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1 新光人壽外幣保險 (OIU) 要保書 新壽商開字第 號函申報 業績年月 : 新契約編號 : 保單始期 : 年月日 要保人虛擬 ID_ 客戶號碼 : OIU ( 由新光人壽填寫 ) 被保險人虛擬 ID_ 客戶號碼 : OIU ( 由新光人壽填寫 ) 1. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2. 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 3. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 4. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 保險單寄出日或交付日之翌日起算二十一日內 ) 5. 資訊公開說明請查詢本公司全球網際網路網址 免費服務電話 : 或海外諮詢專線 ( 須付費 ): 要保書的中英文版本如有歧異, 均以中文版本為準 The Chinese version is prevail if there is any inconsistency between the English and the Chinese versions of this form. 保單號碼 主契約 ( 一 ) 主契約 ( 二 ) 主契約 ( 三 ) 一 被保險人 : of 性別 Gender 男 Male 女 Female 証件號碼 Credential Number 証件類型 Type of Credentials 身分証 ID Card 護照 Passport 其他 Others 出生日期 Date of Birth 年月日 (YYYY) (MM) (DD) 年齡 Age 歲 ( 保險年齡以足歲計算, 超過六個月加一歲 ) 婚姻狀況 Marital Status 未婚 Unmarried 已婚 Married 與要保人關係 Applicant 職業 Occupation 本人 Applicant 配偶 Spouse 父母子女 Parents/Children 其他 Others 服務單位 of Employment 職位 Occupation Title 工作內容 Exact Duties 聯絡電話 Telephone Number 二 要保人 Applicant Of Applicant 証件號碼 Credential Number 住宅電話 Home Number: ( 國碼 ) ( 區域碼 ) - Country Code Area Code Telephone Number 公司電話 Office Number: ( 國碼 ) ( 區域碼 ) - Country Code Area Code Telephone Number 同被保險人 ( 可僅填通知欄位 ) Same as the (Please Complete Notice Below) 性別 Gender 証件類型 Type of Credentials 手機 Mobile: ( 國碼 ) Country Code - : 男 Male 女 Female 身分証 ID Card 護照 Passport 其他 Others 出生日期 Date of Birth 年月日 (YYYY) (MM) (DD) 年齡 Age 歲 ( 保險年齡以足歲計算, 超過六個月加一歲 ) 婚姻狀況 Marital Status 未婚 Unmarried 已婚 Married 本人 配偶 Spouse 父母子女 Parents/Children 其他 Others 職業 Occupation 服務單位 of Employment 職位 Occupation Title 工作內容 Exact Duties 聯絡電話 Telephone Number 住宅電話 Home Number: ( 國碼 ) ( 區域碼 ) - Country Code Area Code Telephone Number 公司電話 Office Number: ( 國碼 ) ( 區域碼 ) - Country Code Area Code Telephone Number 手機 Mobile: ( 國碼 ) - Country Code Telephone Number 通知 Notice 電子郵件 郵政編碼 : 國家 : 現住地址 : Zip Code Country Residential Address 要保人同意本公司各項通知皆採電子郵遞方式通知, 若電子郵件無法寄出時, 本公司得改以簡訊或書面郵寄方式通知 A, 四頁之一 *A01AF01* A 修訂版 ( 外幣 OIU)

