Taichung University 育 特 殊 教 令 人 深 感 遺 憾, 值 得 振 奮 的 是 近 年 國 內 視 障 教 育 專 業 人 員 逐 漸 發 現 台 灣 視 障 教 育 長 期 的 缺 口, 針 對 CVI 議 題, 陸 續 有 些 零 星 探 討 ( 何 世 芸,2012;

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1 特 殊 教 育 Taichung University 38 大 腦 視 皮 質 損 傷 其 功 能 性 視 覺 評 估 莊 素 貞 國 立 台 中 教 育 大 學 特 殊 教 育 學 系 教 授 摘 要 國 內 視 障 教 育 長 久 以 來 偏 重 於 眼 球 性 視 覺 障 礙, 對 於 大 腦 性 視 覺 損 傷 的 關 注 甚 少, 相 關 教 育 人 員 缺 乏 相 關 專 業 知 識, 往 往 錯 過 個 案 視 覺 功 能 早 期 復 健 療 育 的 黃 金 時 機, 特 別 是 學 前 階 段 幼 童, 令 人 深 感 遺 憾 本 文 主 要 簡 介 美 國 視 覺 皮 質 損 傷 兒 童 教 育 專 家 Dr. Roman-Lantzy (2007) 所 提 出 的 CVI 範 圍 評 估 (The CVI Range Assessment), 並 希 望 藉 此 機 會 讓 更 多 相 關 特 殊 教 育 醫 療 復 健 人 員 了 解 CVI 的 定 義 成 因, 特 徵 以 及 如 何 利 用 CVI 功 能 性 視 覺 評 估 結 果, 提 供 適 切 的 視 障 教 育 服 務 和 相 關 醫 療 復 健 Functional Vision Assessment For Students with Cortical Visual Impairment Su-Chen Chuang Department of Special Education, Taichung Univeristy ABSTRACT This article focuses on visual problems resulting from disorders of the brain. When people think of visual problems, they generally think about problems of the eye. However, visual problems may result from damage of the eye, or damage to the visual processing areas of the brain. Cortical visual impairment (CVI) is a neurological disorder resulting from brain damage, which results in unique visual responses to people, objects, and the environment. The functional visual assessment for children with CVI is different from those with damage of the eye. Dr. Roman Lantzy (2007) has developed the CVI Range, a functional visual assessment tool developed for educators and therapists for a promising educational programs for children with CVI. 視 覺 皮 質 損 傷 (Cortical Visual Impairment, 以 下 簡 稱 CVI) 是 屬 於 大 腦 性 視 覺 障 礙, 文 獻 提 及 相 關 同 義 詞 包 括 大 腦 性 視 覺 障 礙 (cerebral visual impairment) 視 神 經 系 統 障 礙 (neurological visual impairment) 視 皮 質 盲 (visual blindness) 和 腦 傷 導 致 視 力 損 傷 (brain damage related visual impairment) 等, 美 國 視 障 教 育 相 關 文 獻 最 常 見 的 用 語 為 視 覺 皮 質 損 傷, 而 非 視 覺 皮 質 盲, 主 因 為 多 數 患 者 仍 有 剩 餘 的 視 力, 僅 少 數 完 全 失 去 視 力 國 內 視 障 教 育 長 久 以 來 偏 重 於 眼 球 性 視 覺 障 礙, 對 於 大 腦 性 視 覺 損 傷 的 關 注 甚 少, 職 前 教 育 及 在 職 師 資 訓 練 亦 忽 略 相 關 課 程 規 劃, 醫 療 復 健 教 育 專 業 人 員 在 這 方 面 基 本 認 識 教 育 診 斷 方 法 的 缺 乏 或 不 足, 往 往 錯 過 個 案 視 覺 功 能 早 期 復 健 治 療 的 黃 金 時 機, 特 別 是 學 前 階 段 幼 童,

