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抗孟
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1 疾病名糖尿病酮症酸中毒英文名 diabetes mellitus ketoacidosis 缩写别名 diabetic ketoacidosis; 糖尿病性酮酸中毒 ; 糖尿病性酮症酸中毒 ICD 号 E14.1 概述糖尿病患者常可发生急性并发症, 主要包括糖尿病酮症酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabetic coma,hndc) 和糖尿病乳酸性酸中毒 (lactic acidosis,la) 三者可以单独发生, 也可 2 种以上先后或同时发生例如患者发生的尽管主要是 DKA, 往往同时有 HNDC 和 ( 或 )LA, 几乎半数 DKA 病人血乳酸增高, 而 HNDC 病人至少有 1/3 存在轻度 DKA, 另有不少 HNDC 病人, 也有血乳酸增高, 并不是纯非酮症性因此, 对糖尿病急性并发症危重患者, 应警惕上述病症重叠存在流行病学 DKA 的发病率, 据统计每年 1 型糖尿病约为 3%~4%;2 型糖尿病在急性感染或应激状态也可发生在住院糖尿病病人中, 国外统计约占 14%, 国内 ( 北医一院 ) 约占 14.6% 由于 DKA 本身是一种可能威胁病人生命的严重代谢紊乱, 在胰岛素临床应用前是糖尿病病人的主要死亡原因美国 Joslin 临床统计 1915~1922 年占糖尿病死亡人数的 41%,1923~1936 年自胰岛素问世后迅速降为 8.4%,20 世纪 60 年代以后降至 1% 左右目前, 在我国大部分地区 DKA 直接致死率已明显下降, 在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当病因诱发 DKA 的主要原因主要为感染饮食或治疗不当及各种应激因素未经治疗病情进展急剧的 1 型糖尿病病人, 尤其是儿童或青少年,DKA 可作为首发症就诊 1. 急性感染是 DKA 的重要诱因, 包括呼吸系统泌尿系统及皮肤感染常见, 且以冬春季发病率较高急性感染又可是 DKA 的合并症, 与 DKA 互为因果, 形成恶性循环, 更增加诊治的复杂性

2 2. 治疗不当如中断药物 ( 尤其是胰岛素 ) 治疗药量不足及抗药性产生等尤其是 1 型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量, 常可引起 DKA 2 型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍, 尤其肝肾功能不佳时易诱发 DKA; 也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者近年来, 有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或药物, 放弃了科学的公认的正规治疗方案, 尤其是 1 型糖尿病患者, 甚至停用了胰岛素, 更易诱发 DKA 3. 饮食失控和 ( 或 ) 胃肠道疾病如饮食过量过甜 ( 含糖过多 ) 或不足, 酗酒, 或呕吐腹泻等, 均可加重代谢紊乱而诱发 DKA 4. 其他应激诸如严重外伤麻醉手术妊娠分娩精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况由于应激造成的升糖激素水平的升高, 交感神经系统兴奋性的增加, 加之饮食失调, 均易诱发酮症酸中毒发病机制 DKA 发病的基本环节是由于胰岛素缺乏 ( 图 1) 和胰岛素反调节激素 ( 即升糖激素 ) 增加 ( 图 2), 导致糖代谢障碍, 血糖不能正常利用, 结果血糖增高, 脂肪分解增加, 血酮增多和继发代谢性酸中毒与水电解质平衡紊乱等一系列改变升糖激素包括胰高糖素肾上腺素糖皮质激素和生长激素, 其中, 胰高糖素的作用最强胰高糖素分泌过多是引起 DKA 发病的主要因素由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍, 患者体内葡萄糖运转载体功能降低, 糖原合成与糖的利用率下降, 糖原分解及糖异生加强, 血糖显著增高同时, 由于脂肪代谢紊乱, 游离脂肪酸水平增加, 给酮体的产生提供了大量前体, 最终形成了酮症酸中毒

3 DKA 时, 机体发生的病理生理变化主要表现在以下几方面 : 1. 高血糖 DKA 患者的血糖多呈中等程度的升高, 常为 300~500mg/dl, 除非发生肾功能不全, 否则多不超过 500mg/dl 造成患者高血糖的原因包括胰岛

4 素分泌能力的下降, 机体对胰岛素反应性降低, 升糖激素分泌增多, 以及脱水血液浓缩等因素高血糖对机体的影响包括 :1 影响细胞外液渗透区, 一般血糖每升高 5.6mmol/L (100mg/dl) 血浆渗透压相应升高 5.5mmol/L(5.5mOsm/kg), 细胞外液高渗引起细胞内液向细胞外移动, 细胞脱水, 而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍 2 引起渗透性利尿,DKA 时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的 5.5~11.1mmol/(L min) 要高 5~10 倍, 而近端小管回收糖的最大能力为 16.7~27.8mmol/(L min), 多余的糖由肾脏排出的同时, 带走水分和电解质, 进一步导致水盐代谢紊乱 2. 酮症和 ( 或 ) 酸中毒 (1) 酮体的组成和代谢 : 酮体是脂肪 β 氧化不完全的产物, 包括乙酰乙酸 β- 羟丁酸和丙酮 3 种组分 ( 图 3) 其中乙酰乙酸为强有机酸, 能与酮体粉发生显色反应 ;β- 羟丁酸为乙酰乙酸还原产物, 亦为强有机酸, 在酮体中含量最大, 约占酮体总量的 70%; 丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物, 量最少, 呈中性, 无肾阈, 可从呼吸道排出正常人血酮体不超过 10mg/dl, 酮症酸中毒时可升高 50~100 倍, 尿酮阳性由图 3 可知, 脂肪酸 β 氧化的产物乙酰 CoA, 既是酮体的前身物, 又是酮体消除的必然途径, 乙酰 CoA 是与糖代谢的产物草酰乙酸结合形成柠檬酸, 然后进入三羧酸循环而被利用的, 如无充足的糖代谢产物草酰乙酸, 酮体的消除即出现障碍

