Microsoft Word - 03人身保險單要保書(S0403B)

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1 0NB101 0NB101 朝陽人壽保險股份有限公司人身保險單要保書本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本公司資訊公開說明文件, 可透過本公司專屬網站查詢或於總公司 ( 處 ) 分公司 ( 處 ) 及通訊處等其他分支機構索取書面資料, 或以本公司免費服務專線來電索取備查文號 : (99) 興壽精數字第號函備查文號 : ( )(102) 朝壽商數字第號函新契約編號團體代號 : 集繳 % 轄區月份編號保險始期年月日保單號碼 ( 一 ) L 轄區月份編號保險始期年月日保單號碼 ( 二 ) L 轄區月份編號保險始期年月日保單號碼 ( 三 ) L 要保書標記之處, 請參閱要保書填寫說明無體檢體檢姓名男女出生日期民國年月日保險年齡歲身分證號碼婚姻狀況 1. 未婚 2. 已婚 3. 其他郵遞區號 : 電話 : 日 ( ) 戶籍地址夜 ( 行動電話 : ) 被 1. 同被保險人戶籍地址 2. 其他 : 電話 : 日 ( ) 保通訊地址郵遞區號 : 夜 ( ) 行動電話 : 險營業職服務單位性質位人工作內容兼職無有工作內容 : 職業類別第類要保人一被保險人本次投保時, 一併附加實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險者, 請回答下列問項 ( 未附加者免填 ) 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ( 請勾選 ) ( 一 ) 實支實付型傷害醫療保險 : 是否 ( 二 ) 實支實付型醫療保險 : 是否二被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 )? 是同被保險人(本欄無須填寫否 ; 如勾選是者, 請提供 )行動電話 : 姓名身分證號碼出生日期民國年月日年齡 : 歲 1. 同被保險人戶籍地址 2. 其他 : 電話 : 日 ( ) 戶籍地址郵遞區號 : 夜 ( ) 行動電話 : 1. 同被保險人戶籍地址 2. 同要保人之戶籍地址 3. 其他 : 電話 : 日 ( ) 通訊地址郵遞區號 : 夜 ( ) 繳費別 1. 年繳 2. 半年繳 3. 季繳 4. 月繳 5. 躉繳續期繳費方式 1. 自行繳費 2. 金融機構自動轉帳 3. 信用卡代繳同意要保人同意本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之全部保單價值準備金, 朝陽人壽得用以墊繳本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之保險費保險費之墊繳方式, 以墊繳當時已約定之繳費別為準 ; 但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時, 按日墊繳, 不足一日以一日計自動墊繳保費墊繳利息及其計算方式詳朝陽人壽網站上之公告, 未償付利息已逾一年以上經催告後仍未償付者, 朝陽人壽得將其利息滾入墊繳保費後再行計算不同意紅利給付方式 ( 分紅保險單適用 ) 若投保不分紅保險者, 依條款約定無紅利給付項目, 雖勾選紅利給付方式, 仍不生效力分紅保險單年度紅利給付方式 ( 請擇一勾選, 如未選擇者, 則以儲存生息方式辦理 ) 1. 儲存生息 2. 抵繳保費 3. 現金給付 4. 購買繳清保險投保分紅保險者, 保單紅利部分非本保險單之保證給付項目, 本公司不保證其給付金額分紅保險商品之要保人申請展期定期保險後, 此保單即改為不分紅保單展期定期保險計算基礎之預定利率同原保單, 預定死亡發生率以本保險單計算保險費所採預定死亡率之百分之九十為準投保不分紅保險者, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目各附約之自動墊繳保險費繳費別繳費方法與紅利給付方式均與主契約相同一受益人與要保人非屬同一人時, 請加填身分證號碼二受益人有二人以上時, 若未勾選保險金給付方式 : 以均分方式受益若勾選順位未註明排列順序者, 則其序號順序由左至右三若依條款約定無該項保險金時, 雖於受益人欄位填寫受益人姓名, 仍不生效力 1. 均分 2. 順位 ( 請註明排列順序 ) 3. 比例 ( 請註明比例 ) 受身故保險金受益人係被保 1. 配偶 2. 子女 3. 父母 ( 喪葬費用保險金受益人 ) 險人之 4. 其他益 1. 均分 2. 順位 ( 請註明排列順序 ) 3. 比例 ( 請註明比例 ) 人祝壽金 / 滿期金 / 生存保險金受益人係被保 1. 本人 2. 配偶 3. 子女 ( 未指定者, 推定為要保人本人 ) 險人之 4. 父母 5. 其他第 1 頁, 共 3 頁 S0403B

