保險期間 12 個月, 自民國年月日午夜 12 時起至民國年月日午夜 12 時止 繳費方式 ( 擇一 ) 1. 信用卡授權扣款 - 2. 現金 支票或匯款 - a 含本次及未來續保 b 僅限本次 ( 續期須重新填寫 ) ; 請另填授權書 保障項目 / 計畫型別 C36 C37 C38 一般意外身故失

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2 總公司 : 台北市仁愛路四段 296 號免費服務電話 : 按 2 查閱本公司資訊公開說明文件網址 : 國泰產物個人保險要保書 (104) 企字第 號函備查 依金融監督管理委員會 金管保壽字第 號函修正 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 受理 : 編號 保險單號碼 字第號 ( 本公司填 ) 1. 新保 2. 續保, 原保單號碼 : 要保人 姓名或名稱 身分證字號或統一編號 出生日期 關 係 聯絡電話 要保單位負責 ( 代表 ) 人 民國年月日 ( 年齡 : ) 被保險人之 : 1. 本人 2. 配偶 3. 父母 4. 子女 5. 僱佣 6. 其他 電話 :( ) 分機手機 : 性 別 1. 男 2. 女 住所 ( 通訊處 ) 電 子 信 箱 姓 名 保單型式 ( 擇一 ): 1. 電子保單 2. 紙本保單 * 選電子保單者必填手機及電子信箱, 若有缺漏則改發紙本 * 兩項均勾選者視同選電子保單, 均未勾選視同選紙本保單 * 若因本公司特殊狀況而無法提供電子保單時, 得改發紙本 身分證字號 性 別 1. 男 2. 女 被保險人 出生日期聯絡電話住所 ( 通訊處 ) 工作內容 同要保人民國年月日 ( 年齡 : ) 電話 :( ) 分機手機 : 兼職 ( 未勾視為無兼職 ) 0. 無 1. 有, 內容 : 服務單位 名 稱 營業內容 職業代碼 危險分類 ( 本公司填 ) 身故受益人 被保險人是否有受監護宣告 ( 請勾選, 若未勾選者, 視為無監護宣告 ) 0. 否 1. 是, 請提供相關證明文件 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選, 未勾選者, 視為無身心障礙 ) 0. 否 1. 是, 如勾選是者, 請提供 1. 法定繼承人 指定 : 2. 一人 3. 順位 4. 比例 ( 勾選 2~4 者, 請續填下欄 ) 受益人姓名 關係 ( 為被保險人之 ) 順位比例 % 通訊處 未填寫者, 視為同要保人資料 1. 配偶 2. 父母 電話 :( ) 分機 3. 子女 4. 兄弟姊妹 地址 : 5. 其他 1. 配偶 2. 父母 電話 :( ) 分機 3. 子女 4. 兄弟姊妹 地址 : 5. 其他 第 1 頁 / 共 3 頁 世紀常青

3 保險期間 12 個月, 自民國年月日午夜 12 時起至民國年月日午夜 12 時止 繳費方式 ( 擇一 ) 1. 信用卡授權扣款 - 2. 現金 支票或匯款 - a 含本次及未來續保 b 僅限本次 ( 續期須重新填寫 ) ; 請另填授權書 保障項目 / 計畫型別 C36 C37 C38 一般意外身故失能保險金 100 萬元 150 萬元 200 萬元 大眾運輸工具傷害事故保險金 200 萬元 300 萬元 300 萬元 重大傷害失能保險金 50 萬元 75 萬元 100 萬元 重大燒燙傷保險金 50 萬元 75 萬元 100 萬元 日額型傷害醫療保險金 ( 每事故最高 90 日 )( 含骨折未住院 ) 1,000 元 1,500 元 2,000 元 醫材 人工髖關節醫材購置補助保險金 ( 給付以 1 次為限 ) 補助給付 人工膝關節醫材購置補助保險金 ( 給付以 1 次為限 ) 人工水晶體醫材購置補助保險金 ( 給付以 1 次為限 ) 保險年齡 :65 歲 ~69 歲 3,170 元 4,550 元 5,830 元 參考保費 保險年齡 :70 歲 ~74 歲保險年齡 :75 歲 ~79 歲 4,480 元 5,350 元 6,280 元 7,590 元 7,950 元 - 保險年齡 :80 歲 ~85 歲 ( 續保保費 ) 6,670 元 - - 投保計畫 ( 請填型別 ) 核定保費 ( 新台幣元 ) 要 ( 被 ) 保人聲明事項 本保險適用 國泰產物個人續保附加條款, 到期前依本公司出具之同意續保通知書繳交保費後, 本公司應繼續承保並製發保單暨收據 一 本人 ( 被保險人 ) 同意國泰產險得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 二 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意國泰產險將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 三 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意國泰產險就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 本要保書書面詢問之告知事項係本人 ( 被保險人 要保人 ) 親自填寫, 均屬詳實無訛, 絕無隱匿或偽報情事 ; 如有隱匿或不實之說明, 國泰產險得依保險法第六十四條解除本契約, 保險事故發生後亦同 健康保險契約 疾病等待期間 之相關約定, 請參閱各該健康保險契約條款 本保險商品為非保證續保之健康保險 本人於填寫要保書時, 已審閱國泰產險所提供之 要保書填寫說明 保險單條款 投保須知 及 產險業履行個人資料保護法告知義務內容 國泰產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 ( 財政部台財保第 號函核准 ( 公會版 ) 依金融監督管理委員會 金管保壽字第 號函修正 ) 內容約定最高給付金額為新台幣 200 萬 被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時, 本公司將依各該契約條款之約定退還未到期保險費予要保人 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據 第 2 頁 / 共 3 頁 世紀常青