5 (2) 脂肪分解增加 :DKA 病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解, 糖利用障碍, 机体代偿性脂肪动员增加 ; 以及 DKA 时生长激素, 胰高糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加等因素所致 (3) 高酮血症 :DKA 病人脂肪分解增加, 产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯, 大量游离脂肪酸在肝内经 β- 氧化及与辅酶 A(CoA) 和 ATP 耦联形成乙酰 CoA, 大量乙酰 CoA 使肝内产生的酮体增加, 超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症 (4) 酸血症和酮症酸中毒 : 酮体中的 β- 羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸, 血酮增高使血中有机酸浓度增高 ( 正常的 6mmol/L), 同时大量有机酸从肾脏排出时, 除很少量呈游离状态或被肾小管泌 [H] 中和排除外, 大部分与体内碱基结合成盐而排除, 造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒, 当血 ph 值降至 7.2 时可出现典型的酸中毒呼吸 (Kussmaul 呼吸 ),ph 值 <7.0 时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡, 另外酸血症影响氧自血红蛋白解离导致组织缺氧, 加重全身状态的恶化 DKA 时知觉程度的变化范围很大, 不论其意识状态为半清醒或昏迷, 当血浆 HCO 9.0mmol/L 时, 有人认为均可视之为糖尿病酮症酸中毒昏迷 (diabetic ketoacidosis and coma,dkac) 当血 HCO 降 5.0mmol/L 以下时, 则预后极为严重

6 3. 脱水 DKA 时血糖明显升高, 同时大量酸根产生, 渗透性利尿及排酸失水, 加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐腹泻引起的消化道失水等因素, 均可导致脱水的发生脱水的原因有 :1 高血糖引起的渗透性利尿 ;2 蛋白质和脂肪分解增加, 大量酸性代谢物排出时带走水分 ;3 病人入水量不足, 特别是老年病人脱水引起血容量不足, 血压下降甚至循环衰竭等严重后果 4. 电解质紊乱 DKA 时, 由于渗透性利尿, 摄入减少及呕吐, 细胞内外水分转移入血血液浓缩等均可导致电解质紊乱, 临床上所测血中电解质水平可高可低, 也可正常 DKA 时血 Na 无固定改变, 一般正常或减低, 早期由于细胞内液外移可引起稀释性低 Na, 一般血糖每升高 5.6mmol/L, 血 Na 可下降 2.7mmol/L, 进而可因利尿和酮体排出而致血 Na 丢失增加, 但如失水超过失 Na 时也可致血 Na 增高血 K 多降低, 尽管由 DKA 时组织分解增加和大量细胞内 K 外移以致测血 K 值并不低, 但其总体钾仍低, 因为 :1 渗透性利尿引起大量 K 丢失 ;2DKA 时肾小管的泌 [H] 和制 [NH ] 功能受损, 肾小管内 Na -K 交换增加 ;3 呕吐和摄入量不足因此,DKA 病人只要肾功能无损害, 治疗时均需补钾 DKA 时由于细胞分解代谢量增加, 磷的丢失亦增加, 临床上可出现低磷血症近年特别注意 DKA 病人由于细胞分解增加, 磷在细胞内的有机结合会破坏, 磷自细胞释放出来由尿排出, 约 11% DKA 病人血磷低, 缺磷可致红细胞 2,3- 二磷酸甘油减少, 而影响氧自血红蛋白解离引起组织缺氧此外, 还应注意 DKA 时, 由于血脂水平增高, 可造成水溶性电解质成分 ( 如血钠 ) 呈现假性降低 5. 组织缺氧 DKA 时带氧系统失常高血糖致红细胞内糖化血红蛋白 (GHb) 含量增多, 增强血红蛋白与氧的亲和力 ; 缺磷时细胞内 2,3- 二磷酸甘油酸 (2,3-DPG) 降低, 使血氧解离曲线左移两者均导致氧释放减少, 造成组织缺氧但由于 Bohr 效应, 即酸中毒时 ph 值下降, 使血红蛋白与氧亲和力下降, 而又可使组织缺氧在某种程度得到改善参见图 4

7 综上所述,DKA 的病理生理改变可概括如图 5 所示

8 临床表现酮症酸中毒按其程度可分为轻度中度及重度 3 种情况轻度实际上是指单纯酮症, 并无酸中毒 ; 有轻中度酸中毒者可列为中度 ; 重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者, 或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于 10mmol/L, 后者很容易进入昏迷状态临床上, 较重的 DKA 可有以下临床表现 : 症状和体征 : 1. 糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA 代偿期, 病人表现为原有糖尿病症状如多尿口渴等症状加重, 明显乏力, 体重减轻 ; 随 DKA 病情进展, 逐渐出现食欲减退恶心呕吐, 乃至不能进食进水少数病人尤其是 1 型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛, 伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症原因未明, 有认为可能与脱水低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关应注意或由少见的诱发 DKA 的急性原发性腹内疾病引起如非后者, 纠正代谢紊乱腹痛即可缓解

