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愁沁巴
5 years ago
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1 国家医师资格考试内分泌系统 ( 重点内容, 掌握 ) 题目 : (1) 定义 (2) 临床表现 (3) 诊断和分型 (4) 糖尿病急性并发症 ( 重点内容, 掌握 ) 题目 : (5) 糖尿病慢性并发症 (6) 综合防治原则 (7) 口服降血糖药物治疗 (8) 胰岛素治疗 (9) 糖尿病筛查及预防一糖尿病 ( 重点内容, 掌握 ) ( 一 ) 定义 ( 熟悉 ) 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病 ( 一 ) 定义 ( 熟悉 ) 因胰岛素分泌和 ( 或 ) 胰岛素作用的缺陷, 引起碳水化合物蛋白质和脂肪等代谢异常久病可引起多系统损害, 导致血管心脏神经肾脏眼等组织器官的慢性并发症, 病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症性高渗性昏迷等急性并发症 ( 二 ) 临床表现 ( 掌握 ) 1. 一般症状为多尿多饮多食和体重减轻, 常伴有软弱乏力, 许多患者有皮肤瘙痒 1 型糖尿病起病较急, 病情较重, 症状明显 2 型糖尿病起病缓慢, 病情较轻, 症状不明显甚至无任何症状 1

2 2. 代谢综合征是一组以肥胖高血糖血脂异常和高血压等聚集发病, 严重影响机体健康的临床综合征是一组在代谢上相互关联的危险因素直接促进了动脉硬化性心血管疾病的发生, 也增加了发生 2 型糖尿病的风险 3. 糖尿病并发症表现一些患者以糖尿病并发症为主诉而就医糖尿病并发症包括慢性并发症和急性并发症慢性并发症可累及全身各器官, 如各种感染血管病变神经病变眼部病变, 少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷等急性并发症为首发表现 ( 三 ) 糖尿病诊断和分型 ( 掌握 ) 糖尿病诊断和分型是对糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的, 由于认识的局限性, 现行的分类办法仍是暂时的, 还需不断修改最早糖尿病诊断和分型是采用 l980 年 WH0 糖尿病专家委员会的标准,l985 年又重新确定 1997 年鉴于 10 多年的研究进展, 美国糖尿病协会 (ADA) 提出了关于修改糖尿病诊断和分型的建议其要点是 : 1 取消胰岛素依赖型糖尿病 (IDDM) 和胰岛素非依赖型糖尿病 (NIDDM) 的医学术语 2 保留 1 型 2 型糖尿病的名称, 用阿拉伯数字不用罗马数字 3 保留妊娠期糖尿病 (GDM) 4 糖耐量减低 (IGT) 不作为一个亚型, 而是糖尿病发展过程中的一个阶段 5 取消营养不良相关糖尿病 1999 年 WH0 糖尿病专家咨询委员会基本认可 1997 年 ADA 提出的标准作为新的糖尿病诊断分型标准 1999 年中国糖尿病学会也决定采用该标准 1. 糖尿病诊断血糖升高是诊断糖尿病的主要根据, 应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性, 应加测餐后血糖, 必要时应做葡萄糖耐量试验 (OGTT) 2

3 血糖应取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定, 静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高约 15% OGTT 的葡萄糖负荷量成人为 75g, 儿童 1.75g/kg, 总量不超过 75g 服糖前及服糖后分钟测定血糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索, 但尿糖不作为糖尿病诊断指标 (1) 空腹血浆葡萄糖 (FPG) FPG<6.0mmol/L(110mg/dl) 为正常 FPG 6.0~<7.0mmol/L( 110~<126mg/dl) 为空腹血糖受损 (IFG) FPG 7.0 mmol/l(126mg/dl) 为糖尿病, 需另一天再次证实 (2)OGTT 中 2 小时血浆葡萄糖 (2hPG) 2hPG<7.8mmol/L(140mg/dl) 为正常 2hPG 7.8~<11.1mmol/L( 140~<200mg /dl) 为 IGT 2hPG 11.1mmol/L(200mg/dl) 为糖尿病需另一天再次证实 (3) 糖尿病的诊断标准糖尿病症状 + 随机血糖 11.1mmol/L(200mg/ dl), 或 FPG 7.0mmol/L(126mg/dl), 或 0GTT 中 2hPG 11.1mmol/L(200mg/dl) 症状不典型者, 需另一天再次证实, 不主张做第三次 OGTT 2. 糖尿病分型糖尿病分为四种类型 1 型糖尿病 2 型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病 (1)1 型糖尿病 : 患者有胰岛 β 细胞破坏, 引起胰岛素绝对缺乏, 有酮症酸中毒倾向代谢紊乱症状明显, 患者需注射胰岛素以维持生命包括免疫介导和特发性两种亚型免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在, 例如胰岛细胞抗体 (ICA) 胰岛素自身抗体 (IAA) 和谷氨酸脱羧酶 65(GAD65) 抗体等 3

