见治法药物分布 健脾益气法疏肝和胃法益气养阴法清热化湿法 药名 n 频率药名 n 频率药名 n 频率药名 n 频率 白术 % 柴胡 % 沙参 % 半夏 % 黄芪 % 白芍 % 麦冬 % 黄连 % 党参 % 枳壳 % 玉竹 % 厚朴 % 甘草 % 陈皮 % 石斛 % 茯苓 % 茯苓 % 香附 % 白芍 % 藿香 % 木香 % 甘草 % 天花粉 % 陈皮 % 半夏 % 延胡索 % 百合 % 苍术 % 陈皮 % 川芎 % 生地 % 薏苡仁 % 砂仁 % 郁金 % 乌梅 % 白豆蔻 % 白芍 % 白术 % 甘草 % 黄芩 % 桂枝 % 太子参 % 丹参 % 佩兰 % 枳壳 % 半夏 % 当归 % 白术 % 丹参 % 枳实 % 山楂 % 丹参 % 枳实 % 茯苓 % 黄连 % 大枣 % 香附 % 蛇舌草 % 佛手 % 砂仁 % 延胡索 % 黄连 % 白术 % 栀子 % 23

38 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 高良姜 % 砂仁 % 香附 % 泽泻 % 大枣 % 黄芩 % 陈皮 % 苏梗 % 鸡内金 % 莪术 % 川楝子 % 蒲公英 % 佛手 % 栀子 % 山药 % 柴胡 % 表 10: 临床调查 CAG 4 种常见治法药物分布 健脾益气法疏肝和胃法益气养阴法清热化湿法 药名 n 频率药名 n 频率药名 n 频率药名 n 频率 白术 % 柴胡 % 白芍 % 黄连 % 党参 % 白芍 % 沙参 % 半夏 % 陈皮 % 苏梗 % 麦冬 % 陈皮 % 茯苓 % 枳壳 % 苏梗 % 黄芩 % 木香 % 甘草 % 石斛 % 厚朴 % 砂仁 % 陈皮 % 天花粉 % 茯苓 % 白芍 % 黄连 % 芦根 % 川楝子 % 甘草 % 延胡索 % 甘草 % 白豆蔻 % 枳壳 % 砂仁 % 瓜蒌皮 % 白术 % 黄芪 % 白术 % 半夏 % 砂仁 % 丹参 % 川芎 % 乌梅 % 藿香 % 枳实 % 郁金 % 当归 % 苍术 % 川楝子 % 炒谷芽 % 山楂 % 佩兰 % 半夏 % 炒麦芽 % 黄连 % 薏苡仁 % 香附 % 香附 % 佛手 % 苏叶 % 延胡索 % 半夏 % 炒谷芽 % 瓜蒌 % 神曲 % 枳实 % 炒麦芽 % 丹参 % 炒谷芽 % 茯苓 % 枳壳 % 苏梗 % 炒麦芽 % 川楝子 % 砂仁 % 柴胡 % 佛手 % 豆蔻 % 白术 % 吴茱萸 % 从文献检索与临床调查结果比较后发现, 健脾益气法中两者频次前 10 位中共有的药物为 : 白术 党参 陈皮 茯苓 黄芪 甘草 木香 砂仁 白芍 ; 疏肝和胃法两者频次前 10 位中共有的药物为 : 柴胡 白芍 枳壳 陈皮 甘草 延胡索 白术 ; 益气养阴法中两者频次前 10 位中共有的药物为 : 沙参 麦冬 石斛 白芍 天花粉 甘草 ; 清热化湿法两者频次前 10 位中共有的药物为 : 半夏 黄连 厚朴 茯苓 陈皮 豆蔻 黄芩 24

