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钲劳
5 years ago
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1 富邦人壽不分紅人壽保險要保書文號 : 富壽保行管字第號函備查富壽商精字第號函備查本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本保險部分商品之身故保險給付, 有可能於特定條件下小於年繳保險費總和, 請慎選符合需求之保險商品富邦人壽公開資訊, 歡迎至網站上的資訊公開專區查詢 ; 書面資料可至富邦人壽總分支機構索取富邦人壽免費服務專線 : * 要保人及被保險人填寫本要保書時, 可依要保書之問項序列參考要保書填寫說明被保險人要保人自動墊繳受益人姓名年齡歲 ( 以足歲計算, 超過六個月加一歲 ) 身分證號碼 ( 統一證號 ) 出生日期民國年月日性別 1. 男 2. 女婚姻狀況 1. 已婚 2. 單身國籍 1. 中華民國 2. 其他 : 聯絡電話住家電話 : 公司電話 : 行動電話 : 郵遞區號市鄉鎮村里路段巷號之住所縣區市鄰街弄樓之被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明?( 請勾選, 若勾選是者, 請提供手冊或證明 ) 同被保險人 ( 可僅填住所) 數字零可以 Ø 註明, 英文 I 可以 i 註明,l 可以 L 註明姓名年齡歲身分證號碼 ( 統一證號 ) 出生日期民國年月日性別 1. 男 2. 女國籍 1. 中華民國 2. 其他 : 與被保險人關係 2. 配偶 3. 父母 8. 子女 B. 雇佣其他 : 聯絡電話住家電話 : 公司電話 : 行動電話 : 1. 同被保險人住所 ( 若未填寫, 則以被保險人住所為要保人住所 ) 與本契約有關之各項催告及解除契約通知之送達, 以要保人住所為準住所 ( 戶籍地址 ) 郵遞區號收費聯絡地址市鄉鎮村里路段巷號之縣區市鄰街弄樓之 1. 同被保險人住所 2. 同要保人住所 ( 若未填寫, 則以要保人住所為收費聯絡地址 ) 除送達於住所之文件外, 本契約繳費通知及其他有關文件之寄送, 以收費聯絡地址為準郵遞區號市鄉鎮村里路段巷號之縣區市鄰街弄樓之是否同意續期保費未在寛限期屆滿前繳付時, 以保單價值準備金自動墊繳本契約保險費及利息? ( 若未勾選, 視為不同意 ) ( 範圍順序如下 ) 1. 同意 2. 不同意自動墊繳是以本契約及附加於本契約之保險附約 ( 以下簡稱附約 ) 當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 總和自動墊繳其應繳的保險費及利息, 使本契約及附約繼續有效墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本契約辦理保單借款的利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息本保險契約發生有主契約或附約辦理減額繳清及展期定期等情事時, 依主附約相關自動墊繳條款之約定為準受益人資料 ( 若依契約條款約定無該項保險金時, 雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力 ) 身故保險金生存保險金若未指定受益人, 則以要保人為指定之受益人滿期保險金若未指定受益人, 則以要保人為指定之受益人祝壽保險金若未指定受益人, 則以被保險人為指定之受益人身故保險金受益人經指定為法定繼承人者, 其順序及應得比例適用民法繼承編相關規定要保書類別 :1 若保險金分配方式選擇比例, 請註明比例 (%), 總和須等於 100% 眷屬之富邦人壽安心寶意外傷害保險附約身故保險金受益人為主被保險人本人, 若需另行指定, 請於要保人聲明欄註明眷屬姓名受益人姓名關係給付方式 * * - 1 / 5 -

2 主被保險人保險種類及保險金額主約一 : 主約二 : 主契約險種 ( 型別 ) 繳費年期保險金額繳費年期保險金額主被保險人附加契約年歲滿期萬單位年歲滿期萬單位附加契約險種 ( 型別 ) 繳費年期保險金額繳費年期保險金額樂活定期壽險附約 (XTF) 年歲滿期萬年歲滿期萬新終身防癌健康保險附約 (CWR1) 年單位年單位防癌終身健康保險附約 (PCC1) 至 95 歲單位至 95 歲單位享安心住院醫療定額健康保險附約 (HKR) 至 85 歲至 85 歲祥安住院醫療定額健康保險附約 (HMR) 至 85 歲至 85 歲真心照護終身健康保險附約 (XCR) 年歲滿期萬年歲滿期萬全心照護終身健康保險附約 (XIR) 年萬年萬關愛一生終身健康保險附約 (XHR) 年萬年萬增福氣定期健康保險附約 (SER) 年萬年萬新住院醫療定期健康保險附約 (HSA5 HSB5 HSC5 HSD5) 安心傳家特定傷病終身健康保險附約 (XDR1) 年單位年單位平安守護意外傷害保險附約 (AHQR) 年萬年萬一年期附加契約附加契約險種 ( 型別 ) 保險金額保險金額傷害保險附約 (ADC) 萬萬每次傷害醫療保險金限額 (MRB) 萬萬傷害醫療住院保險金日額 (HIB) 傷害醫療保險附約 (AHR) 一年定期心安殘廢保險附約 (211R) 萬萬安心寶意外傷害保險附約 (NAI) 傷害身故或殘廢保險金 (MADD) 傷害醫療保險金 NMR( 一般型 ) NMRS( 健保型 ) 日額型意外傷害住院醫療保險附約 (AHI) 新綜合住院醫療保險附約 (NHR1) 單位單位萬萬單位萬萬單位 1. 保險費豁免附約 (WP) 1. 保險費豁免附約 (WP) 豁免保險費附約豁免保險費附約 ( 要保人與被保險人為同一人時可選擇附加 ) 親子型豁免保險費附約 ( 要保人與被保險人不同一人時可選擇附加 ) 3. 癌症豁免保險費附約 (WPC) 6. 永福豁免保險費附約 (WPD1) 3. 癌症豁免保險費附約 (WPC) 6. 永福豁免保險費附約 (WPD1) ( ) ( ) 2. 親子型保險費豁免附約 (WPA) 7. 重大疾病親子型豁免保險費附約 (WPF) 2. 親子型保險費豁免附約 (WPA) 7. 重大疾病親子型豁免保險費附約 (WPF) 請填寫要保人職業 ( 兼業 ) 及健康告知及要保人身心障礙詢問事項 ( ) ( ) * * - 2 / 5 -

3 眷屬附約 ( 所有附約附加於 : 1. 主約一 2. 主約二, 若未勾選, 視為附加於主約一 ) 姓名身分證號碼 ( 統一證號 ) 出生日期年齡服務單位工作內容 ( 配偶子女 ) ( 子女 ) ( 子女 ) 民國年月日歲民國年月日歲民國年月日歲性別 1. 男 2. 女 1. 男 2. 女 1. 男 2. 女身心障礙眷屬附約被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明?( 請勾選, 若勾選是者, 請提供手冊或證明 ) 詢問事項附加契約險種 ( 型別 ) 繳費年期保險金額繳費年期保險金額繳費年期保險金額 CWR1 年單位年單位年單位 PCC1 至 95 歲單位至 95 歲單位至 95 歲單位 HKR 至 85 歲至 85 歲至 85 歲眷屬附約附加契約 HMR 至 85 歲至 85 歲至 85 歲 HSA5 HSB5 HSC5 HSD5 附加契約險種 ( 型別 ) 保險金額保險金額保險金額 ADC 萬萬萬 MRB 萬萬萬 HIB 一年期附加契約 AHR 211R 萬萬萬 MADD 萬萬萬 NMR NMRS NMR NMRS 萬 NMR NMRS 萬 NMR NMRS AHI 單位單位單位萬 NHR單位單位 1. 被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 若契約條款中有約定退還其他未給付部分之解約金或當期已繳付未經過保險費者, 再依該約定辦理 ; 惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限 2. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還當期已繳付未經過保險費 3. 傷害保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時, 本公司將依契約條款之約定退還該保險契約之當期已繳付未經過保險費 4. 富邦人壽一年定期心安殘廢保險附約為非保證續保之保險商品 5. 富邦人壽防癌終身健康保險附約及富邦人壽新住院醫療定期健康保險附約該附約條款中所載續期保費的調整係指富邦人壽依契約條款約定報請主管機關同意重新核定保險費費率且經公告屆滿三個月後, 續期保險費自次一保單年度起按最新核定之保險費費率重新計算 6. 如需參考其他相關商品資訊, 可查閱本公司網站或洽服務人員辦理要保人聲明欄 * * - 3 / 5 -

4 要保人被保險人就下列告知事項應詳實告知, 並應親自填寫, 工作內容 ( 含兼業 ) 及健康告知如違反誠實告知影響危險評估, 依保險法第 64 條及第 25 條規定, 本公司得解除保險契約且無須退還所交之保費, 保險事故發生後亦同被保險人職業及兼業告知服務單位 : 營業性質 : 職位 : 請詳述工作內容 ( 含兼業 ): 被保險人健康告知目前身高公分體重公斤壽險部份下列壽險部份告知事項, 是否有為是 " 者? 1. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? 若是 ", 請詳述檢查時間原因項目及結果?( 亦可提供檢查報告, 以供參考 ) 2. 