2018年12月起適用版本大眾運輸工具特定事故保障最高2,700萬 (含一般身故失能給付) 火災地震電梯及國外地區特定事故增額保障最高2,000萬(含一般身故失能給付) 被保險人以自費身分診療者仍可依實際支付醫療費用之100%給付海外突發疾病之既有疾病認

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言度署花
5 years ago
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2018年12月起適用版本 1 2 3 4 5 6 7 大眾運輸工具特定事故保障最高2,700萬 (含一般身故失能給付) 火災地震電梯及國外地區特定事故增額保障最高2,000萬(含一般身故失能給付) 被保險人以自費身分診療者仍可依實際支付醫療費用之100%給付海外突發疾病之既有疾病認定縮短為三個月內可附加旅遊不便險保障全年365天班機延誤3小時即可申請理賠出國在外也安心

特別看護費用保險金居家療養保險金加護病房或燒燙傷病房保險金住院家事代勞保險金意外門診手術保險金住院慰問保險金救護車運送保險金食品中毒慰問保險金海外救援費用保險金海外突發疾病住院醫療保險金海外突發疾病急診醫療保險金海外突發疾病門診醫療保險金行李延誤費用行李損失費用旅程延誤費用旅行文件損失費用旅程縮短費用旅程更改費用探病或處理後事費用商品文號

1 2018年12月起適用版本大眾運輸工具特定事故保障最高2,700萬 (含一般身故失能給付) 火災地震電梯及國外地區特定事故增額保障最高2,000萬(含一般身故失能給付) 被保險人以自費身分診療者仍可依實際支付醫療費用之100%給付海外突發疾病之既有疾病認定縮短為三個月內可附加旅遊不便險保障全年365天班機延誤3小時即可申請理賠出國在外也安心最高續保年齡80歲另可選擇自動續約保障不中斷恐怖攻擊身故及失能理賠金額不限NT200 萬元最高以承保金額給付商品名稱明台產物新個人保障綜合保險明台產物旅遊不便附加保險明台產物個人海外突發疾病健康保險附約商品給付項目身故保險金或喪葬費用保險金傷害醫療保險金失能保險金特定事故身故或喪葬費用保險金特定事故失能保險金一至三級失能補償保險金重大燒燙傷保險金特別看護費用保險金居家療養保險金加護病房或燒燙傷病房保險金住院家事代勞保險金意外門診手術保險金住院慰問保險金救護車運送保險金食品中毒慰問保險金海外救援費用保險金海外突發疾病住院醫療保險金海外突發疾病急診醫療保險金海外突發疾病門診醫療保險金行李延誤費用行李損失費用旅程延誤費用旅行文件損失費用旅程縮短費用旅程更改費用探病或處理後事費用商品文號明商企字第號函備查明商企字第號函備查明商企字第號函備查明商企字第號函備查消費者於購買前應詳閱各種銷售文件內容本商品之預定費用率(預定附加費用率) 41% 如要詳細了解其他相關資訊請洽本公司業務員服務據點(客戶服務專線 )或網站(網址以保障您的權益送件前請確認要保人 / 被保險人已簽名業務員已簽名瞭解要保人/被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書已填寫資訊公開聲明本公司為滿足客戶充分了解公司經營資訊及消費大眾權益有關本公司資訊公開說明事項請至本公司網址查閱或至本公司總分支機構查閱或索取資訊公開之書面文件第1頁共6頁

2 總公司 : 臺北市仁愛路四段一號電話 :(02) 傳真 :(02) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解資訊公開聲明 : 本公司為滿足客戶充分了解公司經營資訊及消費大眾權益, 有關本公司資訊公開說明事項, 請至本公司網址 ( 查閱, 或至本公司總分支機構查閱及索取資訊公開之書面文件免費申訴電話 : 明台產物新個人保障綜合保險要保書保險期間 : 自民國年月日午夜 12 時起, 為期一年明商企字第號函備查保險單號碼第號, 本單係第號續保要保人姓名男女代表人出生日期年月日身分證統一編號電子保單 ( 本人同意設定電子保單, 且不寄送紙本保單 ) * 勾選電子保單行動電話及必填, 若有缺漏則改發紙本電話 : 行動電話 : 住所 ( 通訊地址 ) 被保險人姓名同要保人男女要被保險人關係出生日期年月日身分證統一編號電話 : 行動電話 : 住所 ( 通訊地址 ) 同要保人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? 是否是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是否如勾選是者, 請提供被保險人目前是否受有監護宣告? 