2 A 主被保險人投保內容主約附約 ( 不分紅 ) 貨幣單位 : 新臺幣元 ( 一 ) 朝陽人壽年期保險金額 : 元 / 單位分紅不分紅 ( 二 ) 朝陽人壽年期保險金額 : 元 / 單位分紅不分紅 ( 三 ) 朝陽人壽年期保險金額 : 元 / 單位分紅不分紅險種保險金額險種保險金額朝陽人壽傷害保險附約 (RPA) 萬元朝陽人壽永安防癌終身醫療保險附約 A 型 (8CA) 年期單位朝陽人壽萬得福傷害保險附約 (RWD) 萬元朝陽人壽永安防癌終身醫療保險附約 B 型 (8CB) 年期單位朝陽人壽意外傷害醫療保險附約 (RMR) 萬元朝陽人壽重大疾病終身健康保險附約 (8DH) 年期萬元朝陽人壽平安傷害住院醫療日額保險附約 (PHI) 單位朝陽人壽手術終身醫療保險附約 (8SQ) 年期單位朝陽人壽安心住院日額保險附約 (RHC) 單位朝陽人壽勇康終身醫療健康保險附約 (8HB) 年期元朝陽人壽安康醫療保險附約 (RHP) 單位朝陽人壽呵護天使特定傷病終身健康保險附約 (8SD) 年期萬元朝陽人壽新一年期二至十一級殘廢保險附約 (RID) 朝陽人壽一至六級殘廢扶助保險金附約 (RSD) 朝陽人壽一年定期手術醫療健康保險附約 (RHA) 朝陽人壽一年住院日額醫療健康保險附約 (RHB) 朝陽人壽新真心豁免保險費附約 (8VC) 朝陽人壽新真愛豁免保險費附約 ) (8VD) 朝陽人壽真情豁免保險費附約 ) (8VE) 朝陽人壽真意豁免保險費附約 ) (8VF) ) 萬元萬元元元 ( 主約要 / 被保險人不同人 ) 附加於主約 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) ( 主約要 / 被保險人同一人 ) 附加於主約 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) ( 主約要 / 被保險人不同人 ) 附加於主約 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) ( 主約要 / 被保險人同一人 ) 附加於主約 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 主被保險人投保之附約及眷屬投保之附約附加於主約 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) B 眷屬資料及投保內容投保眷屬基本資料投保內容被保險人姓名 A: B: C: D: 身分證號碼與主約被保險人關係出生年月日年月日年月日年月日年月日身高 / 體重公分 / 公斤公分 / 公斤公分 / 公斤公分 / 公斤職業 / 兼業工作內容職業類別第類第類第類第類社會保險有無有無有無有無險種名稱 ( 不分紅 ) 年期 / 保額年期 / 保額年期 / 保額年期 / 保額朝陽人壽重大疾病終身健康保險附約 (8DH) 年期萬元年期萬元年期萬元年期萬元朝陽人壽傷害保險附約 (RPA) 萬元萬元萬元萬元朝陽人壽萬得福傷害保險附約 (RWD) 萬元萬元萬元萬元朝陽人壽意外傷害醫療保險附約 (RMR) 萬元萬元萬元萬元朝陽人壽平安傷害住院醫療日額保險附約 (PHI) 單位單位單位單位朝陽人壽安心住院日額保險附約 (RHC) 單位單位單位單位朝陽人壽安康醫療保險附約 (RHP) 單位單位單位單位受益人身故保險金受益人 ( 喪葬費用保險金受益人 ) 滿期 / 祝壽保險金受益人 ( 未指定者, 推定為要保人本人 ) 眷屬附約之身故保險金受益人 ( 喪葬費用保險金受益人 ) 如未指定, 以被保險人之法定繼承人為指定之受益人, 殘廢及住院醫療保險金受益人限被保險人本人 C 重要事項說明 1. 人壽保險契約含其他保險給付者, 如傷害身故加倍給付或特定疾病身故給付, 當該被保險人非因該保險給付所指事故身故時, 本公司除依照契約條款規定給付保險金外, 另於契約條款約定退還其他未給付部份之解約金或未滿期保險費給要保人但其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限 2. 健康保險傷害保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 不論保險契約是否已領有任何一種保險金, 本公司將主動給付解約金或退還未到期保險費給要保人, 但保險契約有解約金者, 將以解約金方式給付第 2 頁, 共 3 頁