4 要 ( 被 ) 保人告知事項 依保險法第一百二十七條 : 保險契約訂立時, 被保險人已在疾病或妊娠情況中者, 保險人對是項疾病或分娩, 不負給付保險金額之責任 被保險人 : 身高公分, 體重公斤 1. 最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 2. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 3. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 4. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 5. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHG 舒張壓 90mmHG 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT40IU/L 以上 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺機能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 是否 6. 目前身體機能狀況是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 7. 女性被保險人回答 : (1) 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? (2) 是否已確知懷孕? 如是, 已經幾週? 被保險人現在及過去之健康情形若有上列 1-7 項所述的情況, 請詳填 : 病名 ( 外傷者, 含受傷部位 ) 就診醫院 就診大約期間 診療過程 ( 門診或住院 ) 有無手術 有無後遺症 要保人簽名 : 被保險人親自簽名 : 法定代理人簽名 : ( 未滿七歲者由法定代理人代簽 ) ( 要 被保險人未成年者 ) 國泰產險內部專用 中華民國年月日 ( 未填寫視為本公司受理日 ) 核保保經代簽署章產險業務員 : ( 親簽 ) 保產險業務員證號 : 經代轄區代號 : 換 P C : 是否通經辦業務來源代號 : 路專通路別 : 用備註 : 保經代業務員 : ( 親簽 ) 保經代業務員證號 : 6A 保經代代號 : 分支名稱及代碼 : 保經代受理編號 : 產險服務人員證號 : 6A06 業務來源 : 轄區 : 第 3 頁 / 共 3 頁 世紀常青

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8 信用卡授權書立授權書人 ( 即持卡人, 以下簡稱授權人 ) 茲授權信用卡發卡機構及國泰世紀產物保險股份有限公司 ( 以下簡稱國泰產險 ) 得依國泰產險所提供貴保戶之要保資料及指定之繳費方式, 自授權人信用卡帳戶內進行扣款, 以交付該保險契約之保險費 : 信用卡種類 : 聯合信用卡 VISA MASTER JCB 卡號 : 發卡銀行 : 銀行有效期限 : 至月 20 年 與要被保人關係欄位 : 簽帳金額 : 持卡人白天聯絡電話 : 持卡人身分證字號 : 持卡人簽名 : ( 須與信用卡上簽名一致 ) 註 :1. 個人傷害險及健康險持卡人須為要保人 被保人, 或保險契約之利害關係人 2. 持卡人同意以信用卡支付上開保險費金額予國泰世紀產物保險股份有限公司並保證上列信用卡資料均為詳實無訛 3. 本項交易若未獲發卡銀行核准, 則本信用卡簽帳單自動失效, 本公司得向要保人重行收費 4. 依洗錢防制法之規定, 信用卡簽帳單之填寫須確認繳款人資訊, 上述填寫持卡人與要被保人關係僅限一樣態, 若多筆保單有多樣關係者, 請分別填寫簽帳單 5. 本公司僅接受各發卡機構發行之聯合信用卡 VISA MASTER 及 JCB 信用卡 ( 中華郵政發行之 VISA 金融卡, 需向中華郵政申請 非過卡交易 功能才能繳費 ) 6. 本人已詳閱 產險業履行個人資料保護法告知義務內容 知悉貴公司得依 個人資料保護法 之相關規定, 於特定範圍內有對本人之個人資料為蒐集 處理及利用之權利

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保險期間 12 個月, 自民國年月日午夜 12 時起至民國年月日午夜 12 時止 繳費方式 ( 擇一 ) 1. 信用卡授權扣款 - 2. 現金 支票或匯款 - a 含本次及未來續保 b 僅限本次 ( 續期須重新填寫 ) ; 請另填授權書 保障項目 / 計畫型別 E66 E67 E68 E69 E70 總公司 : 台北市仁愛路四段 296 號免費服務電話 :0800-036-599 按 2 查閱本公司資訊公開說明文件網址 :www.cathayholdings.com/insurance 國泰產物個人保險要保書 103 年 7 月 15 日企字第 200-413 號函送保險商品資料庫 107.09.01 依金融監督管理委員會 107.06.07 金管保壽字第 10704158370 號函修正 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,

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