契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 (

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1 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 3. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 5. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 6. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 7. 現在是否患有下列疾病?( 投保健康保險者請回答 ) 胸廓畸形 脊柱彎曲 脊椎關節炎 椎間盤凸出 關節炎 痛風性關節炎 中耳炎 膽脂瘤 鼻竇炎 心雜音 靜脈曲張 膽石症 膽囊炎 慢性胃炎 腎結石 輸尿管結石 前列腺肥大 疝氣 甲狀腺肥大 缺鐵性貧血 惡性貧血 神經痛 女性被保險人, 請續填下欄 : 8. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 9. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週? 10. 要保人是否有以上第 1-9 之情事? ( 投保要保人豁免保險費健康保險附約者, 請填寫 ) 11. 被保險人之配偶及子女現在是否有以上第 1-9 之情事? ( 投保配偶或子女附約者, 請填寫 ) 聲明事項 ( 一 ) 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 ( 二 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 ( 三 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : C. 傷害保險被保險人健康告知事項 : 是否 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 2. 目前身體機能是否有下列障害 ( 請勾選 ): (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 上述事項答覆為 是 時, 請詳填下列資料 : 1. 病名 ( 外傷者含受傷部位 ) 2. 就診醫院 3. 就診大約起訖時間 4. 診療過程 ( 門診 住院 或手術名稱 ) 5. 現在狀況 無須追蹤治療 繼續追蹤治療 : 最近一次就診年月 自年月至年月 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 ) 業務員簽名 :. 中華民國 年 月 日 契約內容變更件請續填下頁 第 1 頁 / 共 2 頁健康告知事項聲明書 106/01

2 契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 E. 服務人員專用欄 : 申請契約內容項目如為下列者, 請服務人員加填下列資料 : 中途加保 壽險 / 意外傷害保險附約 投資型人壽保險 / 意外傷害保險 提高保險金額 變更保險金扣除額 1. 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ): : 2. 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年收入 ( 含工作與其他 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 家庭年收入 ( 含工作與其他 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 * 本保單保費來源 : 1 薪資收入 2 遺產饋贈 3 投資收入 4 租金收入 5 退休金 6 儲蓄 7 其他 : * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) * 若要保人 / 被保險人為未成年 / 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人之年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) 3. 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 其他 ( 請說明 ): : 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 業務員登錄字號 / 執業證號 : : : 第 2 頁 / 共 2 頁健康告知事項聲明書 106/01

3 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 3. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 5. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 6. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 7. 現在是否患有下列疾病?( 投保健康保險者請回答 ) 胸廓畸形 脊柱彎曲 脊椎關節炎 椎間盤凸出 關節炎 痛風性關節炎 中耳炎 膽脂瘤 鼻竇炎 心雜音 靜脈曲張 膽石症 膽囊炎 慢性胃炎 腎結石 輸尿管結石 前列腺肥大 疝氣 甲狀腺肥大 缺鐵性貧血 惡性貧血 神經痛 女性被保險人, 請續填下欄 : 8. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 9. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週? 10. 要保人是否有以上第 1-9 之情事? ( 投保要保人豁免保險費健康保險附約者, 請填寫 ) 11. 被保險人之配偶及子女現在是否有以上第 1-9 之情事? ( 投保配偶或子女附約者, 請填寫 ) 聲明事項 ( 一 ) 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 ( 二 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 ( 三 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : C. 傷害保險被保險人健康告知事項 : 是否 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 2. 目前身體機能是否有下列障害 ( 請勾選 ): (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 上述事項答覆為 是 時, 請詳填下列資料 : 1. 病名 ( 外傷者含受傷部位 ) 2. 就診醫院 3. 就診大約起訖時間 4. 診療過程 ( 門診 住院 或手術名稱 ) 5. 現在狀況 無須追蹤治療 繼續追蹤治療 : 最近一次就診年月 自年月至年月 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 ) 業務員簽名 :. 中華民國 年 月 日 契約內容變更件請續填下頁 第 1 頁 / 共 2 頁健康告知事項聲明書 106/01