9 2. 酸中毒大呼吸和酮臭味又称 Kussmaul 呼吸, 表现为呼吸频率增快, 呼吸深大, 由酸中毒所致, 当血 ph<7.2 时可能出现, 以利排酸 ; 当血 ph<7.0 时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹重度 DKA, 部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味 3. 脱水和 ( 或 ) 休克中重度 DKA 病人常有脱水症状和体征高血糖导致大量渗透性利尿, 酸中毒时大量排出细胞外液中的 Na, 使脱水呈进水性加重当脱水量达体重的 5% 时, 患者可有脱水征, 如皮肤干燥, 缺少弹性, 眼球及两颊下陷, 眼压低, 舌干而红如脱水量超过体重的 15% 时, 则可有循环衰竭, 症状包括心率加快脉搏细弱血压及体温下降等, 严重者可危及生命 4. 意识障碍意识障碍的临床表现个体差异较大早期表现为精神不振, 头晕头痛, 继而烦躁不安或嗜睡, 逐渐进入昏睡, 各种反射由迟钝甚而消失, 终至进入昏迷意识障碍的原因尚未阐明严重脱水血浆渗透压增高, 脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响 ; 有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高, 可能与昏迷的产生关系密切, 而 β- 羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素, 丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小 5. 诱发疾病的表现各种诱发病均有其自身的特殊表现, 应予注意识别, 避免与 DKA 相互混淆或相互掩盖而延误诊治并发症酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症 1. 脑水肿有报道 DKA 治疗过程中可发生症状性甚至致命性脑水肿, 多见于青少年, 成人中有症状的脑水肿少见但有临床研究报告在 DKA 治疗的第一个 24h 内, 脑电图和 CT 常显示有亚临床性脑水肿的发生多由于血糖血钠下降过快, 致血渗透压快速下降, 水分进入脑细胞和脑间质所致 ; 此外, 如酸中毒纠正过快, 氧离曲线左移, 中枢神经缺氧, 加重脑水肿发生, 反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关其临床表现常在经治疗后, 患者神志一度转清楚后, 再度昏迷, 并常伴喷射性呕吐, 需予以警惕, 一旦明确诊断应积极抢救, 予以降颅压治疗 2. 低血钾目前的小剂量胰岛素治疗比较慢的液体输注速度和慎重补碱等治疗方法的改进, 降低了细胞外钾向细胞内转移的速度, 减少了医源性低血钾的发生但须注意随着生理盐水胰岛素葡萄糖的输注和酸中毒的纠正,

10 四者都可降低血钾, 只要 DKA 病人在进行上述治疗和有小便的情况下, 就应不断监测血钾和补钾一般每输注液体 1L, 测血钾 1 次, 若胰岛素的用量 > 0.1U/(kg h), 血钾监测的间隔时间应更短 3. 低血糖 DKA 治疗时, 血糖恢复正常通常快于酮症酸中毒的纠正, 此时, 若持续给胰岛素, 而不同时输注葡萄糖, 将发生低血糖治疗开始后应每 1h 测血糖 1 次, 连续测 4 次 ; 然后每 2h 测 1 次, 连续测 4 次 ; 再每 4h 测 1 次一般要求血糖以每小时 3.33~5.56mmol/L 的速度下降一旦血糖达到 13.9~16.7mmol/L 时, 胰岛素输入速度减半, 并开始补充 5% 或 10% 葡萄糖液体, 以免发生低血糖 4. 高氯血症 DKA 治疗的恢复过程常出现高氯血症或高氯性酸中毒 :1DKA 时,Cl 的丢失小于钠的丢失, 补充的生理盐水含有等量的 Na 和 Cl, 可致相对性高氯血症 ;2DKA 恢复时,Na 和 HCO 向细胞内转移, 而 Cl 过多留在细胞外 ;3DKA 恢复期, 酮体阴离子被代谢产生 NaHCO, 导致高氯性酸中毒 DKA 治疗过程中, 若阴离子间隙逐步正常, 随后的高氯性非阴离子间隙性酸中毒一般无临床意义 5. 成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) 非常少见, 但可能为 DKA 治疗过程中潜在性致命性并发症在 DKA 时多数患者动脉氧分压 (PaO ) 和肺泡 - 动脉氧梯度 (A-aO ) 正常此时, 由于体内明显的脱水和 NaCl 缺乏, 机体胶体渗透压增高, 随着水化治疗和电解质的补充, 胶体渗透压进行性下降, 以致明显低于正常人随着胶体渗透压的降低,PaO 降低和 A-aO 梯度增高这在大多数患者无临床意义, 不会引致临床症状和体征, 胸部 X 线正常, 仅一小部分病人在治疗过程中进展至 ARDS 快速输入晶体, 升高左房压同时降低血浆胶体渗透压, 上述改变可致肺水肿的形成, 甚至在心功能正常的情况下 DKA 治疗时, 肺部啰音的出现和 A-aO 梯度增宽提示 ARDS 的危险性, 对这些患者应降低液体输注速度, 尤其在老年人或有心脏病史的患者中定时监测血气分析和 A-aO 梯度, 有助于预防 ARDS 的发生 6. 感染也是 DKA 常见的并发症之一常因机体抗感染抵抗力下降而易并发感染 7. 此外还易因抗感染使用广谱抗生素后, 造成某些真菌条件导致致病菌生长, 而发生真菌感染

