( ) A B C D E ( ~ ) 2 5 1,000 ( 90 ) 1,000 ( 90 ) 1~4 1,110 1,850 2,600 3,350 4, ,360 5,660 7,960 X X 50

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2 ( ) A B C D E ( ~ ) 2 5 1,000 ( 90 ) 1,000 ( 90 ) 1~4 1,110 1,850 2,600 3,350 4, ,360 5,660 7,960 X X ,000 ( 90 ) 1,000 ( 90 ) 1~ X A B C 1~5 D E 1~ ( )

3 / (1) (2) 1. 2.: - - _ 1.2 / 2./ 3.7 / (3) ( 3) ( ) (EX 2016/05/01) 3 ( 3) ( ) (EX 2016/05/01) 3 ( 3)

4 美商安達產物險股份有限公司台灣分公司 安達產物團體險要書 依 金管壽字第 號函修正 1. 公司資訊公開說明文件, 查閱公司網址 : 或洽免付費服務專線 或至公司 ( 台北市信義路 5 段 8 號 10 樓 ) 查詢 2. 商品經公司合格簽署員檢視其內容業已符合一般精算原則及險法令, 惟為確權益, 基於險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀險單條款與相關文件, 審慎選擇險商品 商品如有虛偽不實或違法情事, 應由公司及負責依法負責 3. 險契約各項權利義務皆詳列於單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 4. 投後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 慎選符合需求之險商品 險單號碼 : 基資料及要事項 要 ( 要單位 ) 以下內容以正楷清楚填寫, 如有塗改, 於塗改處簽名確認 代表統一編號 聯絡地址 ( 公司各項通知之送達以聯絡地址為準, 恕不接受郵政信箱, 如有變更時要應立即以書面通知公司 ) 連絡電話 安達商字第 號函備查 被險詳被險名冊 與要之關係 險期間自民國 年 月 日翌日零時起為期一年 ( 所載日時以中原標準時間為準 ) 商品名稱 險金額 ( 單位 : 新台幣元 ) 聲明事項 安達產物新團體傷害險 詳 1. ( 被險 ) 同意美商安達產物 安達產物團體傷害醫療險附約安達產物失能增額給付團體傷害險附加條款 名 險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱美商安達險 ) 得蒐集 處理及利用相關之健康檢查 醫療及病歷個資 安達產物重大燒燙傷團體傷害險附加條款安達產物居家療養險金團體傷害險附加條款 冊 料 2. ( 被險 要 ) 同意美商安達險將要書上所載資料轉送 安達產物團體險被險異動通知附加條款安達產物國際制裁限制除外不附加條款 ( 以下空白 ) 產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢在該系統之資料以作為核及理賠之參考, 但各該公司仍應依其身之核或理賠標準決定是否承或理賠, 不得僅以前開資料作為承或理賠之依據 3. ( 被險 要 ) 同意美商安達險就之個資料, 於 個資料護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 受益 注意事項 總險費 : 1. 身故或喪葬費用險金受益 : 詳被險名冊, 若未指定, 以被險之法定繼承為受益 2. 各項醫療險金或失能險金受益限被險, 公司不受理其變更或指定 1. 要書僅為契約的構成部份, 其餘約定參閱險單內容, 以為依據 2. 被險若因非約定之事故而致險契約效力終止時, 公司將退還未到期險費給要單位 ( 要 ) 已受告知並瞭解所投商品之重要內容及投須知等相關事宜 元 要 ( 要單位 ) 簽章 : 以下由險經紀 / 代理與險公司填寫 : 單位名稱 單位代號 業簽名 : 登錄證號 : 務手機號碼 : 員 險經紀 / 代理受理日期 申日期 : 年月日 險經紀 / 代理簽署章 險公司受理章 險公司核章 3

5 為護個資料表敬以電子郵件加方式寄送至 安達受理信箱 安達 加 表 為 理 安達 加 個資料護 資料 資 安達受理 個資料 安 ( 件 資 ) 資 ( 個資料護 以 式 為 個資料 資料 電子郵件信箱 ( 加 ) 為 安 : 加 電 為 為 資 : (以 理 SME GPA 資 資料 安達 電子 為 理 安達資 加 電 以 個資料 資料) 安達 為 個資料 以 : ) ( ) : :

