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1 談 早 產 視 網 膜 病 變 嬰 幼 兒 的 早 療 策 略 劉 盛 男 高 雄 市 鳳 山 區 文 山 國 小 不 分 類 資 源 班 教 師 兼 特 教 組 長 黃 啟 峯 高 雄 市 鳳 山 區 文 山 國 小 校 長 摘 要 早 產 視 網 膜 病 變 為 早 產 兒 最 常 見 的 眼 科 疾 病 罹 患 早 產 視 網 膜 病 變 的 嬰 幼 兒 未 來 可 能 引 發 相 關 的 眼 睛 病 理 其 它 視 覺 障 礙 及 發 展 與 教 育 上 的 問 題, 亟 需 早 期 療 育 的 介 入 本 文 先 就 早 產 視 網 膜 病 變 之 盛 行 率 成 因 與 致 病 機 轉 視 覺 併 發 症 等 相 關 醫 學 議 題 做 一 概 述, 再 論 及 視 網 膜 病 變 的 早 產 兒 在 各 方 面 發 展 上 可 能 面 臨 的 衝 擊, 最 後 提 出 實 用 的 早 療 策 略 供 家 長 及 相 關 人 員 參 考 關 鍵 字 : 視 障 嬰 幼 兒 早 產 視 網 膜 病 變 早 療 策 略 壹 前 言 早 產 視 網 膜 病 變 (Retinopathy of Prematurity, ROP; 以 下 簡 稱 ROP) 是 造 成 幼 兒 失 明 的 重 要 原 因 ( 吳 為 吉,2009) ROP 是 一 種 發 生 於 早 產 兒 或 低 體 重 新 生 兒 的 視 網 膜 病 變, 又 稱 為 晶 狀 體 後 纖 維 增 生 症 (retrolental fibroplasia), 易 出 現 在 早 產 兒 雙 眼 的 疾 病, 造 成 視 網 膜 血 管 異 常 增 生 及 其 後 遺 症 ROP 主 要 是 因 為 早 產 兒 出 生 時 視 網 膜 尚 未 發 育 完 全, 加 上 出 生 後 在 保 溫 箱 內 受 到 高 濃 度 氧 氣 的 刺 激, 先 天 不 良 與 後 天 失 調, 造 成 視 網 膜 血 液 供 應 系 統 失 衡 輕 者 局 部 視 網 膜 缺 氧, 重 者 大 量 不 正 常 血 管 滋 生, 造 成 出 血, 甚 至 視 網 膜 剝 離, 導 致 失 明 (Termote, Schalij, Donders, & Cats, 2003) 由 於 醫 療 的 進 步, 愈 來 愈 多 低 週 數 與 低 體 重 的 早 產 兒 得 以 存 活, 相 對 的,ROP 也 如 影 隨 形, 及 其 成 長 之 後 所 引 發 其 它 的 視 障 或 伴 隨 的 行 為 社 會 互 動 及 發 展 與 教 育 等 相 關 問 題 或 疾 病, 成 為 一 個 早 期 療 育 方 面 愈 來 愈 值 得 關 注 的 議 題 貳 ROP 的 盛 行 率 ROP 在 台 灣 的 盛 行 率, 根 據 2005 年 長 庚 醫 院 的 研 究, 在 出 生 體 重 小 於 1600 公 克 的 新 生 兒 中 為 36.48%, 出 生 體 重 小 於 1000 公 克 的 新 生 兒 中 更 高 達 59.46%( 吳 為 吉, 2009) 依 高 醫 的 研 究, 出 生 時 懷 孕 週 數 在 29 到 30 週 早 產 兒 的 ROP 的 發 生 率 約 為 47%, 在 28 週 以 下 早 產 兒 的 ROP 的 發 生 率 約 為 84%; 出 生 體 重 在 1000 到 1500 公 克 早 產 兒 的 ROP 的 發 生 率 約 為 46%, 在 1000 公 克 以 下 的 則 為 80%( 賴 昱 宏,2011) 據 美 國 早 產 視 網 膜 症 冷 凍 治 療 研 究 小 組 於 1991 年 提 出, 出 生 體 重 在 1251 公 克 以 下, ROP 的 盛 行 率 是 65.8%, 出 生 體 重 在 1001 公 克 以 下 是 81.6%(Termote, et al., 2003) 119

2 叁 ROP 的 成 因 與 致 病 機 轉 ROP 的 成 因 與 致 病 機 轉, 從 文 獻 上 或 從 醫 師 的 臨 床 經 驗 可 歸 納 如 下 (Trief, Duckman, Morse, & Silberman, 1989;Valentine, Jackson, Kalina, & Woodroom, 1989): 一 成 因 ( 一 ) 出 生 體 重 太 輕 ( 二 ) 懷 孕 週 數 太 短 ( 小 於 30 週 ) ( 三 ) 氧 氣 使 用 的 時 間 ( 長 期 曝 露, 大 於 2 週 ) ( 四 ) 氧 氣 使 用 的 濃 度 ( 高 濃 度 ) ( 五 ) 合 併 有 呼 吸 道 疾 病 或 心 臟 疾 病 且 住 在 加 護 病 房 的 早 產 兒 早 產 視 網 膜 症 主 要 發 生 於 早 產 兒, 但 並 非 絕 對, 有 極 少 數 足 月 產 的 嬰 兒 也 會 發 生 二 致 病 機 轉 人 類 胎 兒 視 網 膜 一 直 到 16 週 大 時 才 有 血 管 發 育, 正 常 視 網 膜 的 血 管 發 育 是 由 視 神 經 盤 向 四 周 擴 散 開 來, 於 36 週 大 時 血 管 會 到 達 鼻 側 的 視 網 膜 邊 緣, 約 40 週 大 時 ( 即 預 產 期 ) 才 達 顳 側 視 網 膜 邊 緣 一 旦 胎 兒 提 早 出 生, 尚 未 成 熟 的 視 網 膜 血 管 受 到 高 濃 度 氧 氣 的 刺 激, 會 造 成 正 常 血 管 系 統 停 止 生 長, 微 血 管 閉 塞, 使 得 局 部 視 網 膜 得 不 到 血 管 的 供 應 缺 乏 血 液 供 應 的 視 網 膜 會 分 泌 大 量 的 血 管 生 成 因 子, 造 成 許 多 不 正 常 的 新 生 血 管 產 生, 進 而 造 成 視 網 膜 病 變 的 進 展 肆 ROP 的 分 類 與 治 療 上 的 建 議 ROP 依 據 眼 科 醫 師 在 眼 底 鏡 下 所 觀 察 到 的 變 化, 分 為 五 期 ; 每 期 建 議 的 治 療 方 式, 如 表 1 所 述 : 120

3 表 1 ROP 之 期 別 特 性 及 治 療 方 式 期 別 特 性 治 療 方 式 第 一 期 第 二 期 視 網 膜 呈 平 坦 狀, 可 以 見 到 有 正 常 血 管 供 應 的 視 網 膜 區 域 與 周 邊 缺 乏 血 管 供 應 的 視 網 膜 區 域, 兩 區 域 交 界 處 形 成 一 條 明 顯 的 分 隔 線 (demarcation line) 由 於 視 網 膜 血 管 間 質 細 胞 的 增 生, 分 隔 線 隆 起 形 成 脊 狀 (ridge) 觀 察 密 切 的 追 蹤 ( 因 為 有 85%-90% 的 第 一 期 和 第 二 期 ROP 會 自 然 褪 去 ) 第 三 期 增 生 的 間 質 細 胞 形 成 不 正 常 的 新 生 血 管, 並 且 沿 著 脊 長 入 玻 璃 體 之 中 輕 微 : 觀 察 嚴 重 : 冷 凍 (cryotherapy) 雷 射 或 抗 新 生 血 管 藥 物 治 療, 以 防 止 ROP 繼 續 進 展 惡 化, 而 導 致 視 網 膜 出 血 或 剝 離 第 四 期 又 分 為 a b 兩 期 4a 期 : 為 新 生 血 管 纖 維 化, 纖 維 收 縮 拉 扯 玻 璃 體 與 視 網 膜 造 成 局 部 視 網 膜 剝 離 一 般 剝 離 是 由 周 邊 開 始, 再 向 視 網 膜 中 央 進 行 此 時 剝 離 的 區 域 還 未 影 響 到 視 網 膜 感 光 細 胞 最 多 的 中 央 窩 4b 期 : 中 央 窩 已 受 到 波 及 鞏 膜 扣 帶 術 (scleral buckling) 或 玻 璃 體 切 除 術 (vitrectomy) 第 五 期 全 眼 的 視 網 膜 均 已 剝 離, 為 最 嚴 重 的 早 產 兒 視 網 病 變 即 使 日 後 開 刀 使 視 網 膜 復 位, 受 損 的 視 力 也 很 難 恢 復 同 上 ( 引 自 吳 為 吉,2009; Palmer, 2003; Chen & Mahtosh, 2004; Steinveg, Griffin, Griffin, & Gingras, 2005) 121

