海外度假打工保戶續保適合性暨投保權益確認聲明書 Declaration of Renewal Fitness and Acknowledgement of Awareness by Insured of Overseas Working Holiday Policy 保單號碼 (Policy Num

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成禹
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1 海外度假打工保戶續保應檢附文件摘要說明 A Brief Introduction to Documents Required to Submit for Policy Renewal by Insured Taking An Overseas Working Holiday 保戶於赴海外度假打工期間, 因原保險契約之保險期間即將到期, 為辦理續保相關事宜, 應檢附之文件如下, 並請於確認後予以簽名 : To renew a soon expiring Insurance Policy during the overseas working holiday, the insured should submit the following documents with signature: 1. 要保書 : 指要保人向保險公司辦理保險契約續保之申請文件, 包含基本資料投保內容及個人資料保護法應告知事項等 Application forms: means those documents required to file by applicant for policy renewal application, including basic information, insurance policy details and a Personal Data Collection Notice under the Personal Data Protection Act. 2. 續保適合性暨投保權益確認聲明書 : 確認保戶已知悉本次投保相關權益及適合度之文件 Declaration of Renewal Fitness and Acknowledgement of Awareness by Insured: the document used to confirm the acknowledgement of the renewal fitness and related insured interests of this application by the insured. 3. 信用卡授權書 : 授權以信用卡扣款繳交續保保險費 Credit Card Authorization Letter: the document used to authorize the insurer to charge cardholder s credit card account for the insurance policy renewal premium. 4. 法定代理人聲明書 : 法定代理人聲明允許未成年人辦理續保之聲明文件 Declaration of Legal Representative: Approval from the Legal Representative to allow the minor to renew the insurance.

2 海外度假打工保戶續保適合性暨投保權益確認聲明書 Declaration of Renewal Fitness and Acknowledgement of Awareness by Insured of Overseas Working Holiday Policy 保單號碼 (Policy Number): 要保人 ( Applicant ): 電子郵件 ( ): ( 請務必填寫, 以利後續聯繫 necessary for future contacts) 被保險人 (Insured): 本人 ( 即被保險人 ) 於美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱貴公司 ) 投保之安達產物青年海外旅行綜合保險 ( 保單號碼如上, 下稱原保單 ) 即將到期, 因本人目前正值赴海外度假打工期間, 未能於原保單到期前親自返國辦理續保相關事宜為利貴公司進行續保作業, 本人茲聲明如下 : I, the undersigned, due to the reason that I am still during the period of overseas working holiday and unable to return to R.O.C. to handle renewal matters for the working holiday policy (with the above-mentioned policy number, and hereinafter referred as Policy ) issued by Insurance Company of North America, Taiwan Branch (hereinafter referred as Insurer ) before the Policy s expiration date, hereby declare the followings to facilitate the policy renewal process: 1. 本人知悉本次投保係原保單之續保, 並同意續保 I acknowledge and agree that the submission of this application is for the purpose of renewal of the Policy. 2. 本人已確實瞭解所繳交之保險費係用以購買保險商品 I fully understand that the paid premium is for purchasing insurance products. 3. 本人已確實瞭解所投保險種保險金額及保險費支出符合自身實際需求, 且與要保人或被保險人收入財務狀況與職業等間具相當性 I fully understand that the policy type, sum insured and premium expense applied in the application meet my actual needs and suit applicant s/insured s income, financial status, occupation, etc. 4. 本次於要保書所載之續保內容 ( 險種保額保障範圍 ), 請於下方擇一勾選 The renewal content (policy type, sum insured, coverage) stated in the application form this time is: (Please tick ONLY ONE of the following boxes.) 與原保單續保內容相同 same as the renewal content of the Policy 原保單內容有變動, 請詳續保要保書 ( 貴公司保有核保之權利 ) different to the content of the Policy, please find the details in the renewal application form (the Insurer reserves the right to underwrite.) 5. 本人於本次續保時, 確實係由本人檢視要保書及相關要保文件之內容後, 親自簽署所有文件, 且同意受益人之指定, 並同意投保 I confirm that I have reviewed the content of the application form and related application documents before I personally sign thereon, and also agree the designation of the beneficiaries and submit the application. 6. 於要保書及本聲明書所為之簽章式樣, 業經中華民國於當地之駐外館處驗證, 並同意將該驗證資料提供予貴公司 The format of those signatures on the application form and this document has been authenticated by the local overseas Embassy, Representative Office, R. O. C., and I agree to submit such authenticated documents to the Insurer. 要保人簽名 : Signature of Applicant 簽名處 Signature 中華民國文件證明專用 R.O.C. Document Authentication 被保險人簽名 : Signature of Insured ( 要保人 / 被保險人未滿法定年齡 20 歲者, 請法定代理人簽名 ) For applicant/insured under age of 20, signature of the legal representative is required 法定代理人與要保人關係 : Relationship of Legal Representative to Applicant 法定代理人與被保險人關係 : Relationship of Legal Representative to Insured 法定代理人簽名 : Signature of Legal Representative 中華民國文件專用貼紙公證人簽名 : Signature of Notary Public 中華民國年月日 (Date: Year /Month/Day)