6 身險投須知 一 投時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍 如業務員未主動出示或告知, 要應向其提出要求以確身之權益 二 告知義務 : 要及被險應誠實告知, 否則險公司得解除契約 ; 險事故發生後亦同 說明 :( 一 ) 險法第六十四條規定 : 訂立契約時, 要對於險之書面詢問, 應據實說明 又 要有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少險對於危險之估計者, 險得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自險知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因險契約是最大誠信契約, 所以要及被險在要時應將要書內各項詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有遺漏 隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被險過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要 ( 或被險 ) 能證明險事故發生原因與未告知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 其已繳的險費不須退還, 這一點要或被險特別注意以免遭受損失 三 除外責任 說明 :( 一 ) 險公司依照險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 :1. 要或受益故意致被險於死者 ( 參考險法第一二一條 ) 2. 被險訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 參考險法第一 九條 ) ( 二 ) 此外在險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 四 投時, 要書應親自填寫及簽章, 如不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及險公司於交付險單及條款後, 出具正式收據 為知道你投的內容, 及維護你的權益, 如業務員及險公司未主動提供時, 務必要求其提供 五 商品經分公司合格簽署員檢視其內容業已符合一般精算原則及險法令, 惟為確權益, 基於險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀險單條款與相關文件, 審慎選擇險商品 商品如有虛偽不實或違法情事, 應由分公司及負責依法負責 六 險責任始期及續期險費過期而未繳付, 險契約會自動停止效力 說明 :( 一 ) 險公司的險責任, 自要書約定日起生效, 險公司並應發給險單作為承的憑證 ( 二 ) 險費應於契約生效前交付, 但另有約定者, 不在此限 七 投後解約或不繼續繳費可能不利消費者 說明 :( 一 ) 解約金是要按時繳付險費, 在險期間內終止契約, 險公司結算已繳付險費扣除契約應分攤險給付成及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要的金額 ( 二 ) 險契約的終止, 自險公司收到要書面通知開始生效 八 險契約各項權利義務皆詳列於單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 九 險商品受財產險安定基金之障 說明 : 財產險安定基金依險法第一百四十三條之三第一項第三款規定, 代險業墊付要 被險及受益依有效契約所得為求之範圍, 限於依險法第六條設立之財產險業及外國財產險業在中華民國境內之總分支機構銷售之險契約 十 因投契約所生紛爭之處理方式及申訴管道 : 說明 : 要或被險因投之險契約發生爭議, 可以向分公司 ( 免費申訴電話 : ) 依金融消費者護法規設立之爭議處理機構或金融監督管理委員會申訴 十一 分公司依美國 聯合國 歐盟及中華民國等經濟制裁相關法令規定, 若被險旅程包含伊朗 北韓 蘇丹 敘利亞 克里米亞共和國或其他制裁國家, 須於出發前 10 個工作日向分公司申報, 經分公司審核同意後, 始得列入承範圍 ; 如未於出發前取得分公司同意承者, 則該次旅程涉及前述制裁國家部分, 分公司不予承 產險業履行個資料護法告知義務內容 美商安達產物險股份有限公司台灣分公司 ( 以下稱公司 ) 依據個資料護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 財產險 ( 九三 );( 二 ) 身險 ( 一 );( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二 蒐集之個資料類別 : ( 一 ) 姓名 ;( 二 ) 身分證統一編號 ;( 三 ) 聯絡方式 ;( 四 ) 其他 : 詳如相關業務申書或契約書內容 三 個資料來源 ( 個資料非由當事提供, 而為間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要 / 被險 ; ( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證或機構 ; ( 三 ) 當事之法定代理 輔助 ; ( 四 ) 各醫療院所 ; ( 五 ) 與第三共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於公司各項業務內所委託往來之第三 四 個資料利用之期間 對象 地區及方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為存之期間 ( 二 ) 對象 : 公司及公司海外分支機構 中華民國產物險商業同業公會 中華民國壽險商業同業公會 財團法險事業發展中心 財團法險安定基金 財團法住宅地震險基金 財團法汽車交通事故特別補償基金 財團法金融消費評議中心 財團法金融聯合徵信中心 財團法聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 關貿網路股份有限公司 中央健康險局 業務委外機構 與公司有再業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就公司有台端之個資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向公司行使之權利 1. 向公司查詢 求閱覽或求製給複製 2. 向公司求補充或更正 3. 向公司求停止蒐集 處理或利用及求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或客服專線 ( ) 通知公司 六 台端不提供個資料所致權益之影響 ( 個資料由當事直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個資料時, 公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承 遲延或無法提供台端相關服務或給付 受告知 : ( 簽章 ) 中華民國年月日 註 : 公司履行上開告知義務, 不限書面或取得當事簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力 5