11 实验室检查 1. 尿液检查 (1) 尿糖 : 常强阳性, 但严重肾功能减退时尿糖减少, 甚至消失 (2) 尿酮体 : 当肾功能正常时, 尿酮体常呈强阳性, 但肾功能明显受损时, 尿酮体减少, 甚至消失尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应, 与丙酮反应弱, 与 β- 羟丁酸无反应, 故当尿中以 β- 羟丁酸为主时易漏诊 (3) 有时可有蛋白尿和管型尿, 尿中钠钾钙镁磷氯铵及 HCO 等排泄增多 2. 血液检查 (1) 血糖 : 血糖增高, 多数为 16.65~27.76 mmol/l(300~500 mg/dl), 有时可达 36.1~55.5mmol/L(600~1000mg/dl) 或以上, 血糖 >36.1mmol/L 时常可伴有高渗性昏迷 (2) 血酮 : 定性常强阳性但由于血中的酮体常以 β- 羟丁酸为主, 其血浓度是乙酰乙酸 3~30 倍, 并与 NADH/NAD 的比值相平行, 如血以 β- 羟丁酸为主而定性试验阴性时, 应进一步作特异性酶试验, 直接测定 β- 羟丁酸水平 DKA 时, 血酮体定量一般在 5mmoL/L(50mg/dl) 以上, 有时可达 30mmol/L, 大于 5mmol (3) 酸中毒 : 主要与酮体形成增加有关酮体包括 β- 羟丁酸乙酰乙酸和丙酮, 乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应, 而 β- 羟丁酸与硝普钠不起反应大多数情况,DKA 时, 血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应本症的代谢性酸中毒, 代偿期 ph 可在正常范围内, 当失代偿时,pH 常低于 7.35, 有时可低于 7.0 CO 结合力常低于 13.38mmol/L(30% 容积 ), 严重时低于 8.98mmol/L(20% 容积 ),HCO 可降至 10~15mmol/L 血气分析碱剩余增大, 缓冲碱明显减低 (<45mmol/L=,SB 及 BB 亦降低 (4) 阴离子间隙 : 反映代谢性酸碱平衡其计算方法为 :(Na K )-(Cl HCO ), 正常范围为 8~12 mmol/l, 主要由带阴电荷的白蛋白及生理浓度的有机酸 ( 乳酸磷酸及硫酸等 ) 构成 DKA 时, 由于酮体增加, 中和 HCO, 阴离子间隙增大如果阴离子间隙增大, 提示有机酸增加, 若患者为糖尿病则提示 DKA DKA 时, 血清酮体定性试验常呈强阳性, 否则, 可能提示 β- 羟丁酸不适当在体

12 内堆积, 机体在缺氧和低灌注时优先产生 β- 羟丁酸如 DKA 患者在低血压或缺氧时, 体内以 β- 羟丁酸为主, 血酮体定性试验可呈弱阳性, 但随着 DKA 的纠正和病情的改善,β- 羟丁酸转为乙酰乙酸增加, 血酮体可呈强阳性, 但阴离子间隙减少 (5) 电解质 : 1 血钠 : 多数 (67%) 低于 135mmol/L, 少数正常, 偶可升高至 145mmol/L 以上, 大于 150mmoLl/L 应怀疑伴有高渗昏迷 2 血钾 :DKA 时, 由于渗透性利尿和酮体经肾以盐的形式排出, 导致 K 大量经肾排出, 加上纳食少, 恶心和呕吐, 进一步加重机体缺钾但 DKA 时, 细胞外氢离子浓度增加与细胞内钾离子交换, 细胞内钾向细胞外转移 ; 随着水分由细胞内向细胞外转移, 钾同时进入细胞外 ; 细胞内磷的丢失导致钾的丢失以保持电中性 ;DKA 时, 胰岛素缺乏, 钾向细胞内转移减少, 同时细胞内糖原和蛋白质裂解增加, 进一步促进钾向细胞外运动, 以上种种原因可导致血清钾浓度往往正常, 甚而偏高, 从而掩盖了体内严重缺 K 的真实情况此外,DKA 时常同时伴有缺磷和缺镁 (6) 血渗透压 : 可轻度升高, 有时可达 330mOsm/L 以上, 少数可达 350mOsm/L, 可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷 (7) 血脂 : 在疾病早期, 游离脂肪酸 (FFA) 常显著升高, 约 4 倍于正常高限, 可达 2500μmoL/L; 甘油三酯 (TG) 和胆固醇亦常明显升高,TG 可达 11.29mmoL/L(1000mg/dl) 以上, 有时血清呈乳白色, 乃由于高乳糜微粒血症所致, 高密度脂蛋白 (HDL) 常降至正常低限经胰岛素治疗后, 上述脂代谢异常可恢复 (8) 血肌酐和尿素氮 : 常因失水循环衰竭 ( 肾前性 ) 及肾功能不全而升高补液后可恢复 (9) 血常规 : 白细胞数常增高, 无感染时亦可达 (15~30) 10 /L, 并以中性粒细胞增高较明显机制不明, 可能与机体应激时边缘池粒细胞向循环池释放及血液浓缩所致, 但常无核左移和中毒颗粒存在 DKA 时, 临床上不能仅以白细胞计数和体温来反映是否有感染存在, 应仔细寻找可能的感染灶血红蛋白红细胞及血细胞比容常升高并与失水程度有关