最近二個月內, 是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或用藥? 3. 過去五年內是否曾患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? A. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 以上或舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症心肌梗塞心肌病變心內膜炎風濕性心臟病先天性心臟病主動脈血管瘤心臟瓣膜疾病 ( 狹窄閉鎖不全畸形 ) 或手術心律不整 ( 心搏過緩或心搏過速症 )? B. 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤腦動脈血管瘤腦動靜脈畸型多發性硬化症脊髓病變肌肉萎縮症癲癇重症肌無力短暫性腦缺血巴金森氏症精神病? C. 肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核? D. 肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常 ( 異於檢驗時所提供之參考值 ) 肝炎帶原? E. 腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊腫? F. 視網膜病變出血或剝離視神經病變? G. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 大腸息肉? H. 血友病白血病貧血 ( 再生不良性貧血地中海型貧血 ) 紫斑症? I. 糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下腎上腺功能亢進或低下? J. 紅斑性狼瘡膠原症? K. 愛滋病或愛滋病帶原? 4. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院檢查治療七日 ( 含 ) 以上? 5. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? A. 酒精或藥物濫用成癮眩暈症腦震盪肢體麻痹? B. 食道胃十二指腸潰瘍或出血潰瘍性大腸炎胰臟炎? C. 肝膿瘍黃疸肝或脾腫大? D. 慢性支氣管炎氣喘肺膿瘍肺栓塞? E. 痛風高血脂症? F. 青光眼白內障? 6. 目前身體機能狀況是否有智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 或失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害 ( 缺肢麻痺變形 )? 前列問題中, 若是, 請註明問題號碼病名罹病時間治療情形醫院名稱及目前狀況於下 : 7. 被保險人為女性時, 請回答下列問題? A. 過去一年內是否曾患乳腺炎乳漏症子宮內膜異位症陰道異常出血而接受診療治療或用藥? B. 目前是否已確知懷孕? 若是, 已經幾週? 週最後一次月經日年月日健康險部份被保險人若投保健康險主附約 ( 含重大疾病險防癌險醫療險長期看護險或豁免保險費 ), 或投保商品之給付項目含有健康險給付時, 除壽險部份告知事項需勾選外, 請另回答以下告知事項 : 8. 除壽險部份所列疾病外, 現在及過去一年內是否仍患有下列疾病? A. 腦炎腦膜炎水腦症? B. 複視角膜疾病葡萄膜炎飛蚊症梅尼爾氏症內耳前庭神經炎中耳炎乳突炎鼻竇炎鼻中隔彎曲鼻息肉? C. 肺炎支氣管炎肋膜炎氣胸咳血? D. 胃炎膽結石膽囊炎痔瘡便血急躁大腸症候群? E. 泌尿系統結石泌尿系統發炎蛋白尿血尿骨盆腔發炎攝護腺肥大發炎疝氣陰道異常出血? F. 骨折關節炎椎間板突出坐骨神經痛人工裝置物子宮脫出運動神經原疾病痙攣硬皮症? G. 甲狀腺腫蠶豆症靜脈曲張良性腫瘤? 傷害險部份被保險人若投保傷害險, 或投保商品之給付項目含有意外傷害給付時, 除壽險部份告知事項需勾選外, 請另回答以下告知事項 : 9. 在過去兩年內是否曾患有壽險部份粗體字加底線之疾病, 而接受醫師治療診療或用藥? 10. 目前身體機能是否有下列障害 ( 請勾選 )? A. 失明 B. 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 C. 聾 D. 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 E. 啞 F. 咀嚼吞嚥或言語機能障害 G. 四肢 ( 含手指足趾 ) 缺損或畸形眷屬健康告知 ( 倘附加眷屬附約時, 應詳細回答下列問題 ) A. 若附加健康險, 是否曾患有上述被保險人健康告知中, 第 1 至 8 項所列之有關疾病問題? 若是, 請詳細說明 B. 若附加傷害險, 是否患有上述被保險人健康告知中, 第 9 至 10 項所列之有關疾病問題? 若是, 請詳細說明眷屬姓名罹病時間病名大約治療時間 ( 包括診治醫院名稱及詳細治療及追蹤經過 ) 目前狀況 C. 附加之一歲以下子女是否為早產兒? 若是, 懷孕幾週生產? 週, 出生時體重多少公克? 公克, 共住院幾日? 日, 目前是否仍住院中? D. 若附加之配偶為婦女時, 目前是否已確知懷孕? 若是, 已經週 ; 最後一次月經日年月日 * * - 4 / 5 -