2 三 繳費 Payment 繳費方法 Payment Methods 年繳 Annual 半年繳 Semi-Annual 季繳 Quarterly 月繳 Monthly 躉繳 Single Premium 計價幣別 Currency 美元 USD 澳幣 AUD 其他 Others 續期收費管道 Renewable Premium Methods 銀行轉帳 Bank Transfer 自行繳費 Self Payment 續期保費之墊繳 Premium Loan Option 同意保費自動墊繳 是 Yes 否 No 壽險契約續期保險費如超過寬限期間仍未交付時, 本公司得自動墊繳同一保單號碼下主契約 附約之應繳保費及利息 四 主契約 ( 一 ) Of Policy 險種名稱 Product 繳費年期 Planned Payment Years 保險金額 年 / 至 歲 Face 計價幣別 整 Amount 主契約 ( 二 ) 險種名稱 Product 繳費年期 Planned Payment Years 保險金額 年 / 至 歲 Face 計價幣別 整 Amount 主契約 ( 三 ) 險種名稱 Product 繳費年期 Planned Payment Years 保險金額 年 / 至 歲 Face 計價幣別 整 Amount 五 保單紅利領取方式 A. 儲存生息 D. 抵繳應繳保險費 C. 現金給付 P. 購買增額繳清保險 投保不分紅保單時雖勾選保單紅利領取方式仍不生效力 投保分紅保單時, 請勾選保單紅利領取方式, 如無勾選, 且未於限期內勾選者一律以保單條款規定辦理 六 增加回饋金給付方式 儲存生息 ( 若保險單條款無 增加回饋金, 則給付方式不生效力 ) 七 匯率風險及匯款相關說明 1. 外幣保單之保險費交付係逕由要保人已開立之銀行國際金融業務分行之個人外匯存款帳戶或由要保人自行兌換成外幣後, 再向保險公司指定銀行國際金融業務分行之個人外匯存款帳戶存 匯 ; 另本保險之保險給付將由保險公司逕以外幣匯入受益人之個人外匯存款帳戶 ; 此外如您辦理各項保險單權益之相關款項收付, 亦皆由保險公司逕以外幣匯入您的個人外匯存款帳戶 因此您或受益人將會因前述不同收付方式需分別負擔該外幣保險費及各項保險給付存 匯率風險 匯所需之匯款相關費用 2. 外幣保單是以外幣計價的保單, 各項給付及所繳的保險費皆以同一外幣計算, 要保人須留意外幣在未來轉換將會因時間 匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使您享有匯兌價差的收益亦可能造成損失, 因此要保人及受益人應瞭解需承擔之任何匯兌損益及相關費用 3. 除上述所列之風險, 應另外考慮該幣別所屬國家之政治 經濟變動之風險 1. 匯款相關費用係指匯款時所支付與匯款相關之郵電費 匯費或手續費用, 包含匯出銀行及因跨行匯款所經中間銀行 所可能收取之相關費用 2. 要保人交付或受領下列各款金額時, 如產生匯款相關費用, 應由要保人負擔 : 匯款相關費用及匯入行手續費之負擔 (1) 交付保險費 償還墊繳保險費及其利息 償還保險單借款及其利息 (2) 受領解約金 保單價值準備金 (3) 受領保險單借款 受領退還之保險費 要保人 受益人或本公司受領各項款項時, 如有匯入行手續費, 應由各該受領人負擔 詳細內容請參閱各保險單條款 A, 四頁之二 A 修訂版 ( 外幣 OIU)

3 八 受益人 Beneficiary 身故保險金 Death Benefit 滿期保險金 Earned Benefit 祝壽保險金 Maturity Benefit 生存保險金 Survival Benefit 年金給付保證期間被保險人身故時, 未支領年金餘額之受益人即身故保險金受益人 若有滿期 祝壽 生存保險金受益人指定時, 須填寫項目欄位, 無填寫時, 要保人即受益人 若依契約條款約定無該項保險金時, 雖填寫受益人欄仍不生效力 受益人人數為二人以上之填寫方式 :1 依順位給付者, 請詳填 2 依 給付者, 請詳填欲分配 之百分比 A, 四頁之三 A 修訂版 ( 外幣 OIU)