是否如勾選是者, 請提供相關證明文件身故受益人 ( 被保險人未滿十五足歲者無身故保險金 ) 保險金給付方式姓名身分證統一編號與被保險人關係受益人順位比例 % 均分住所 : 電話 : 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據保險內容保險項目保險金額 ( 新臺幣元 ) 方案一方案二方案三方案四方案五兒童方案意外傷害保險身故失能保險金 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 100 萬 ( 限失能 ) 一至三級失能補償保險金 ( 按比例給付 ) 10 萬 10 萬 10 萬 10 萬 10 萬大眾運輸工具特定事故增額保障保險金 700 萬 800 萬 1,000 萬 1,600 萬 1,700 萬火災特定事故增額保障保險金 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬地震特定事故增額保障保險金 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬電梯特定事故增額保障保險金 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬國外地區特定事故增額保障保險金 200 萬 200 萬 200 萬 200 萬 200 萬特定事故保險金最高給付限額依保險給付限制條款之約定, 同一意外傷害事故同時符合兩項或兩項以上不同特定事故時, 僅擇高給付其中一項特定事故保險金重大燒燙傷保險金 ( 按比例給付 ) 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 100 萬特別看護費用保險金 50 萬 50 萬 50 萬 100 萬 100 萬每次實支實付傷害醫療保險金限額限額 5 萬限額 5 萬限額 5 萬限額 10 萬限額 20 萬限額 6 萬住院醫療保險金日額 /90 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 2,000 元 / 日 3,000 元 / 日 1,000 元 / 日居家療養保險金日額 /90 日 500 元 / 日 500 元 / 日 500 元 / 日 500 元 / 日 500 元 / 日 500 元 / 日骨折未住院補償 ( 依骨折別換算限額 ) 最高 3 萬最高 3 萬最高 3 萬最高 6 萬最高 9 萬最高 3 萬加護病房或燒燙傷病房保險金日額 /90 日 2,000 元 / 日 2,000 元 / 日 2,000 元 / 日 4,000 元 / 日 6,000 元 / 日 2,000 元 / 日住院家事代勞保險金日額 /90 日 500 元 / 日 500 元 / 日傷害醫療日額意外門診手術保險金 ( 限三次 ) 1,000 元 / 次 1,000 元 / 次 1,000 元 / 次 1,000 元 / 次 2,000 元 / 次 1,000 元 / 次住院慰問保險金 ( 連續住院三天 ) 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次 3,000 元 / 次救護車運送保險金最高 1,000 元最高 1,000 元最高 1,000 元最高 1,000 元最高 1,000 元最高 1,000 元食品中毒慰問保險金 6,000 元 / 次 6,000 元 / 次 6,000 元 / 次 6,000 元 / 次 6,000 元 / 次 6,000 元 / 次海外救援費用保險金 20 萬 20 萬 20 萬 50 萬 50 萬 20 萬第 1~3 類保費 ( 新臺幣元 ) 第 4 類保費 ( 新臺幣元 ) 第 5 類保費 ( 新臺幣元 ) 第 6 類保費 ( 新臺幣元 ) 2,217 元 4,217 元 6,354 元 8,063 元 3,249 元 6,294 元 4,311 元 8,402 元 7,097 元 12,535 元 1,111 元第 2 頁, 共 6 頁

3 海外突發疾病健康保險海外突發疾病住院醫療保險金海外突發疾病門診醫療保險金海外突發疾病急診醫療保險金保費 ( 新臺幣元 ) 旅遊不便保險行李延誤費用行李損失費用旅程延誤費用旅行文件損失費用旅程縮短費用旅程更改費用保費 ( 新臺幣元 ) 保險金額 ( 新臺幣元 ) 計畫一計畫二 20 萬 30 萬 1,000 元 1,500 元 4 萬 6 萬 490 元 698 元保險金額 ( 新臺幣元 ) 2,000 元實支實付最高 40,000 元最高 12,000 元實支實付最高 10,000 元實支實付最高 30,000 元實支實付最高 10,000 元 2,414 元合計總保險費 ( 新臺幣元 ) 自動續約同意 ( 若未勾選視為不同意 ) 要保人同意自動續約方式, 依條款之約定於保險期間屆滿時, 逐年自動辦理續約, 並收取續約保險費告知事項本要保書所載告知事項, 敬請對下列告知事項應據實告知並親自填寫, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以影響本公司對危險的估計, 依保險法第六十四條規定保險公司得解除契約被保險人工作內容服務機關職稱兼職一. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? 是否 1. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症心肌梗塞先天性心臟病主動脈血管瘤 2. 