2 Taichung University 育 特 殊 教 令 人 深 感 遺 憾, 值 得 振 奮 的 是 近 年 國 內 視 障 教 育 專 業 人 員 逐 漸 發 現 台 灣 視 障 教 育 長 期 的 缺 口, 針 對 CVI 議 題, 陸 續 有 些 零 星 探 討 ( 何 世 芸,2012; 莊 素 貞,1998, 2000; 莊 素 貞 林 慶 仁,2012) 有 鑑 於 此, 本 文 主 要 介 紹 美 國 視 覺 皮 質 損 傷 兒 童 教 育 專 家 Dr. Roman-Lantzy (2007) 所 發 展 的 CVI 範 圍 評 估 (The CVI Range Assessment), 從 教 育 觀 點, 透 過 觀 察 個 案 日 常 活 動 (observation) 訪 談 家 長 或 教 師 (interview) 以 及 系 統 化 的 直 接 評 估 等 方 式 (direct assessment), 了 解 CVI 個 案 功 能 性 視 覺 狀 況, 並 據 此 提 供 適 切 的 視 障 教 育 服 務 復 健 治 療 一 視 覺 障 礙 的 類 型 導 致 個 體 視 覺 功 能 異 常 的 可 能 原 因 大 致 可 分 為 二 : 1) 眼 球 功 能 障 礙 (Ocular Impairment), 如 : 角 膜 受 損 水 晶 體 混 濁 玻 璃 體 液 化 黃 斑 部 病 變 眼 肌 功 能 不 協 調 等 所 造 成 的 視 覺 功 能 異 常 ;2) 大 腦 性 視 覺 障 礙, 如 : 視 皮 質 損 傷 (Cortical Visual Impairment), 前 述 兩 者 除 了 損 傷 部 位 不 同, 患 者 所 表 現 出 來 的 視 覺 行 為 反 應 亦 有 所 差 異, 包 含 眼 睛 外 觀 盯 著 的 光 源 擠 壓 眼 睛 色 彩 感 知 偏 好 學 習 環 境 調 整 以 及 將 認 知 物 挪 近 觀 看 等 (Groenveld,1993;Gan, Groenveld, & Sykanda, 1990;Groenveld et ai., 1990), 差 異 比 較 詳 述 如 下 表 一 39 表 一 : 大 腦 皮 質 性 視 障 眼 功 能 性 視 障 者 之 視 覺 反 應 差 異 視 覺 行 為 特 徵 眼 球 性 視 障 大 腦 皮 質 性 視 障 眼 睛 外 觀 看 起 來 不 正 常, 可 能 伴 隨 眼 球 震 顫 看 起 來 正 常, 極 少 伴 隨 眼 球 震 顫 盯 著 的 光 源 沒 有 有 擠 壓 眼 睛 有 沒 有 顏 色 色 偏 好 沒 有 有 將 物 件 拉 近 觀 看 放 大 影 像, 看 得 更 清 楚 減 少 擁 擠 效 應, 簡 化 視 覺 畫 面 學 習 環 境 調 整 提 供 適 當 豐 富 的 視 覺 學 習 環 境 提 供 簡 單 的 視 覺 學 習 環 境 二 視 皮 質 損 傷 的 出 現 率 近 年 來, 隨 著 醫 療 的 進 步, 大 大 提 升 早 產 兒 的 存 活 率, 但 極 度 早 產 的 嬰 幼 兒 其 大 腦 神 經 受 損 比 率 相 對 較 高, 也 是 多 重 障 礙 伴 隨 視 覺 障 礙 的 高 危 險 族 群,Broek, Janssen, Ramshorst 和 Deen (2006) 指 出 重 度 多 重 障 礙 的 個 案 中, 高 達 92% 比 例 有 不 同 程 度 的 視 覺 損 傷, 其 中 視 皮 質 損 傷 (CVI) 是 現 今 視 覺 功 能 受 損 診 斷 案 例 中 人 數 攀 升 最 快 的 一 種, 也 是 現 今 美 國 導 致 視 覺 障 礙 的 主 要 成 因 之 一, 視 覺 障 礙 者 中 大 約 30~40% 有 CVI 的 問 題 (Roman, C. et al., 2010) 在 Hyvärinen 的 研 究 中 ( 2005), 約 有 20% 的 視 覺 障 礙 兒 童 被 診 斷 有 CVI 的 問 題 嬰 兒 人 數 調 查 方 案 Babies Count Project (personal communication, November 5, 2008) 報 告 顯 示 5000 視 障 嬰 幼 兒 中, 約 24% 有 CVI 問 題 有 關 CVI 出 現 率 之 文 獻 記 載 並 不 一 致, 但 確 定 的 是 被 診 斷 為 CVI 的 個 案 人 數 逐 年 不 斷 攀 升 且 世 界 各 國 都 有 這 樣 的 發 展 趨 勢 (Roman- Lantzy, 2007) 三 視 皮 質 損 傷 的 定 義 成 因 視 皮 質 損 傷 (CVI) 是 一 種 後 視 神 經 傳 導 徑 路 或 視 皮 質 受 傷 所 造 成 的 視 覺 損 傷 (Jan, Groenveld, & Sykanda, 1990; Whiting, et al,1985 ; Roman- Lantzy, 2007) 簡 單 的 來 說, 它 是 因 腦 傷 而 無 法 將 所 看 到 的 視 覺 影 像, 轉 譯 成 視 覺 訊 息 或 正 確 的 解 讀 視 覺 資 訊, 通 常 一 般 眼 科 檢 查 正 常, 但 無 法 解 釋 個 案 視 功 能 異 常 為 何 文 獻 記 載 導 致 CVI 成 因 主 要 包 括 下 列 項 目

