概述糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗, 引起碳水化合物脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征, 表现为以血糖增高及 / 或糖尿为特征的慢性全身性疾病糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变, 导致双目失明肾功能损害肢端坏死心脑血管病变等糖尿病人在接受手术时, 麻醉

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1 糖尿病患者麻醉

2 概述糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗, 引起碳水化合物脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征, 表现为以血糖增高及 / 或糖尿为特征的慢性全身性疾病糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变, 导致双目失明肾功能损害肢端坏死心脑血管病变等糖尿病人在接受手术时, 麻醉和手术可加重病情, 而病情严重或术前控制不满意的病人, 可能发生糖尿病性酮症酸中毒循环衰竭, 甚至死亡

3 诊断标准 WHO 糖尿病诊断标准符合以下条件之一者即可诊断 : o 有糖尿病症状, 不需作糖耐量试验, 任何时候取血查血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl) o o 有或无糖尿病症状, 空腹血糖不止一次 7.0mmol/L(126mg/dl) 者有糖尿病症状, 而血糖未达上述诊断标准, 糖耐量试验 (OGTT)2h 血糖 11.1mmol/L (200mg/dl) 者 o 无糖尿病症状者, 要求 OGTT2 小时 11.1mmol/L(200mg/dl), 同时 1 小时也要 11.1mmol/L (200mg/dl) 糖耐量减低诊断标准 : 空腹血糖 <7.0mmol/L(126mg/dl),OGTT 2 小时血糖 >7.0mmol/L(126mg/dl), 但是 <11.1mmol/L(200mg/dl)

4 口服葡萄糖耐量试验 (Oral Glucose Tolerance Test)OGTT 1. OGTT 试验前 3 天, 不应该控制饮食, 每天饮食中碳水化合物含量不应低于 150 克, 并且维持正常活动影响本试验的药物 ( 引起血糖升高或降低的药物 ) 应停用试验前病人应 10~14 个小时不进食 2. 试验当日早晨空腹静脉取血后在 5 分钟之内饮入 300 毫升含 75 克葡萄糖的糖水, 喝糖水后 30 分钟 1 小时 2 小时分别静脉取血一次, 并留取尿液做尿糖定性试验 3. 整个试验中不可吸烟喝咖啡喝茶或进食, 应安静地坐在椅子上试验结果如何判定呢? 4. 当静脉空腹血糖 <6.1mmol/L,OGTT 两小时血糖 <7.0mmol/L, 说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力正常, 为糖耐量正常 5. 当静脉空腹血糖 7.0mmol/L 或 OGTT 两小时血糖 11.1mmol/L, 尿糖 +~++++, 说明人体处理进食后葡萄糖的能力明显降低, 已达到糖尿病的诊断标准 6. 当静脉空腹血糖 <7.0mmol/L 并且 OGTT 两小时血糖介于 7.0~11.1mmol/L 之间, 说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降, 已达到糖耐量低减的诊断标准 7. 当静脉空腹血糖介于 6.1~7.0mmol/L 之间, 且 OGTT 两小时血糖 7.0mmol/L, 说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力尚好, 但对空腹血糖调节能力轻度减退, 已达到空腹血糖受损的诊断标准

5 糖尿病对全身的影响糖尿病是一全身性疾病, 可引起全身性组织及器官的病变, 尤以全身微血管的病变最为突出其严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关 o 微血管病变 : 最为常见表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血, 视力减退 ; 肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭 ; 心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗塞 ; 脑微血管病变可致脑卒中, 发生率约为非糖尿病者的二倍 o 自主神经系统病变 : 当病变累及自主神经系统时, 患者于静息状态下即有心动过速 ; 在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差, 极易发生体位性低血压甚至心跳骤停 o 周围神经病变可致肢体感觉麻木

6 病理生理胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素, 产生并储存于胰岛 β 细胞使糖和钾离子转运至细胞膜内, 加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用促进肝糖原合成, 抑制糖原分解和糖原异生, 抑制脂类分解, 促进蛋白质合成, 抑制蛋白质分解所以, 胰岛素减少时, 发生一系列病理生理改变

7 糖代谢异常肝糖原合成减少, 糖原分解和异生增加, 肌肉及脂肪组织中葡萄糖利用减少, 血糖增高, 当血糖超过肾糖阈值 (10mmol/L 或 180mg/dl) 时, 出现尿糖由于应激反应时儿茶酚胺皮质醇胰高血糖素均明显升高, 对抗和抑制胰岛素的释放和作用, 同时外周组织对胰岛素利用障碍, 使得围术期血糖控制更加困难