3 要保人及被保險人對告知事項應親自填寫並據實說明, 若未誠實告知而影響保險公司危險估計, 則依照保險法第六十四條, 保險公司得解除契約 ( 請參閱人壽保險投保人須知第二項 ) 被保險人告知事項 1. 被保險人身高 : 公分, 體重 : 公斤是否是否 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或用藥? (5) 啞 (6) 咀嚼吞嚥或言語機能障害 3. 過去一年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療或用藥? (7) 四肢 ( 含手指足趾 ) 缺損或畸形 (1) 酒精或藥物濫用成癮眩暈症食道胃十二指腸潰瘍或出血潰瘍性大腸 9. 女性被保險人請回答下列問題 : 炎胰臟炎? (1) 過去一年內是否曾患乳腺炎乳漏症子宮內膜異位症陰道異常出 (2) 肝炎病毒帶原肝膿瘍膽結石黃疸慢性支氣管炎氣喘肺膿血而接受醫師治療診療或用藥? 瘍肺栓塞痛風高血脂症青光眼白內障? (2) 是否已確知懷孕? 如是, 已經週 4. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 10. 投保健康保險者請告知本項 ( 未投保者免填 ) 被保險人過去一年內是否仍患有下列疾病? 5. 過去五年內, 是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症心肌梗塞心肌肥厚心內膜炎風濕性心臟病先天性心臟病主動脈血管瘤心律不整 ( 指竇性心跳過速心房撲動心房纖維性顫動期外收縮陣發性心跳過速心室纖維性顫動心臟傳導阻斷 )? (2) 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤腦動脈血管瘤腦動脈硬化症癲癇肌肉萎縮症重症肌無力智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症精神病肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核? (3) 肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常 (GOT GPT 值檢驗值有異常情形者 ) 腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊胞? (4) 視網膜出血或剝離視神經病變血友病白血病貧血 ( 再生不良性貧血地中海型貧血 ) 紫斑症紅斑性狼瘡膠原症? (5) 糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下? (6) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 愛滋病或愛滋病帶原? 6. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 7. 目前身體機能是否有失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害? 8. 投保傷害保險者請告知本項 ( 未投保者免填 ) 目前身體機能是否有下列障害 : (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (1) 腦震盪腦挫傷外傷性顱內出血腦炎腦膜炎腦性麻痺腦膿瘍水腦症神經炎精神官能症? (2) 鼻竇炎鼻中隔彎曲中耳炎內耳炎甲狀腺腫大淋巴腺腫大何杰金氏症不明原因發燒? (3) 氣胸血胸肋膜炎肺炎肺氣腫乳房硬塊? (4) 胃炎膽囊炎膽結石痔瘡? (5) 腎功能異常泌尿系統發炎泌尿系統結石蛋白尿血尿攝護腺肥大疝氣性病 ( 梅毒淋病 ) 骨盆腔發炎子宮肌瘤施行剖腹生產? (6) 靜脈曲張? (7) 關節炎下肢水腫浮腫異常出血斑坐骨神經痛椎間板脫出化膿性骨髓炎? (8) 是否需長期持續服藥? 11. 五歲以下兒童請再回答下列問題 : (1) 出生時有無早產或出生時體重少於 2,500 公克 (2) 先天性或遺傳性疾病 : 如唐氏症貧血先天性心臟病遺傳性貧血或神經肌肉疾病 12. 家屬附約被保險人是否有上述 2~11 項各欄告知情形 13. 