4 (2)2 型糖尿病 : 患者大部分超重或肥胖, 也可发生于任何年龄, 但多见于成年人以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足, 或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗患者在疾病初期大多不需要胰岛素治疗通常无酮症酸中毒倾向, 但在感染等应激情况下, 也可诱发酮症酸中毒 2 型糖尿病的遗传易感性较 1 型糖尿病强烈由于高血糖发展缓慢, 许多患者早期因无典型症状, 未能引起足够注意, 多年未就诊未发现糖尿病, 发现糖尿病时已有大血管和微血管病变发生 (3) 其他特殊类型糖尿病此类型按病因及发病机制分为 8 种亚型 : 1 细胞功能遗传性缺陷 2 胰岛素作用遗传性缺陷 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物和化学品所致糖尿病 6 感染所致糖尿病 7 不常见的免疫介导糖尿病 8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 (4) 妊娠糖尿病指妊娠期初次发现的 IGT 或糖尿病, 原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠, 从而降低许多与之有关的母婴围生期疾病的患病率和病死率产后血糖正常者应在分娩后 6 周做 OGTT, 重新评估糖代谢状况并进行终身随访 ( 四 ) 糖尿病急性并发症 ( 掌握 ) 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷是常见的糖尿病急性并发症 1. 糖尿病酮症酸中毒糖尿病病情加重, 脂肪分解加速, 产生大量乙酰乙酸 β 羟丁酸和丙酮, 三者统称为酮体当酮体超过机体的氧化能力时, 血中酮体升高并从尿中排出, 称为糖尿病酮症乙酰乙酸口羟丁酸为强有机酸, 大量消耗体内储备碱, 当超过机体酸碱平衡的调节能力, 发生代谢性酸中毒, 称为糖尿病酮症酸中毒 4

5 (1) 诱因 1 型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向,2 型糖尿病在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒常见的诱因有感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤手术妊娠和分娩, 但有时可无明显诱因 (2) 临床表现早期呈糖尿病症状加重, 随后出现食欲减退恶心呕吐腹痛呼吸深大呼气中有烂苹果味随着病情进一步发展, 出现明显失水, 尿量减少, 血压下降, 意识模糊, 嗜睡以致昏迷实验室检查尿糖尿酮体均强阳性血糖明显升高多数为 16.7~33.3mmol/L 血酮体定量检查多在 4.8mmol/L 以上 CO2 结合力降低, 轻者约 13.5~ 18.0 mmol/l, 重者在 9.0mmol/L 以下, 血 ph 低于 7.35 治疗前血钾正常或偏低, 尿少时升高, 治疗后可出现低血钾, 严重者发生心律失常血钠血氯降低, 血尿素氮和肌酐增高 (3) 治疗对单纯酮症, 根据血糖尿糖调整胰岛素剂量给予输液, 并持续至酮症消失对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救, 根据以下原则结合实际情况灵活运用 1 输液 : 立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液, 如无心功能不全, 开始 2~4 小时内输 1000~2000ml 以后根据血压心率尿量外周循环状态决定补液量及速度, 一般每 4~6 小时输 1000ml, 第 1 个 24 小时总输液量约 4000~5000ml, 严重失水者可达 6000~ 8000ml 如有低血压或休克快速补液不能提升血压, 可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施 2 胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗方案 [0.1U/(kg h)] 有简便有效安全等优点, 较少引起脑水肿低血糖低血钾抽血送各种生化测定后, 立即静脉推注普通胰岛素 10~20U(RI), 随后将普通胰岛素加入输液 ( 生理盐水 ) 中按 4~6U/h 输注 ( 应另建输液途径 ) 治疗过程中, 每 1~2 小时检测尿糖尿酮, 每 2~4 小时检测血糖钾钠等 5

6 开始治疗 2 小时后如血糖无肯定下降, 提示患者对胰岛素敏感性差, 胰岛素用量可适当加大当血糖降至 14.0mmol/L 左右时, 改输 5% 葡萄糖液, 并加入胰岛素, 可按每 3~4g 葡萄糖加 1U 或 2~4U/h 胰岛素输注尿酮体消失后, 根据患者病情及进食情况, 逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗 3 纠正酸中毒轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒不必补碱重症者如血 ph<7.1, 血碳酸根 <5mmol ( 相当于 CO2 结合力 4.5~6.7mmol/L), 可少量补充等渗碳酸氢钠, 应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险 4 纠正电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾, 但由于失水和酸中毒, 治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况经输液胰岛素治疗和纠正酸中毒后, 血钾常明显下降若治疗前血钾正常, 每小时尿量 40ml 以上. 可在输液和胰岛素治疗后开始补钾若每小时尿量 <30ml, 宜暂缓补钾待尿量增加后再补如治疗前血钾水平高于正常, 暂不补钾 5 针对诱因和并发症治疗积极寻找和去除诱因, 抗感染抗休克防止心力衰竭和心律失常, 及时处理可能发生的肾衰竭和脑水肿等如无特殊情况, 应鼓励患者进食 2. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 ( 又称糖尿病高渗状态 ) 高渗性非酮症性糖尿病昏迷多见于 50~70 岁的中老年人, 多数患者无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状本症病情危重, 并发症多, 死亡率可高达 40% 以上, 因此, 应强调早期诊断和治疗 (1) 诱因常见诱因有感染急性胃肠炎胰腺炎脑血管意外严重肾疾患大量进甜食或含糖饮料不合理限制水分以及使用某些药物如糖皮质激素免疫抑制剂噻嗪类利尿药等有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液, 或因口渴而大量饮用含糖饮料可促使病情恶化 6