8 脂肪蛋白质代谢紊乱脂肪合成减少, 分解加强, 严重者可出现酮症酸中毒, 表现为代谢性酸中毒高血糖低钾骨骼肌无力等在糖脂肪代谢异常的同时, 抑制蛋白质合成, 加快蛋白质分解, 出现负氮平衡水及电解质紊乱, 甚至脱水及酸中毒等长期高血糖可造成组织细胞损害, 如动脉硬化和微血管病变, 引起冠心病心肌病脑血管病变下肢缺血肾功能不全等胰岛素经肝脏和肾脏代谢, 在肾脏功能不全的病人胰岛素的作用可能延长

9 糖尿病的分型 ( 一 )I 型糖尿病 ( 胰岛素依赖型 ) %, 胰腺的 β 细胞受损, 致血内胰岛素的水平降低 2 需额外补充胰岛素 3 多发生在青少年 4 较长的临床前阶段 5 易发生酮症酸中毒及合并全身性改变 6 糖化血红蛋白 >7%, 随机血糖 >11.1 mmol/l

10 糖尿病的分型 ( 二 )II 型糖尿病 ( 非胰岛素依赖型 ) 1 90%, 体内胰岛素正常或相对较低, 胰岛素抵抗 2 多发生在中老年肥胖者 3 多合并心血管疾患 4 注意其他器官损伤 5 饮食控制, 药物治疗, 必要时结合胰岛素

11 糖尿病的几个合并疾患或症状

12 糖尿病合并高血压糖尿病患者的高血压发病率是非糖尿病病人的 2-4 倍 45 岁以上 DM 患者的高血压患病率为 40%,75 岁以上高达 60% 胰岛素抵抗, 糖尿病和高血压是经常共同存在的由于肾小动脉硬化导致糖尿病肾病, 从而促使高血压的发生 DM 患者肾病的发病率为 10%-20% 高血压和糖尿病并存的最大危险性是加速了动脉粥样硬化心肌梗死和脑卒中是 Ⅱ 型糖尿病病人死亡的主要原因男性糖尿病高血压患者死亡率要比正常血压的糖尿病患者高 4 倍, 女性要高 5 倍因此糖尿病并存高血压或高血压并存糖尿病都必然增加麻醉的危

13 糖尿病与冠心病糖尿病是动脉粥样硬化的独立危险因素, 尤其是 Ⅱ 型糖尿病的动脉粥样硬化发生较早, 发生率高糖尿病患者的冠心病患病率为 26%-35%, 是非糖尿病患者的 3 倍累及冠脉病变的支数多, 狭窄程度也较重, 易发生心肌梗死心肌梗死的发生率比非糖尿病患者高 1-4 倍, 女性更为显著, 且无痛型心肌梗死的比例较高心肌梗死不仅发病率高, 而且病情重, 急性期并发症多, 病死率高, 再梗率也高冠脉造影结果也表明 : 糖尿病合并冠心病者冠脉严重病变多, 多支病变多, 复杂病变多 DM 冠心病患者麻醉风险大, 围术期可发生心跳骤停心梗或猝死

14 糖尿病心肌病糖尿病心肌病变是糖尿病特异的独立病变, 心肌病变可独立存在, 糖尿病心肌病患者死后尸检发现心肌损伤床上缺乏诊断标准, 症状不典型, 因而对糖尿病心肌病认识不足, 重视不够, 这也是造成糖尿病患者在围术期死亡的重要原因

15 糖尿病心脏自主神经病变 (CAN) 糖尿病患者,CAN 发生率为 20%-40% 其主要特点 : 1 休息时心动过速由于糖尿病早期累及迷走神经, 因此交感神经处于相对兴奋状态, 故心率常有增快倾向, 在静息状态下 HR>90 次 /min 应疑有自主神经功能紊乱 2 体位性低血压当病人从卧位起立时如 SBP 下降 >4kpa(30mmHg),DBP>2.67kpa(20mmHg) 称为体位性低血压其主要机制可能由于血压调节反射弧中传出神经损伤所致 3 无痛性心肌梗死约 42% 可为无痛性心肌梗塞主要是由于自主神经损害所致 4 心血管系统对运动和应激反应下降 5 心率变异性 (HRV) 多有异常改变在这类病人中, 麻醉诱导和气管插管时往往无明显的心血管应激反应 (HR,BP ), 但可引起心输出量下降和低血压, 且对肾上腺素无反应在麻醉期, 术前有 CAN 者, 术中可因各种应激突然发生心跳骤停或猝死