要保人附加豁免保險費附約者填寫 :( 要保人與被保險人非同一人時 ) 要保人是否有上述 2~11 項各欄之告知情形服務單位職位, 工作內容, 兼職無有, 工作內容上列事項若回答是者, 請於下列註明題號並說明病名或障害部位就診醫院就診大約日期與治療期間治療方式治療結果及目前狀況要保人於填寫要保書時, 已確實收訖投保人須知要保書填寫說明及保險契約條款樣本無誤, 且招攬人員已出示合格銷售資格證件是本人已了解投保分紅保險單之保單紅利為非保證給付項目, 可能會變動為較高或較低之數字, 銷售人員已確實告知上述情事是否要保人與被保險人向朝陽人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱朝陽人壽 ) 聲明同意下列事項 : 一本人 ( 被保險人 ) 同意朝陽人壽得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料二本人 ( 被保險人要保人 ) 同意朝陽人壽將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據三本人 ( 被保險人要保人 ) 同意朝陽人壽就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利四實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之保險金申領, 如保險人不接受收據影本抄本謄本等文件者適用 : 1. 實支實付型傷害醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保朝陽人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知朝陽人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而朝陽人壽仍承保者, 朝陽人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知朝陽人壽者, 同意朝陽人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 2. 實支實付型醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保朝陽人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知朝陽人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而朝陽人壽仍承保者, 朝陽人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知朝陽人壽者, 同意朝陽人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任, 但朝陽人壽應以日額方式給付否主契約要保人簽名 : 附約被保險人簽名 : 主契約被保險人簽名 : 業務員一簽名 : 登錄證號碼 : 法定代理人簽名 : 業務員二簽名 : 登錄證號碼 : ( 與要保人或被保險人關係 : ) 中華民國年月日保經 / 保代簽署章 : 第 3 頁, 共 3 頁

4 蒐集處理及利用個人資料告知書朝陽人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 下稱個資法 ) 第 8 條第 1 項及第 9 條第 1 項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : 本公司蒐集目的在於人身保險 (001)/ 行銷 (040)/ 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 (059)/ 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 (063)/ 消費者客戶管理與服務 (090)/ 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) 二蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 :(C001) 辨識個人者 ;(C002) 辨識財務者 ;(C003) 政府資料中之辨識者 ( 二 ) 特徵類 :(C011) 個人描述 ;(C012) 身體描述 ;(C013) 習慣 ( 三 ) 家庭情形 :(C021) 家庭情形 ;(C023) 家庭其他成員之細節 ( 四 ) 社會情況 :(C031) 住家及設施 ;(C032) 財產 ;(C035) 休閒活動及興趣 ;(C038) 職業 ( 五 ) 教育考選技術或其他專業 :(C051) 學校紀錄 ;(C052) 資格或技術 ( 六 ) 受僱情形 :(C061) 現行之受僱情形 ( 七 ) 財務細節 :(C081) 收入所得資產與投資 ;(C082) 負債與支出 ;(C084) 貸款 ;(C086) 票據信用 ;(C088) 