3 特 殊 教 育 Taichung University 40 (Cohen-Maitre & Haerich, 2005; Malkowicz, Myers, & Leisman, 2006; Dutton et al., 2006): ( 一 ) 窒 息 : 通 常 在 分 娩 的 過 程 中 發 生, 分 為 缺 氧 及 缺 血 兩 種, 約 有 60% 缺 氧 和 缺 血 的 早 產 兒 有 視 皮 質 損 傷 的 問 題 ; ( 二 ) 大 腦 發 展 不 正 常, 癲 癇 ; ( 三 ) 頭 部 受 傷, 如 : 顱 腦 損 傷 腦 積 水 等 ; ( 四 ) 中 樞 神 經 系 統 受 到 感 染 : 如 : 腦 膜 炎 腦 炎 ; ( 五 ) 腦 室 內 或 室 管 膜 下 出 血 (Intraventricular Haemorrhage, IVH); ( 六 ) 腦 室 周 圍 白 質 軟 化 (Periventricular Lwukomalacia, PVL) 四 大 腦 視 覺 處 理 路 徑 異 常 可 能 造 成 的 困 難 視 皮 質 損 傷 個 案 在 認 知 學 習 物 體 辦 識 空 間 概 念 手 眼 協 調 社 交 能 力 會 出 現 不 同 程 度 的 困 難, 主 要 大 腦 視 覺 處 理 路 徑 有 關 在 視 網 膜 上 的 細 胞 有 一 個 接 受 光 線 的 區 域 稱 為 接 受 域 (receptive field), 它 會 將 接 受 到 的 光 線 傳 送 到 外 膝 狀 體, 它 會 將 從 視 網 膜 傳 來 的 視 覺 訊 息 和 其 他 四 面 八 方 來 的 訊 息 加 以 整 合 再 傳 送 到 位 於 視 覺 處 理 區 枕 葉 上 的 初 級 視 覺 皮 質 區, 由 此 再 將 訊 號 由 兩 條 路 徑 傳 出 至 其 他 區 域 第 一 條 稱 為 背 流 (dorsal stream), 又 稱 " 何 處 " 路 徑 (where pathway), 它 物 體 移 動 手 眼 協 調 跳 視 及 伸 手 取 物 有 關, 如 果 功 能 發 生 異 常, 患 者 會 出 現 許 多 障 礙 和 適 應 困 難 的 問 題, 包 括 : 複 雜 或 刺 激 環 境 適 應 力 視 覺 注 意 力 空 間 移 動 力 複 雜 環 境 背 景 的 辨 識 力 精 準 的 視 覺 碰 觸 能 力 等 第 二 條 稱 為 腹 流 (ventral stream), 又 稱 " 什 麼 " 路 徑 (what pathway), 它 物 體 辨 識 及 記 憶 有 關 如 果 功 能 發 生 異 常, 對 患 者 可 能 造 成 的 影 響 包 括 : 失 認 症 地 形 失 認 症 視 覺 記 憶 不 佳 表 情 和 情 緒 變 化 辨 識 困 難 等 ( 詳 如 表 二 ) 表 二 背 流 和 腹 流 其 功 能 障 礙 可 能 造 成 的 困 難 背 流 (dorsal stream) 腹 流 (ventral stream) 功 能 障 礙 可 能 造 成 的 困 難 功 能 障 礙 可 能 造 成 的 困 難 1. 對 複 雜 或 刺 激 環 境 的 適 應 或 處 理 1. 視 覺 上 辦 識 他 人 (prosopagnosia) 失 認 症 2. 通 過 空 間 移 動, 尤 其 是 擁 擠 的 地 方 和 路 肩 2. 從 臉 部 表 情 判 別 情 緒 的 變 化 3. 視 覺 注 意 力 3. 路 線 的 尋 找 (topographic agnosia) 地 形 失 認 症 4. 從 一 群 人 或 一 堆 物 品 尋 找 特 定 目 標 4. 各 種 失 認 症, 包 括 : 顏 色, 形 狀, 物 體 的 長 度 的 辦 識 5. 在 同 一 時 間 看 見 多 種 物 品 5. 視 覺 記 憶 (Simultanagnosia) 6. 精 準 的 視 覺 碰 觸 7. 雙 手 腳 在 空 間 精 準 地 移 動 8. 情 緒 和 行 為 的 反 應, 特 別 是 挫 折 或 不 聽 使 喚 9. 下 方 視 野 缺 損 From: Dutton, G.N. (2003). Cognitive vision, its disorders and differential diagnosis in adults and children: Knowing where and what things are. Eye, 17,

4 Taichung University 育 特 殊 教 四 CVI 兒 童 的 診 斷 基 準 鑑 定 是 否 為 CVI 患 者 首 先 必 須 界 定 出 CVI 的 獨 特 視 覺 行 為 特 徵, 以 作 為 診 斷 的 基 準, 目 前 所 採 用 的 診 斷 基 準 並 無 一 致 性, 加 上 視 皮 質 損 傷 常 伴 隨 智 能 障 礙 肢 體 障 礙 語 言 溝 通 障 礙 自 閉 症 和 情 緒 障 礙 等 問 題, 要 完 成 診 斷 並 非 一 件 易 事 美 國 視 皮 質 損 傷 兒 童 教 育 專 家 Roman-Lantzy (2007) 提 出 可 下 列 十 項 作 為 診 斷 的 基 準 : 1. 顏 色 偏 好 (Color preference):cvi 的 學 生 大 多 對 顏 色 有 所 偏 好, 固 定 喜 歡 某 種 顏 色 2. 動 感 的 需 要 (Need for movement):cvi 的 學 生 對 於 固 定 不 動 的 物 品 較 少 有 反 應, 相 反 地, 對 於 閃 光 或 反 光 或 移 動 的 物 品 視 覺 反 應 較 為 敏 銳 3. 