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤癲癇智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病巴金森氏症 3. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化尿毒血友病 4. 糖尿病 5. 酒精或藥物濫用成癮眩暈症 6. 視網膜出血或剝離視神經病變二. 目前身體機能是否有下列障害? 是否 1. 失明 2. 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 3. 聾 4. 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 5. 啞 6. 咀嚼吞嚥或言語機能障害 7. 四肢 ( 含手指足趾 ) 缺損或畸形上述告知事項若勾選是者, 請詳細說明項目, 如有診療紀錄, 請告知診治原因大約診治日期病名治療方式就診醫院治療結果聲明事項一. 本人 ( 被保險人 ) 同意明台產物保險公司得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料二. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意明台產物保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據三. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意明台產物保險公司就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利四. 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保明台產物保險公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知明台產物保險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而明台產物保險公司仍承保者, 明台產物保險公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知明台產物保險公司者, 同意明台產物保險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任本人已知悉並明瞭明台產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 ( 財政部台財保第號函核准依金融監督管理委員會 107 年 7 月 18 日金管保壽字第號函修正 ) 內容約定最高給付金額為新臺幣 200 萬元本人 ( 要保人 ) 已受告知並了解所投保商品之重要內容及投保須知等相關事宜本人 ( 被保險人要保人 ) 已確認基本資料告知事項及聲明事項之內容此致明台產物保險股份有限公司要保人簽章 : 申請日期 : 中華民國年月日被保險人簽章 : 未成年法定代理人簽章 : 第 3 頁, 共 6 頁

4 投保注意事項 ( 本保險商品為非保證續保之保險 ) 保險期間 : 一年投保年齡 : 新保件 0~75 歲, 可續保至 80 歲, 但明台產物保險公司保有承保與否之權利保額及不保限制 : 臨櫃件 200 萬學生 300 萬家管 200 萬無業 200 萬退休人員 200 萬農夫 ( 含果農茶農 )200 萬自用貨車司機 200 萬懷孕婦女拒保長期駐外人員 200 萬營造工程人員 100 萬 ( 其餘未列出限保人員請參閱職業分類表 ) 職業類別為 :1~6 類 (5 6 類限承保方案一 ) 親簽要保書 : 依保險法規定保險契約訂定未經被保險人書面同意, 其契約無效, 要保書應由要保人及被保險人於簽名欄位內親簽職業或職務變更的通知義務 : 要保書被保險人之工作內容欄位請務必詳實填寫, 以加速保單審核時效另為保障被保險人權益, 被保險人變更其職業或職務時, 要保人或被保險人應即時以書面通知本公司, 被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者, 本公司於接到通知將依保險契約約定辦理契約終止, 另自職業變更日起按日計算退還未滿期保險費相關核保規定 : 無須體檢, 但被保險人須於要保書做健康告知, 明台產物保險公司保有承保與否之權利被保險人過去二年內曾罹患要保書告知事項之疾病者, 須另行填寫疾病問卷, 個案評估審核被保險人目前身體機能有要保書告知事項之障礙者, 須另行填寫機能障礙問卷, 個案評估審核未盡說明事項, 悉依主管機關明台產物保險公司保單條款及核保作業相關規定處理原用詞殘廢死殘全殘腦中風後殘障殘障殘缺殘扶殘疾傷殘失能精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者新用詞失能死亡及失能完全失能腦中風後障礙機能障礙缺損失能扶助疾病失能傷害失能喪失工作能力受監護宣告尚未撤銷者信用卡繳付保費授權書自動續約非自動續約以上選項請務必擇一勾選首期保單號碼 : ( 由明台產物填寫 ) 續期保單號碼 : 被保險人 : 保單簽帳金額 :NT$ 信用卡種類 : 聯合信用卡 VISA MASTER JCB AE 授權號碼 : ( 由明台產物填寫 ) 信用卡卡號 : 有效期限 : 月年 ( 西元 ) 持卡人姓名 : 持卡人身分證號碼 : ( 請以正楷填寫 ) 持卡人電話 : 持卡人與被保險人關係 : 要保人被保險人配偶父母子女祖外祖父母孫外孫子女兄弟姐妹公司負責人其他關係者請服務人註明關係主管覆核 : 信用卡繳付保費授權書約定事項 ( 持卡人請詳閱, 並於下方簽名表示同意 ): 1. 