4 伍 ROP 之 視 覺 併 發 症 Trief et al.(1989) 將 ROP 之 視 覺 併 發 症 依 嚴 重 程 度 分 為 五 級, 如 表 2 所 述 : 表 2 ROP 視 覺 併 發 症 的 程 度 嚴 重 程 度 一 級 二 級 三 級 四 級 五 級 視 覺 表 徵 近 視 重 度 近 視 與 散 光 只 能 看 見 手 部 動 作 只 剩 光 覺 或 全 盲 全 盲 ( 引 自 Trief et al., 1989) 另 外, 包 括 近 視 散 光 外 斜 視 弱 視 白 內 障 等 皆 有 可 能 在 未 來 發 生, 此 外 也 易 發 生 閉 鎖 性 青 光 眼 及 視 網 膜 剝 離, 嚴 重 的 ROP 可 導 致 雙 眼 無 光 覺, 這 類 嬰 兒 將 無 法 像 一 般 的 小 孩 一 樣 欣 賞 五 彩 繽 紛 的 世 界 ; 有 些 雖 以 雷 射 冷 凍 環 扣 手 術 或 玻 璃 體 切 除 術 治 療 好, 但 可 能 終 其 一 生 還 是 會 有 眼 睛 上 的 問 題 (Chen & Mahtosh, 2004) 陸 ROP 的 影 響 對 嬰 幼 兒 未 來 在 發 展 與 教 育 上 面 臨 的 衝 擊 視 網 膜 病 變 的 早 產 兒 可 能 引 發 發 展 以 及 教 育 上 的 問 題, 以 下 就 ROP 嬰 幼 兒 在 社 會 與 概 念 發 展 環 境 知 覺 及 敏 感 度 動 作 技 能 發 展 語 言 獲 得 行 為 問 題 及 進 入 小 學 階 段 等 方 面 可 能 面 臨 的 衝 擊 分 述 如 下 : 一 社 會 與 概 念 發 展 ROP 致 盲 嬰 兒 與 父 母 間 特 殊 關 係 的 連 結 過 程 常 遭 遇 一 段 艱 困 的 歷 程, 由 於 盲 嬰 兒 缺 乏 模 仿 能 力, 通 常 無 法 展 現 笑 顏 Teplin (1983) 的 研 究 發 現 ROP 盲 嬰 兒 約 在 6 個 月 大 左 右 才 熟 稔 自 己 的 雙 親, 若 由 陌 生 人 抱 起 將 緊 張 而 哭 鬧 因 此, 父 母 須 學 習 注 意 與 觀 察 嬰 兒 所 展 現 的 細 微 線 索, 如 身 體 或 手 部 的 同 時 動 作 等, 這 些 線 索 可 能 意 味 著 被 抱 抱 或 觸 摸 的 需 求 另 外, 盲 嬰 兒 知 覺 組 織 或 動 作 發 展 通 常 較 一 般 幼 兒 遲 緩,6 個 月 大 的 一 般 嬰 兒 能 覺 知 物 體 恆 存 (object permanence) 與 因 果 關 係, 視 網 膜 病 變 的 早 產 嬰 兒 無 法 發 展 這 類 概 念 對 他 們 而 言, 這 類 概 念 的 獲 得 取 決 於 對 環 境 的 互 動 與 經 驗 的 解 讀, 這 些 互 動 與 經 驗 通 常 由 家 長 主 要 照 顧 者 手 足 同 儕 或 教 保 人 員 等 經 常 與 嬰 兒 互 動 者 所 促 動 Warren(1994) 指 出 盲 嬰 兒 以 一 種 不 同 的 速 度 或 結 果 度 過 與 其 他 嬰 兒 相 同 發 展 位 階 二 環 境 知 覺 及 敏 感 度 Withagen Vervloed Janssen Knoors 與 Verhoeven(2010) 發 現 盲 嬰 兒 伸 手 觸 摸 (reaching) 發 出 聲 響 的 物 體 發 生 於 約 9 個 月 大, 而 一 般 嬰 兒 約 在 4 個 月 ; 盲 幼 兒 約 18 至 24 個 月 大 才 能 獨 立 行 走 一 般 而 言, 盲 嬰 兒 動 作 發 展 里 程 碑 ( 如 坐 姿 平 衡 ) 並 非 需 要 透 122

5 過 空 間 的 動 作, 大 約 發 生 於 與 一 般 嬰 兒 相 同 的 時 間 為 協 助 發 展 中 的 嬰 兒, 須 讓 他 們 浸 淫 於 強 調 形 狀 聽 覺 注 意 力 及 空 間 定 向 觸 覺 聽 覺 與 運 動 覺 經 驗 之 中 三 動 作 技 能 發 展 幼 兒 需 要 基 本 的 動 作 技 巧 (motor skill) 以 因 應 未 來 生 活 學 習 認 知 體 能 活 動 所 需 更 複 雜 的 技 巧 研 究 顯 示, 視 障 幼 兒 發 展 基 本 的 動 作 時 會 遭 遇 挑 戰, 於 邁 向 發 展 位 階 的 過 程 呈 現 遲 緩 的 現 象, 特 別 是 與 行 動 運 動 及 動 作 有 關 的 行 為 與 技 能 發 展 上 產 生 缺 陷 (Aki, Atasavun, Turan, & Kayihan, 2007) 動 作 發 展 與 視 障 幼 兒 的 學 習 情 緒 及 行 為 缺 陷 密 切 相 關 (Ophir, Ashkenazy, Cohen, & Tirosh, 2005), 學 習 的 缺 陷 結 合 視 覺 線 索 的 闕 如, 導 致 其 行 動 與 身 體 活 動 的 效 率 降 低, 甚 至 導 致 危 險 (Oh, Ozturk, & Kozub, 2004) 此 外, ROP 視 障 幼 兒 之 視 障 程 度 亦 可 能 影 響 其 動 作 學 習 在 遊 戲 中 互 動 的 能 力 與 空 間 概 念 的 了 解 據 Hatton Bailey Burchinal 與 Ferrell (1997) 的 研 究 發 現, 視 障 程 度 更 重 的 兒 童 在 動 作 技 巧 的 發 展 上 更 為 遲 緩 四 語 言 獲 得 語 言 發 展 對 重 度 視 障 幼 兒 具 關 鍵 性 他 們 能 模 仿 聲 音, 然 而 卻 可 能 變 成 鸚 鵡 式 仿 說 (echolalic), 由 於 缺 乏 對 人 稱 的 參 照, 許 多 視 障 幼 兒 對 我 你 等 人 身 代 名 詞 混 淆 另 一 語 言 發 展 問 題 的 範 疇 包 含 非 偶 發 (noncontingent) 的 聲 響, 若 將 盲 幼 兒 置 於 電 視 前 或 聽 收 音 機 等 非 偶 發 聲 響 的 環 境 中, 他 們 將 習 得 聲 音 乃 不 具 意 義 而 不 願 意 將 之 與 溝 通 做 連 結 父 母 及 手 足 亦 需 跟 盲 幼 兒 講 述 他 所 處 的 環 境, 他 們 能 提 供 持 續 性 的 聲 音 標 記 至 活 動 的 物 體 及 情 感 之 中 ; 除 了 標 記 之 外, 在 盲 幼 兒 環 境 中 的 成 人 與 同 儕 應 同 時 描 述 物 體 的 功 能 與 特 性 (O Connor, Stephenson, Johnson, Tobin, Moseley, & Ratib, 2002) 五 行 為 問 題 行 為 問 題 亦 存 於 盲 幼 兒 之 間 盲 幼 兒 常 有 僵 化 的 固 定 動 作 ( 亦 稱 習 癖 行 為,blindism 或 mannerism), 這 類 重 複 僵 化 自 我 著 迷 的 習 癖 動 作 乃 起 因 於 缺 乏 對 環 境 刺 激 的 注 意 以 及 漸 增 的 感 官 或 社 會 刺 激 的 需 求 (Ophir-Cohen et al., 2005;Gal & Dyck, 2009) 為 協 助 減 少 習 癖 行 為, 家 長 與 手 足 需 協 助 盲 幼 兒 引 導 其 注 意 力 至 環 境 中 的 人 事 物 Teplin(1983) 指 出 ROP 盲 幼 兒 有 較 高 的 風 險 出 現 行 為 問 題, 這 些 行 為 問 題 可 能 導 因 於 家 長 的 低 度 期 望 幼 兒 的 情 緒 退 縮 刺 激 不 足 或 缺 乏 以 及 家 長 過 度 保 護 此 外, 由 於 ROP 致 盲 的 幼 兒 情 緒 困 擾 有 較 高 發 生 率, 其 他 可 能 的 原 因 為 腦 傷 早 產 視 覺 損 失 等 ROP 幼 兒 通 常 對 情 感 產 生 厭 惡, 導 致 他 們 從 人 群 中 退 縮 許 多 家 長 對 本 身 照 顧 技 巧 信 心 不 足 而 害 怕 抱 起 幼 兒, 因 為 他 們 相 信 此 類 動 作 將 對 幼 兒 的 眼 睛 造 成 進 一 步 的 傷 害 (Warren, 1994) 對 觸 摸 的 缺 乏 導 致 盲 幼 兒 與 雙 親 之 間 缺 乏 連 結, 這 類 親 密 關 係 連 結 的 不 足 或 缺 乏 將 引 發 僵 化 行 為 等 行 為 問 題 六 進 入 小 學 階 段 的 衝 擊 發 生 視 網 膜 病 變 的 嬰 幼 兒, 除 了 可 能 引 發 其 它 視 障 或 眼 疾 共 病 外, 之 後 一 路 成 長 所 衍 生 的 教 育 問 題 亦 值 得 重 視 Termote 等 人 (2003) 調 查 荷 蘭 1994 至 2000 年 54 位 ROP 的 視 障 嬰 兒, 其 引 發 的 障 礙 或 疾 病 包 含 多 重 障 礙 支 氣 管 肺 部 發 育 不 良 (bronchopulmonary dysplasia) 發 展 遲 緩 行 為 異 常 或 行 為 問 題 癲 癇 神 經 缺 陷 聽 覺 障 礙 等 研 究 顯 示 視 網 膜 病 變 的 兒 童 智 商 123