39 南京中医药大学硕士学位论文 三 讨论 1. 对病因与 CAG 发病关系的分析 通过对文献统计及临床 130 例治疗案例回顾性调查的结果分析, 饮食不当和情志因素排在前两位 各病因中饮食不当频次最高, 排在首位, 病人多以饮食过饱 不规律, 喜食辛辣 热烫 生冷食 浓茶等多见 素问 痹论 说 : 饮食自倍, 脾胃乃伤 素问 生气通天论 说 : 因而饮食, 筋脉横解, 肠澼为痔 寿世保元 心胃痛 提出 : 胃脘痛者, 多是纵恣口腹, 喜好辛酸, 恣饮热酒煎爆, 复食寒凉生冷, 朝伤暮损, 日积月深, 自郁成积, 自积成痰 痰火煎熬, 血亦妄行, 痰血相杂, 妨碍失降, 故胃脘疼痛, 吞酸嗳气, 嘈杂恶心 由上可知, 饮食过饱, 喜食辛辣 生冷等不良饮食习惯都会损伤脾胃, 使胃粘膜不断遭受刺激而最终造成粘膜病变形成 CAG 情志所伤在病因中频次居第二位, 郁怒伤肝, 肝气犯胃, 忧思过度, 气机阻滞, 疏泄失职, 胃失和降, 导致脾胃失养, 胃粘膜萎缩 现代医学认为, 精神过度紧张, 可使大脑皮层受到抑制, 以致胃的神经反射性调节能力减弱, 对胃的保护功能降低, 胃粘膜容易发生炎症性变化 [65] 在 CAG 病因中, 较容易被人们忽视的病因是药物因素, 非甾体抗炎药如阿司匹林和保泰松可引起胃粘膜糜烂, 糜烂愈合后可遗留有慢性胃炎 ; 抗生素品种繁多, 作用原理比较复杂, 此类药物的治疗作用表现在对病原体的抑制或杀灭作用, 而对机体作用主要表现为不良反应, 其中对消化系统的损害占不良反应首位 病理变化无特异性, 胃 十二指肠多有出血 水肿 [66], 导致胃肠功能障碍, 诱发慢性萎缩性胃炎的发生或复发, 因此, 在临床上需加强对这方面的重视 劳逸失调 劳累过度诱发因素占 10.43%, 据统计, 过劳因素在广州居民慢性胃炎发病因素中占第三位, 与我们统计结果相近 此外, 有人研究认为与饮酒无显著性差异 [67], 我们统计结果显示过量饮酒对本病发病可能有一定影响 从文献归纳及临床调查研究结果表明, 饮食不当与 CAG 发病的关系最为密切, 在临床上应注重饮食的调养, 避食生冷 过热 过咸 粗糙 辛辣等刺激性的食物, 少食熏制 腌制的肉菜食品等, 减轻胃肠负担 ; 饮食清淡, 多食富含维生素的新鲜果菜等, 促进脾胃运化 ; 我们认为, 良好的饮食习惯对预防 CAG 的发生和控制 CAG 的病情发展具有重要意义 2. 对 CAG 中医治法的归纳评价 归纳研究文献结果显示,CAG 中医治法构成的高低排列为 : 健脾益气法构成比居首, 为 35.45%, 其余依次为疏肝和胃 益气养阴和清热化湿, 这一结果与 CAG 中医药 [68] [69] 治法分类研究得出的结论相符, 亦与李国春等采用临床流行病学方法, 建立合适的结构方程模型总结得出的 4 种常见证型基本相应 25

40 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 从临床调查 CAG 患者中医药治法的构成分布来看, 健脾益气法构成比为 30.77%, 是临床治疗 CAG 最常用治法, 其次依次为疏肝和胃 清热化湿和益气养阴法, 从临床调查结果可以看出, 相比较文献检索, 清热化湿法 (24.62%) 在临床运用的更为普遍, 究其原因, 我们认为可能与以下因素有关 :1. 各患者就诊状态不同 : 临床调查者多为住院患者, 这些患者大多数患病时间较长, 随着病变的进一步发展, 病程迁延日久, 反复不愈, 久则由气入血入络, 久病必瘀, 瘀而化热 ; 而文献报道的患者处于不同的病理时期, 不乏正虚邪实 寒热错杂, 故治法多有补虚为主或标本兼治者 ;2. 