5 要保人職業 ( 兼業 ) 及健康告知 ( 要保人附加親子型豁免保險費附約時, 應詳細回答下列問題 ) (1) 附加親子型豁免保險費附約之被保險人 ( 即要保人 ), 是否曾患有上述被保險人健康告知中, 第 1 至 8 項所列之有關疾病問項? 若是, 請註明問題號碼病名罹病時間治療情形醫院名稱及目前狀況於下 : (2) 請詳述附加親子型豁免保險費附約之被保險人 ( 即要保人 ) 職業 ( 含兼業 ) 工作內容要保人身心障礙詢問事項 ( 要保人附加親子型豁免保險費附約時, 請勾選, 若勾選是者, 請提供手冊或證明 ) 附加親子型豁免保險費附約之被保險人 ( 即要保人 ) 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 被保險人 ( 含眷屬附約 ) 投保經歷 A. 是否曾申請投保人身保險或在保單申請復效時, 未能承保或被加費承保或附條件承保之情形? 若是, 請詳列公司名稱申請日期及原因 : B. 投保實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險者, 請勾選 : 是否已投保其他商業實支配偶子女子女子女實付型傷害醫療保險或實主被保險人支實付型醫療保險? 姓名 : 姓名 : 姓名 : 實支實付型傷害醫療保險實支實付型醫療保險繳費繳別 A. 年繳 S. 半年繳 Q. 季繳 M. 月繳 D. 躉繳繳費方式首期保費續期保費 2. 匯款票據 3. 轉帳 3. 員工轉帳 5. 信用卡 ( 請另填金融機構付款授權書 - 新台幣適用 ) ( 請另填信用卡自行繳費付款授權書 - 新台幣適用 ) 3. 轉帳 3. 員工轉帳 5. 信用卡 6. 自行繳費 ( 請另填金融機構付款授權書 - 新台幣適用 ) ( 請另填信用卡自行繳費付款授權書 - 新台幣適用 ) 要保人與被保險人聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意富邦人壽得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意富邦人壽將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠與否之依據 3. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意富邦人壽就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利 4. 若投保實支實付型傷害醫療保險 : 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保富邦人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知富邦人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而富邦人壽仍承保者, 富邦人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知富邦人壽者, 同意富邦人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 5. 若投保實支實付型醫療保險 : 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保富邦人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知富邦人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而富邦人壽仍承保者, 富邦人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知富邦人壽者, 同意富邦人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任, 但富邦人壽應以日額方式給付本公司批註欄是否已收訖本要保書之各項保險契約條款樣本或影本及已審閱人壽保險投保人須知要保書填寫說明, 且業務人員已提供並說明富邦人壽保險股份有限公司履行個人資料保護法告知說明書內容是本要保書係在本人輔導下填寫, 並經被保險人要保人法定代理人親自填寫及簽名, 且要保書上填寫事項皆屬實無誤申請日期 : 中華民國年月日以下簽名欄, 被保險人要保人法定代理人請親自簽名單位 : 業務人員簽名 : 登錄字號 : 主被保險人簽名 : 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 與要保人或被保險人關係 : ) ( 要被保險人未滿 20 足歲, 需其法定代理人簽名 ) 若附加眷屬附約, 請眷屬親自簽名保代保經簽署章 : 配偶簽名 : 子女簽名 : * * - 5 / 5 -