6 分 數 低 於 平 均 水 準 (Trief et al., 1989) Msall Phelps Hardy Dobson Quinn Summers 與 Tremont 醫 師 (2004) 針 對 255 位 出 生 體 重 過 輕 ( 小 於 1251 公 克 ) 且 罹 患 視 網 膜 病 變 的 早 產 兒, 在 5.5 歲 時 就 視 覺 狀 態 功 能 性 技 能 社 會 資 訊, 以 及 8 歲 時 接 受 特 殊 教 育 發 展 性 障 礙 復 健 治 療 學 業 及 社 會 能 力 等 狀 況, 分 為 133 位 視 覺 狀 況 較 佳 者 與 82 位 視 覺 狀 況 較 差 者 進 行 比 較 性 研 究 研 佳 者 出 現 更 多 的 障 礙 : 腦 性 麻 痺 (39%:16 %) 發 展 性 障 礙 (57%:22%) 自 閉 症 (9 %:1%) 癲 癇 (23%:3%) 接 受 特 殊 教 育 (63%:27%) 學 業 成 就 低 於 同 儕 水 準 (84 %:48%) 視 覺 狀 況 較 差 者 比 視 覺 狀 況 較 佳 者 接 受 較 多 學 校 提 供 的 復 健 治 療 等 根 據 Msall et al.(2004) 的 研 究,8 歲 ROP 存 活 者 出 現 之 發 展 性 障 礙 歸 納 如 表 3;8 歲 時 接 受 特 教 與 復 健 服 務 者 歸 納 如 表 4: 究 結 果 發 現, 視 覺 狀 況 較 差 者 比 視 覺 狀 況 較 表 3 8 歲 ROP 存 活 者 出 現 之 發 展 性 障 礙 種 類 視 覺 狀 況 較 佳 者 視 覺 狀 況 較 差 者 133 位 82 位 學 習 障 礙 或 學 習 遲 緩 46(34.6%) 36(43.9%) 發 展 遲 緩 或 發 展 障 礙 29(21.8%) 47(57.3%) 腦 性 麻 痺 21(15.8%) 32(39%) 聽 覺 障 礙 12(9%) 2(2.4%) 自 閉 症 1(0.8%) 7(8.5%) 情 緒 / 行 為 障 礙 或 注 意 力 缺 陷 過 動 症 33(24.8%) 14(17.1%) 抽 搐 或 癲 癇 4(3%) 19(23.2%) 出 現 上 述 其 中 之 ㄧ 74(55.6%) 57(69.5%) ( 引 自 Msall et al., 2004) 表 4 8 歲 時 接 受 特 教 與 復 健 服 務 者 種 類 視 覺 狀 況 較 佳 者 視 覺 狀 況 較 差 者 133 位 82 位 接 受 特 殊 教 育 36(27.1%) 52(63.4%) 學 業 低 成 就 64(48.1%) 69(84.1%) 語 言 治 療 28(21.1%) 41(50.0%) 物 理 治 療 30(22.6%) 42(51.2%) 職 能 治 療 27(20.3%) 36(43.9%) 視 障 服 務 24(18.0%) 64(78.0%) ( 引 自 Msall et al., 2004) 124

7 在 學 業 成 就 與 社 會 能 力 方 面,Msall et al. (2004) 就 相 同 研 究 對 象 針 對 數 學 閱 讀 書 寫 三 方 面 的 成 就 水 準 以 及 未 監 控 下 的 遊 戲 與 同 儕 互 動 實 用 的 判 斷 力 室 內 外 運 動 四 方 面 的 社 會 能 力 加 以 比 較 統 計 結 果 歸 納 如 下 : 一 學 業 成 就 ( 一 ) 數 學 視 力 狀 況 較 佳 者 55% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,28% 可 能 低 於 同 儕 水 準,22% 確 定 低 於 同 儕 水 準 ; 視 力 狀 況 較 差 者 20% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,14% 可 能 低 於 同 儕 水 準,66% 確 定 低 於 同 儕 水 準 ( 二 ) 閱 讀 視 力 狀 況 較 佳 者 50% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,27% 可 能 低 於 同 儕 水 準,23% 確 定 低 於 同 儕 水 準 ; 視 力 狀 況 較 差 者 18% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,12% 可 能 低 於 同 儕 水 準,70% 確 定 低 於 同 儕 水 準 ( 三 ) 書 寫 視 力 狀 況 較 佳 者 50% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,34% 可 能 低 於 同 儕 水 準,16% 確 定 低 於 同 儕 水 準 ; 視 力 狀 況 較 差 者 17% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,10% 可 能 低 於 同 儕 水 準,73% 確 定 低 於 同 儕 水 準 二 社 會 能 力 ( 一 ) 未 監 控 下 的 遊 戲 視 力 狀 況 較 佳 者 80% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,34% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 ; 視 力 狀 況 較 差 38% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,62% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 ( 二 ) 與 同 儕 互 動 視 力 狀 況 較 佳 者 77% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,23% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 ; 視 力 狀 況 較 差 39% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,61% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 ( 三 ) 實 用 的 判 斷 力 視 力 狀 況 較 佳 者 67% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,33% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 ; 視 力 狀 況 較 差 32% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,68% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 ( 四 ) 室 內 外 運 動 視 力 狀 況 較 佳 者 67% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,33% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 ; 視 力 狀 況 較 差 22% 相 同 或 高 於 同 儕 水 準,78% 可 能 落 後 及 確 定 落 後 同 儕 水 準 由 上 述 結 果 顯 示, 無 論 視 力 狀 況 較 佳 或 較 