4 契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 E. 服務人員專用欄 : 申請契約內容項目如為下列者, 請服務人員加填下列資料 : 中途加保 壽險 / 意外傷害保險附約 投資型人壽保險 / 意外傷害保險 提高保險金額 變更保險金扣除額 1. 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ): : 2. 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年收入 ( 含工作與其他 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 家庭年收入 ( 含工作與其他 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 * 本保單保費來源 : 1 薪資收入 2 遺產饋贈 3 投資收入 4 租金收入 5 退休金 6 儲蓄 7 其他 : * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) * 若要保人 / 被保險人為未成年 / 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人之年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) 3. 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 其他 ( 請說明 ): : 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 業務員登錄字號 / 執業證號 : : : 第 2 頁 / 共 2 頁健康告知事項聲明書 106/01

5 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 3. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 5. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 6. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 7. 現在是否患有下列疾病?( 投保健康保險者請回答 ) 胸廓畸形 脊柱彎曲 脊椎關節炎 椎間盤凸出 關節炎 痛風性關節炎 中耳炎 膽脂瘤 鼻竇炎 心雜音 靜脈曲張 膽石症 膽囊炎 慢性胃炎 腎結石 輸尿管結石 前列腺肥大 疝氣 甲狀腺肥大 缺鐵性貧血 惡性貧血 神經痛 女性被保險人, 請續填下欄 : 8. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 9. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週? 10. 要保人是否有以上第 1-9 之情事? ( 投保要保人豁免保險費健康保險附約者, 請填寫 ) 11. 被保險人之配偶及子女現在是否有以上第 1-9 之情事? ( 投保配偶或子女附約者, 請填寫 ) 聲明事項 ( 一 ) 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 ( 二 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 ( 三 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 要保人簽名 : 被保險人 ( 配偶 ) 簽名 : C. 傷害保險被保險人健康告知事項 : 是否 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 2. 目前身體機能是否有下列障害 ( 請勾選 ): (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 上述事項答覆為 是 時, 請詳填下列資料 : 1. 病名 ( 外傷者含受傷部位 ) 2. 就診醫院 3. 就診大約起訖時間 4. 診療過程 ( 門診 住院 或手術名稱 ) 5. 現在狀況 無須追蹤治療 繼續追蹤治療 : 最近一次就診年月 自年月至年月 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 但已婚者, 不在此限 ) 業務員簽名 :. 中華民國 年 月 日 契約內容變更件請續填下頁 第 1 頁 / 共 2 頁健康告知事項聲明書 106/01

6 契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 二 ) 一八一其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 ( 例如姓名 性別 出生年月日 本籍 住址 電話 身分證統一編號 ) ( 二 ) 特徵類 ( 例如家庭情形 教育程度 職業 財務狀況 健康情況 ) ( 三 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 四 ) 保險契約所需填載及保險契約變更申請所需填載之其他必要事項 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 被保險人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 契約變更 遲延或無法辦理契約變更 履行本告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力, 本公司採告知書內容與保險契約相關文件合併列印方式保全履行告知義務之證明 E. 服務人員專用欄 : 申請契約內容項目如為下列者, 請服務人員加填下列資料 : 中途加保 壽險 / 意外傷害保險附約 投資型人壽保險 / 意外傷害保險 提高保險金額 變更保險金扣除額 1. 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ): : 2. 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年收入 ( 含工作與其他 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 家庭年收入 ( 含工作與其他 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 * 本保單保費來源 : 1 薪資收入 2 遺產饋贈 3 投資收入 4 租金收入 5 退休金 6 儲蓄 7 其他 : * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) * 若要保人 / 被保險人為未成年 / 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人之年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) 3. 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 其他 ( 請說明 ): : 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 業務員登錄字號 / 執業證號 : : : 第 2 頁 / 共 2 頁健康告知事項聲明書 106/01

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