※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品

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1 總公司 ; 台北市忠孝東路 4 段 219 號 12F TEL:(02) FAX:(02) 有關本公司公開資訊, 請見本公司網址 : 免費申訴電話 : * 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險 單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 * 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 旺旺友聯產物優值雇主綜合保險要保書 依金管會 金管保產字第 號函逕修 保單號碼字第號本單係第號續保保單份數正本份 / 副本份 保險期間自民國年月日時起至民國年月日時止 要保人 要保人住所 被保險人 身分證號碼 / 統一編號性 別出生年月日代表人 與被保險人承辦人關係電話身分證號碼 / 統一編號性別出生年月日代表人 被保險人營業處所公司電話 受僱人人數 (1) 本國籍 (2) 外國籍公司傳真 參加勞工保險是否預估要保期間之薪資總額 : 新台幣經營業務種類 過去有無發生意外事故? 如有請詳述經過情形 : 承保項目 保險種類保險金額 甲種 : 雇主契約補償責任保險 執行職務期間而致意外事故補償 非執行職務期間而致意外事故補償 每一個人體傷責任之保險金額依員工補償金核定標準辦理依員工補償金核定標準辦理 每一意外事故體傷責任之保險金額 本保險契約之最高賠償金額 每一意外事故自負額 不適用自負額規定 保險費甲種保險費 : 新台幣 承保項目 保險種類 保險金額 (NT$) 每一個人體傷責任之保險金額 每一意外事故體傷責任之保險金額 本保險契約之最高賠償金額 每一意外事故自負額 乙種 : 雇主侵權損害賠償責任保險 丙種 : 雇主職業災害補償責任保險 保險費乙種保險費 : 新台幣丙種保險費 : 新台幣 合計總保險費新台幣 本保險單適用附加條款 聲明事項 : ( 一 ) 已審閱並瞭解貴公司所提供之 投保須知, 另依 產險業履行個人資料保護法告知義務內容, 已瞭解貴公司蒐集 處理及利用個人資料之目的及用途 ( 二 ) 知悉貴公司得依 個人資料保護法 之相關規定, 於特定目的範圍內對要保人或被保險人之個人資料, 有蒐集 處理及利用之權利 ( 三 ) 投保雇主契約補償責任保險, 已提供 員工事故補償辦法 敬啟此致旺旺友聯產物保險股份有限公司 要保人簽章 : 年月日旺旺友聯產物保險公司填寫欄招攬單位填寫欄保經代簽署章 核保輸入經手人員編公司別業務員簽名業務員登錄字號 單位名稱 / 代號 :

2 總公司 ; 台北市忠孝東路 4 段 219 號 12F TEL:(02) FAX:(02) 有關本公司公開資訊, 請見本公司網址 : 免費申訴電話 : 員工補償金核定標準 受僱員工投保名冊 序號 姓名 出生年月日 身分證號碼 工作內容 勞保投保薪資 ( 丙種適用 ) 原領工資 ( 丙種適用 ) 核定工資 ( 甲種適用 ) 雇主契約補償責任保險 執行職務期間而致意外事故補償 非執行職務期間而致意外事故補償 給付項目 ( 每一受僱人 ) 保險金額 (NT$) 給付項目 ( 每一受僱人 ) 保險金額 (NT$) ( 一 ) 死亡補償金 / 失能補償金 / 重大燒燙傷補償金 死亡撫卹金 ( 二 ) 喪葬補償金 ( 三 ) 工資補償金 ( 四 ) 醫療補償金 : 1. 實際醫療費用補償金 2. 住院日額補償金每日 ( 最高日 ) 3. 療養日額補償金每日 ( 最高日 )

3 旺旺友聯產物非執行職務團體傷害保險要保書 1. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 3. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 4. 如需參考其他相關商品資訊, 可查閱本公司網站或洽服務人員辦理 (103) 旺總精算字第 0391 號函備查 依金管會 金管保壽字第 號函逕修庫 保單號碼 12 字第號本單係號續保正本 : 副本 : 保險期間自民國年月日時起至民國年月日時止 要保單位統一編號 地 址 負責人承辦人公司電話 被保險人如附件被保險人名冊, 共人公司傳真 受益人 姓名與被保險人關係聯絡地址聯絡電話 法定繼承人被保險人之家屬 ( 請在被保險人名冊中指定家屬姓名 ) 依勞動基準法之受領順序 險種名稱 保險金額 (NT$) 每一個人傷害身故保險金及每一個人傷害失能保險金每一個人重大燒燙傷保險金每一個人傷害醫療保險金 ( 實支實付型 ) 每一個人傷害醫療保險金 ( 日額型 ) 每一個人傷害住院加護病床保險金 / 最高日 保險費 (NT$) 總保險費 :NT$ 本保險單適用附加條款 聲明事項 :( 聲明事項應由要保人及被保險人親自確認後簽名或蓋章 ) 1. ( 被保險人 ) 同意旺旺友聯產物保險股份有限公司 ( 以下簡稱旺旺友聯產險公司 ) 得蒐集 處理及利用相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. ( 被保險人 要保人 ) 同意旺旺友聯產險公司將本要保書上所載資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. ( 被保險人 要保人 ) 同意旺旺友聯產險公司就之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 4. ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保旺旺友聯產險公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或於投保時已通知旺旺友聯產險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而保險公司仍承保者, 旺旺友聯產險公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知旺旺友聯產險公司者, 同意旺旺友聯產險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部份不負給付責任 注意事項 : 1. 已知悉並明瞭 傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 條款之內容與約定 2. 本要保書及旺旺友聯產物非執行職務團體傷害保險健康告知書內所陳述事項均屬事實, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少旺旺友聯產物保險公司對於危險之估計者, 旺旺友聯產物保險公司得依保險法第 64 條規定解除本保險契約 3. 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據 4. 要保書於填寫要保書時, 對於保單條款樣本或影本 投保須知及個人資料保護法說明之資料應收訖並審閱 收件通報編號 要保單位蓋章 : 申請日期 : 中華民國年月日 旺旺友聯產物保險公司填寫欄招攬單位填寫欄保經代簽署章核保輸入經手人員編公司別業務員簽名業務員登錄字號 單位名稱 / 代號 :