保險細節 ;(C089) 社會保險給付就養給付及其他退休給付 ( 八 ) 健康與其他 :(C111) 健康紀錄詳如要保相關文件所載三間接蒐集個人資料之來源 : 要保人 / 當事人之法定代理人輔助人 / 各醫療院所 / 人壽保險商業同業公會 / 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四本公司告知蒐集處理及利用個人資料之事項 : ( 一 ) 期間 : 個人資料蒐集之特定目的存續期間依相關法令規定或契約約定之保存期限本公司因執行業務所必須之保存期間 ( 二 ) 對象 : 本公司人壽保險商業同業公會產物保險商業同業公會保險事業發展中心保險安定基金金融消費評議中心聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司業務委外機構與本公司往來之金融機構與本公司有再保業務往來之公司本公司合作推廣或共同行銷之公司依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式五依據個資法規定, 台端就本公司保有台端之個人資料, 得透過書面申請或保戶服務專線查詢台端之個人資料, 並透過書面行使下述的權利 : ( 一 ) 向本公司請求閱覽或請求製給複製本 ( 二 ) 向本公司請求補充或更正 ( 三 ) 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除六台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之核保審核及處理作業, 因此可能遲延或婉謝承保 ============================================================================== 上開事項已由業務員告知台端, 如詳閱本告知書後仍未清楚瞭解本公司蒐集處理或利用個人資料之目的及用途, 得透過書面申請或保戶服務專線詢問第 1 頁, 共 1 頁 ( 新契約適用 ) NB-C-08-D 製

5 ( 本頁供業務員填寫, 非屬要保書內容 ) 瞭解要 / 被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書招攬過程及業務員聲明事項務狀況及學經歷康狀況或其他事項, 如有不實導致公司損失, 本人願負全部責任, 1. 招攬時, 已確實評估及瞭解要保人與被保險人之投保目的及保險需求, 綜合考量其財務狀況以及付費能力, 分析並評估要是否保人投保險種保險金額保險費支出與實際需求間之適當性 ( 適合度 ) 及符合本公司投保條件來規劃本保單? 2. 招攬時, 已確實確認要保人被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證護照駕是否照或其他足資證明其身分之文件等 ) 與要保書填載之內容相符? 3. 招攬時, 已確實向要保人或被保險人確認要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係及身分? 是否 4. 招攬時, 已確實向要保人說明本次購買保險商品內容繳納保險費方式繳費年期領取各種給付項目與解約金內容? 是否 5. 招攬時, 已確實向要 / 被保險人確認其確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品? 是否 6. 招攬時, 已確實親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認投保相關文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是否 7. 本人已確認投保投資型保險要保人之投資屬性風險承受能力及確實瞭解投資型保險之投資損益係由其自行承擔, 本人未向要保人做任何保證是否 8. 本人已確實告知投保分紅保險之要保人, 保單紅利為非保證給付項目, 可能會變動為較高或較低之數字, 本人未向要保人做任何保證是否 9. 本人已確實告知投保不分紅保險之要保人, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目是否 10. 本人已確實瞭解要保人投保以外幣收付之保險商品匯率風險之承受能力是否 11. 本契約是經由陌生拜訪親戚原已相識, 月 / 年朋友 / 保戶介紹要 / 被保人主動投保, 原因 12. 投保動機與目的 ( 可複選 ): 保障子女教育經費退休規劃房屋貸款旅遊其它 13. 身故受益人指定非配偶或直系親屬的原因 : 本人已向要保人 / 被保險人詳實說明要保書各欄及詢問事項, 本要保書係本人親視要保人 / 被保險人 / 法定代理人親自填寫 1. 