7 (2) 临床表现起病时有多尿多饮, 但多食不明显以后失水情况逐步加重, 逐渐出现神经精神症状, 如嗜睡幻觉定向障碍偏盲上肢拍击样粗震颤癫痫样抽搐, 终致昏迷实验室检查突出表现为血糖明显增高, 常在 33.3mmol/L 以上, 通常为 33.3~66.6mmol/L 血钠升高, 可达 155mmol/L 以上血尿素氮及肌酐升高血浆渗透压显著增高, 一般在 350mmol/L 以上尿糖强阳性, 但无酮症或较轻 (3) 治疗与糖尿病酮症酸中毒治疗原则基本相同嘱患者饮水或胃管给水可先静脉输生理盐水 1000~2000ml 后再根据血钠和渗透压结果决定, 如血浆渗透压仍 >350mmol/L, 血钠 >155mmol/L, 可考虑输 0.45 % 氯化钠, 但有诱发脑水肿及溶血可能当渗透压降至 330mmol/L 时, 应改输等渗溶液胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒应积极治疗诱发病和各种并发症, 如感染, 心力衰竭心律失常肾衰竭脑水肿等加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防尿路和肺部感染等 ( 五 ) 糖尿病慢性并发症 ( 掌握 ) 糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官, 除遗传易感性因素外, 其发生和发展与糖尿病发病年龄病程长短代谢紊乱程度以及病情控制程度有关这些并发症可单独出现或以不组合同时或先后出现有时并发症在诊断糖尿病前已存在, 有些患者因这些并发症作为线索而发现糖尿病慢性并发症的病理基础为血管病变, 分为大血管病变和微血管病变两种类型大血管病变包括冠心病脑血管病和外周血管病等, 微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变 7

8 1. 大血管病变糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病患者的 2~4 倍与西方人相比, 冠心病脑血管病更为常见, 脑血管病和高血压的相关性更为明显心脑血管疾病是 2 型糖尿病最主要死亡原因糖尿病大血管病变的防治措施除降血糖外, 还要控制肥胖, 保持血压正常, 改善血脂异常, 抗血小板治疗, 戒烟和限制酒精摄入 2. 糖尿病肾病糖尿病肾病的发生发展分为五期 I 期 : 为糖尿病初期, 肾脏体积增大, 肾小球滤过率升高, 肾小球人球小动脉扩张, 肾小球内压力增加 Ⅱ 期 : 肾小球毛细血管基底膜增厚, 尿白蛋白排泄率 (AER) 多数在正常范围, 或呈间歇性增高 ( 如运动后 ) III 期 : 早期肾病, 出现微量自蛋白尿, 即 AER 持续在 20~200μg/min( 正常人 <10mg/min) Ⅳ 期 : 临床肾病, 尿蛋白逐渐增多 AER>200μg/ min, 即尿白蛋白排出量 >0.3g/24h, 相当于尿蛋白总量 >0.5 g/24h, 肾小球滤过率下降. 可伴有水肿和高血压, 肾功能逐渐减退 Ⅴ 期 : 尿毒症, 多数肾单位闭锁,AER 降低, 血清肌酐尿素氮升高, 血压升高严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全均有利抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度, 早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素受体阻断剂 (ARB) 有利于肾脏保护, 减轻蛋白尿 3. 糖尿病性神经病变 4. 糖尿病性视网膜病变 5. 糖尿病足 ( 六 ) 综合防治原则 ( 掌握 ) 2 型糖尿病的控制目标见表感染 8

9 表 18-6 中国 2 型糖尿病的控制目标指标目标值血糖 (mmol/l) 空腹 6.4 非空腹 7.8 HbAlc(%) <6.5 血压 (mmhg) <130/80 总胆固醇 (mmol/l) <4.5 甘油三酯 (mmol/l) <1.5 HDL-C (mmol/l) >1.0 LDL-C (mmol/l) <2.5 表 18-6 中国 2 型糖尿病的控制目标 ( 续 ) 指标目标值尿白蛋白尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol) 男性 <2.5(22mg/g) 女性 <3.5(31mg/g) 尿白蛋白排泄率 <20μg/mn(30mg/d) 注 :HbAlc 测定可反映取血前 8~12 周的血糖情况休息一会 9

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<4D F736F F F696E74202D DC4DAB7D6C3DACFB5CDB3205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医师资格考试临床医师考试难点讲解内分泌系统 1. 2. 考情甲亢术前准备和术后并发症糖尿病的分型诊断和用药内分泌系统难点讲解甲亢的手术治疗 Graves 病手术治疗是常用方法, 对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法. 缺点是有一定的并发症和约 5% 左右的患者术后甲亢复发, 也有少数患者术后发生甲状腺功能减退一般准备镇静心力衰竭者用洋地黄术前检查胸片心电图 T 3 T 4