6 A. B. C. D. E. F. G. H. 業務人員報告書業務員於招攬保單時, 應確認要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係了解要保人與被保險人之投保目的需求及財務狀況並考量保單適合度保險費保險金額與保障需求間之適當性, 不得僅以理財節稅作為招攬之主要訴求招攬經過 : 本契約是經由 ( 可複選 ) 1. 陌生拜訪 2. 原已相識 ( 本人及家屬 ) 3. 朋友保戶介紹 4. 要保人主動要求 5. 被保險人主動要求 6. 其他, 請說明招攬經過 : 要保人及被保險人投保目的及保險需求 :( 可複選 ) 1. 保障 2. 房屋貸款 3. 退休規劃 4. 子女教育經費 5. 其他 : 家中主要經濟來源者 :( 可複選 ) 1. 要保人 2. 被保險人 3. 法定代理人 4. 配偶 5. 其他 : 財務狀況 :(* 以下年收入與資產欄位, 請以新臺幣及阿拉伯數字填寫 ) (1) 被保險人 : 個人工作年收入 : 萬 ; 其他年收入 : 萬 ; 家庭年收入 : 萬 ; 年支出 : 萬 ; 資產 : 萬 ; 負債 : 萬 ; 負債項目 : 1. 房貸 2. 其他 : (2) 要保人 :( 要保人與被保險人非同一人時, 請填寫 ) 要保人工作內容 : 個人工作年收入 : 萬 ; 其他年收入 : 萬 ; 年支出 : 萬 ; 資產 : 萬 ; 負債 : 萬 ; 負債項目 : 1. 房貸 2. 其他 : * 若要保人被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) * 若要保人被保險人為未成年人學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母年收入總和或法定代理人年收入 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) 被保險人是否投保其他商業保險 : 1. 是 ( 請填寫以下內容 ) 2. 否保險金額 : ; 保險公司 : 要保人是否投保其他商業保險 : 1. 是 ( 請填寫以下內容 ) 2. 否保險金額 : ; 保險公司 : * 保額保費設計原則, 請參考贏家秘笈, 若保費負擔保障需求有顯不相當之情形, 請於備註欄說明原因及保費來源下列事項中, 是否有為是 " 者? 若為是 " 者, 請於備註欄詳細說明 1. 是 2. 否 (1) 被保險人外觀是否有缺陷或不健康之情形? (2) 是否聽說被保險人曾生病或就醫? 身故受益人是否指定為配偶直系親屬, 或指定為法定繼承人? 1. 是 2. 否若否, 請說明原因 : I. J. K. 被保險人職業類別 :( 若附加配偶子女附約親子型豁免保險費附約時, 請同時填寫配偶子女要保人職業類別 ) 招攬 FATCA 商品時, 請勾選本問項 : 要保人是否為富邦人壽有效保單的要保人? 1. 是 2. 否 * 若勾否時, 請提供 FATCA 相關文件配合相關法令規範, 確認要保人被保險人瞭解商品內容及投保意願, 公司將視需要電話訪問本保單之要保人及或被保險人, 請註明適合電訪之時段 :( 請填 9 ~ 20 時段 ) 要保人 : ~ ; 被保險人 : ~ 電訪特殊註記 : L. 業務人員招攬補充說明內容暨備註欄 : M. 回購滿期件生存件理賠件保單號碼 : 職類代碼兼業代碼職類 ( 主 ) 被保險人第類配偶第類 N. 險種保費試算 :* 保費僅供參考, 實際保費仍以保單內容為主主約一主約二投保險種保險費投保險種保險費保險費合計保險費合計 O. 業務員招攬聲明事項 : 1. 已充分瞭解要保人及被保險人符合投保之條件 2. 本保件之規劃, 已確實瞭解要保人及被保險人之投保目的保險需求, 且綜合考量要保人或被保險人之收入財務狀況職業以及付費能力, 分析與評估其投保險種保險費保額及保障需求間之相當性 ( 適合度 ) 3. 已充分瞭解要保人與被保險人之基本資料 ( 包含姓名性別生日 ID 聯絡方式 ; 若為法人, 為法人名稱代表人地址聯絡電話 ) 及關係被保險人與受益人之關係 4. 