差 的 ROP 兒 童, 在 學 業 成 就 及 社 會 能 力 普 遍 低 於 一 般 正 常 發 展 的 同 儕, 轉 介 這 類 兒 童 與 進 行 療 育 是 必 須 且 立 即 的 柒 ROP 之 早 期 療 育 策 略 許 多 早 期 介 入 策 略 適 合 包 含 ROP 在 內 的 視 障 幼 兒 這 些 策 略 可 用 於 發 展 這 類 幼 兒 的 社 會 互 動 語 言 自 助 技 能 輔 助 科 技 以 及 定 向 行 動 (Orientation and Mobility, 簡 稱 O&M) 等, 茲 分 述 如 下 : 一 社 會 互 動 Jacko Mayros Brady-Simmons Chica 與 Moore(2013) 認 為 提 供 與 盲 嬰 兒 互 動 的 遊 戲 學 習 經 驗 對 其 未 來 在 社 會 化 技 能 發 展 與 獲 得 上 扮 演 關 鍵 角 色 應 經 常 鼓 勵 ROP 視 障 幼 兒 與 同 儕 互 動, 這 類 在 融 合 班 級 裡 發 展 的 互 動 能 協 助 視 障 幼 兒 觀 察 在 班 級 裡 合 宜 的 行 為,ROP 視 障 幼 兒 能 從 角 色 模 仿 中 受 益 此 外 ; 如 運 用 視 覺 觸 覺 或 觸 視 覺 並 用 探 索, 展 現 更 多 與 環 境 更 有 效 率 的 互 動 並 積 極 參 與 活 動 及 遊 戲, 從 中 獲 得 正 向 自 我 概 念 的 發 展 進 而 減 少 習 癖 行 為 的 發 生 二 語 言 ROP 視 障 幼 兒 的 語 言 介 入 應 強 調 真 實 經 驗 才 能 發 展 環 境 的 真 正 圖 像 其 他 的 建 議 則 為 避 免 代 表 性 的 模 型, 例 如 玩 具 汽 車 或 卡 車, 因 為 它 們 會 造 成 幼 兒 比 例 上 的 混 淆 另 125

8 外, 持 續 並 使 用 更 多 描 述 性 語 言, 如 提 供 方 向 描 述 物 體 或 物 質 的 質 地 及 結 構, 或 者 指 示 物 與 物 以 及 物 與 人 之 間 相 對 從 屬 及 因 果 等 關 係 (Erwin, 1996) 三 自 助 技 能 ( 一 ) 如 廁 強 調 如 廁 穿 脫 衣 物 或 進 食 等 獨 立 的 生 活 自 理 技 能 將 非 常 實 用 在 如 廁 方 面, 家 長 或 教 保 人 員 運 用 室 內 定 向 行 動 策 略, 如 明 眼 人 嚮 導 (sighted-guide) 追 跡 (tracing) 找 出 浴 室 之 蓮 蓬 頭 洗 手 臺 或 馬 桶 的 相 關 位 置 描 述 浴 廁 環 境 的 細 微 特 徵 上 廁 所 的 時 段 保 持 一 致 並 於 如 廁 前 後 協 助, 更 加 促 進 視 障 幼 兒 衣 物 穿 脫 技 巧 之 精 熟 當 ROP 視 障 幼 兒 在 環 境 中 獲 得 安 全 感, 他 們 將 能 放 鬆 心 情 而 讓 如 廁 訓 練 更 為 簡 單 與 熟 練 ( 二 ) 穿 脫 衣 物 在 穿 脫 衣 物 技 能 領 域 對 ROP 視 障 幼 兒 早 期 的 獨 立 非 常 重 要 家 長 或 主 要 照 顧 者 儘 可 能 將 穿 脫 衣 物 所 需 技 能 細 分 多 項 子 技 能 (subskill) 或 多 個 步 驟 ( 即 工 作 分 析 法, task analysis), 每 個 步 驟 加 以 精 熟 學 習 的 同 時 給 予 獎 勵, 最 後 按 照 順 序 將 其 連 貫 成 一 個 完 整 的 穿 脫 衣 物 步 驟 另 外, 可 透 過 相 同 或 不 同 質 地 的 線 索 找 出 適 合 搭 配 的 衣 物 ( 三 ) 進 食 ROP 視 障 幼 兒 學 習 自 行 進 食 乃 須 透 過 持 續 性 的 器 皿 與 方 位 整 合, 根 據 筆 者 實 際 教 學 經 驗, 完 成 這 類 特 定 的 進 食 目 標 應 包 含 : 1. 熟 稔 杯 盤 碗 筷 湯 匙 等 食 器 放 置 範 圍 2. 進 食 過 程 如 何 搭 配 不 同 餐 具 之 使 用 3. 針 對 烹 調 方 式 食 材 口 感 味 道 濃 淡 等 分 辨 能 力 4. 熟 知 不 同 類 食 物 的 擺 放 位 置 ( 例 如 肉 類 擺 在 盤 子 的 6 點 鐘 方 向, 蔬 菜 則 為 3 點 鐘 方 向 等 ) 5. 能 控 制 不 同 黏 稠 度 的 飲 料 進 食 方 法 ( 如 吸 管 或 特 殊 吸 取 工 具 等 ) 四 輔 助 科 技 視 障 科 技 輔 具 的 發 展 日 新 月 異,ROP 視 障 幼 兒 輔 助 及 教 育 科 技 包 含 點 字 大 字 體 印 刷 低 視 力 輔 具 及 電 腦 輔 助 科 技 等 若 經 由 多 方 評 估 確 認 ROP 視 障 幼 兒 最 適 合 的 學 習 工 具 為 點 字 者, 須 及 早 介 入 點 字 的 教 學 點 字 教 學 強 調 字 彙 的 獲 得, 這 些 字 彙 對 幼 童 而 言 需 具 意 義 能 了 解 所 參 與 活 動 環 境 內 的 物 品 名 稱 與 功 能 以 及 幼 兒 經 常 性 地 接 觸 到 的 地 方 或 人 物 許 多 ROP 視 障 幼 兒 仍 存 有 部 分 視 覺, 他 們 在 某 種 程 度 上 能 學 習 閱 讀 印 刷 媒 材, 印 刷 媒 材 字 體 或 圖 片 之 大 小 需 適 合 幼 童 閱 讀, 過 大 或 過 小 易 生 混 淆 與 困 擾 另 外, 透 過 低 視 力 輔 具 ( 如 遠 近 擴 視 機 各 類 放 大 鏡 等 ) 及 合 適 的 照 明 能 促 進 ROP 視 障 幼 兒 閱 讀 能 力, 這 類 科 技 輔 具 讓 視 障 幼 兒 在 生 活 與 學 習 適 應 上 從 中 獲 益 良 多 ( 劉 盛 男, 2011; Wheeler, Griffin, Taylor, & Taylor, 1997; Griffin, Williams, Davis, & Engleman, 2002) 五 定 向 與 行 動 定 向 (orientation) 係 指 視 障 者 在 所 處 環 境 中, 能 隨 時 利 用 個 人 殘 餘 諸 感 官, 以 了 解 個 人 和 環 境 中 各 項 物 體 間 的 相 互 關 係, 以 及 環 境 中 物 與 物 之 相 對 關 係 的 能 力 ; 行 動 (mobility) 是 視 障 者 利 用 自 身 的 各 項 生 理 運 動 機 能, 能 有 效 而 安 全 地 從 一 個 地 方 走 動 至 另 一 個 地 方 的 能 力 ( 劉 盛 男,2005) 定 向 與 行 動 為 教 導 視 障 者 行 走 的 概 念 與 技 能, 使 其 在 任 何 環 境 及 各 種 情 境 狀 況 下 均 能 安 全 有 效 且 優 雅 的 行 走 ( 劉 信 雄 王 亦 榮 林 慶 仁, 2000) Ferrell(1979) 對 學 前 視 障 幼 兒 定 向 行 動 的 定 義 包 括 感 官 技 巧 發 展 概 念 發 展 動 作 發 展 正 式 移 動 技 能 環 境 與 社 區 知 覺 運 杖 技 能 等 早 期 教 育 階 段 的 定 向 行 動 訓 練, 主 要 在 協 助 孩 子 發 展 正 確 的 姿 勢 步 態 空 間 知 覺 大 肌 肉 動 作 技 能 ; 並 同 時 發 展 出 126