全国各地地区 气候差异大 : 西北气候干燥, 易生热 化湿, 且外邪侵犯较多, 正邪相抗日久, 必致虚 致瘀 ;3. 与各地治法传承的流派有关 : 补土派多以益气健脾补虚为主, 擅攻伐者主张祛邪为主 从 CAG 中医病机学来看,CAG 病本正虚, 脾胃虚弱为发病的病理基础, 由于饮食 情志 湿热等致病因素的影响, 则根据病程长短及个体的差异和病理因素的偏颇, 易表现为肝胃不和或湿热内蕴 气阴两虚等中医病理证候, 同时也会出现胃热壅滞 或气滞血瘀 或脾阳不足等兼夹和少见证候 因此, 我们认为, 健脾益气为治疗 CAG 临床基本大法 [70], 从本治法构成比的研究结果来看, 健脾益气法排列居首, 其治法使用的现状和频次亦佐证了脾胃虚弱为 CAG 的主要病理改变 ; 而疏肝和胃 益气养阴和清热化湿则是根据 CAG 常见中医证型而选用的常见治法 3. 对 CAG 方剂的总结分析文献中载录处方共有 50 余首, 其中以独立处方为基本方的有 20 首方剂 ( 健脾益气法 6 首 疏肝和胃法 6 首 益气养阴 4 首 清热化湿法 4 首 ); 其他混合 加减 自拟的处方共有 30 余首, 临床调查的 CAG 病例中共有处方 20 余首, 其中以独立处方为基本方的有 10 首方剂 ( 健脾益气法 3 首 疏肝和胃法 2 首 清热化湿法 3 首 益气养阴 2 首 ); 其他混合 加减 的处方共有 10 余首 文献归纳与临床病例研究结果皆显示,4 种治法分别以香砂六君子汤 柴胡疏肝散 益胃汤 半夏泻心汤使用频次为最高 众所周知, 中医治疗疾病的原则是 辨证施治, 需在辨证立法的基础上依法选方, 故 方证相应 为其治病用药的原则 从 以方测证 的演绎机制推理来看, 很大程度上说明 CAG 临床证型以脾胃虚弱 肝胃不和 湿热内蕴及气阴两虚为多见 ; 而上述 4 首方剂的使用频率现状, 亦进一步表明其方剂分别为各证型治疗 CAG 的代表方剂 此外, 从文献归纳及临床调查研究结果表明黄芪建中汤 四逆散 沙参麦冬汤 藿朴夏苓汤等方剂使用频率来看, 其使用频率仅次于首选方剂, 这一结果似乎说明, 各证型虽有主要的病理因素和主要证候表现, 但临床上并非单一, 且病理变化程度亦有轻重 如选黄芪建中汤则偏于和中, 选四逆散则重于理气, 选沙参麦冬汤则强调养阴, 选藿朴夏苓汤则注重化湿, 在主要中医证型病理所属的基础上, 其病理因素和病理变化及临床表现则有所偏颇 因此, 上述 4 种方剂亦为 CAG 临床治疗所常选的主要方剂 26

41 南京中医药大学硕士学位论文 4. 对 CAG 常用药物的研讨从文献分析归纳结果可以看出, 健脾益气法中常用药物排在前列的是白术 黄芪 党参 甘草 茯苓 木香 半夏 陈皮 砂仁等 ; 疏肝和胃法中常用药物靠前的是柴胡 白芍 枳壳 陈皮 香附 甘草 延胡索 郁金等 ; 益气养阴法中常用药物有沙参 麦冬 玉竹 石斛 甘草 白芍 百合 生地等 ; 清热化湿法中常用药物为半夏 黄连 厚朴 茯苓 藿香 陈皮 苍术 薏苡仁等 从临床病例调查结果显示, 健脾益气法中常用药物排在前列的是白术 党参 陈皮 茯苓 木香 砂仁 白芍 甘草等 ; 疏肝和胃法中常用药物靠前的是柴胡 白芍 苏梗 枳壳 甘草 陈皮 黄连 延胡索等 ; 益气养阴法中常用药物有白芍 沙参 麦冬 苏梗 石斛 天花粉 芦根 甘草等 ; 清热化湿法中常用药物为黄连 半夏 陈皮 黄芩 厚朴 茯苓 