要 / 被保險人 / 家中主要經濟來源者之財務狀況及學經歷 ( 已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和, 並敍明配偶之工作內容 : ) 項目特此聲明財身份別被保險人要保人家中主要經濟來源者姓名 : 同被保險人 ( 免填 ) 同被保險人同要保人 ( 免填 ) 職業 / 職位及工作性質 / 年資與要 / 被保險人關係 : / ( 退休人士請另填退休前之工作資料 ) 及簽名無誤, 且本報告書各欄均屬確實不識字國小國中高中不識字國小國中高中不識字國小國中高中教育程度專科大學研究所以上專科大學研究所以上專科大學研究所以上收入來源定存股票股票質押資訊等萬元萬元萬元房租利息等萬元萬元萬元銀行 / 存款額度銀行 / 萬元銀行 / 萬元銀行 / 萬元年收入 / 家庭年收入萬元 / 萬元萬元 / 萬元萬元 / 萬元是否投保其他商業保險否是, 公司否是, 公司否是, 公司累計壽險及傷害險保額 ( 含同業 ) 萬元萬元萬元累計年繳化保險費總計 ( 含同業 ) 萬元萬元萬元 2. 被保險人總投保金額 ( 含同業 ) 是否超過被保險人家庭年收入 20 倍? 否是, 若是請另填財務狀況告知書被保險人年繳化保險費支出 ( 含同業 ) 是否超過被保險人家庭年收入 30%? 否是, 若是請另填財務狀況告知書 3. 被保險人於三個月內是否有向二家公司 ( 含 ) 以上投保? 否是, 若是請說明投保金額萬元, 保險費萬元業務員如發現要被保險人之保費負擔或保障需求有顯不相當或對於上述問項須詳細說明者, 1. 被保險人為男性是否服過兵役有無, 若無請說明原因請確實詳細述明於下健2. 被保險人之飲酒習慣? 無偶爾經常性 ; 每日次 ; 每次杯瓶 ; 酒名 : 3. 被保險人之抽煙習慣? 無偶爾經常性 ; 每日支 ; 約年 ; 已戒年 4. 被保險人是否參與或將從事高危險性的運動或競賽? 如賽車潛水滑水拳擊等否是, 若是詳述運動項目及頻率 (1) 項目 : (2) 頻率 : 5. 被保險人外觀是否有缺陷或任何不健康情形? 否是 ( 請說明姓名症狀發生日期住院日數有無手術治療結果 : 6. 被保險人曾否被壽險公司解除契約或申請其他人身保險 ( 包括人壽保險健康保險傷害保險及年金保險 ) 而被拒保延期加費承保或其他附加條件承保? 否是, 原因 7. 其他補述說明 ( 含疾病受傷殘障部位 ): 業務員一簽名 : 登錄證號碼 : 主管 / 行政助理 : 保經 / 保代簽署章 : 業務員二簽名 : 登錄證號碼 : 中華民國年月日報備時間 : 年月日時分保費試算表報備方式 : 網路電話傳真險種保額保費險種保額保費險種保額保費險種保額保費核決核保審核未符 KYC 財務核保適合度健康狀況承保決定免體檢承保標準體承保次標準體加費批註除外延期 / 謝絕第 1 頁, 共 1 頁合受理計製單 NB-C-06-D 製

6 朝陽人壽保險股份有限公司傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書一本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保貴公司關愛一生終身保險 (735) 喜悅年年還本終身保險 (N53) 興安還本保險 (N71) 萬寶朝宗終身壽險 (S61) 傳家終身保險 (733) 傳安定期壽險 (761) 新生活大師終身保險 (694) 活力安心防癌保本保險 (N80) 平安歲月還本終身保險 (N72) 晶鑽養老保險 (N05) 進階人生複利增額終身壽險 (N68) 其他 : 附約 : 小太陽殘廢照護終身保險附約 (8WD) 文安定期壽險附約 (8TW) 其他 : 經業務人員親送傳真郵寄網路電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得保險契約條款樣張二本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 : 本契約條款樣張已於民國年月日提供本人審閱 ( 審閱期間至少三日 ) 其他 : 此致朝陽人壽保險股份有限公司要保人簽名 : 身分證統一編號 : 法定代理人簽名 : 聲明日期 : 民國年月日本人確認此份聲明書由要保人親自簽名無誤業務員簽名 : 單位 : 受理代號 / 保單號碼 : 0NB64 0NB64 NB-C-15-A 製

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 (

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答