9 生 活 應 用 技 巧 如 尋 物 技 能 追 跡 技 能 和 抓 取 技 能, 讓 孩 子 在 環 境 中 有 自 信 的 行 動 ( 萬 明 美,1996) 劉 信 雄 (1981) 認 為 幼 兒 期 盲 童 在 定 向 行 動 方 面 要 擴 展 其 生 活 空 間 建 立 健 全 適 應 能 力 培 養 好 奇 與 探 索 慾 望, 內 容 應 包 括 行 動 訓 練 感 覺 訓 練 身 體 形 象 訓 練 概 念 培 養 與 姿 勢 訓 練 定 向 與 行 動 為 ROP 視 障 幼 兒 獨 立 位 移 時 不 可 或 缺 的 重 要 技 能 視 障 幼 兒 需 行 動 的 技 巧 與 工 具 以 協 助 他 們 在 環 境 中 探 索 與 行 動, 定 向 行 動 技 巧 需 強 調 運 用 感 官 技 能 以 察 覺 並 了 解 週 遭 環 境, 相 對 於 外 部 空 間 及 物 體, 有 關 身 體 意 象 (body-image) 的 發 展 為 定 向 行 動 訓 練 的 先 備 技 能 其 它 定 向 行 動 的 關 鍵 技 巧 為 :( 一 ) 感 官 技 能 ( 視 聽 觸 嗅 及 運 動 覺 );( 二 ) 在 空 間 中 校 準 法 ( 如 感 知 空 間 中 的 人 事 物 傾 聽 並 察 覺 震 動 物 的 方 向 ;( 三 ) 注 意 光 源 的 存 在 及 其 方 位 ;( 四 ) 氣 味 的 方 向 及 辨 識 ;( 五 ) 環 境 中 各 種 聲 源 的 方 向 ;( 六 ) 系 統 性 探 索 模 式, 包 含 尋 找 上 下 物 體 或 掉 落 物 運 用 連 續 的 方 式 使 用 指 頭 感 測 物 體 表 面 注 意 環 境 中 物 質 的 質 地 及 密 度 距 離 之 內 部 比 較 性 量 測 以 決 定 空 間 中 物 品 的 排 列 而 能 在 空 間 之 中 遊 走 (Hill, Dodson-Burk, & Smith, 1989) 在 實 際 介 入 方 面, 根 據 筆 者 任 教 心 得 及 綜 合 Simmons 與 Maida(1992) 所 提 出 的 視 障 嬰 幼 兒 定 向 行 動 教 學, 歸 納 出 伸 手 觸 摸 爬 行 (crawling) 扶 行 與 步 行 (cruising & walking) 使 用 輔 走 工 具 (mobility device) 及 運 杖 (cane use) 五 種 教 學 策 略, 茲 分 述 如 下 : ( 一 ) 伸 手 觸 摸 定 向 與 行 動 的 學 習 始 於 嬰 兒 出 生 幾 個 月 而 至 一 生 的 過 程 發 出 聲 響 的 玩 具 可 用 於 多 種 不 同 方 式 鼓 勵 嬰 兒 找 到 探 索 世 界 的 興 趣, 將 這 類 玩 具 掛 於 嬰 兒 床 讓 嬰 兒 伸 手 可 及 的 範 圍 之 內 將 能 鼓 勵 嬰 兒 伸 手 探 索 當 嬰 兒 被 置 於 嬰 兒 床 上, 此 舉 將 給 予 嬰 兒 一 個 知 道 身 處 何 方 的 方 式 許 多 玩 具 應 散 置 於 鄰 近 嬰 兒 床 或 其 他 遊 戲 區, 讓 嬰 兒 有 機 會 學 習 物 體 所 在 之 處 這 些 固 定 物 將 讓 嬰 兒 用 耳 朵 尋 找 聲 源 同 時 運 用 雙 手 探 索, 以 使 他 們 習 得 更 多 運 用 其 他 感 官 感 受 的 方 式 (Withagen et al., 2010) 當 鼓 勵 嬰 兒 與 環 境 互 動 的 同 時, 主 要 照 顧 者 應 注 意 嬰 兒 的 回 應, 特 別 是 環 境 中 有 許 多 噪 音 存 在 時 嬰 兒 對 於 電 視 打 開 時 的 聲 響 電 話 或 門 鈴 聲 或 其 他 手 足 遊 戲 聲 等, 可 能 的 回 應 是 好 奇 或 無 動 於 衷 當 嬰 兒 感 受 到 過 度 刺 激 時, 他 ( 她 ) 將 嘗 試 理 解 周 遭 發 生 之 事, 哭 泣 或 變 得 靜 止 不 動 為 嬰 兒 對 噪 音 過 多 的 回 應 家 長 可 藉 由 擁 抱 輕 撫 加 以 安 慰 並 嘗 試 減 低 音 量 或 帶 離 過 度 噪 音 的 現 場 家 長 最 為 了 解 嬰 兒, 應 決 定 環 境 中 噪 音 或 其 他 刺 激 嬰 兒 所 能 忍 受 或 感 到 愉 悅 的 程 度 Ihsen Troester 與 Brambring(2010) 認 為 家 長 的 臉 部 與 聲 音 對 有 部 分 視 覺 的 嬰 兒 能 鼓 勵 伸 手 觸 摸 最 佳 的 動 力 嬰 兒 將 讓 家 長 知 道 自 己 所 喜 歡 的 玩 具, 通 常 他 們 最 喜 歡 他 們 能 握 住 的 玩 具, 可 嘗 試 拿 出 不 同 發 出 聲 響 的 玩 具 觀 察 嬰 兒 喜 歡 哪 種 聲 音 當 他 ( 她 ) 聽 到 奇 特 聲 響 時, 會 興 奮 地 笑 著 並 嘗 試 扭 動 身 軀 可 運 用 嬰 兒 最 喜 歡 的 玩 具 以 鼓 勵 其 在 空 間 中 伸 手 觸 摸 家 長 或 主 要 照 顧 者 將 很 快 發 現 嬰 兒 最 喜 歡 的 玩 具 放 置 位 置 會 影 響 他 ( 她 ) 把 玩 的 程 度 與 頻 率 最 初, 將 玩 具 置 於 嬰 兒 之 前 可 協 助 他 們 易 於 探 索 發 現 並 把 玩 隨 後 將 玩 具 移 至 任 一 方 位 以 鼓 勵 他 們 移 動 身 體 去 發 現 玩 具 旋 轉 身 體 鎖 定 玩 具 或 尋 找 聲 源 的 經 驗 將 協 助 嬰 兒 發 展 平 衡 感 最 終, 嬰 兒 將 能 自 由 地 自 一 側 移 動 身 體 至 另 外 一 側, 翻 滾 的 動 作 於 焉 展 開 127

10 嬰 兒 對 某 些 地 方 開 始 熟 悉 並 感 到 舒 適 喜 歡 時, 可 多 介 紹 幾 個 新 地 方 或 角 落 將 嬰 兒 置 於 某 個 房 間 裡, 暫 時 離 開 並 觀 察 ; 若 未 焦 躁 不 安, 此 乃 嬰 兒 感 到 舒 適 之 地, 或 者 嬰 兒 將 滾 動 身 子 到 每 個 地 方 探 索 戶 外 是 個 新 氣 味 新 質 地 與 多 重 聲 音 豐 富 的 來 源 戶 外 有 許 多 獨 特 的 味 道, 例 如 剛 修 剪 完 草 地 的 味 道 花 香 或 室 外 烤 肉 的 香 味 等 另 外, 室 外 區 域 能 提 供 不 常 見 的 質 感, 例 如 光 腳 丫 踩 在 草 地 或 沙 地 的 觸 感 觸 摸 沙 子 捏 碎 落 葉 的 手 觸 及 聲 響 戶 外 的 聲 音 亦 能 讓 幼 兒 感 到 新 奇 與 喜 愛, 不 同 種 類 交 通 工 具 的 啟 動 煞 車 與 喇 叭 聲, 垃 圾 車 的 音 樂 聲, 小 販 的 叫 賣 聲 或 者 大 自 然 的 蟲 鳴 鳥 叫 潺 潺 流 水 聲 均 能 提 供 嬰 兒 充 實 的 感 官 經 驗 綜 上, 家 長 或 主 要 照 顧 者 應 謹 記 :1. 嬰 兒 床 周 圍 放 置 一 些 玩 具 ;2. 觀 察 嬰 兒 對 過 度 躁 音 刺 激 的 反 應 記 住 他 ( 她 ) 可 能 焦 躁 不 安 或 突 然 間 變 得 安 靜, 安 靜 意 味 著 愉 悅 或 感 興 趣, 家 長 或 主 要 照 顧 者 應 試 著 學 習 解 讀 嬰 兒 反 應 的 線 索 ;3. 最 初 在 嬰 兒 前 面 放 置 玩 具, 接 著 放 在 不 同 位 置 ;4. 改 變 嬰 兒 的 方 向 或 將 玩 具 置 於 肚 子 上 ;5. 鼓 勵 嬰 兒 伸 手 探 索, 伸 手 探 索 玩 具 或 人 將 能 使 他 ( 她 ) 與 環 境 更 進 一 步 接 觸 ( 二 ) 爬 行 在 嬰 兒 真 正 展 現 爬 行 動 作 之 前, 必 先 經 歷 身 體 滾 動 的 動 作 對 嬰 兒 而 言, 這 將 是 個 興 奮 的 時 刻, 因 為 他 ( 她 ) 能 已 開 始 控 制 自 己 所 想 要 的 例 如, 聽 到 開 關 櫃 子 的 響 環 聲 時, 已 能 嘗 試 滾 動 身 子 去 尋 找 這 個 聲 源 在 這 個 階 段, 嬰 兒 隨 者 身 體 時 常 來 回 滾 動, 筋 肉 會 變 得 更 強 壯, 身 子 變 得 更 柔 軟, 例 如 可 進 行 拉 住 腳 讓 腳 趾 碰 觸 頭 部 等 活 動, 如 此 讓 他 們 有 機 會 體 驗 律 動 且 動 作 過 程 之 中 充 滿 趣 味 當 嬰 兒 在 爬 行 的 姿 勢 時 滾 動, 將 察 覺 自 己 身 體 意 象 與 體 驗 平 衡 感, 此 時 可 呈 現 嬰 兒 喜 歡 的 玩 具 鼓 勵 他 們 向 前 移 動 或 從 滾 動 的 姿 勢 後 退 多 數 視 障 嬰 兒 喜 歡 移 動, 透 過 他 們 喜 愛 的 聲 音 或 玩 具, 家 長 或 主 要 照 顧 者 應 當 鼓 勵 嬰 兒 移 動 爬 行 讓 嬰 兒 手 腳 並 用 地 探 索 以 獲 取 環 境 中 各 項 訊 息 的 機 會, 剛 開 始 接 觸 地 板, 接 著 可 能 對 房 間 中 的 物 品 ( 如 沙 發 ) 感 到 好 奇 進 而 開 始 探 索 ; 及 長, 再 鼓 勵 嬰 兒 移 動 到 桌 下 或 爬 越 枕 頭 嬰 兒 藉 由 爬 行 翻 滾 滾 動 或 者 自 己 找 出 其 他 移 動 的 形 式 而 喜 歡 移 動 身 子 不 管 嬰 兒 用 哪 種 形 式 移 動, 鼓 勵 將 不 可 少! 