川楝子等 而 CAG 四种基本治法常用方剂的基本组成为, 香砂六君子汤 : 人参 甘草 茯苓 白术 陈皮 半夏 木香 砂仁 ; 柴胡疏肝散 : 柴胡 陈皮 川芎 枳壳 芍药 甘草 香附 ; 益胃汤 : 沙参 麦冬 生地 玉竹 冰糖 ; 半夏泻心汤 : 半夏 干姜 黄芩 黄连 人参 甘草 大枣 从上述方剂的组成和 CAG 4 种基本治法常用药物的使用频次的比较不难看出, 其药物组成基本一致, 亦进一步表明其方剂分别为 CAG 四种治法的代表方剂 文献归纳与临床调查结果比较后发现, 两者频次前 10 位中共有的药物为, 健脾益气法 : 白术 党参 陈皮 茯苓 黄芪 甘草 木香 砂仁 白芍, 其中党参 黄芪 白术 茯苓补气健脾, 以兹生血之源, 陈皮燥湿健脾助运, 木香 砂仁行气健脾 ; 疏肝和胃法 : 柴胡 白芍 枳壳 陈皮 甘草 延胡索 白术, 其中柴胡 枳壳 陈皮疏肝理气, 白芍养血柔肝, 延胡索活血止痛 ; 益气养阴法 : 沙参 麦冬 石斛 白芍 天花粉 甘草, 其中沙参 麦冬相须补益中焦之津液, 石斛养阴生津, 白芍 甘草酸甘化阴, 缓急止痛 ; 清热化湿法 : 半夏 黄连 厚朴 茯苓 陈皮 豆蔻 黄芩, 其中半夏和胃, 厚朴除满, 黄连 黄芩清热, 陈皮 豆蔻燥湿健脾, 温中开胃 而临床用药多以相互配伍和对症用药为主, 主法主方的基础上, 根据症状表现进行针对性用药, 或加强主方主药作用或补充其未兼顾到的症状, 使治疗更加全面, 保证疗效 如嗳气加半夏 陈皮 香附 苏梗等 ; 反酸加乌贼骨 贝母 瓦楞子 ; 便秘加全瓜萎 瓜萎皮 瓜萎仁 火麻仁 ; 伤食加神曲 莱菔子 ; 脾虚便溏加白术 炮姜 ; 安神加珍珠母 珍珠粉 远志 ; 吐血, 便血加白及 三七 大黄粉 ; 口黏, 苔白腻加苍术 厚朴 豆蔻 ; 伴癌前病变选加白花蛇舌草 半枝莲 半边莲 三七粉 薏苡仁等 总之, 虽然 CAG 病因病机复杂多变, 临床症状多端而轻重不一, 治法种类繁多而方剂用药庞杂, 但本研究表明,CAG 的病因 证型分类 治疗法则及主要使用方剂及 27

42 第二部分慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方药运用规律的研究 中药尚有一定的规律可循 我们认为, 饮食不当是 CAG 发病的最主要诱因, 提示重视饮食调养对 CAG 的预防及控制其发展具有重要意义 ; 在临床治疗 CAG 的治疗大法中, 应以健脾益气为本, 疏肝和胃 益气养阴和清热化湿为治疗 CAG 的常见治法 ; 而香砂六君子汤 柴胡疏肝散 益胃汤 半夏泻心汤分别为上述四种 CAG 基本治法的代表方剂 ; 本研究结果为确定中医药治疗 CAG 主导方向, 总结和制定 CAG 统一治疗大法 方剂及用药的规范化方案提供了一定的基础和参考依据 28

43 南京中医药大学硕士学位论文 结语 1. 根据对 CAG 文献现状的整理研究及现代医学研究的共识认为, 现代医学迄今对 CAG 无特效治疗方法及药物, 而中医药近期的研究成果似乎显示出一定的优势和良好的前景 2. 本研究总结认为,CAG 发病病因与饮食 情志 药物, 劳倦等有关, 尤其是饮食不当与 CAG 的发生关系密切, 提示重视饮食调养对 CAG 的预防及控制其发展具有重要意义 3. 