16 糖尿病酮症酸中毒主要发生在 1 型糖尿病病人当内源性或外源性胰岛素不足时, 脂肪分解代谢增加, 即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体诊断 : (1) 病人有恶心呕吐等胃肠道症状及呼吸增快呼气中有苹果味精神萎靡, 严重者可昏迷 (2) 血糖中等度升高 17-27mmol/l( mg/dl); 尿酮体阳性 (3) 动脉血气分析呈代谢性酸中毒, 阴离子间隙大于 12( 阴离子间隙 =[Na + ]- [HCO 3- ]-[Cl - ]) (4) 因血糖高而呈渗透性利尿, 血管内容量减少,k+ 自细胞内转移至细胞外, 故早期可正常或升高治疗 : (1) 补液 : 第一小时应当补 0.9% 生理盐水 ml, 输液可促进酮体由肾脏排出 (2) 先给予负荷剂量胰岛素 5-10U, 后持续小剂量胰岛素 0.1 U/kg/h (3) 当 ph<7.0 时, 可应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒 (4) 随着代谢性酸中毒的纠正, 钾重新进入细胞内, 故血钾可降低一旦出现应当及时纠正 (5) 动态监测血糖和酮体

17 主要发生在 2 型糖尿病病人高糖高渗非酮症昏迷患者血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成, 但却不能预防高血糖所致的高渗性利尿, 所以病人有明显的脱水血糖常大于 33mmol/l(600mg/dl), 而血浆渗透压则高于 350mOsm/l 血管内容量丢失可致低血压心动过速血液浓缩病人可昏迷烦躁不安, 非酮症代谢性酸中毒治疗 : (1) 补充大量 0.45% 生理盐水, 降低渗透压至 350mOsm/l 以下, 再输注 0.9% 生理盐水 (2) 负荷剂量胰岛素 15U, 后持续静滴小剂量胰岛素 0.1 U/kg/h, 使血糖缓慢降低达 16.5mmol/l(300mg/dl), 再降低胰岛素输注剂量 0.05 U/kg/h (3) 补充电解质

18 低血糖症当血糖低于 2.8mmol/l(50mg/100ml) 时, 可引起意识丧失及脑功能的不可逆性损害低血糖时可引起低血压脉压窄出汗 ; 也可刺激儿荷酚胺的释放增加而呈现高血压心动过速等症状, 而在麻醉状态下常被误认为浅麻醉以致贻误诊治, 故对糖尿病病人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者, 应考虑发生低血糖的可能低血糖时使用 β 阻断剂时应谨慎, 其可抑制脂肪分解, 导致血糖进一步降低术前口服降糖药者术中易出现低血糖, 因其代谢慢, 作用时间可长达小时, 因此术前日可酌情考虑停用口服降糖药

19 麻醉关注点糖尿病人手术麻醉 : 主要危险是由于糖尿病所引起的相关脏器功能改变, 如心血管疾病肾功能不全等由糖尿病本身引起的死亡例数已明显减少, 而糖尿病的慢性并发症已成为糖尿病病人的主要死亡原因因此, 应重视这些脏器功能的术前评估和治疗, 以保证病人处于最佳的术前状态

20 术前评估轻型糖尿病或控制良好的糖尿病病人, 无糖尿病并发症, 这类病人对手术和麻醉的耐受性较好, 围术期死亡率与常人无异但病情较重或已出现糖尿病并发症的病人, 如合并了心血管疾患时死亡率为常人 5 倍, 手术和麻醉的风险性增加所以, 麻醉医师通过术前访视病人, 充分了解病情

21 首先根据症状和实验室检查确诊糖尿病术前应详细了解病人的糖尿病类型, 是否有低血糖酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史血糖最高水平现在控制血糖的方法 ( 饮食口服降糖药胰岛素 ) 及所用药物剂量以及用药效果应注意药物作用高峰及其降低血糖的效应, 如应用胰岛素后常常出现低血糖反应者, 提示病人糖原储备较低, 需特别注意血糖变化手术前血糖控制标准 : (1) 无酮血症, 尿酮体阴性 (2) 空腹血糖应不高于 8.3mmol/l (3) 尿糖 (++) 或 (+) 术前评估