4 九 被保險人告知事項 為確保您的權益, 被保險人告知事項, 請務必親自詳實填寫, 如有不實, 本公司得依保險單條款之約定解除契約, 保險事故發生後亦同 被保險人 : 身高公分, 體重公斤告知欄 1. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 2. 過去一年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療或用藥?( 詳註一 ) 如有告知為 是 者, 請註明問 題號碼及回覆下列問題 : 3. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? ( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療或用藥?( 詳註二 ) 5. 過去五年內, 是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 6. 目前身體機能狀況是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 智能障礙?( 外表無法明顯判斷者 ) 7. 已確知懷孕? ( 懷孕週 ) ( 女性被保險人回答 ) 是 否 問題號碼 : 病名 ( 外傷者, 含受傷部份 ): ( 註一 )A. 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 B. 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 膽結石 C. 肝炎病毒帶原 就診醫院 : 肝膿瘍 黃疸 D. 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 E. 痛風 高血脂症 F. 青光眼 白內障 G. 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜 異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) 大約就診期間 : ( 註二 )A. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 )( 如有請於 告知欄 填明實際之血壓 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 心律不整 ( 指竇性心跳過速 心房撲動 心房纖維性顫動 診療過程 ( 門診或住院 ): 期外收縮 陣發性心跳過速 心室纖維性顫動 心臟傳導阻斷 ) B. 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 腦栓塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 巴金森氏症 精神病 C. 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 D. 肝炎 肝 有無手術 : 內結石 肝硬化 肝功能異常 (GOT GPT 值檢測值有異常情形者 ) E. 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 F. 視 網膜出血或剝離 視神經病變 G. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) H. 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 I. 糖尿 治療結果及目前狀況 : 病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 J. 紅斑性狼瘡 膠原症 K. 愛 滋病或愛滋病帶原 十 聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 十一 要保人及被保險人說明事項 1. 本人於填寫要保書時已充分瞭解 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 (OIU 專用 ) 2. 銷售人員已出示合格銷售資格證件, 並提供 要保書填寫說明 及 保險單條款樣本 供本人參閱 3. 銷售人員已充分說明保險費收取方式 匯款費用之負擔及商品所涉匯率風險及商品幣別所屬國家之政治 經濟變動風險 是 否 是 否 是 否 要保人簽章 Signature of Applicant 本人 : 本人 : 被保險人簽章 Signature of 法定代理人 監護人簽章 Signature of Legal Guardian (for Minor) 要 ( 被 ) 保險人不識字者見證欄 Applicant/ Illiterate Witness Field 1 見證人 Witness: 聯絡電話 : ( 與要保人或被保險人關係 : ) Applicant/ 2 見證人 Witness: 申請日期 : 西元年月日 序號保險業務員 / 保險經紀人 / 保險代理人簽章業務員登錄字號 / 執業證號部室 / 通訊處 保經代簽署人 / 主管 : 受理日期 : 西元年月日 A, 四頁之四 A 修訂版 ( 外幣 OIU)

5 保戶 合 業務員報告書 (OIU 專用 ) 機 等 : 機 AH4 保單號碼 : 要保人 : 被保險人 : 1. 經過 : (1) 是否主動投保 否 是, 如是, 請簡要說明 經過 : (2) 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可 選 ) 保障 子女 經費 退 規 房 款 其他 ( 請說明 ): 2. 要保人與被保險人 務狀況 :( 新 幣為單位, 以 數字填寫 ) 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年 資收入 新 幣約 新 幣約 其他收入 ( 如利息 房 等 ) 新 幣約 新 幣約 家 年收入 資產 ( 含動產與不動產 ) 新 幣約新 幣約 新 幣約新 幣約 若要保人 / 被保險人 同一人時, 請 明要保人職業 : 及工作內容 : 3. 本保單之規, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 合考 務狀況以及付費能力, 分 與 保險費 保額及保障需求間之相 性 ( 合 ) 4. 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證 護照 照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符 5. 時, 是否已向要保人說明本 購買保險商品內容 繳 保費方式 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容 6. 是否於 時已親 要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確 此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無 7. 時, 是否向要保人或被保險人確 要保人與被保險人, 及被保險人與受益人關係及身分 8. 身故受益人是否指定為配偶 系親屬或法定繼承人 ( 若否, 請說明關係及原因 ) 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 9. 其他有利於核保之資訊 ( 若是, 請說明 ) 是 否 註 : 執業之保險經紀人或保險代理人, 為業務 時, 請於業務員欄簽章 申請日期 : 年月日 序號 分行代號 分行中文名稱 保險業務員 / 保險經紀人 / 保險代理人簽章 身分證號碼 部室 / 通訊處 聯絡電話 保經代簽署人 / 主管 受理日期 同要保人保單郵寄地址分行其他寄送地址 通知地址 新光人壽人員填寫欄 要保人職業代碼 被保險人職業代碼 核保人 : 務核保 : 主管 : 經辦 : 受理編號 / 交 編號 : 一頁 *AH4A101* 契約管理 作

