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3 兆豐產物健康保險要保書 本公司財務及業務等公開資訊, 歡迎至本公司網站 ( 查閱, 或親蒞本公司 (100 台北市武昌街一段五十八號 ) 及各分支機構洽詢 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時, 本公司將依契約條款之約定返還未滿期保險費 本保險商品為非保證續保之健康保險 本商品之疾病等待期為三十日 本商品受保險安定基金之保障, 並依該基金之動用範圍及限額規定辦理 保單號碼第號 新保 續保, 原保單號碼 : 106 年 11 月 10 日兆產個保字第 號函送保險商品資料庫 107 年 9 月 12 日依 107 年 8 月 3 日金管保壽字第 號令修正 保險期間自民國年月日午夜 12 時至民國年月日午夜 12 時止 被 保 險 人 要 保 人 姓名國籍身分證統一編號出生日期年月日 住所 保險年齡歲 電話 ( 公司 ) ( 住家 ) ( 手機 ) 性別 男 女 服務單位工作內容職業類別由保險公司填寫與要保人之關係 同被保險人 ( 可免填以下要保人欄位 ) 姓名國籍身分證統一編號出生日期年月日 住 所 同被保險人住所 其他如右 : 電話 ( 公司 ) ( 住家 ) ( 手機 ) 保障內容承保項目 安心住院醫療健康保險 保險金額 ( 單位 : 新台幣 ) 計畫 A 計畫 B 計畫 C 計畫 D 每日住院經常費用保險金限額擇 1,000 2,000 2,000 2,000 實支實付型每次住院醫療費用保險金限額一 50, , , ,000 給住院日額日額給付型 1,500 2,000 2,000 2,000 付 門診手術保險金限額 20,000 30,000 30,000 30,000 繳費方式 信用卡 郵政劃撥 現金 年繳保險費 : 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 ): 是, 否如勾選是者, 請提供 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ( 請勾選 ): 是, 否 是否加保自動續保附加條款 : 是 否 ( 若未勾選視為不加保 ) 告知事項 要保人及被保險人對告知事項應據實告知並親自填寫, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得依照保險法第六十四條解除本保險契約 一 被保險人之職業及兼業 : 二 被保險人目前之身高公分, 體重公斤 三 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 )... 是, 否四 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥?... 是, 否五 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥?... 是, 否 1. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 2. 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 3. 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 4. 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GO T 值檢驗值有異常情形者 ) 5. 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 6. 視網膜剝離或出血 視神經病變 7. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 8. 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 9. 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 10. 紅斑性狼瘡 膠原症 11. 愛滋病或愛滋病帶原 六 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥?... 是, 否 1. 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 2. 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 3. 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 4. 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 5. 痛風 高血脂症 6. 青光眼 白內障 七 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害?... 是, 否八 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上?... 是, 否被保險人為女性時, 請回答以下問題 : 九 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥?... 是, 否十 是否已確知懷孕? 如是, 已經幾週? 週... 是, 否以上各項答覆為 是 時, 請註明號數並詳加說明, 如有診察治療記錄, 請告知病名 ( 外傷者, 含受傷部分 ) 就診醫院 就診大約期間 診療過程 ( 門診或住院 ) 有無手術 有無後遺症 聲明事項 一 本人 ( 被保險人 ) 同意兆豐產物保險公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 二 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意兆豐產物保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 三 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意兆豐產物保險公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 四 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保兆豐產物保險公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知兆豐產物保險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而兆豐產物保險公司仍承保者, 兆豐產物保險公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知兆豐產物保險公司者, 同意兆豐產物保險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任, 但兆豐產物保險公司應以 日額 方式給付 注意事項 要保人於填寫要保書時 已審閱 未審閱兆豐產物保險公司所提供之 要保書填寫說明 保險單條款 投保人須知 及 產險業履行個人資料保護法告知義務內容 要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 要保日期 : 民國 年 月 日 ( 要 / 被保險人未滿 20 歲者需由法定代理人簽名 ) 下列欄位由保險公司填寫 主管核定核保經辦業務員姓名 財產保險業務員登錄字號 業務員連絡電話保代 / 保經簽署章代號