綜 上, 家 長 或 主 要 照 顧 者 應 謹 記 :1. 家 裡 環 境 應 做 好 把 尖 銳 鋒 利 的 物 品 收 納 或 屏 蔽 硬 面 地 板 舖 軟 墊 容 易 搖 晃 的 東 西 固 定 起 來 等 安 全 動 作 ;2. 讓 嬰 兒 喜 歡 為 自 己 動 手 做 之 經 驗 ;3. 嬰 兒 嘗 試 開 始 滾 動 爬 行 或 走 路 時 加 以 讚 美 與 鼓 勵 ;4. 選 擇 許 多 物 體 像 高 腳 椅 餐 桌 電 視 櫃 等 大 型 傢 俱 放 在 家 裡 固 定 的 位 置, 讓 嬰 幼 兒 運 用 這 些 物 體 作 為 室 內 定 向 的 定 位 工 具 ( 三 ) 扶 行 與 步 行 若 幼 兒 開 始 試 著 伸 手 拿 取 置 於 桌 椅 上 的 玩 具 時, 他 們 將 發 現 自 己 的 身 體 須 向 左 或 向 右 調 整 位 置, 此 刻, 扶 行 的 動 作 即 展 開 幼 兒 扶 行 需 在 家 長 陪 同 及 協 助 引 導 下, 開 始 扶 著 傢 俱 沿 著 牆 壁 學 走 路, 視 障 幼 兒 需 大 量 地 練 習 扶 行 以 從 中 獲 得 更 多 的 感 官 訊 息, 當 扶 著 傢 俱 支 撐 或 沿 著 牆 壁 走 路 時 能 獲 得 安 全 與 信 心 此 階 段 幼 兒 將 學 習 如 何 有 效 的 運 用 平 衡 感, 一 旦 幼 兒 感 覺 舒 適 亦 能 平 衡 時, 可 讓 幼 兒 練 習 獨 立 扶 行 扶 行 為 追 跡 防 護 技 巧 (protective technique) 明 眼 人 嚮 導 法 的 先 備 技 能 1. 追 跡 追 跡 為 一 種 協 助 視 障 者 確 認 環 境 特 性 的 技 能, 例 如 牆 壁 的 質 地 或 走 廊 轉 角 等 一 開 始 可 讓 幼 兒 伸 出 雙 手 接 觸 牆 面 橫 跨 行 走 128

11 (side-step), 待 幼 兒 步 態 穩 定 之 後 伸 出 單 手 無 名 指 或 小 指, 手 腕 微 微 下 彎 輕 觸 牆 面 前 行 即 可 2. 防 護 技 巧 當 幼 兒 減 少 依 賴 傢 俱 作 為 支 撐 物, 行 走 更 為 獨 立 的 同 時 需 介 入 防 護 技 巧 上 肢 防 護 技 巧 為 使 用 單 手 做 為 緩 衝 以 保 護 腰 部 以 上 的 身 體 部 位 ; 下 肢 防 護 技 巧 為 使 用 單 手 做 為 緩 衝 以 保 護 腰 部 以 下 的 身 體 部 位 3. 明 眼 人 嚮 導 法 行 走 時 讓 幼 兒 握 住 嚮 導 者 手 腕 或 二 根 指 頭 跟 著 一 起 行 動 綜 上, 家 長 或 主 要 照 顧 者 應 謹 記 :1. 用 橡 皮 墊 等 覆 蓋 傢 俱 的 尖 角 ;2 給 予 幼 兒 探 索 或 自 己 動 手 做 的 機 會 ;3. 運 用 明 眼 嚮 導 法 讓 幼 兒 握 住 手 腕 或 二 根 指 頭 步 行 ;4. 鼓 勵 幼 兒 用 手 保 護 自 己 ( 防 護 技 巧 ) ( 四 ) 使 用 輔 走 工 具 或 變 通 行 動 輔 助 器 (Alternative Mobility Device, AMD) Clarke(1988) 將 輔 走 工 具 定 義 為 能 讓 障 礙 者 儘 可 能 在 環 境 中 獨 立 行 動 的 一 種 工 具 或 機 械 裝 置 視 障 者 行 動 時, 傳 統 上 所 使 用 的 輔 走 工 具 包 括 四 類 : 明 眼 人 嚮 導 手 杖 電 子 輔 走 工 具 及 導 盲 犬 近 幾 十 年 來, 為 因 應 各 年 齡 層 視 障 者 與 定 向 行 動 課 程 的 需 求, 乃 發 展 出 第 五 種 輔 走 工 具 : 變 通 行 動 輔 助 器, 如 改 良 式 手 杖 騎 坐 玩 具 (riding toy) 步 行 器 (precane device) 兒 童 推 動 玩 具 (push-toy device) 雙 桿 工 具 (two-shafted device, 如 Connectict precane) 等 使 用 AMD 主 要 提 供 視 障 幼 兒 簡 單 易 學 的 保 護 工 具, 並 做 運 杖 前 技 能 (precane skill) 的 準 備 由 於 每 項 輔 走 工 具 各 有 優 缺 點,Clarke 提 出 評 估 與 選 擇 輔 走 工 具 時, 教 學 者 必 須 考 量 幼 兒 的 動 作 技 能 殘 餘 視 力 等 級 社 會 接 受 度 適 合 度 安 全 性 適 應 性 成 本 與 訓 練 是 否 可 得 等 因 素, 以 鼓 勵 幼 兒 從 事 適 齡 的 獨 立 行 動 (independent movement) Pogrund 與 Rosen (1989) 強 調 視 障 幼 兒 使 用 輔 走 工 具 時 必 需 小 心 謹 慎, 需 在 物 理 治 療 師 建 議 下, 確 定 輔 走 工 具 是 安 全 的 才 能 使 用 例 如, 有 些 輔 走 工 具 強 化 幼 兒 腿 部 肌 力, 提 供 保 護 與 探 索 環 境 的 機 會, 然 卻 限 制 了 幼 兒 的 爬 行 與 增 強 不 當 的 動 作 模 式 此 外, 使 用 某 些 輔 走 工 具 時, 若 無 成 人 在 旁 監 督, 可 能 造 成 幼 兒 意 外 傷 害 視 障 幼 兒 學 習 使 用 手 杖 時, 從 玩 具 ( 如 手 推 車 掃 帚 柄 等 ) 過 渡 到 手 杖 的 使 用, 需 有 一 段 轉 換 期 合 適 的 輔 走 工 具 除 有 上 述 玩 具 的 優 點 外, 尚 有 更 佳 的 耐 久 性 與 觸 覺 敏 銳 度 然 而 與 明 眼 幼 兒 相 比, 這 些 輔 走 工 具 較 具 目 的 針 對 性, 讓 人 更 覺 得 視 障 幼 兒 有 所 障 礙 或 是 身 體 有 某 些 缺 陷 因 此, 選 用 輔 走 工 具 需 加 考 量 社 會 效 度 綜 上, 家 長 或 主 要 照 顧 者 應 謹 記 :1. 推 動 玩 具 是 有 趣 的, 當 幼 兒 開 始 四 處 移 動 時 可 做 為 人 與 障 礙 物 間 最 佳 的 緩 衝 在 專 業 人 員 的 建 議 與 協 助 下, 運 用 推 動 玩 具 或 運 杖 前 技 能 (pre-cane) 的 輔 走 工 具 讓 幼 兒 親 身 感 受 前 推 某 物 時 之 緩 衝 效 果 ;2. 推 動 玩 具 騎 坐 玩 具, 幼 兒 遊 戲 購 物 車 木 質 遊 戲 推 車 等 均 能 在 賣 場 或 玩 具 店 購 得 為 確 保 推 動 玩 具 是 穩 定 而 不 會 容 易 翻 倒, 可 置 重 物 ( 如 電 話 簿 裝 水 的 寶 特 瓶 ) 於 前 端, 讓 幼 兒 推 動 行 走 時 更 為 穩 固 ;3. 多 運 用 變 通 行 動 輔 助 器 讓 幼 兒 練 習 發 展 並 維 持 走 姿 平 衡 ( 五 ) 運 杖 當 幼 兒 對 推 動 玩 具 或 其 他 輔 走 工 具 及 步 行 器 的 學 習 已 熟 練, 即 能 介 入 運 杖 技 能 讓 其 行 走 時 更 加 獨 立 與 更 具 信 心 手 杖 ( 或 稱 白 杖,white cane) 對 視 障 幼 兒 意 味 著 另 一 階 段 自 由 行 動 的 開 始, 這 項 簡 單 的 工 具 為 盲 幼 兒 最 佳 的 學 習 夥 伴 當 幼 兒 成 長 以 及 需 獨 立 行 動 至 不 同 的 地 方 時, 有 許 多 特 殊 的 運 杖 技 巧 必 須 學 習 環 境 週 遭 有 所 變 化, 例 如 行 進 動 129