視 覺 延 宕 (Visual latency):cvi 學 童 的 視 覺 反 應 會 比 較 慢, 延 宕 時 間 不 等 從 幾 秒 到 幾 分 鐘 都 有 可 能 4. 視 野 偏 好 (Visual field preference):cvi 的 學 生 在 視 野 上 有 其 喜 愛 的 偏 好, 有 的 在 中 間, 有 的 在 左 右 兩 側 5. 複 雜 視 覺 環 境 下 辨 識 困 難 (Difficulties with visual complexity):cvi 的 學 童 喜 歡 單 一 ( 包 括 對 顏 色 排 列 背 景 等 ), 對 於 複 雜 性 的 視 覺 排 列 有 其 辨 識 上 的 困 難 6. 喜 愛 凝 視 燈 光 或 無 目 的 凝 視 (Light-gazing and nonpurposeful gaze): CVI 學 童 對 集 中 照 射 的 光 線 往 往 會 有 凝 視 的 行 為 表 現, 有 些 可 能 表 現 出 無 目 的 凝 視 前 方 的 情 形 7. 遠 距 離 注 視 困 難 (Difficulties with distance viewing):cvi 學 童 對 較 遠 距 的 物 品 ( 約 1 公 尺 以 外, 但 仍 視 個 案 能 力 而 定 ), 往 往 無 法 正 確 辨 識 拿 取 8. 異 常 視 覺 反 射 (Atypical visual reflexes): 有 些 CVI 學 童 的 視 覺 反 射 動 作 慢, 對 於 出 現 於 眼 前 的 威 脅 性 外 物 一 點 反 應 都 沒 有 9. 對 新 穎 事 物 接 受 度 不 高 (Difficulty with visual novelty):cvi 學 童 對 於 新 奇 事 物 的 接 受 度 不 高, 尤 其 是 從 未 接 觸 過 的 事 物, 一 點 看 的 動 機 都 沒 有 10. 視 覺 引 動 作 上 的 缺 損 (Absence of visually guided reach): 這 是 CVI 學 童 非 常 典 型 的 行 為 特 徵, 以 伸 手 拿 取 前 方 桌 上 的 杯 子 為 例, 一 般 人 要 拿 這 杯 子 喝 水 時, 眼 睛 往 前 看 及 伸 手 拿 杯 的 動 作 是 同 時 進 行 的, 換 言 之, 手 眼 是 協 調 的 然 而 為 數 不 少 的 CVI 學 童, 往 前 看 及 觸 碰 物 品 的 動 作 是 分 開, 他 們 會 先 往 前 看 物 品, 接 著 卻 把 頭 視 線 移 開, 然 後 伸 手 去 拿 物 品 另 外, 值 得 一 提 的 是,CVI 視 功 能 評 估 (The CVI Range Assessment) 可 能 取 代 傳 統 的 功 能 性 視 力 評 估 (functional vision assessment), 因 為 CVI 問 題 可 能 掩 蓋 眼 部 受 損 的 症 狀, 這 將 使 得 一 般 性 視 功 能 評 估 變 得 相 當 困 難 或 不 可 能, 因 為 無 法 測 出 患 者 的 剩 餘 視 覺 功 能 狀 況, 除 非 直 至 CVI 個 案 的 大 腦 視 覺 功 問 題 能 大 部 分 得 到 解 決 總 之, 當 一 位 患 者 遭 受 大 腦 神 經 系 統 損 傷, 應 同 時 進 行 檢 查 眼 睛 視 力 檢 查 和 CVI 共 存 的 可 能 性 五 疑 似 CVI 個 案 的 初 步 篩 選 國 內 大 腦 皮 質 性 視 覺 障 礙 學 童 並 不 僅 出 現 於 啟 惠 明 學 校, 許 多 不 同 教 育 安 置 場 所 的 腦 性 麻 痺 和 視 / 多 障 學 童 可 能 都 有 因 腦 傷 所 造 成 的 視 覺 中 樞 障 礙 問 題, 一 般 認 為, 腦 性 麻 痺 學 童 的 肢 體 和 溝 通 語 言 障 礙 是 最 明 顯 的, 也 是 復 健 過 程 中 最 受 到 重 視 的 項 目, 在 此 種 情 況 下, 視 覺 皮 質 損 傷 造 成 的 視 覺 功 能 問 題 常 被 忽 視 個 體 接 收 外 界 訊 息 百 分 七 十 以 上 乃 是 透 過 視 覺 管 道, 透 過 教 育 途 徑 提 升 個 體 視 覺 功 能, 對 於 日 常 生 活 和 課 業 學 習 及 各 項 復 健 療 效 絕 對 有 相 當 助 益 ( 如, 生 活 自 理 訓 練 肢 體 復 健 聽 能 復 健 語 言 治 療 等 ), 換 言 之, 看 的 能 力 提 升 了, 其 他 各 方 面 的 學 習 成 效 隨 之 提 高 的 可 能 性 也 變 大 研 究 亦 指 41