通过中医理论研究认为,CAG 发病, 以脾胃虚弱为本, 气滞 湿阻 热蕴为标, 阴伤 血瘀为末 4. 本研究结果表明,CAG 常见治法按构成比高低大致呈 益气健脾 疏肝理气 益气养阴 清热化湿 的排列趋势, 反映了目前 CAG 中医治疗的主要治则方向 我们根据其构成分布主次, 提出了 益气健脾固本 为 CAG 的基本治疗大法的治则理论 5. 本研究结果显示,CAG 的 4 种常见治法使用方剂频次居首的分别是 : 香砂六君子汤 柴胡疏肝散 益胃汤和半夏泻心汤, 似乎显示了目前 CAG 中医治疗的主要方剂和药物构成 其结果对指导临床治疗用药具有参考价值 6. 本研究结果归纳出 CAG 四种常见治法的常用药物有, 健脾益气法 : 白术 党参 陈皮 茯苓 黄芪 甘草 木香 砂仁 白芍等 ; 疏肝和胃法 : 柴胡 白芍 枳壳 陈皮 甘草 延胡索 白术等 ; 益气养阴法 : 沙参 麦冬 石斛 白芍 天花粉 甘草等 ; 清热化湿法 : 半夏 黄连 厚朴 茯苓 陈皮 豆蔻 黄芩等 7. 本研究得出的主要治法构成, 组方结构, 主要方剂 药物为日后制定标准化 CAG 中医治疗方案, 提供了框架结构和重要的参考依据 综上, 尽管中医治疗 CAG 的治法分布和方剂运用的现状一定程度上显得繁多 杂乱, 但通过本研究显示, 中医治疗 CAG 客观存在着治疗方法的主次和方药运用的普遍规律, 因此, 本研究为进一步制定 CAG 规范化中医治疗方案提供基础和参考依据的同时, 提示我们, 临床辨治 CAG 应遵循治疗大法主次, 依法选方用药, 但亦不可拘泥默守, 尚应根据证型的变化和病理因素的改变, 随证变法, 灵活变通 29

44 参考文献 参考文献 1. 赵霞, 潘华峰, 刘静. 慢性萎缩性胃炎与细胞凋亡和增殖的研究进展. 江西中医学院学报 2005; 17: 戴博军. 慢性胃炎辨治经验 [J]. 中国水电医学杂志,2004,(5): 魏建中. 慢性胃炎 辨证分型 [J]. 新疆中医药杂志,2010,28(1): 杨景海. 慢性胃炎的中医证治 [J]. 光明中医杂志,1998,13(76): 张文斌. 中医辨证施治慢性胃炎 [J]. 中国中医药现代远程教育,2010, 8(6): 陈文莉. 慢性胃炎中医辨治七法 [J]. 湖北中医杂志,2002,24(3): 陈其雨, 张保伟. 慢性胃炎中医治法探讨 [J]. 河南中医药学刊,2002,17(2): 罗平. 浅谈中医药治疗脾胃病的优势 [J]. 中国中医药现代远程教育,2008, 6(11): 董军梅, 安玲. 中西医结合治疗慢性萎缩性胃炎 [J]. 中国中医药现代远程教育,2008,6(11): 张忠林. 治疗慢性萎缩性胃炎的效果评价 [J]. 中国中医药现代远程教育, 2009,7(7): 马光明. 中西医结合治疗慢性胃炎 50 例 [J]. 中国中医药现代远程教育, 2010,8(3): 祁丽杰. 中医治疗慢性萎缩性胃炎 [J]. 中国中医药现代远程教育,2010, 8(10): 张立君.58 例胃脘痛患者应用半夏泻心汤加味治疗临床分析 [J]. 中国医药指南,2010,8(5): 杨先礼. 半夏泻心汤加减治疗萎缩性胃炎 156 例 [J]. 贵州医药,2006,30(8): 俞红五, 马骏. 马骏教授经方治疗慢性胃炎的经验 [J]. 中国中医药现代远程教育,2010,8(2): 王玉成, 毕德田. 