持卡人同意以信用卡支付上開保險費予明台產物保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ), 並保證上列信用卡資料均為詳實無訛 2. 本授權書效力及於本授權書所約定之保險單若要保人於要保書勾選同意自動續約時, 授權人同意本公司得於保險期間屆滿日 ( 遇假日順延至次一營業日 ), 逕行以本授權書所載明之信用卡扣款支付不限次數之續期保費 3. 授權人指定繳付之信用卡如有卡號變更停用或有效期限到期等情事時, 授權人應主動通知本公司並重新填具授權書 ; 如授權人未通知變更並重新填具授權書, 而致遭發卡機構拒絕給付保險費時, 不生繳付保險費之效力原授權書於新授權書生效後即終止授權人重填授權書前, 本公司就其指定之信用卡卡號不變之年度續卡, 仍得依本授權書向發卡機構請求信用卡授權繳付各期應繳保險費 4. 授權人如因發卡機構代收金額與應繳金額不符時, 或對保險費計算變動有異議者, 除依本授權書約定終止授權外, 本授權書不因保險費發生變動而影響其效力 5. 授權人指定之信用卡不因日後簽名樣式變更而致使本授權關係失其效力持卡人簽名 : ( 簽名樣式請與信用卡一致 ) 簽帳日期 : 民國年月日聲明事項 : 本人 ( 持卡人 ) 已知悉明台產物保險股份有限公司依個人資料保護法應告知予本人之事項, 並充分瞭解明台產物保險股份有限公司蒐集處理及利用本人個人資料之目的方式及本人之相關權益上開告知事項已公告於本公司官網 ( 敬請詳閱, 如有任何問題歡迎洽詢本公司免付費客服專線第 4 頁, 共 6 頁

5 明台產物保險公司履行個人資料保護法告知義務內容明台產物保險公司 ( 以下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 財產保險 (O 九三 ) ( 二 ) 人身保險 (OO 一 ) ( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二蒐集之個人資料類別 : 一般個資 ( 包括但不限於姓名出生年月日身分證統一編號護照號碼婚姻職業聯絡方式財務情況及其他得以直接或間接方式識別個人之資料, 詳如相關業務申請書或契約書內容 ) 特種個資 ( 病歷醫療健康檢查等, 在法令許可範圍內者 ) 三個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ): ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四個人資料利用之期間對象地區方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司及本公司海外分支機構中華民國產物保險商業同業公會中華民國人壽保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人住宅地震保險基金財團法人汽車交通事故特別補償基金財團法人保險犯罪防制中心財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司關貿網路股份有限公司中央健康保險局業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式五依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式六台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務或給付 ( 視業務性質記載 ) 註 : 上開告知事項已公告於本公司官網 ( 如有任何問題歡迎洽詢本公司免付費客服專線人身保險暨財產保險投保人 ( 要 / 被保險人 ) 須知茲依金融消費者保護法及金融服務業提供金融商品或服務前說明契約重要內容及揭露風險辦法之規定, 本公司敬告要保人 / 被保險人 ( 下稱貴客戶 ) 於投保前須特別注意下列事項 : 一投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知授權範圍 ; 如業務員未主動出示或告知, 請要求其出示並詳細告知二告知義務 : 要保人對於本公司之書面詢問應據實說明, 如有隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得解除契約 ; 其危險發生後亦同三貴客戶對於本保險契約之權利行使變更解除及終止之方式 : 說明 : 被保險人如發生保險事故時, 應依保險法相關法令及投保商品契約條款之約定, 向本公司請求保險金 ( 一 ) 權利之行使 : 由保險契約所生之權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅有左列各款情形之一者, 其期限之起算, 依各該款之規定 :1. 