3 法定代理人聲明書 Declaration of Legal Representative 立聲明書人係未成年要 / 被保險人 ( 身分證字號 : ) 之法定代理人, 因本人無法於本次續保 ( 原保單號碼 : ) 之相關文件親自簽署, 特立此書聲明本人允許要被保險人向貴公司申請辦理續保事宜 The undersigned [(insert the name: )], the legal representative of the applicant/insured at the age under 20 years old ([insert the name: ]; [insert ID number: ]), due to my inability to sign on the policy renewal application in person,hereby declare that I permit the applicant/insured to apply for renewal of the original policy (policy number: ) with the insurance company. 此致美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 Attention Insurance Company of North America, Taiwan Branch 簽名處 Signature ( 要保人 / 被保險人未滿法定年齡 20 歲者, 請法定代理人簽名 ) For applicant/insured under 20 years old, signature of the legal representative is required 立同意書人 : ( 簽章 ) Signature of Applicant: 身分證字號 : 與未成年人之關係 : ID Number 住址 Address: Relationship of Legal Representative & Applicant 中華民國文件證明專用 R.O.C. Document Authentication 中華民國文件專用貼紙立同意書人 : ( 簽章 ) Signature of Insured: 身分證字號 : 與未成年人之關係 : ID Number 住址 Address: Relationship of Legal Representative & Applicant 備註 : 法定代理人與要保人如未在同一國家者, 請傳真予法定代理人簽名, 以完成續保程序 Note: If the legal representative and applicant are in different countries, please fax this document to the legal representative for signature, in order to complete the renewal process. 公證人簽名 : Signature of Notary Public 中華民國年月日 (Date: Day /Month /Year)