13 (10) 其他 : 偶有血乳酸浓度升高 (>1.4mmol/L), 休克缺氧时更易发生亦可有血淀粉酶轻度升高, 明显升高提示可能并存急性胰腺炎其他辅助检查依据病情可选作 B 超心电图诊断 DKA 的诊断并不困难, 关键在于想到 DKA 发生的可能性 DKA 主要易发于 1 型糖尿病, 对于某些发病急骤的 1 型糖尿病患儿, 有时可误诊为急性感染或急腹症, 临床应予以重视 2 型糖尿病起病隐蔽, 可能病后多年而未获诊断, 发生 DKA 者相对较少, 但也可在上述各种诱因存在的情况下, 即使患者病前并无糖尿病史, 也可发生 DKA 1. 诊断 DKA 的要点 (1) 糖尿病的类型, 如 1 型糖尿病发病急骤者 ;2 型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者 (2) 有酮症酸中毒的症状及临床表现者 (3) 血糖中度升高, 血渗透压正常或不甚高 (4) 尿酮体阳性或强阳性, 或血酮升高, 是 DKA 的重要诊断依据之一 (5) 酸中毒, 较重的 DKA 患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒, 并排除其他原因所致酸中毒 2. 糖尿病酮症酸中毒的危重指标 (1) 临床表现有重度脱水, 酸中毒呼吸和昏迷 (2) 血 ph 值 <7.1,CO CP<10mmol/L (3) 血糖 >33.3mmol/L 伴有血浆高渗现象 (4) 出现电解质紊乱, 如血钾过高或过低 (5) 血尿素氮持续增高 3. 注意事项为迅速确定诊断, 判定严重程度, 寻找诱因, 应重点询问病史和查体, 特别注意病人意识状态 ; 呼吸频率及强度呼出的气味 ; 脱水程度 ; 心肾功能状态 ; 有无感染存在及应激状态等并立即或同步做有关必要的化验检查鉴别诊断

14 1. 临床上, 对昏迷脱水兼酸中毒休克的患者, 特别对原因不明呼吸有酮味血压低而尿量仍较多的病人, 均应警惕本病存在的可能性有的为糖尿病合并 DKA 单独存在 ; 有的为糖尿病合并如尿毒症脑血管意外等其他疾病所致昏迷 ; 有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等, 均应小心予以鉴别一般通过询问病史体格检查化验尿糖尿酮血糖血酮及二氧化碳结合力血气分析等, 大多可明确诊断 2. 与糖尿病急性代谢紊乱所致 DKA HNDC 和 LA 以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别, 参见表 1

15 治疗 1. 治疗原则 (1) 首先要坚持防优先于治的原则 : 加强有关酮症酸中毒的教育工作, 增强糖尿病患者家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识, 以利于及早发现和治疗本病 (2) 严格控制好糖尿病, 坚持良好而持久的治疗达标为本 : 及时防治感染等诱因, 以预防酮症酸中毒的发生与发展 (3) 按酸中毒程度不同采取相应治疗措施 : 对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水, 用足胰岛素, 以利血糖的下降和酮体的消除 ; 中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法, 必要时纠正水电解质及酸碱平衡 (4) 注意除去诱因, 贯穿治疗的始终 : 不仅有利于 DKA 的治疗及缓解, 且可防治酮症酸中毒复发 (5) 坚持守护治疗, 严密观察 : 列表记录血及尿化验结果, 出入液量, 葡萄糖钾及胰岛素使用量, 每天至少小结 2 次, 以指导治疗 2. 治疗措施 (1) 一般措施 : 包括 :1 抽取血标本, 送检诊治 DKA 所需各项化验, 如血糖血酮血 ph 及 CO CP BUN 和 ( 或 )Cr Na K Cl 等必要时血气分析或血浆渗透压检查并留置针头即刻连接输液装置 2 采集尿标本, 记尿量, 并送检尿糖尿酮尿常规昏迷病人导尿后留置导尿管, 记录每小时和 24h 尿量, 并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化 3 昏迷患者, 或有呕吐腹胀胃潴留胃扩张者, 应插入胃管, 持续胃肠减压或每 2 小时吸引 1 次, 记录胃液量, 注意胃液颜色等变化 4 按一级护理, 密切观察 T,P,R,BP 四大生命指标的变化 ; 精确记录出入水量和每小时尿量 ; 保持呼吸道通畅, 如血 PO <80mmHg 者给予吸氧根据所得监测资料, 及时采取相应有效治疗措施 (2) 小剂量胰岛素治疗 :DKA 发生的主要因素是胰岛素缺乏, 因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素, 来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒自 20 世纪 70 年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗 1 理论依据 : 研究认为 :