22 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响有无水电解质紊乱及酸碱失衡对伴有器官 ( 如心肾 ) 功能损害者, 应进一步了解其功能受损情况了解 ECG 有无异常必要时行血管检查及心脏运动负荷试验 BUN 检查结果, 必要时应检查肌酐清除率一般来讲, 具有全身或重要脏器功能受损的并发症, 如心肌受累肾脏病变严重感染等, 可加重糖尿病病情和代谢紊乱, 增加麻醉处理的困难术前评估

23 合并有高血压的糖尿病患者, 慎用 β 受体阻滞剂, 当病人低血糖时可能出现严重的心动过缓, 麻醉药物可能增强 β 受体阻滞剂的作用使用利尿剂特别是排钾利尿药时, 应密切监测血钾, 因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失合并有冠心病缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者, 手术和麻醉期间血流动力学波动较大, 手术和麻醉的危险性增加术前评估

24 合并有自主神经病变的患者, 病人在静息状态下即有心动过速表现术前评估因自主神经受累导致体位性低血压, 心脏对应激反应能力降低, 麻醉和手术的风险性增加对已有外周神经病变者, 应了解感觉神经麻木的程度和范围, 以及运动神经障碍的程度如运动神经病变严重, 对肌肉松弛药反应可能异常

25 肾功能不良的糖尿病患者, 其代谢胰岛素的能力减低, 需减少胰岛素的用量术前评估术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症有统计表明目前有 17% 的糖尿病患者发生隐匿性感染

26 糖尿病人围术期监测和调控重点 BP ECG SPO2, 有条件应监测 CVP MAP 肺动脉嵌压术中应加强呼吸管理, 避免缺氧和二氧化碳蓄术中应监测尿量, 以了解肾功能状态术中应根据病情反复测定血糖尿糖尿酮体, 依据监测结果给予适当治疗根据监测结果, 及时使用心血管活性药物进行调控但必须注意心血管活性药物对糖代谢的影响

27 术前及术中胰岛素的应用非胰岛素依赖型病人 : 术前口服降糖药者, 最好于术前 2-3 天改为以胰岛素控制血糖术前血糖低于 8.3mmol/l 者, 术日晨可空腹且不给予胰岛素手术在 4 小时以内者, 术中可仅输生理盐水, 不补糖也不必使用胰岛素对妇女儿童及手术时间长者, 术中可补充葡萄糖 0.2mg/Kg/h, 并按 1:4( 每 4 克糖补充 1 单位胰岛素 ) 给予胰岛素手术期间应监测血糖, 血气, 尿糖及尿酮体, 以指导治疗

28 麻醉处理全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力, 对葡萄糖的利用能力下降, 加重 2 型糖尿病病人的胰岛素抵抗, 术中血糖升高椎管内麻醉使交感 - 肾上腺系统受抑制, 应激反应降低, 对血糖影响小, 故属最佳但应根据手术部位及病情而定选用全身麻醉时, 宜采用快速诱导气管内插管, 尤其对于已呈现胃肠道麻痹症状者, 以防止反流与误吸的发生疼痛缺氧 CO 2 蓄积等可通过兴奋垂体 - 肾上腺系统而使血糖升高, 应予以避免术中应监测血糖尿糖血气, 对重症糖尿病者应监测 CVP 和尿量, 以利于血容量的判断重度或病程长久的糖尿病可致心肾脑等重要脏器功能的损害, 给麻醉处理带来一定困难, 因此术中必须对这些脏器的功能进行监测

29 手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床上难以将血糖控制在一个很窄的范围, 通常认为围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发作, 高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时, 术前可不停用降糖药手术中及手术后应反复测定血糖水平如行较大手术, 应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗麻醉处理

30 对于术前已使用长效或中效胰岛素的病人, 术中胰岛素用量应参考术前用量, 或先按胰岛素与葡萄糖 1:4( 即 1 单位胰岛素加入 4g 葡萄糖液中 ) 然后根据血糖测定结果调整术中一般不输含糖液体, 以免出现高血糖, 可选用复方林格液或生理盐水如需输葡萄糖液时, 应根据病人血糖检测结果按一定比例同时输注胰岛素麻醉处理