6 機密等級 : 極機密 機密 密 普通文件持有人請嚴加管控本項文件 客戶投保權益確認函 (OIU 專用 ) 要保人 : 證件號碼 : 被保險人 : 證件號碼 : 下述各問項內容請要 被保險人親自勾選 是否請配合填寫下列各問項, 以維護您的權益 1. 您在中華民國境內有無居留住所或居留證號? 2. 業務員是否出示或告知已具備招攬保險之資格證件? 3. 要保書及各項書面文件 ( 投資型商品包含客戶財務資訊及投資適性分析表 重要事項告知書 結匯授權書等 ), 且經您本人了解並親自簽名?( 未成年者尚須經其法定代理人簽章 ) 4. 您已瞭解本次所繳交之保險費或未來分期繳交之保費, 係用以購買保險商品且在您的經濟能 力範圍內, 而您也已充分瞭解本保單之內容 ( 含保險種類 保險金額及保險費等 ) 皆是您所需 要且與您實際需求相當 5. 您於本公司將保險單寄出日之翌日起算 21 日內, 如未曾對本契約為任何權利之行使及變更, 得以書面意思表示經由電子郵遞或其他指定方式向本公司申請撤銷本契約 要保人依前項約定撤銷本契約者, 撤銷的效力應自要保人之申請到達本公司之翌日零時起生 效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 若您購買投資型保險商品時, 請加填第 6~8 問項 ( 未購買投資型保險商品時, 雖勾選仍不生效力 ) 6. 您已充分瞭解本保單各項費用及收取方式, 如保費費用 保險成本 部分提領費用等 7. 您已充分瞭解您自身之投資屬性及風險承受能力並確實明瞭本保單投資風險由要保人承擔 8. 您已充分瞭解本保單若投資以外幣計價的基金, 其匯率變動風險由要保人自行承擔 若您購買以外幣收付非投資型保險商品時, 請加填第 9 問項 ( 未購買以外幣收付非投資型保險商品時, 雖勾選仍不 生效力 ) 9. 您是否能夠瞭解並願意承受匯率風險? 若您購買利率變動型保險商品時, 請加填第 10 問項 ( 未購買利率變動型保險商品時, 雖勾選仍不生效力 ) 10. 您已充分瞭解本保險之 宣告利率 會隨著保險公司定期宣告而改變, 保險公司不負最低宣告利率保證的責任 要保人簽章 : 法定代理人 : 與要保人關係 : 被保險人簽章 : 法定代理人 : : 是 ; 上述確認內容要 被保險人已充分瞭解, 且已提示身分證明文件正本, 並經業務員親自確認無誤 業務員簽名 : / 招攬單位 : 日期 : 年月日 第 1 頁, 共 1 頁 製作 : 契約管理課 *AD1A101* *AD1A101*