16 A. 正常人每天分泌胰岛素总量约为 55U, 空腹血浆胰岛素水平约 5~ 20µU/ml, 餐后峰值约为 60~100µU/ml 对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素 40~50U, 就能维持糖代谢正常 B. 血浆胰岛素浓度达 10µU/ml 时能抑制肝糖分解, 达 20µU/ml 时能抑制糖异生, 达 30µU/ml 能抑制脂肪分解, 达 50~60µU/ml 时可促肌肉脂肪组织摄取葡萄糖, 达 100~200µU/ml 时可促 K 进入细胞内总之, 血浆胰岛素浓度维持在 20~200µU/ml 时即能产生最大的降糖作用, 而每小时输入胰岛素 2~10U 就达此有效浓度 C. 静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短, 仅 3~5min,1 次静脉注射后血浆胰岛素浓度, 于 25min 后即下降到起始高峰的 1% 以下因此, 除少数伴有抗胰岛素现象的 DKA 病人外, 一般不需用大剂量胰岛素治疗 DKA 2 方法 : A. 经静脉肌内或皮下给予胰岛素, 成人按每小时 0.1U/kg 标准体重 [ 儿童 0.25U/(kg h)], 即 4~6U/h, 一般不超过 10U/h 使血糖以 4.2~ 5.6mmol/h(75~100mg/h) 的速度下降, 并消除酮体若血糖下降速度小于滴注前水平 30%, 则表明可能伴有抗胰岛素因素, 此时可将胰岛素用量加倍一般认为静脉滴注 <2U/h 效果欠佳,4U/h 为足够量,6U/h( 相当于成人每小时 6U/h) 效果可靠 B. 首次冲击量, 一般病例可不给重度 DKA 或血糖过高 (>600mg/dl) 或血压偏低者宜用胰岛素 (RI)20U 静脉注射如采用胰岛素皮下给药法时 ( 较重病人末梢循环不良, 皮下给药效果不佳 ) 可用首次冲击量静注 C. 当血糖下降 13.9mmol/L(250mg/dl) 时, 改输 5% 葡萄糖 ( 或糖盐水 ) 以防低血糖 ( 因低血糖不利于酮体的消除 ), 可按胰岛素 (U) 葡萄糖 (g)=1 4~1 6 给药 [ 例如 5% 葡萄糖 500ml 中加入胰岛素 (RI)4~6U 维持静脉滴注 ] 也可按胰岛素 (U) 葡萄糖 (g)=1 2~1 4 给药 (5% 葡萄糖 500ml RI6~12U) 如病人的血糖水平已降至 13.9mmol/L 以下, 无需再额外增加 RI 量按此浓度持续点滴使病人血糖维持在 10mmol/L 左右, 一直到尿酮体转阴, 尿糖 ( ) 时可以过渡到平日治疗, 改为皮下注射, 但应在停静脉滴注胰岛素前 1h, 皮下注射 1 次 RI, 一般注射为 8U 以防血糖回跳否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高,

17 作用难以持久, 如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除, 可能导致酮症酸中毒的反复发生此外, 临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗 DKA, 取得良好的效果 3 优点 : 小剂量胰岛素静脉滴注的优点公认有 : A. 方法简便易行, 实施时不必等待血糖结果和省去了按血糖计算胰岛素用量的麻烦 B. 安全有效, 既能有效降低血糖又避免发生低血糖 (1%) 低血钾(3.8%) 以及因血糖和血浆渗透压下降过快而继发脑水肿等严重副反应, 明显降低死亡率多数患者血糖下降稳定 ( 每小时降低 75~100mg/dl), 历经 4~6h 血糖下降至 11.1~16.7mmol/L(200~300mg/dl) 水平时, 所需胰岛素总量为 50~60U, DKA 病情可获得有效控制 C. 经济节省胰岛素用量 (3) 补液 : 对重症 DKA 尤为重要, 不但有利于脱水的纠正, 且有助于血糖的下降和酮体的消除 1 补液量 : 补液总量一般按病人体重 (kg) 的 10% 估算, 成人 DKA 病人一般失水 4~6L 2 补液种类 : 开始以生理盐水为主, 若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至 13.9mmol/L(250mg/dl) 后, 应输入 5% 葡萄糖或糖盐水, 以利消除酮症 3 补液速度 : 按先快后慢为原则原则上前 4h 输入总失水量的 1/3~ 1/2, 以纠正细胞外脱水和高渗, 以后逐渐纠正细胞内脱水为主, 并恢复正常的细胞代谢及功能举例 : 第 1~2 小时 :500ml/h, 第 3~4 小时 :500ml/2h, 以后 500ml/3h 失水严重也可前 1h 输入 1000ml, 第 2 小时 :500~1000ml, 第 3~4 小时各 500ml/h, 在前 12h 内输入量 4000ml 左右, 达输液总量的 2/3 其余部分酌情于 24~28h 内补足 (4) 纠正电解质紊乱 : 钠和氯的补充通过输入生理盐水即可达到要求因此, 主要是补钾, 或酌情补镁补磷