31 合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对血管有抑制作用的麻醉药血管扩张药较敏感, 容量不足及失血时易出现血压下降, 且程度较重另一方面病人对手术操作等刺激敏感性增加, 当刺激较强时或应用某些血管活性药物时, 易出现较剧烈的心血管反应因此, 应维持适当的麻醉深度, 麻醉操作轻柔, 尽量避免循环动力学的剧烈波动麻醉处理合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟, 应注意防止麻醉诱导期间发生胃返流误吸

32 急诊手术的麻醉处理急诊手术的病人患有糖尿病, 应在病情允许的情况下进行必要的术前准备, 包括了解病情必要的实验室检查, 以及必要的治疗对于术前已确诊糖尿病病人, 且病情稳定, 术中应监测血糖尿糖, 根据测定结果给予胰岛素治疗, 胰岛素应从小剂量开始 (1:4) 对于糖尿病症状控制不满意而又需急诊手术的病人, 应在术前准备的同时开始糖尿病治疗, 尽量避免出现严重的高血糖和酮症酸中毒, 使水电解质紊乱得到纠正酮症酸中毒的病人原则上应延缓手术, 尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷, 或边控制病情边施行麻醉和手术, 容量不足和低血钾得到部分治疗可降低酮症酸中毒引起的心律失常和低

33 报道曾有数例糖尿病并存高血压高血脂的患者,ECG 呈 ST 段改变, 心脏超声示左室顺应性降低常规麻醉诱导气管插管后发生血压迅速下降,ECG 呈 T 波倒置, 经积极处理后血压逐渐回升, 可能是由于 CAN 以及麻醉药对心肌的抑制另有 1 例 69 岁女性患者行股骨颈骨折内固定术, 术前有糖尿病史 10 + 年, 伴高血压和冠心病, 麻醉诱导顺利, 但在麻醉维持期血压突然下降, 心率减慢, 麻黄素静注无反应, 约 1min 后心跳停止, 抢救无效死亡原因可能是 :1 严重心脏自主神经病变 ;2 糖尿病心肌病或 AMI 不能除外总之, 糖尿病并发心脏自主神经病变冠状动脉和外周动脉粥样硬化缺血性心肌病, 这些病变对麻醉影响很大, 极大地增加麻醉危险性有报导糖尿病并存高血压自主神经病变和功能紊乱者约占 50% 严重糖尿病自主神经病变可因胃麻痹而引起误吸麻醉期镇痛镇静药要小心应用, 防止药物之间的协同作用, 有人认为大多数突然发生的猝死与此有关

34 小结由于糖尿病患者极易发生心血管并发症, 故对年龄大病程长或具有心血管疾病危险因素的 NIDDM 患者, 即使临床上无心血管疾病相关症状, 仍应予以重视, 术前应进行心要的无创性心动能检查, 尽可能消除各种危险因素, 评估心功能以及麻醉风险, 并尽可能降低麻醉风险在围术期不可只重视血糖的控制而忽视糖尿病的慢性并发症实际上, 在麻醉中严格控制血压对降低心脑血管意外的意义甚至比控制血糖更重要术前高度重视调整机体内环境稳定术前 1-2 天停用口服降糖药, 改用正规胰岛素术前血糖必须控制在 11.1mmol/l 以下, 尿酮 (-) 围术期血糖控制在 8.3mmol/l 以下

35 小结术中至少每小时监测血糖一次由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症, 术中可允许中等度血糖偏高, 但 < 10mmol/l 重大危重 DM 病人术中宜连续输注胰岛素 DM 病人术后易致恶心呕吐, 重视止吐药的应用重视心血管危险因素的预防和治疗麻醉选择根据手术类型和病情决定, 应考虑硬膜外麻醉的优越性加强术中术后的监测麻醉诱导平稳, 麻醉深度适当, 合理用药, 注意麻醉药物之间的协同作用, 加强监测, 控制高血糖, 力求维持循环功能稳定, 这是并发心血管疾病糖尿病患者的麻醉原则

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大连源康体检中心团体健康检查统计报告 [ 东北财经大学 ] 体检团体 : 东北财经大学团体编号 : 000288 体检日期 : 2014.12.6-2014.12.30 编制日期 : 2015.1.6 打印日期 : 2015.1.6 大连源康体检中心编制地址 : 大连市中山区华乐街澳景园 19 号热