4 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司安達產物青年海外旅行綜合保險要保書 1. 本公司資訊公開說明文件, 請查閱本公司網址 : 或洽免付費服務專線或至本公司 ( 台北市信義路 5 段 8 號 10 樓 ) 查詢 2. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險業與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 3. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 4. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品商品名稱保障內容方案 A ( 單位 : 新台幣 ) 方案 B ( 單位 : 新台幣 ) 方案 C ( 單位 : 新台幣 ) 安達產物青年海外旅行綜合保險安達產物傷害醫療保險給付附加條款 ( 保險金限額為保險期間內累積最高賠償金額 ) 安達產物青年海外突發疾病健康保險 ( 註 4)( 保險金限額為保險期間內累積最高賠償金額 ) 意外傷害身故或喪葬費用殘廢保險金 100 萬元 200 萬元 300 萬元重大燒燙傷保險金 ( 註 1) 25 萬元 50 萬元 75 萬元旅行文件損失保險 ( 註 2) 5,000 元 5,000 元 5,000 元班機延誤保險 ( 註 2) 3,000 元 3,000 元 3,000 元行李遺失保險 ( 註 2) 20,000 元 20,000 元 20,000 元行李延誤費用保險 ( 註 2) ( 註 3) 4,500 元 4,500 元 4,500 元班機延誤失接保險 ( 註 2) 2,000 元 2,000 元 2,000 元實支實付傷害醫療保險金限額 20 萬元 30 萬元 50 萬元海外突發疾病住院醫療費用保險金限額 20 萬元 30 萬元 50 萬元海外突發疾病門診醫療費用保險金限額 2,000 元 3,000 元 5,000 元安達產物返國繼續住院保險金附加條款 ( 註 5) 返國繼續住院保險金 5 萬元 5 萬元 5 萬元基本資料及要保事項要保人年繳總保費紐澳地區 4,852 元 6,826 元 9,881 元歐洲地區 5,112 元 7,207 元 10,496 元其他地區 ( 不含美加 ) 3,580 元 4,957 元 6,858 元以下內容請以正楷清楚填寫, 如有塗改, 請於塗改處簽名確認 ( 要保人須為 20 足歲以上 ) 出生日期民國年月日身分證字號聯絡電話日 ( ) 分機 : 夜 ( ) 手機 : 關係聯絡地址 ( 本公司各項通知之送達以聯絡地址為準, 恕不接受郵政信箱, 如有變更時要保人應立即以書面通知本公司 ) 被保險人同要保人出生日期民國年月日身分證字號係被保險人之聯絡地址 ( 本公司各項通知之送達以聯絡地址為準, 恕不接受郵政信箱, 如有變更時要保人應立即以書面通知本公司 ) 旅行目的度假打工申請入境國家入境城市工作內容安達商字第號函送保險商品資料庫保險期間自民國年月日翌日零時起為期一年 ( 所載日時以中原標準時間為準 ) 繳費方式信用卡匯款 / 郵政劃撥被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? 否是身故保險金受益人 1. 各項醫療保險金或殘廢保險金受益人限被保險人本人, 本公司不受理其變更或指定 2. 指定受益人若超過一人, 未註明保險給付比例或順位, 則以均分方式辦理 3. 如無指定者, 則以被保險人之法定繼承人為受益人 4. 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據順位分配比例姓名身分證字號與被保險人關係電話聯絡地址 ( 請加註序號 ) 不同意提供身故保險金受益人聯絡地址及電話注意事項本保險契約之生效日, 以本公司核保通過且要保人繳付保險費或其指定之信用卡扣款或帳戶轉帳成功後, 溯及保險單上所載之日時 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意貴公司得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人已審閱並瞭解貴公司所提供之投保須知, 另依產險業履行個人資料保護法告知義務內容, 本人已瞭解貴公司蒐集處理及利用本人個人資料之目的及用途聲明事項 4. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利 5. 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保貴公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知貴公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而貴公司仍承保者, 貴公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知貴公司, 同意貴公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任本人已知悉本要保書所載聲明事項之內容, 並同意接受其相關內容之約束註 1: 保險期間內給付以一次為限註 2: 旅行文件損失保險班機延誤保險行李遺失保險行李延誤費用保險及班機延誤失接保險之各項保障內容於保險期間內最高給付兩次為限註 3: 行李延誤費用保險不包含返台後之行李延誤註 4: 安達產物青年海外突發疾病健康保險所稱突發疾病係指被保險人非係以獲得海外醫療為目的, 並在每次出國前九十天以內未曾接受過該項疾病之診斷治療或用藥, 且需即時在醫院或診所治療始能避免損害身體健康之疾病 ; 若該項疾病已完全治療痊癒而在海外期間再度發生者, 亦視為突發疾病註 5: 返國繼續住院醫療係指於海外實際住院治療而於返國前一日內始出院, 並因同一疾病於入境後一日內住院治療者本人 ( 要保人 ) 已受告知並瞭解所投保商品之重要內容及投保須知等相關事宜要保人簽名 : 未成年人其法定代理人簽名 : 被保險人簽名 : 申請日期 : 年月日下欄由保險經紀人 / 代理人及保險公司填寫單位名稱單位代號業務員保險經紀人 / 代理人受理編號簽名 : 手機 : 保險經紀人 / 代理人受理日期登錄證號 : 保險經紀人 / 代理人簽署章保險公司受理章保險公司核保章保單號碼 :

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ch_code_infoaccess 地產代理監管局公開資料守則 2014 年 5 月目錄引言第 1 部段數適用範圍 1.1-1.2 監管局部門 1.1 紀律研訊 1.2 提供資料 1.3-1.6 按慣例公布或供查閱的資料 1.3-1.4 應要求提供的資料 1.5 法定義務及限制 1.6 程序 1.7-1.19 公開資