18 1 补钾 :DKA 时患者总体钾丢失严重, 通常达 300~1000mmol/L 由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血 ph 值升高, 可促 K 进入细胞内 ; 血容量补充也能产生利尿排钾, 从而加重缺钾补钾总量 :24h6~10g, 每小时输入量不宜超过 1.5g( 相当 20mmol/L) 补钾制剂 : 静脉输入常用 10% 氯化钾液, 加入生理盐水或 5%~10% 葡萄糖液 500ml 点滴, 不可直接静脉注射也可用磷酸钾缓冲液和氯化钾各半, 以防高氯性酸中毒口服氯化钾或 10% 枸橼酸钾均可, 以减少静脉补钾量补钾指征及速度 : 除非病人已有肾功能不全无尿或高血钾 (>6.0mmol/L) 等情况, 暂缓补钾外,( 此时可于第 2, 第 3 瓶输液中酌情补钾 ), 一般在开始输液静脉滴注胰岛素和病人有尿 (>30ml/h) 后即应行静脉补钾即 : 治疗前血钾低或正常, 尿量 >40ml/h 者, 输液开始, 立即补钾 ; 意识清晰者, 治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾治疗前若血钾 <3.0mmol/L,<4.0mmol/L 和 <5.0mmol/L, 补钾量相应为 39mmol/L,26mmol/L 和 13mmol/L 相当于氯化钾 3.0g/h,2.0g/h 和 1.0g/h 一般前 2~4h 可补钾 13~20mmol/L( 相当于氯化钾 1.0~1.5g) DKA 缓解后继续服钾盐 1.0g/ 次,3~4 次 /d, 共 7~10 天治疗中监测血钾水平尿量及心电图, 并及时调整用量, 防止高血钾引起的严重后果, 如心跳骤停等 2 补磷 : 如血氯明显升高伴低血磷者, 可补给磷酸钾缓冲液 30~60mEq 或口服二磷酸钙 2.0g/ 次,3 次 /d 纠正缺磷, 有助 2,3-DPG 恢复, 以改善组织缺氧, 有利改善 DKA 病情但有人观察补磷与否差别不大, 因此, 目前认为 DKA 时不必常规补磷 3 补镁 : 经充分补钾 2~3 天后, 低血钾难以纠正或血镁低于 0.74mmol/L(1.8mg/dl) 时, 如肾功能正常, 可考虑补镁如 10% 硫酸镁 10ml 肌内注射, 或 25%~50% 硫酸镁 2.0~4.0ml 肌内注射, 或将硫酸镁稀释成 1% 溶液静脉点滴能口服者可给氧化镁 0.2~0.5g/ 次,3 次 /d 补镁总量大约 10% 硫酸镁 60~80ml/d, 肾功能不良者应酌情减量, 补镁过多或过快可出现呼吸抑制, 血压下降心脏停搏, 治疗时应备以 10% 葡萄糖酸钙, 必要时静脉推注予以拮抗国内有人提倡饮用牛奶以助补磷, 此法甚为安全方便

19 (5) 纠正酸中毒 : 产生 DKA 的主要病理生理基础是胰岛素缺乏和 ( 或 ) 不足, 导致酮体生成过多以及脱水等, 酮体的利用和排出减少, 进而产生酮症酸中毒, 并非 HCO 损失过多因此, 应以补充胰岛素和纠正脱水为治疗 DKA 的基本措施胰岛素抑制酮体生成, 促酮体氧化 ( 新的酮体不再产生, 原有酮体的一部分由尿排出, 另部分逐渐氧化分解, 每 1mEq 的酮体氧化后约产生 HCO 0.5mEq, 因而经以上基本措施的治疗, 酸中毒可自行缓解目前认为, 轻度酸中毒不必输入碱性药物, 必须强调只有重度酸中毒者方需补碱目前公认 DKA 时过早过多过于积极补碱利少弊多, 会招致严重后果甚而可危及生命由于碱性物质 (HCO ) 难以通透血 - 脑脊液屏障, 而 CO 弥散透过血 - 脑脊液屏障显著快于 HCO 补碱过多, 血 ph 值升高, 脑脊液 ph 值反常性降低而加重颅内酸中毒 ; 补碱过多, 血 ph 值升高, 血红蛋白与氧的亲和力增加, 而红细胞 2,3-DPG 升高和糖化血红蛋白 (GHb) 下降相对较慢, 因而加重组织缺氧 ; 过多补碱还促钾进入细胞而加重低血钾或产生反跳性碱中毒 ; 还可加重低血磷因此,DKA 时要求有指征时才给以补碱 1 补碱指征 :DKA 时严重酸中毒, 即血 ph 值 <7.1, 或 HCO <10mmol/L, 或 CO CP<10mmol/L 者才给补碱 2 补碱种类及剂量 : 常用 5% 碳酸氢钠, 而不用乳酸钠, 以免加重可能存在的乳酸性酸中毒用量常用 5% 碳酸氢钠 100~200ml(2~4ml/kg 体重 ), 将其稀释成 1.25% 的等渗液静脉滴注 3 注意事项 :A. 输入碱液时, 避免与胰岛素使用同一通路, 以防胰岛素效价下降 ;B. 当血 ph 值 7.2 或 CO CP 15mmol/L 时, 应停止补碱 (6) 其他 : 如去除诱因及辅助治疗等 1 感染 : 既可作为 DKA 的诱因, 又是 DKA 时多见的并发症 DKA 时体内粒细胞动员受抑制, 吞噬能力减低抗体产生减少, 酮体使乳酸的抑菌能力减弱因此, 机体抗感染抵抗力下降而易并发感染 DKA 时还易发生霉菌感染, 其原因除抗感染使用广谱抗生素外, 有人认为酸中毒时血中铁离子与转运铁蛋白结合受阻, 血中游离铁离子浓度增高, 造成有利某些真菌 ( 例如毛霉菌根霉菌和犁头霉菌等条件致病菌 ) 生长的环境因而值得临床重视 2 休克持续不好转者, 应细寻原因, 是否有心肌梗死脑血管病等如无特殊情况应输入血浆等胶体溶液扩充血容量及加强其他综合抗休克措施