7 險需求及適合度評估暨業務員報告書 ( 團體險 / 僱補專案適用 ) 要單位資料 1. 基資料 : 要單位名稱 : 法負責 : 2. 行業 : 一般行業 註一所列行業 3. 法註冊地 : 國 外國 4. 要單位 / 被險 / 身故受益身分之確認 : 要單位與被險關係 : 身故受益是否指定雇主或要單位 : 是 否 5. 要單位財務狀況 : 資額 : 員工數 : 過去三年該公司營收 : 6. 法是否得發行無記名股票? 是 否 已發行者, 已採取適當措施確其實際受益之更新 7. 要或被險是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 否 是, 說明 : 8. 要購買險商品時, 是否對於障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高單價值準備金或具高現金價值或躉繳費之險商品, 僅關注單借款 解約或變更受益等程序? 否 是, 說明 : 9. 員工 / 成員之 ( 平均 ) 工作年收入 ( 含其他收入 ) 50 萬以下 51~100 萬 101~200 萬 201~300 萬 300~500 萬元 經攬經過及投目的 1. 經攬時是否親晤要 / 被險或要單位 : 是 否 2. 招攬經過 : 陌生拜訪 原已相識 朋友 / 戶介紹 要 / 被險要求 其他 3. 要書上是否確係由要 / 被險及法定代理親簽名或要單位正式章確認 : 是 否 4. 經攬時是否確認要 ( 要單位 )/ 被險及法定代理之身份, 並核對要書填載內容確實無誤 : 是 否 5. 要單位及被險投目的及需求 ( 可複選 ) 員工 / 團體成員福利制度之需要 轉移雇主法定責任風險 其他, 說明 : 業務聲明事項 1. 要書之被險職業及告知事項, 確實經向要 被險說明 ; 並確認要 被險及受益之身分及關係, 且親晤要 被險及法定代理親自簽名 2. 向要 被招攬時, 已評估過要 被險收入 財務狀況 職業與險費之負擔能力及險金額的相當性, 要確已了解其所繳費係用以購買險商品, 並於面見要 被險後作成險需求及適合度評估暨業務員報告書, 且遵守 險業防制洗錢及打擊資助恐怖主義注意事項 及 金融消費者護法 事項, 如有不實致美商安達產物險股份有限公司台灣分公司受損害時, 願負賠償之責, 特此聲明 3. 已向要說明次購買險商品之重要內容 繳費方式 相關費用 險商品受有險安定基金之障以及申訴管道 註一 : 律師 會計師 公證, 或是其合夥或受僱 軍火商 不動產經紀 當鋪業 融資從業員 寶石及貴金屬交易商 藝術品 / 骨董交易商 拍賣公司 基金會 協會 / 寺廟 教會從業員 博弈產業 / 公司 匯款公司 外幣兌換所 外交員 大使館 辦事處 虛擬貨幣的發行者或交易商 註二 : 報告書之部分問項係依洗錢防制法相關法令執行確認客戶身分措施, 故招攬員於建立業務關係時向客戶妥為說明 險經紀 / 代理簽署章 : 招攬員親簽 : 中華民國年月日 2018/08 6

8 ( ) 28% 25.5% ( ) ( chubb.com/tw) O F ( ) ( ) ( ) (Chubb Group) Chubb Limited (NYSE:CB) S&P 500 S&P AA A.M. Best A++ Chubb Insured 2014 Chubb Group Chubb Chubb Chubb Chubb. insured. SM Chubb SM Chubb. Insured. 2018/09/01

V2 & V2S 1 B2C B2C V2 V2S 5 ~() ()

V2 & V2S 1 B2C B2C V2 V2S 5 ~() () V2 & V2S V2 & V2S 1 B2C B2C V2 V2S 5 ~() 156570 () 1005-6 2 V2 () A B () 100 200 300 500 100 200 300 500 100 200 300 500 100 200 300 500 3 5 5 5 2 3 3 3 2,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000 1,000 2,000

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