4 旺旺友聯產物非執行職務團體傷害保險健康告知書 要保單位 : 保單號碼 : 一 被保險人基本資料 ( 為確保資料的正確性, 保險對象姓名請以正楷書寫, 以下各欄資料如有塗改處請簽章確認 ) 關係被保險人出生日期身分證字號 詳細工作內容 保險費 二 告知事項 本健康告知書之適用對象係以本公司於投保規則之規範為依據 為確保您的權益, 請務必親自詳實填寫下列 告知事項, 如有不實, 本公司得依保險法第六十四條解除契約 ; 保險事故發生後亦同 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓 ( 指收縮壓 140mmHG, 舒張壓 90mmHG 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 1 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離 視神經病變 目前身體機能是否有下列障害 ( 請勾選 ): (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視 2 力在國視力表. 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 是 否 3 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 )? 如勾選是者, 請提供 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保旺旺友聯產物保險公司二張以上之商業實支實付型傷害 4 醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或於投保時已通知旺旺友聯產物保險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而旺旺友聯產物保險公司仍承保者, 旺旺友聯產物保險公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知旺旺友聯產物保險公司者, 同意旺旺友聯產物保險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部份不負給付責任 5 被保險人目前是否受有監護宣告? ( 請勾選 ) 上列告知事項答 是 者, 請詳細說明被保險人姓名 保險公司 商品名稱 保險金額 原因 診治經過 時間 醫院名稱 治療結果 目前狀況 ) 說明 : 三 聲明事項 1. ( 被保險人 ) 同意旺旺友聯產物保險股份有限公司 ( 以下簡稱旺旺友聯產險公司 ) 得蒐集 處理及利用相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. ( 被保險人 要保人 ) 同意旺旺友聯產險公司將本要保書上所載資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 被保險人簽名 : 要保單位蓋章 :

5 旺旺友聯產物非執行職務團體傷害保險被保險人名冊 要保單位 : 日期 : 年 月 日 被保險人簽名 保 險 金 額 受益人 已審閱要保 編號 1 被保險人姓名 出生年月日 身分證字號 工作內容 身故死亡及失能 醫療限額 ( 受益人申請本項醫療保險給付 時, 應檢具醫療費醫療日額姓用收據正本及本保險契約相關文件以憑辦理 ) 名關係 聯 絡 地 址 聯 絡 電 話 書聲明事項 ( 註 ) 保費合計 : ( 合計人數 : 人 ) 註 : 要保單位暨負責人蓋章 1. ( 被保險人 ) 已審閱旺旺友聯產物非執行職務團體傷害保險要保書 ( 如附件 ), 並同意要保單位依該要保書所載內容投保本團體傷害保險 2. ( 被保險人 ) 同意旺旺友聯產物保險股份有限公司 ( 以下簡稱旺旺友聯產險公司 ) 得蒐集 處理及利用相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 3. ( 被保險人 要保人 ) 同意旺旺友聯產險公司將本要保書上所載資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 4. ( 被保險人 要保人 ) 同意旺旺友聯產險公司就之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 5. 本要保書及旺旺友聯產物非執行職務團體傷害保險健康告知書內所陳述事項均屬事實, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少旺旺友聯產物保險公司對於危險之估計者, 旺旺友聯產物保險公司得依保險法第 64 條規定解除本保險契約 6. 要保單位如有提供投保人員之電子檔或其他書面資料, 無須填寫上開之被保險人名冊, 但仍須被保險人以書面同意本團體傷害保險契約之訂定, 以符合保險法第 105 條規定

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本保險為保險商品, 依保險法及其他相關規定受保險安定基金保障 ; 本保險非存款商品, 不受存款保險保障 本保險為非保證續保之保險商品 本商品係由美商安達產物保險提供並負擔基於保險契約所生之權利義務, 由台新銀行代理招攬其保險商品 商品文號 : 安達產物三年期安心 123 個人傷害保險 安達產物三年期 TO: 美商安達產物保險 - 台新 守護安心 專案 < 守護平安 永保安心 > 先生 / 小姐 台新銀行代理招攬服務專員 : 台新銀行代理招攬服務專線 : 名稱 主要給付項目 保險金額 安達產物 一般意外身故保險金或喪葬費用保險金及失能保險金 500 萬 三年期安心 搭乘大眾運輸工具意外身故或喪葬費用增額保險金及失能增額保險金 1,000 萬 123 個人搭乘國內非大眾運輸工具意外身故或喪葬費用增額保險金及失能增額保險金

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保險期間 12 個月, 自民國年月日午夜 12 時起至民國年月日午夜 12 時止 繳費方式 ( 擇一 ) 1. 信用卡授權扣款 - 2. 現金 支票或匯款 - a 含本次及未來續保 b 僅限本次 ( 續期須重新填寫 ) ; 請另填授權書 保障項目 / 計畫型別 E66 E67 E68 E69 E70 總公司 : 台北市仁愛路四段 296 號免費服務電話 :0800-036-599 按 2 查閱本公司資訊公開說明文件網址 :www.cathayholdings.com/insurance 國泰產物個人保險要保書 103 年 7 月 15 日企字第 200-413 號函送保險商品資料庫 107.09.01 依金融監督管理委員會 107.06.07 金管保壽字第 10704158370 號函修正 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,

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