12 線 中 遭 遇 邊 欄 階 梯 或 障 礙 物 時, 手 杖 將 能 事 先 預 警, 避 免 身 體 碰 撞 跌 倒 而 受 傷 (Kim & Emerson, 2012) 手 杖 的 介 入 對 視 障 幼 兒 而 言, 有 些 可 能 立 即 喜 歡 用 它, 有 些 可 能 需 花 多 一 些 時 間 進 行 調 適 部 分 家 長 認 為 幼 兒 多 了 一 項 可 協 助 獨 立 行 走 的 工 具 而 感 到 高 興, 部 份 認 為 此 工 具 易 遭 來 旁 人 異 樣 眼 光 而 感 羞 愧, 然 可 透 過 專 業 人 員 的 解 說 教 導, 讓 幼 兒 直 接 受 益 下 釋 懷 雖 然 手 杖 不 像 一 般 幼 兒 所 擁 有 的 玩 具, 然 它 可 讓 視 障 幼 兒 如 一 般 幼 兒 般 地 移 動, 且 踏 出 獨 立 行 動 的 第 一 步 幼 兒 的 手 杖 其 構 造 是 白 色, 前 端 約 三 分 之 ㄧ 為 紅 色, 尖 端 處 為 一 可 置 換 的 橡 膠 材 質 套 環, 後 端 約 四 分 之 一 處 為 橡 膠 握 柄, 頂 端 有 彈 性 鬆 緊 環 讓 幼 兒 套 住 腕 部 而 不 致 讓 手 杖 掉 落 杖 長 依 個 人 身 高 選 用, 直 立 時 約 離 心 窩 處 上 下 一 個 拳 頭 高 度 即 可 新 式 手 杖 可 折 疊 成 三 節 便 於 攜 帶 與 收 納 部 分 仍 具 功 能 性 視 覺 的 ROP 幼 兒 是 否 需 要 使 用 手 杖? 許 多 手 杖 使 用 者 亦 具 有 視 覺 能 力, 使 用 手 杖 能 快 速 走 路 通 過 不 熟 悉 或 地 形 地 物 正 在 變 換 的 區 域 ( 如 施 工 的 道 路 等 ) 若 幼 兒 有 足 夠 的 功 能 性 視 覺, 路 經 不 甚 熟 悉 的 區 域 而 不 會 遭 遇 碰 撞 或 跌 倒, 或 許 在 學 前 機 構 不 需 學 習 使 用 手 杖 ; 視 力 極 其 有 限 的 ROP 幼 兒 需 開 始 從 頭 學 習 基 本 的 持 杖 技 能 許 多 視 障 幼 兒 家 長 發 現 當 幼 兒 學 習 使 用 手 杖 時, 其 獨 立 行 動 的 信 心 隨 之 增 加 當 幼 兒 知 道 手 杖 可 以 告 訴 他 們 在 行 進 路 線 有 階 梯 或 障 礙 物 時, 能 直 接 站 立 及 上 下 閃 避 並 走 得 更 快 學 前 視 障 巡 迴 教 師 等 定 向 行 動 教 學 者 會 指 導 幼 兒 如 何 運 杖 先 從 正 確 持 杖 及 基 本 運 杖 技 能 開 始, 之 後 教 學 者 會 視 各 種 地 形 地 物 的 變 換 及 幼 兒 學 習 情 況 介 入 多 種 運 杖 法 並 彈 性 調 整 之 當 幼 兒 身 心 狀 態 更 加 成 熟, 教 學 者 會 介 紹 額 外 的 定 向 行 動 方 法, 讓 幼 兒 在 空 間 中 有 技 巧 的 安 全 且 舒 適 的 移 動 綜 上, 家 長 或 主 要 照 顧 者 應 謹 記 :1. 視 障 幼 兒 使 用 手 杖 的 合 適 性 雖 存 有 爭 議, 考 量 幼 兒 個 別 差 異 及 學 習 需 求, 須 聽 取 相 關 專 業 人 員 的 建 議 是 否 採 用 之 ;2. 手 杖 讓 幼 兒 在 行 動 方 面 更 為 獨 立 ;3. 當 物 體 位 於 行 走 的 動 線 時, 手 杖 讓 幼 兒 學 習 確 認 定 位 並 閃 避 捌 結 論 ROP 嬰 幼 兒 未 來 可 能 引 發 重 度 視 障 多 重 障 礙 或 相 關 疾 病, 然 而 他 們 的 學 習 與 生 活 可 從 醫 療 語 言 自 助 定 向 行 動 及 輔 助 科 技 的 介 入 而 獲 得 改 善 透 過 多 種 的 早 期 療 育 策 略 及 跨 專 業 的 服 務, 除 了 生 活 品 質 可 進 一 步 提 昇 之 外, 相 信 ROP 嬰 幼 兒 邁 向 獨 立 學 習 之 路 與 豐 富 其 生 活 品 質 將 指 日 可 待! 參 考 文 獻 吳 為 吉 (2009) ROP 的 最 新 治 療 長 庚 醫 訊 月 刊 第 31 卷 第 5 期 萬 明 美 (1996) 視 覺 障 礙 教 育 台 北 : 五 南 劉 信 雄 (1981) 盲 童 定 向 行 動 訓 練 台 南 : 台 灣 省 視 覺 障 礙 兒 童 混 合 教 育 計 畫 師 資 訓 練 班 印 行 劉 信 雄 王 亦 榮 林 慶 仁 (2000) 視 覺 障 礙 學 生 輔 導 手 冊 台 南 : 國 立 台 南 師 院 特 殊 教 育 中 心 劉 盛 男 (2005) 學 前 視 覺 障 礙 兒 童 的 定 向 與 行 動 屏 師 特 殊 教 育,10,49-56 劉 盛 男 (2011) 視 障 幼 童 讀 寫 萌 發 及 其 教 學 與 調 整 策 略 特 教 論 壇,10, 賴 昱 宏 (2011) 從 ROP 談 其 相 關 的 眼 科 檢 查 高 醫 醫 訊 月 刊 第 31 卷 第 5 期 Aki, E., Atasavun, S., Turan, A., & Kayihan, H. 130

13 (2007). Training motor skills of children with low vision. Perceptual and Motor Skill, 104, Chen, R. T., & Mahtosh, M. P. (2004). Treatment of severe retinopathy of prematurity: A new approach. Pediatrics Research, 55, Clarke, K. L. (1988). Barriers or enablers? Mobility devices for visually impaired and multihandicapped infants and preschoolers. Education of the visually handicapped, 20, Erwin, E. (1996). Meaningful participation in early childhood general education using natural supports. Journal of Visual Impairment & Blindness, 90, Ferrell, K. A. (1979). Orientation and mobility for preschool children: What we have and what we need. Journal of Visual Impairment & Blindness, 73, Gal, E., & Dyck, M. J. (2009). Stereotyped movement among children who are visually impaired. Journal of Visual Impairment & Blindness, 103(11), Griffin, H. C., Williams, S. C., Davis, M. L., & Engleman, M. (2002). Using technology to enhance cues for children with low vision. TEACHING Exceptional Children, 35(2), Hatton, D. D., Bailey, D. B., Burchinal, M. R., & Ferrell, K. A. (1997). Developmental growth curve of preschool children with vision impairments. Child Development, 68, Hill, E., Dodson-Burk, B., & Smith, B. (1989). Orientation and mobility for infants who are visually impaired. RE:view, 21, Ihsen, E., Troester, H., & Brambring, M. (2010). The role of sound in encouraging infants with congenital blindness to reach for objects. Journal of Visual Impairment & Blindness, 