4 兆豐產物保險股份有限公司信用卡轉帳授權書立授權書人 ( 信用卡持卡人 ) 茲同意授權自本人信用卡帳戶進行自動轉帳作業, 以支付本保單年度應繳之保險費用予本公司 信用卡種類 : 聯合信用卡 VISA MASTER JCB 卡號 : 發卡銀行 : 銀行有效日期 : 至月年 簽帳金額 : 持卡人聯絡電話 : 持卡人身分證字號 : 持卡人與被保險人關係 : 持卡人簽名 : 須與信用卡上簽名一致 簽帳日期 : 年月日 ( 請務必填寫 ) 註 :1. 持卡人同意以信用卡支付上開保險費金額予兆豐產物保險公司, 並保證上列信用卡資料均為詳實無訛 2. 本項交易經聯合信用卡處理中心核准後, 當即寄發保險費收據予被保險人 3. 本項交易若未獲聯合信用卡處理中心核准, 則本保險費簽帳單自動失效, 兆豐產物保險公司得重新收費 4. 持卡人同意基於繳納保費之目的, 兆豐產險公司得蒐集 處理及利用持卡人於保險費信用卡簽帳單上載明之個人資料, 俾利請款作業, 並瞭解該公司依個人資料保護法所告知之事項 5. 附加自動續保信用卡授權約定事項 : 本期 續期 本期及續期 ( 未勾選視為授權本期及續期 ), 且授權人限要保人 被保險人本人及其父母 配偶 子女 兆豐產物保險股份有限公司保險需求及適合度評估暨業務員報告書險別 : 傷害保險 健康保險 微型保險 請填 * 問項 旅行平安保險 由團體成員自行全額負擔保費者, 以要保人 ( 單位 ) 為主填報一份 壹 要 / 被保險人資料 一 基本資料 體況 : ( 一 ) 要 / 被保險人之基本資料要保人姓名 被保險人 / 同要保人 身分證統一編號國籍 本國籍 外國籍 本國籍 外國籍 職業 一般職業 註一所列職業 一般職業 註一所列職業法人負責人法人 本國註冊地 外國 ( 如為外國請填寫國別 ) ( 二 ) 被保險人之健康狀態 :( 旅行平安保險免填 ) 1. 外觀體況 : 健康 普通 肥胖 虛弱 蒼白 黃疸 病態 2. 被保險人的四肢五官是否有殘缺障礙或畸形 : 是 否, 若 是 請註明詳情 3. 被保險人是否曾患有慢性疾病或曾住院 手術 : 是 否, 若 是 請註明詳情 *( 三 ) 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上 : 是 否, 若是, 請說明居住國家 ( 地區 ) *( 四 ) 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 ): 是 否, 若是, 請說明 *( 五 ) 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序 : 是 否 二 要 / 被保險人投保目的 : 增加保障 風險移轉 子女教育經費 房屋貸款 旅行保障 其他 三 要 / 被保險人 / 身故受益人身分之確認 : ( 一 ) 要 / 被保險人關係 : 本人 ( 二 ) 身故受益人是否指定配偶或直系親屬 : 是 否, 若 否 請詳填下欄 : 受益人姓名 身分證號碼 與被保險人關係 指定該受益人的原因 四 要 / 被保險人或家中主要經濟者之財務狀況 : ( 一 ) 年收入與其他收入 : 0~50 萬 51 萬 ~100 萬 101 萬 ~200 萬 201 萬以上 ( 二 ) 財務與資產狀況 : 0~50 萬 51 萬 ~100 萬 101 萬 ~200 萬 201 萬以上 ( 三 ) 家中主要經濟者姓名 :, 為被保險人之 : 本人 配偶 父母 子女 其他 五 要 / 被保險人是否投保 ( 或正在投保 ) 其他商業保險 : 否 是, 公司名稱 : 貳 業務員招攬經過一 本契約是經由 : 陌生拜訪 原已相識 朋友 / 保戶介紹 要 / 被保險人要求 其他 二 要保書上是否確係由要 / 被保險人及法定代理人簽名或要保單位正式蓋章確認 : 是 否三 招攬時是否確認要保人 ( 要保單位 )/ 被保險人及法定代理人之身分, 並核對要保書填載內容確實無誤 : 是 否四 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實暸解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保費 保額及保障需求間之適當性 : 是 否參 業務員聲明事項 要保書之被保險人姓名 身分證字號 生日 職業及告知事項, 確經本人當面向要 被保險人說明並核對身分證件, 且由要 被保險人親自填寫要保書及簽名無誤 本人向要 被保險人招攬時, 已評估過要 被保險人收入 財務狀況 職業與保險費之負擔能力及保險金額的相當性, 要保人確已瞭解其所繳保費係用以購買保險商品, 並於面見要 被保險人後作成本保險需求及適合度評估暨業務員報告書, 如有不實致兆豐產險受損害時, 願負賠償責任, 特此聲明 註一 : 律師 會計師 公證人, 或是其合夥人或受僱人 軍火商 不動產經紀人 當鋪業 融資從業人員 寶石及貴金屬交易商 藝術品 / 骨董交易商 拍賣公司 基金會 協會 / 寺廟 教會從業人員 博弈產業 / 公司 匯款公司 外幣兌換所 外交人員 大使館 辦事處 虛擬貨幣的發行者或交易商註二 : 本報告書之部分問項係依洗錢防制法相關法令執行確認客戶身分措施, 故請招攬人員於建立業務關係時向客戶妥為說明 單位經辦招攬單位業務員親簽簽署人簽章日期 年 月 日

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,256 1,363 1,907 2,944 4,490 6,105 8,368 11,358 15,212 最完整 癌症保險 + 醫療費用保險 保障最完整 一張保單 多重防護 最靈活 一次給付型防癌保險 可以靈活運用 新型癌症療法 標靶藥物 抗癌過程的保健 營養品等 因應龐大的醫療費用支出 最全面 不分意外或疾病 補足醫療缺口 缺口1 新型療法及醫材 缺口2 高價藥品 缺口3 每日住院經常費用 缺口4 每次住院醫療費用 缺口5 新式手術治療 最輕鬆 輕鬆投保免體檢 附加自動續保輕鬆保 最高可至70歲 單位

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