黄连汤的临床应用举隅 [J]. 吉林中医药,1997,(6): 石显方, 傅文录. 从黄连汤证看脾胃病的理法方药 [J]. 河南中医,2006,26(9): 刘丰晓. 黄连汤治疗慢性胃炎 40 例 [J]. 中国中医药现代远程教育,2010,8(6): 陈进, 程远林. 黄连汤临床应用举隅 [J]. 安徽中医临床杂志,2000,12(2): 杨光成. 黄连汤治疗慢性萎缩性胃炎 54 例 [J]. 福建中医药,2007,38(3): 王爱军. 小柴胡汤临床治验举隅 [J]. 中国中医药现代远程教育,2009, 7(6): 王宏峰, 张金颖. 小柴胡汤治疗慢性胃炎 70 例 [J]. 新疆中医药,2007,25(5): 郭喜军, 鄂辉. 小柴胡汤治疗胃病临证举隅 [J]. 中国中医药现代远程教育, 2010,8(3): 李国建. 小柴胡汤临床应用浅析 [J]. 中国中医药现代远程教育,2009, 7(1): 聂惠民. 小柴胡汤化裁应用的体会 [J]. 北京中医学院学报,1982,(2): 徐海燕. 四逆散加味治疗慢性萎缩性胃炎 32 例 [J]. 陕西中医,2001, 22(1): 李朝晖. 四逆散加味治疗慢性萎缩性胃炎 29 例 [J]. 陕西中医,2002, 22(8): 李力强. 四逆散治疗脾胃疾病的探讨与临床应用 [J]. 中国中医基础医学杂志,2009,15(8): 石学慧. 针刺治疗肝胆不和型萎缩性胃炎 47 例 [J]. 中国中医药现代远程教育,2010,8(14): 肖青云. 针药结合治疗慢性胃炎的临床观察. 中国中医药现代远程教育,2009,7(6): 樊树英. 胃痛汤治疗慢性萎缩性胃炎 66 例疗效观察 [J]. 湖南中医杂志.1995,11(1): 李建中, 周昌, 柳力公, 等. 针灸治疗慢性萎缩性胃炎 36 例临床观察 [J]. 针刺研究,2002,27(4):

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47 南京中医药大学硕士学位论文 攻读硕士学位期间取得的研究成果 易平钰, 朱方石. 慢性萎缩性胃炎中医治法分布及方剂运用规律 [J], 世界华人消化杂志,2011,19(36):

48 致谢 致谢 本论文是在导师朱方石教授的悉心指导下完成的 导师严谨的治学精神, 平易豁达的处世态度 高尚的医德让我受益终生 感谢导师两年来的教诲与指导, 感谢导师给予我诸多学习和锻炼实践的机会, 感谢导师一直以来给予我足够的信任和独立自由思考的空间, 也感谢导师在生活 思想上给予的无微不至的关怀 同时, 要感谢名中医金实教授, 金实教授在本人的学习过程中给予了无私的传授, 在中医临床上给了我无尽的启迪 金实教授精深的学术造诣, 丰富的临床经验, 诲人不倦的长者风范, 乐观豁达的人生态度, 令我终生难忘, 并将激励我在未来的人生道路中不断进取 感谢中西医结合医院消化科田耀洲主任 夏军权主任 梅军主任 陆敏副主任医师 魏兰福老师 奚肇宏老师 滑永志老师 李慧老师 胃镜室马丽萍老师等一直以来对我学习上的悉心指点 感谢我的同门, 特别感谢吴晓燕 徐婷婷 刘冠岐 王萍 施甜等, 感谢你们对我学习和生活上的帮助 感谢我的家人, 你们的支持与情感, 是我永远的财富 易平钰 2012 年 3 月于南京 34