104(8), Jacko, V. A., Mayros, R., Brady-Simmons, C., Chica, I., & Moore, J. E. (2013). Blind babies play program: A model for affordable, sustainable early childhood literacy intervention through play and socialization. Journal of Visual Impairment & Blindness, 107(3), Kim, D. Shik., & Emerson, R. W. (2012). Effect of cane length on drop-off detection performance. Journal of Visual Impairment & Blindness, 106(1), Msall, M. E., Phelps, D. L., Hardy, R. J., Dobson, V. D., Quinn, G. E., Summers, C. G., & Tremont, M. R. (2004). Educational and social competencies at 8 years in children with threshold retinopathy of prematurity in the CRYO-ROP multicenter study. Pediatrics, 113(4), O Connor, A., Stephenson, T., Johnson, A., Tobin, A., Moseley, M., & Ratib, S. (2002). Long term ophthalmic outcome of low birth weight children with and without retinopathy of prematurity. Pediatrics, 109(1), Oh, K-H., Ozturk, M. A., & Kozub, F. M. (2004). Physical activity and social engagement patterns during physical education of youth with visual impairments. RE:view, 36(1),

14 Ophir-Cohen, M., Ashkenazy, E., Cohen, A., & Tirosh, E. (2005). Emotional status and development in children who are visually impaired. Journal of Visual Impairment & Blindness, 99(8), Palmer, E. A. (2003). Implications of the nature course of retinopathy of prematurity. Pediatrics, 111(4), Pogrund, R. L., & Rosen, S. J. (1989). The preschool blind child can be a cane user. Journal of Visual Impairment & Blindness, 83, Simmons, S. S., & Maida, S. O. (1992). Reaching, crawling, walking let s get moving: Orientation and mobility for preschool children. (EDRS Accession NO. ED357531). 14/10/2013 Retrieved from EBSCOhost databases. Steinweg, S. B., Griffin, H. C., Griffin, L. W., & Gingras, H. (2005). Retinopathy of prematurity. RE:view, 27(1), Teplin, S. (1983). Development of blind infants and children with retrolental fibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics,71, Termote, J., Schalij, N. E., Donders, A. R. T., & Cats, B. (2003). The incidence of visually impaired children with retinopathy of prematurity and their concomitant disabilities. Journal of AAPOS, 7(2), Trief, E., Duckman, R., Morse, A., & Silberman, R. (1989). Retinopathy of prematurity. Journal of Visual Impairment Warren, D. H. (1994). Blindness and children: An individual differences approach. New York: Cambridge University Press. Wheeler, L. C., Griffin, H. C., Taylor, J. R., & Taylor, S. (1997). Educational intervention strategies for children with visual impairments with emphasis on retinopathy of prematurity. Journal of Pediatric Health Care, 11(6), Withagen, A., Vervloed, M. P. J., Janssen, N. M., Knoors, H., & Verhoeven, L. (2010). Tactile functioning in children who are blind: A clinical perspective. Journal of Visual Impairment & Blindness, 104(1),

15 Early Intervention Strategies for Visually Impaired Young Children with Retinopathy of Prematurity Liu, Sheng-Nan Resource Room Teacher, Wen Shan Elementary School Fengshan Dist., Kaohsiung City Huang, Chi-Feng Principal Wen Shan Elementary School Fengshan Dist., Kaohsiung City Abstract Young children with retinopathy of prematurity may result in a range of ocular pathology and other visual impairments and have immediate intervention needs. This article discusses about the relevant and critical medical issues of retinopathy of prematurity. Future developmental and educational impact on these children is detailed and analyzed. Most importantly, several practical early intervention strategies are suggested. key words:young children with visual impairments retinopathy of prematurity early intervention strategies 133