7 FATCA Foreign Account Tax Compliance Act FATCA FATCA FATCA FATCA A 1 1

8 機密等級 : 機密 FATCA 身分確認聲明暨同意書 本公司為因應美國海外稅收遵從法 (FATCA), 爰請台端確認下列詢問事項 : 聲明內容 一 本人具有美國稅務居民身分 ( 勾選本選項, 並請提供 W-9 表格 ) 二 本人 ( 投保非投資型商品 ) 無美國稅務居民身分註 1, 且確認無下列任何情事 : 1 擁有美國的雙重 2 美國公民 ( 居住於美國國土以外之國度者亦同 ) 3 持有美國護照者 4 在美國出生 ( 聲明人雖出生於美國, 但現已放棄美國者, 視同無美國稅務居民身分 ) 5 為美國的合法居住者 ( 如 : 綠卡持有者 ) 6 為美國的長期居民者 此指: (1) 雖非美國公民, 但當年度在美國居住日數 31 日, 且 ( 當年度在美國居住日數 1) +( 去年在美國居住日數 1/3)+( 前年在美國居住日數 1/6)>183 日者 (2) 上述條件, 不含外交官 教師 學生或運動員身分者 (F J M Q 型簽證 ) 三 本人雖無美國稅務居民身分, 但要保書等相關文件載明美國跡象, 或本次投保投資型商品 ( 勾選本選項, 並請提供 W-8BEN 替代文件表格 ) 美國跡象係指美國居住地 美國電話 美國郵寄地址 美國郵政信箱 持續指示將資金轉入位於美國的帳戶等指標 本人瞭解並同意新光人壽保險股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 為證實上開聲明內容得於 必要時向本人索取相關證明文件 ; 得代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付 本聲明書之複本以協助本人聲明非屬美國納稅義務人 若上述聲明內容有任何變更時, 本人至遲將於變更後 30 天內通知本公司 本人瞭解此一聲明暨同意書除符合個人資料保護法及相關法規之要求外, 已詳閱並同意 配合 FATCA 法案蒐集 處理及利用個人資料告知事項 相關內容 立書人 : ( 簽章 ) 身分證統一編號 : 法定代理人 : ( 簽章 ) 與立書人關係 : 中華民國年月日 註 1 :無美國稅務居民身分者, 請提供身分文件, 如本國國民身分證 或非美籍護照 居留證, 供業務人員核對 版數 :103.08A 第 1 頁, 共 1 頁

9 機密等級 : 極機密 機密 密 普通文件持有人請嚴加管控本項文件 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 新光人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (00 一 ) ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 地址 ( 四 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 五 ) 基於保險契約與服務關係, 於要保書 要保文件與各項業務申請文件等所提供之個人資料 三 個人資料之期間 地區 對象 方式 : ( 一 ) 期間 : 本保險契約之有效期間及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人金融消費評議中心 與本公司有再保業務往來之公司 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 四 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 電子郵件 傳真 電子文件 五 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法承保 壽險業病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理及利用, 除本公司 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理及利用, 將於人身保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 追償 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若台端不同意本公司蒐集 處理及利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身保險業務之申請及辦理 立同意書人 ( 即被保險人 ), 已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致新光人壽保險股份有限公司立同意書人 ( 含主 附約之被保險人 ) 被保險人簽名 : 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 投保要保人豁免 ) 配偶簽名 : ( 眷屬附約被保險人 ) 子女簽名 : 法定代理人簽名 : ( 眷屬附約被保險人 ) 未滿七歲者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 本保單若要 / 被保險人不同人且要保人有投保要保人附約 ( 如 : 豁免保險費附約 ) 或有投保眷屬附約時, 要保人及各眷屬 亦屬被保險人, 皆應簽名同意 中 華 民 國 年 月 日 SKF-D 共一頁 106 年 01 月版 *AF0A101* *AF0A101*