要保人或被保險人對於危險之說明, 有隱匿遺漏或不實者, 自保險人知情之日起算 2. 危險發生後, 利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者, 自其知情之日起算 3. 要保人或被保險人對於保險人之請求, 係由於第三人之請求而生者, 自要保人或被保險人請求之日起算 ( 二 ) 契約變更 :1. 貴客戶得隨時以書面通知本公司變更批改保險契約 2. 保險契約之一切通知除經雙方同意得以其他方式為之者外, 雙方當事人均應以書面送達對方最後所留地址 3. 保險契約之任何變更, 非經雙方同意且經本公司簽批者不生效力 4. 商品條款有停效約定者, 本公司於契約停效期間不負給付保險金之責任 ( 三 ) 契約之解除及終止 :1. 保險契約當事人之一方違背特約條款時, 他方得解除契約 ; 其危險發生後亦同 2. 保險契約得經要保人通知而終止之, 並自終止之書面送達保險人之翌日起, 保險契約失其效力 ; 另契約若約定須經抵押權人同意始得變更或終止者, 從其約定四本公司對於本保險契約之權利義務及責任 : 本公司依據經主管機關核定之各項保險費率向貴客戶收取相當之保險費, 於所承保之保險事故發生時, 依約定並經理算程序後, 向被保險人或受益人負給付保險金之責任五貴客戶應負擔之費用及違約金 ( 包括收取時點計算及收取方式 ): 貴客戶除繳交保費及另有約定之費用外, 無須繳交其他任何費用及違約金六本公司保險商品之重要內容, 皆已登載於保單條款, 可向本公司索取條款審閱, 或於本公司網站瀏覽七本保險商品悉依保險法令相關規定受保險安定基金之保障八因本保險商品或服務所生紛爭之處理及申訴管道 : ( 一 ) 要保人或被保險人因投保之保險契約發生爭議, 可以向本公司 ( 免費申訴電話 ) 財團法人金融消費評議中心或金融監督管理委員會申訴 ( 二 ) 如因保險契約爭議涉訟者, 依據各項示範條款之約定, 以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 則以雙方約定之地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用人身保險投保人另應注意 : 一除外責任說明 : ( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人或受益人故意致被保險人於死者 2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 二 ) 此外在保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱二投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司於交付保險單及條款後, 出具正式收據為知道您投保的內容, 及維護您的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供三本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契約會自動停止效力四保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解五本保險商品受財產保險安定基金之保障 (8106) T (S) 第 5 頁, 共 6 頁

6 瞭解要 / 被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身保險適用 ) 要保人姓名 : 被保險人姓名 : ( 與要保人同一人無須填寫 ) 自然人職業 : 一般職業註一職 / 行業 ( 填代碼 ) 職業 : 一般職業註一職 / 行業 ( 填代碼 ) 國籍 : 本國籍外國籍 ( 國名 ) 國籍 : 本國籍外國籍 ( 國名 ) 行業 : 一般行業註一職 / 行業 ( 填代碼 ) 行業 : 一般行業註一職 / 行業 ( 填代碼 ) 法人法人負責人 : 法人負責人 : 法人註冊地 : 本國外國 ( 國名 ) 法人註冊地 : 本國外國 ( 國名 ) 法人發行無記名股票狀態 : 無發行已發行 ; 法人是否訂有公司章程 : 是否註一職 / 行業 :01 律師會計師公證人, 或是其合夥人或受僱人 02 軍火商不動產經紀人 03 當鋪業融資從業人員 04 寶石及金屬交易商 05 藝術品 / 骨董交易商拍賣公司 06 基金會協會 / 寺廟教會從業人員 07 博弈產業 / 公司 08 匯款公司外幣兌換所 09 外交人員大使館辦事處 10 虛擬貨幣的發行者或交易商本保件之招攬經過? 