5 特 殊 教 育 42 Taichung University 出 : 大 腦 視 力 可 塑 性 非 常 高, 透 過 適 當 的 訓 練, 視 覺 功 能 的 改 善 也 可 延 至 青 春 期, 甚 至 成 年 初 期 (Dutton,2006) 一 般 而 言, 眼 球 性 視 覺 障 礙 學 童 可 透 過 眼 睛 檢 查 找 出 視 覺 障 礙 的 成 因, 也 可 從 傳 統 的 功 能 性 視 覺 評 估 得 知 其 視 覺 功 能 剩 餘 的 狀 況, 然 而 這 些 檢 查 和 評 估 方 法 並 不 適 用 於 大 腦 皮 質 性 視 覺 損 傷 患 者 當 眼 科 醫 師 診 斷 報 告 書 和 傳 統 性 視 功 能 評 估 無 法 說 明 個 案 視 覺 功 能 異 常 原 因 和 視 力 使 用 狀 況, 且 個 案 過 去 有 大 腦 受 傷 的 紀 錄, 日 常 生 活 中 也 出 現 一 些 CVI 患 者 特 有 的 視 覺 行 為 特 徵, 建 議 相 關 教 育 復 健 專 業 團 隊 人 員 ( 包 括 視 障 教 育 教 師 定 向 行 動 師 職 能 治 療 師 物 理 治 療 師 等 ) 可 先 利 用 疑 似 CVI 檢 核 表 ( 詳 如 表 三 ), 開 始 著 手 進 行 教 育 上 初 步 評 估 在 這 份 檢 核 表 中 共 有 十 項 CVI 典 型 視 覺 行 為 特 徵, 包 括 : 對 特 定 顏 色 偏 好 視 覺 反 應 延 宕 特 定 視 野 偏 好 視 覺 複 雜 度 辨 識 困 難 喜 好 凝 視 燈 光 遠 距 辨 識 困 難 非 典 型 眼 球 反 應 新 事 物 辦 視 困 難 和 眼 睛 - 動 作 不 協 調 等, 若 超 過 5 項 時, 則 建 議 學 生 家 長 前 往 大 型 醫 院 讓 孩 子 接 受 大 腦 視 神 經 中 樞 的 檢 查 表 三 疑 似 CVI 個 案 檢 核 表 範 例 疑 似 CVI 個 案 簡 易 檢 核 表 學 生 : 林 X X 班 別 : 國 一 班 填 寫 者 : 吳 X X 日 期 : 視 覺 和 行 為 特 徵 有 : 細 節 描 述 無 :X 顏 色 偏 好 最 愛 粉 紅 色, 但 紅 色 / 黃 色. 等 等 也 可 以 分 辨 出 來 動 感 的 需 要 若 物 品 或 人 移 動 時 較 能 引 起 注 視 或 追 視 視 覺 延 宕 指 定 找 東 西 時, 在 看 的 時 候 有 時 會 視 覺 延 宕 視 野 偏 好 下 視 野 看 的 較 清 楚, 因 此 習 慣 調 整 用 下 視 野 來 觀 看 在 視 覺 環 境 複 雜 的 情 形 下 辯 視 有 困 難 環 境 背 景 複 雜 的 情 形 下, 辨 識 困 難, 速 度 相 對 較 慢, 會 出 現 手 一 直 在 摸 索 的 動 作 若 環 境 經 過 調 整, 辨 識 較 清 楚 速 度 較 快 對 光 或 無 目 的 的 凝 視 X 但 不 會 無 目 的 的 凝 視 光 遠 距 離 注 視 有 困 難 通 常 極 近 距 離 看 物 異 常 視 覺 反 射 眼 前 受 威 脅 時 或 物 品 在 前 時 不 會 眨 眼 對 新 穎 事 物 辨 識 的 困 難 新 穎 事 物 需 要 經 過 一 段 時 間 學 習 才 能 辨 識 視 覺 引 導 動 作 上 的 缺 損 手 眼 協 調 的 動 作 差, 即 使 有 看 到 物 體, 手 去 尋 找 碰 觸 會 有 一 段 距 離, 手 仍 需 摸 索 一 段 時 間 六 醫 學 檢 查 在 CVI 廣 為 專 家 學 者 認 識 之 前, 有 些 人 會 覺 得 患 者 是 故 意 裝 病 或 是 他 們 基 於 某 種 理 由 而 自 欺 欺 人 然 而 現 在 的 醫 學 技 術, 可 以 不 依 賴 病 人 言 行, 而 藉 由 以 下 各 種 現 代 醫 療 科 技 精 密 儀 器 來 進 一 步 檢 查, 是 否 有 視 皮 質 損 傷 的 問 題 (Good, et al., 2001;Dutton, 2003):

6 Taichung University 育 特 殊 教 1) 視 覺 激 動 反 應 (Visual Evoked Response, 簡 稱 VER) 2) 視 覺 激 動 電 位 (Visual Evoked Potential, 簡 稱 VEP ) 3) 腦 波 圖 (Electroencephaloqram, 簡 稱 EEG) 4) 電 位 圖 (Electro Oculogram, 簡 稱 EOG ) 5) 電 子 網 膜 圖 (Electroretinogram, 簡 稱 ERG ) 6) 視 覺 激 發 電 位 圖 Visual Evoked Potential Mapping, 簡 稱 VEPM 7) 電 腦 斷 層 攝 影 (Computertized Tomography, 簡 稱 CT); 它 是 一 種 特 殊 的 X 光 檢 查, 利 用 電 腦 分 析 顯 影, 可 診 斷 出 侵 犯 範 圍, 為 使 顯 影 更 清 晰 常 需 由 靜 脈 注 射 顯 影 8) 電 腦 核 子 共 振 掃 描 (Magnetic Resonance Imaging, 簡 稱 MRI ): 利 用 外 加 磁 場 使 體 內 原 子 產 生 共 振, 經 過 數 位 訊 號 而 顯 影 當 懷 疑 孩 子 有 CVI 的 問 題 時, 專 業 醫 師 會 用 前 述 一 種 或 合 併 多 種 檢 查 方 式 來 進 一 步 確 問 孩 子 的 問 題 美 國 視 神 經 醫 療 專 業 醫 師 是 相 當 缺 乏 (Roman-Lantzy, 2007), 台 灣 亦 是 如 此 筆 者 曾 經 輔 導 過 一 位 視 障 伴 隨 腦 性 麻 痺 六 歲 女 孩, 經 由 前 述 CVI 簡 易 檢 核 表 進 行 初 篩 評 估, 評 估 結 果 共 出 現 九 項 典 型 CVI 視 覺 行 為 特 徵, 故 建 議 