20 3 有急性胃扩张者, 或严重呕吐者, 用 5% 碳酸氢钠溶液洗胃 4 老年患者伴昏迷或有严重高渗状态, 可考虑小剂量肝素治疗, 同时监测有关凝血指标, 以防 DIC 或血栓形成 5 昏迷病人苏醒后, 可认为酸中毒极期已缓解, 此时应调整好静脉胰岛素向皮下胰岛素的转换, 防止酮症酸中毒反复 6 辅助治疗, 如吸氧导尿抗心衰降脑压等 (7) 如何防止酮症或 DKA 反复 1 理论依据 : 酮体产生过多导致酸中毒根本原因是胰岛素不足, 糖代谢障碍, 脂肪分解亢进, 游离脂肪酸过多致酮体生成过多而形成酸中毒可以下列模式概括胰岛素不足糖代谢脂肪分解脂肪酸酮体生成酸中毒因此, 治疗 DKA 最根本的是补充胰岛素, 如上所述推荐小剂量胰岛素恒速持续静脉点滴是最佳和安全有效的措施在 DKA 治疗缓解后如何处理静脉点滴胰岛素向皮下注射胰岛素的转换, 对防止酮症反复十分关键静脉点滴胰岛素的特点是作用快半衰期短 (12~16min) 缺点则是不能产生胰岛素储存库故停输静脉胰岛素, 又无皮下胰岛素注射, 即无皮下胰岛素储存, 无皮下胰岛素注射缓冲体系临床上, 凡发生 DKA 者, 大部分是 1 型糖尿病, 本身基础胰岛素分泌绝对缺乏, 所以停输静脉胰岛素后, 无向皮下胰岛素过度的可能, 导致酮症或酮体反复归纳之,DKA 病人胰岛素静脉向皮下转换存在 3 个问题 :A. 皮下组织缺乏胰岛素储存库 ;B. 病人 ( 尤其是 1 型糖尿病 ) 基础胰岛素分泌水平缺乏 ;C. 升糖激素 ( 尤其是胰高糖素 ) 分泌增加时, 胰岛的作用更差 2 防治方案 : 防止酮症或 DKA 反复 : 应给予足够的葡萄糖 ; 应及时给予基础胰岛素 ; 应频繁监测血糖及酮体, 有针对性地调整治疗措施 3 具体措施 : 输液时注意输入足够的葡萄糖由于 DKA 时, 肝糖过度输出既加重了高血糖, 又使肝糖原耗竭此时补充足量葡萄糖以促酮体氧化非常重要, 故主张打破以往的限定 ( 即血糖水平下降至 250mg/dl 或 13.9mmol/L 时输入 5% 葡萄糖或糖盐水 ), 不论血糖水平, 或只要血糖不是过高, 开始输液即可以 5% 葡萄糖输入, 尤其不能进食者有助肝糖原储备, 并为皮下注射胰岛素时提供

21 防止低血糖的葡萄糖储备如输入 5% 葡萄糖后, 血糖升高, 可增加胰岛素的用量 ; 如果血糖水平下降, 则增加输液中葡萄糖, 而不减少胰岛素用量, 有利防止 DKA 反复 4 注意基础胰岛素水平的建立 : 当 DKA 纠正, 静脉胰岛素转向皮下胰岛素时, 一定在停止静脉输注前半小时或 1h 给予皮下注射胰岛素, 确保皮下胰岛素吸收时间例如, 晚上停输静脉胰岛素, 停输前半小时皮下注射胰岛素 R N, 按 1 3, 用量按全日量的 1/6, 保证夜间胰岛素基础用量如为早晨停输静脉胰岛素, 患者在发生 DKA 前, 血糖控制稳定者, 停输第 1 天恢复以前注射量皮下注射如为新开始胰岛素治疗者, 则建立新方案转入常规皮下注射胰岛素治疗 ( 表 2) 预后早在 1921 年胰岛素问世前,DKA 是糖尿病主要死亡原因, 死亡率高达 60%~70% 目前已明显降低, 仍在 1%~5% 因此, 临床上应针对导致死亡的原因进行积极地防治预防 DKA 是可以预防的, 在治疗糖尿病时, 应加强有关糖尿病知识的宣传教育, 强调预防尤其对 1 型糖尿病, 应强调要求严格胰岛素治疗制度, 不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛素剂量, 且对胰岛素必须注意妥善保存 (2~ 8 ), 尤其是夏季高温季节, 以免失效 2 型糖尿病病人, 应随时警惕, 防止各种诱因的发生, 尤其感染和应激等不论是 1 型还是 2 型糖尿病, 即使在生病期间如发热厌食恶心呕吐等, 不能因进食少而停用或中断胰岛素治

22 疗糖尿病合并轻度感染, 院外治疗时, 应注意监测血糖血酮或尿酮体 ; 合并急性心肌梗死外科急腹症手术及重度感染时, 应及时给予胰岛素治疗重度 2 型糖尿病用口服降血糖药物失效者, 应及时换用胰岛素治疗, 以防酮症发生总之,DKA 是可以预防的, 预防 DKA 较抢救已发病者更为有效而重要

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ÀÏÄêÈËÌÇÄò²¡ÍªÖ¢ËáÖÐ¶¾ 疾病名老年人糖尿病酮症酸中毒英文名 senile diabetic ketoacidosis 缩写别名老年人糖尿病性酮酸中毒 ; 老年人糖尿病性酮症酸中毒 ; 老年糖尿病酮症酸中毒 ICD 号 E13.1 概述糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作