10 機密等級 : 極機密 機密 密 普通文件持有人請嚴加管控本項文件 財務狀況告知書 *A18* 要保人 : 被保險人 : 被保險人身分證字號 : 投保目的 : 未來生活保障 子女教育經費 房屋貸款 退休規劃 其他 一 要 / 被保險人之服務公司及工作狀況 :( 若要 / 被保險人仍在學或未成年者, 請填寫法定代理人之工作狀況 ) 項目 要保人 要保人之法定代理人 被保險人 被保險人之法定代理人 ( 同要保人免填寫 ) 公司名稱 / 營業項目 / / 職位及工作性質 / 年資 / / 是否為股東? 持股比率? 否 是 / % 否 是 / % 公司負責人填寫 公司營業額及稅前利潤 (1) 去年年營業收入 (2) 去年稅前利潤 總資產 / 負債總額 / / 二 要 / 被保險人之財務狀況 :( 若要 / 被保險人仍在學或未成年者, 請填寫法定代理人之財務狀況 ) 資產 項目 1. 動產 ( 如活存 定存 股票 基金 有價證券 等 ) 2. 往來銀行名稱 3. 不動產座落地點 / 市價 要保人 要保人之法定代理人 被保險人 被保險人之法定代理人 ( 同要保人免填寫 ) / / 4. 家庭年收入 ( 含薪資 紅利獎金 房租 利息等 ) 5. 借貸種類 / 負債總額 ( 可重覆勾選 ) 借貸 / 負債種類 : 借貸 / 負債種類 : 無 無 房屋 創業 保單 信用 就學 房屋 創業 保單 信用 就學 其他借貸 / 負債 其他借貸 / 負債 借貸 / 負債總額 : 借貸 / 負債總額 : 三 被保險人居住情況 : 1. 目前所居住的房屋為 : 自有 ( 含本人 配偶 父母所有 ) 租賃 其它 2. 是否有設定抵押? 無 有, 抵押金額四 倘若有其他與本件投保相關之資料供本公司參考, 請一併附於本告知書上 五 聲明事項 : 1. 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 2. 新光人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相干之第三人 要保人 ( 親自簽章 ): 被保險人 ( 親自簽章 ): 法定代理人 ( 親自簽章 ): 與要保人或被保險人關係 : 業務員簽章 : / 招攬單位 : / 日期 年 月 日 SKF-D 第 1 頁, 共 1 頁 製作 : 契約管理課 *A18A101* *A18A101*

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 (

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答

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綜合損益及其他全面收益表 截至六月三十日 截至六月三十日 止六個月 止三個月 二零一六年 二零一六年 ( 未經審核 ) ( 未經審核 ) 千港元 千港元 營業額 4 1,754,525 2,309,713 1,013,093 1,153,701 (1,495,083) (1,994,468) (85 TONLY ELECTRONICS HOLDINGS LIMITED 通力電子控股有限公司 ( 股份代號 :01249) 業績公佈截至二零一六年六月三十日止六個月 財務摘要 二零一六年 變動 ( 百萬港元 ) 1,754.5 2,309.7-24.0% 259.4 315.2-17.7% 85.3 98.4-13.3% 65.9 87.8-24.9% 65.9 85.4-22.8% 26.91 34.48-22.0%

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fgfgfgsfgs 106.03.31 安達精字第 1060034 號函備查 106.09.25 安達行字第 1060379 號函備查安達人壽優越變額年金保險要保書 本公司資訊公開說明文件, 請查閱本公司網址 :www.chubblife.com.tw 或洽免付費服務專線 0800-061988 或至本公司 ( 台北市忠孝東路四段 285 號 3 樓 ) 查詢 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目

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* B0335H J (1) 7 (2) 42 (3) 63 (4) 67 (5) 75 (6) 2018 6 30 Chongqing Rural Commercial Bank Co., Ltd. * 2018 6 30 2018 6 30 (www.cqrcb.com) (www.hkexnews.hk) 2018 6 30 2018 8 30 * Chongqing Rural Commercial Bank Co., Ltd.* * B0335H250000001 91500000676129728J

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