家 長 帶 孩 子 到 醫 院 做 大 腦 神 經 中 樞 的 檢 查, 但 醫 師 認 為 孩 子 腦 傷 造 成 的 視 力 障 礙, 是 不 可 逆 的 事 情, 任 何 進 一 步 的 檢 查 都 是 浪 費 國 家 醫 療 資 療, 實 無 必 要 ; 另 外 採 用 這 些 先 進 的 醫 療 儀 器 設 備 進 行 檢 查, 必 須 由 專 業 醫 師 認 定 這 些 醫 療 檢 查 之 必 要 性 並 在 報 告 書 上 詳 述 載 明, 否 則 家 長 必 須 自 掏 腰 包, 往 往 造 成 家 長 經 濟 壓 力 而 放 棄 檢 查 ; 還 有 些 家 長 因 為 害 怕 MRI 或 CT 檢 查 前 的 麻 醉 或 施 打 顯 影 劑 危 及 孩 子 生 命 或 健 康 而 裹 足 不 前, 皆 是 國 內 CVI 醫 學 鑑 定 最 大 阻 因 七 CVI 功 能 性 視 覺 評 估 Roman-Lantzy (2007) 指 出,CVI 的 療 育 是 需 要 透 過 教 育 途 徑 來 解 決 的 早 期 發 現 早 期 介 入 的 重 要 性 已 是 大 家 一 致 認 同 的 共 識, 但 Dutton 指 出 : 大 腦 視 力 的 可 塑 性 並 不 止 於 嬰 兒 期, 透 過 適 當 的 介 入 訓 練, 視 覺 功 能 的 改 善 也 可 延 至 青 春 期, 甚 至 成 年 初 期 (Dutton et al.,2006) 由 此 可 見,CVI 學 童 的 視 覺 能 力 是 可 以 透 過 適 當 的 訓 練 獲 得 提 升 和 改 善, 進 行 介 入 訓 練 前, 可 先 透 過 以 下 三 項 活 動 了 解 個 案 目 前 視 覺 功 能 和 視 力 使 用 狀 況, 包 括 優 勢 和 不 足 之 處, 接 下 來 再 配 合 使 用 Roman-Lantzy (2007) 編 製 的 視 覺 皮 質 損 傷 診 斷 工 具 ~ 視 覺 皮 質 損 傷 範 圍 評 估 ( CVI-Range Assessment), 進 行 CVI 教 育 上 的 診 斷, 以 利 擬 定 未 來 介 入 訓 練 的 目 標 和 教 學 方 法 策 略 : 1. 會 面 (Interview): 會 面 成 員 包 含 父 母 老 師 同 伴 或 孩 子 其 他 的 家 人, 詢 問 像 是 關 於 孩 子 視 覺 行 為 的 需 求, 注 意 有 關 孩 子 的 關 鍵 訊 息 來 源 父 母 能 夠 提 供 重 要 訊 息 給 醫 師, 近 而 加 以 幫 助 證 實 CVI 的 潛 在 診 斷 2. 觀 察 (Observation): 學 生 應 該 在 生 活 學 習 環 境 兩 者 被 觀 察, 視 覺 行 為 需 要 被 觀 察 於 各 種 的 安 置 和 環 境, 以 了 解 真 實 情 境 中 的 狀 況 3. 直 接 評 估 (Direct assessment): 是 有 計 畫 的 呈 現 預 期 可 引 起 CVI 行 為 反 應 的 刺 激 物, 並 記 錄 下 學 生 的 反 應 而 構 成 的 評 估 Roman-Lantzy (2007) 所 編 製 的 視 覺 皮 質 損 傷 範 圍 評 估 (CVI-RA) 具 備 良 好 的 信 度, 包 括 再 測 信 度 及 內 部 一 致 性 信 度 (Newcomb, 2010), 主 要 分 為 二 大 部 份 :( 一 ) 組 間 - 視 覺 皮 質 損 傷 特 徵 評 估 (Across-CVI Characteristics assessment, 以 下 簡 稱 組 間 -CVI 特 徵 評 估 ( 詳 見 表 四 ):( 二 ) 組 內 - 視 覺 皮 質 損 傷 特 徵 評 估 ( Within-CVI Characteristics assessment, 以 下 簡 稱 組 內 -CVI 特 徵 評 估 )( 詳 見 表 五 ), 分 別 詳 述 如 下 : 43

7 特 殊 教 育 44 Taichung University ( 一 ) 組 間 -CVI 特 徵 評 估 (Rating I ) 組 間 -CVI 特 徵 評 估 的 目 的 是 提 供 CVI 個 案 功 能 性 視 覺 程 度 的 概 觀 個 案 在 經 過 這 項 評 估 後, 會 在 五 個 等 級 範 圍 內 得 到 一 個 總 體 的 分 數 此 評 估 分 數 的 結 果 被 稱 為 是 評 估 Ⅰ(Rating I ) 首 先 說 明 有 關 評 估 等 級 和 符 號, 分 述 如 下 : 1. 