既有客戶親戚介紹朋友介紹陌生拜訪要保人主動投保其他要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障子女教育經費退休規劃房屋貸款其他本保件家中主要經濟來源者 : 要保人要保人之配偶要保人之父母被保險人其他要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 財務狀況要保人 ( 要保人為自然人時填寫 ) 被保險人 ( 與要保人同一人無須填寫 ) 個人工作年收入約萬元其他年收入 ( 如利息投資等 ) 約萬元 5074 萬元 7599 萬元 5074 萬元 7599 萬元萬元萬元萬元萬元約約萬元萬元 5074 萬元 7599 萬元 5074 萬元 7599 萬元萬元萬元萬元萬元家庭年收入約萬元 5074 萬元 7599 萬元萬元萬元約萬元 5074 萬元 7599 萬元萬元萬元要保人為法人時須填寫資產 ( 含動產與不動產 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 如配偶為主要經濟來源者, 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 / 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 * 若累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保險費負擔保障需求有明顯不相當之情形, 請說明原因及保險費來源要保單位前三年度平均營業額 : 100 萬以下 100 萬 500 萬 500 萬以上 ; 資本額 : 萬 ( 要保單位為非營利團體者如 : 政府學校協會基金會等免填營業額及資本額 ) * 若身故受益人非指定為配偶直系親屬, 或法定繼承人, 或其順位及應得比例非適用民法繼承編相關規定請說明原因要保人是否投保其他商業保險?... 是否被保險人是否投保其他商業保險?... 是否過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 若有, 請說明居住國家 ( 地區 )... 是否要保人或被保險人是否是現任 ( 或前任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如中央或地方民意代表公務機關首長 )? 若是, 請說明... 是否要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款解約或變更受人等程序... 是否業務員招攬聲明事項 1. 本人向要被保險人招攬時, 已確認要保人及被保險人符合投保之條件 ; 已向要保人及被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分 ; 已確認要保人被保險人及受益人身分, 及要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證護照駕照, 或其他足資證明其身分之文件等 ) 與要保書填載之基本資料相符 ( 至少應包含姓名性別出生年月日身分證字號及聯絡方式 ; 若為法人者, 為法人之名稱代表人地址聯絡電話 ); 已向要保人說明本次所繳交保險費是用以購買保險商品保險商品內容繳納保險費方式繳費年期領取各種給付項目與解約金內容 ; 已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤 2. 本人已確認本保單之規劃, 要保人與被保險人已確實瞭解投保目的保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 ) 3. 本人已確實提供個人資料告知事項及人身保險投保人須知供保戶審閱 4. 本報告書之部分問項係依洗錢防制法相關法令執行確認客戶身分措施, 故請招攬人員於建立業務關係時向客戶妥為說明註 : 執業之保險經紀人或保險代理人, 為業務招攬, 請於業務員欄簽章招攬單位 : 業務人員親簽 : 簽署人簽章 : 中華民國年月日若其他有利於核保之資訊, 請說明 : 備註欄 : 團體保險及保險金額新臺幣五百萬元 ( 含 ) 以下之旅行平安保險集體彙繳件招攬時, 業務員報告書或其他招攬文件得以要保人 ( 單位 ) 為主填報一份即可版總公司 : 臺北市仁愛路四段 1 號免費申訴電話 : 客戶服務專線 : 海外救援專線 : 網址 : 第 6 頁, 共 6 頁

V2 & V2S 1 B2C B2C V2 V2S 5 ~() ()

V2 & V2S V2 & V2S 1 B2C B2C V2 V2S 5 ~() 156570 () 1005-6 2 V2 () A B () 100 200 300 500 100 200 300 500 100 200 300 500 100 200 300 500 3 5 5 5 2 3 3 3 2,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000 1,000 2,000