已確認要保人被保險人及受益人身分, 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證護照駕照, 或其他足資證明其身分之文件等 ) 與要保書填載之內容相符 5. 已親晤要被保險人法定代理人, 並確認此文件係由要被保險人法定代理人親簽無誤 ( 要保書必須由要保人被保險人及法定代理人親自簽名, 絕不可由他人代簽 ) 6. 已確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品 ( 若為分期繳或彈性繳, 則含未來分期或彈性繳交之保險費 ) 7. 招攬商品為以外幣收付之保險商品時, 已確實瞭解要保人購買本外幣商品匯率風險之承受能力 8. 招攬商品為投資型保險商品時, 已考量要保人購買本投資型商品之投資屬性風險承受能力, 並確定要保人已確實瞭解投資損益係由其自行承擔, 且未提供逾越要保人財力狀況或不合適之商品 9. 招攬保單為分紅保單時, 已確實告知要保人保單紅利為非保證給付項目, 可能會變動為較高或較低之數字, 未向要保人做任何保證子女姓名第第第要保人第類類類類業務人員簽名 : 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名業務人員聯絡電話 : ( 行動電話 ) 登錄字號 : 本人已詳細審核要保資料與本報告書直屬主管簽章 : ( 保代保經簽署章 ) 報備件報備日期 : 報備代碼 : 電腦代號 : 民國年月日主約一 : 主約二 : 填寫日期 : 民國年月日行政助理要保文件審核項目受理審核描述 ( 如需說明, 請補述之 ) 行政助理欄 1. 簽名遺漏是 2. 簽名雷同或錯誤是 3. 要保文件塗改未簽名是 4. 業務人員已知須照會補全是總公司欄 : 5. 提示登打 / 校對人員是 6.WEB 版塗改件是 * * - 1 / 1 - 要保書 :103 年 05 月版業報書 :103 年 07 月版 MAF11902

7 富邦人壽保險股份有限公司履行個人資料保護法告知說明書富邦人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (00 一 ) ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 地址 ( 四 ) 要保書要保文件等其他基於保險契約所提供之個人資料三個人資料利用之期間地區對象方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定要求之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司本公司的委外服務或委外業務之廠商中華民國人壽保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人金融消費評議中心與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式四依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 您可以透過書面 ( 包含電子郵件傳真電子文件 ) 或致電本公司客戶服務專線 ( 電話 : ) 之方式行使權利五台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法承保 *010500H8103* - 1 / 年 06 月 _B 版

1. 被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 若契約條款中有約定退還其他未給付部分之解約金或當期已繳付未經過保險費者, 再依該約定辦理 ; 惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限 2. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用

1. 被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 若契約條款中有約定退還其他未給付部分之解約金或當期已繳付未經過保險費者, 再依該約定辦理 ; 惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限 2. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用富邦人壽不分紅人壽保險要保書要保書類別 :1 文號 :99.11.01 富壽保行管字第 0991000273 號函備查 104.01.29 富壽核保字第 1030004573 號函備查本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,