等 級 : 如 前 所 述, 它 提 供 個 案 功 能 性 視 覺 程 度 的 概 觀 此 方 法 將 視 覺 功 能 分 成 以 下 五 個 等 級, 等 級 數 字 越 高, 代 表 受 CVI 影 響 程 度 越 輕 微, 反 之, 代 表 受 到 影 響 程 度 越 嚴 重 : CVI 範 圍 1-2 (Range1-2) : 代 表 個 案 表 現 極 少 的 視 覺 反 應 CVI 範 圍 3-4 (Range 3-4): 代 表 個 案 表 現 出 較 多 的 連 續 視 覺 反 應 CVI 範 圍 5-6 (Range 5-6): 代 表 個 案 利 用 視 力 完 成 功 能 性 任 務 CVI 範 圍 7-8 (Range 7-8): 代 表 個 案 表 現 出 對 視 覺 的 好 奇 心 CVI 範 圍 9-10 (Range 9-10): 代 表 個 案 在 多 數 活 動 上 都 主 動 使 用 視 覺 能 力 以 某 甲 個 案 為 例, 他 的 Rating I " 天 花 板 分 數 落 在 CVI 範 圍 3-4 (Range 3-4), 詳 如 表 四 表 四 個 案 甲 組 間 -CVI 特 徵 評 估 ( 二 ) 組 內 -CVI 特 徵 評 估 (Rating II) CVI-RA 範 圍 評 估 的 第 二 部 分 為 組 內 -CVI 特 徵 評 估, 它 是 依 每 項 CVI 視 覺 行 為 特 徵 得 分 之 加 總 後 的 表 現 而 定 這 個 分 數 能 提 供 我 們 一 個 綜 合 的 思 考 角 度, 究 竟 CVI 影 響 學 生 使 用 視 力 的 程 度, 擴 及 有 多 廣, 如 表 五 所 示 藉 由 這 種 評 估 方 法, 教 育 工 作 者 可 以 得 到 一 個 全 面 和 有 益 的 資 訊, 進 而 做 為 教 育 介 入 規 劃 的 基 礎 在 組 內 -CVI 特 徵 評 估 中, 評 估 者 可 利 用 表 格 五 組 內 -CVI 特 徵 評 估 表 中, 共 有 十 項 CVI 典 型 視 覺 行 為 特 徵, 針 對 每 項 特 徵, 其 干 擾 視 覺 功 能 程 度 分 別 計 分, 從 0 到 1 分,0 分 表 示 視 覺 反 應 異 常,1 分 表 示 正 常 或 接 近 正 常 的 視 覺, 此 評 估 分 數 的 結 果 被 稱 為 是 評 估 II (Rating II )

8 Taichung University 特 殊 教 45 育 表 五 組 內 - CVI 特 徵 評 估 表 ( 三 ) 合 併 兩 項 評 估 結 果 (The Combined CVI Range Score) 完 成 組 間 -CVI 特 徵 和 組 內 -CVI 特 徵 兩 項 評 估 後, 接 下 來 就 是 綜 合 這 2 個 評 估 表 所 得 到 的 結 果, 藉 由 整 體 成 績 得 知 CVI 對 學 生 的 影 響, 接 著 再 將 這 一 組 數 字, 紀 錄 在 0-10 的 數 線 上, 就 能 看 出 個 案 視 覺 功 能 的 落 點 評 估 者 可 以 標 示 出 最 高 和 最 低 分, 在 2 點 間 連 出 一 條 直 線 建 議 每 年 進 行 2-3 次 評 估, 並 將 多 次 評 估 結 果 以 不 同 的 色 筆 畫 在 同 一 評 分 表 上, 就 可 以 看 出 學 生 的 進 步, 詳 如 表 6 表 6 整 體 CVI 評 估 範 圍 個 案 姓 名 : 年 齡 : 評 估 者 : 第 一 次 評 估 ( 紅 色 筆 ) 1. 評 估 I 分 數 2 2. 評 分 II 分 數 合 併 這 兩 個 評 估 獲 得 整 體 CVI 1.5~2 範 圍 ( CVI range) 第 二 次 評 估 ( 藍 色 筆 ) 第 三 次 評 估 ( 綠 色 筆 )

9 特 殊 教 育 46 Taichung University 引 自 莊 素 貞 林 慶 仁 (2012): 國 民 教 育 階 段 視 皮 質 損 傷 兒 童 教 學 輔 導 方 案 教 育 部 補 助 編 號 南 大 :A ( 結 案 報 告 ),P19 八 結 語 Roman, et al., (2010) 針 對 一 群 動 機 強 烈 的 CVI 學 生 父 母 進 行 研 究, 發 現 由 於 家 長 的 支 持 度 高, 這 些 CVI 學 生 中 有 95 % 的 人, 在 平 均 3.7 年 內 視 功 能 有 顯 著 的 進 步, 而 他 們 的 年 齡 層 從 2.6 個 月 到 20 歲 因 此 對 家 長 及 相 關 專 業 團 隊 人 員 而 言, 改 善 視 覺 能 力 是 不 分 兒 童 的 年 齡 透 過 前 述 CVI 教 育 診 斷 和 評 估, 了 解 兒 童 的 視 力 功 能 狀 況, 量 身 訂 作 視 覺 訓 練 課 程 訓 練 方 法 策 略, 並 系 統 化 進 行 介 入 治 療 如 果 能 在 視 覺 發 展 快 速 的 嬰 兒 期, 藉 由 適 當 的 刺 激 和 視 覺 輸 入 來 刺 激 連 接 大 腦 神 經 突 觸 的 形 成 及 強 化, 緩 解 兒 童 視 覺 系 統 的 損 傷, 進 而 促 進 CVI 兒 童 視 覺 系 統 的 發 展 和 提 升, 看 的 能 力 進 步 了, 對 於 孩 子 日 常 生 活 技 能 ( 食 衣 住 行 以 及 各 項 醫 療 復 健 ( 物 理 治 療 職 能 治 療 語 言 治 療 等 ) 都 會 有 意 想 不 到 的 幫 助 參 考 文 獻 中 文 文 獻 : 何 世 芸 (2012) 探 討 視 皮 質 損 傷 的 成 因 特 徵 教 學 上 的 策 略, 國 小 特 殊 教 育 季 刊,53, 莊 素 貞 (1998): 如 何 教 導 視 皮 質 損 傷 兒 童 國 教 輔 導,37(3),24-27 莊 素 貞 (2000): 視 覺 皮 質 損 傷 及 其 在 教 育 上 的 因 應 特 殊 教 育 季 刊,74, 15~18 莊 素 貞 林 慶 仁 (2012): 國 民 教 育 階 段 視 皮 質 損 傷 兒 童 教 學 輔 導 方 案 教 育 部 補 助 編 號 :A ( 結 案 報 告 ) 英 文 文 獻 : Blind Babies Foundation. (1997). Cortical visual impairment pediatric visual diagnosis fact sheet. Broek, V. D., Janssen, Ramshorst, V., Deen, L., (2006). Visual impairments in people with severe and profound multiple disabilities: an inventory of visual functioning. Journal of Intellectual Disability Research, 50(6), Cohen-Maitre, S., & Haerich, P. (2005). Visual attention to movement and color in children with cortical visual impairment. Journal of Visual Impairment & Blindness, 99, Dutton, G. N., McKillop, E. C. A., & Saidkasimova, S. (2006). Visual problems as a result of brain damage in children. British Journal of Opthalmology, 90, Dutton, G.N. (2003). Cognitive vision, its disorders and differential diagnosis in adults and children: Knowing where and what things are. Eye, 17, Good, W. V., Jan, J. E., Burden, S. K., Skoczenski, A., & Candy, R. (2001). Recent advances in cortical visual impairment. Developmental Medicine

10 Taichung University 特 殊 教 47 育 & Child Neurology, 43, Groenveld, M. (2003). Children with cortical visual impairment. eld_1.html Hyvarinen, L. (2004, March). Understanding the behaviours of children with CVI. Paper presented at the webcast for SKI-HI Institute, Utah State University, Logan, UT. Jan, J. E., Groenveld, M., & Sykanda, A.M.(1990). Light-gazing by visually impaired children. Developmental Medicine and Child Neurology, 32, Newcomb, S. (2010). The Reliability of the CVI Range: A Functional Vision Assessment for Children with Cortical Visual Impairment. Journal of Visual Impairment & Blindness, Roman, C., Baker-Nobles, L., Dutton, G. N., Luiselli, T. E., Flener, B. S., Jan, J.E., Lantzy, A., Matsuba, C., Mayer, D. L., Newcomb, S., & Nielsen, A. S,(2010) Statement on Cortical Visual Impairment. Roman-Lantzy, C. (2007). Cortical visual impairment: An approach to assessment and intervention. New York: AFB Press. Shaman, D. (2009). A Team Approach to Cortical Visual Impairment (CVI)) in Schools. Master thesis of North Dakota: University of North Dakota. Retrived 2012, 03, 12.from tions/db_project_a_team_approach_ to_cvi_in_schools_donna_shaman.p df?sfvrsn=0 Whiting, S., Jan, J.E., Wong, P.K.H., Flodmark, O., Farrell, K., McCormick, A.Q.(1985). Permanent cortical visual impairment in children. Developmental Medicine & Child Neurology. 27,