總公司 : 台北市南京東路三段 130 號 8 樓電話 :(02) 核准文號 :106 年 04 月 05 日新安東京海上 106 商字第 0068 號函送保險商品資料庫 新安東京海上產物傷害暨健康保險要保書 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,

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1 130 8 消費者於購買前, 應詳閱各種銷售文件內容, 本商品之預定費用率 ( 預定附加費用率 ) 最高 40% 最低 40%; 如要詳細了解其他相關資訊, 請洽本公司業務員 服務據點 ( 免付費電話 : ) 或網站 ( 網址 : 以保障您的權益 第一頁, 共四頁 商品名稱品核準字號 新安東京海上產物保滿意個人傷害保險新安東京海上產物傷害保險特定事故給付附加條款新安東京海上產物傷害保險新看護費用給付附加條款新安東京海上產物傷害保險重大燒燙傷給付附加條款新安東京海上產物傷害保險燒燙傷皮膚移植手術給付附加條款新安東京海上產物傷害保險加護病房給付附加條款新安東京海上產物傷害保險燒燙傷病房給付附加條款新安東京海上產物傷害保險住院慰問保險金給付附加條款新安東京海上產物傷害保險傷害醫療保險給付附加條款新安東京海上產物傷害保險緊急醫療救護費用給付附加條款新安東京海上產物傷害保險住院日額醫療保險附約 ( 甲型 ) 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0153 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0167 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0172 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0160 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0174 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0155 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0175 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0157 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0170 號函備查 104 年 06 月 15 日新安東京海上 104 商字第 0173 號函備查 105 年 07 月 20 日新安東京海上 105 商字第 0109 號函備查商

2 總公司 : 台北市南京東路三段 130 號 8 樓電話 :(02) 核准文號 :106 年 04 月 05 日新安東京海上 106 商字第 0068 號函送保險商品資料庫 新安東京海上產物傷害暨健康保險要保書 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 本保險商品未提供契約撤銷權 : 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 本公司健康保險商品係為非保證續保之保險商品 查詢本公司資訊公開說明文件之內容, 請至本公司網站 : 查詢一 基本資料保單號碼 : 要 保 人 被 保 險 人 姓名男 女 身分證字號出生年月日民國年月日 住所 ( 戶籍地址 ) - 縣市 鄉鎮市區 路街 段 巷 弄 號 樓 聯絡電話 住家 : 公司 : 手機 : 與被保險人關係 : 姓名 男 女 身分證字號 出生年月日民國 年 月 日 住所 ( 戶籍地址 ) 同要保人 - 縣市 鄉鎮市區 路街 段 巷 弄 號 樓 服務公司名稱 : 工作內容 : 職稱 : 職業分類代碼 ( 由保險公司填寫 ) : 聯絡電話 同要保人 / 住家 : 公司 : 手機 : 被保險人是否領有身心障礙手冊或證明 否 是 ( 請提供 ) 電子保單與實體保單二擇一 使用電子保單並寄送以下電子郵件帳號 ( ) 若無勾選則印製實體保單寄送 本人同意 ( 建議為要保人帳號 ) 1. 由新安東京海上產物保險股份有限公司依 電子簽章法 相關規定, 以電子文件與電子簽章之方式核發 電子保單, 並寄送至指定電子郵件地址 新安東京海上產物保險股份有限公司不另寄發實體保單 2. 新安東京海上產物保險股份有限公司核發 電子保單 之同時, 由台灣網路認證股份有限公司進行電子簽章認證 3. 新安東京海上產物保險股份有限公司依中華民國 個人資料保護法 之規定使用本人之資料 立同意書人 ( 要保人 ) 簽章 : 法定繼承人 指定受益人 ( 請填具下欄聯絡地址與電話 ), 姓名 : 身故受益人指定受益人與被保險人的關係 : 父母 子女 配偶 兄弟姐妹 其他 ( 分配方式 均分 順位 ) 聯絡地址 : 聯絡電話 : 如身故保險金受益人係身分別之指定或要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話, 本公司將以要保人最後所留之聯絡方式, 作為身故保險金受益人之通知依據 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 本公司將依各該契約條款之約定退還未到期保險費予要保人 自民國年月日午夜 12 時起一年止保險期間 ( 本公司保險責任開始之日時, 須依本保險契約條款有關 疾病等待期 之相關規定辦理, 本商品等待期為 30 天 ) 是否同時或已投保其他保險公司之實支實付型醫療保險商品? 是 否 ( 勾選是者, 請說明 : 保險公司名稱 : 同業投保金額 : 被保險人 ( 附加選擇型傷害醫療給付附加條款之被保險人, 若勾選 是 者, 無收據正本, 則僅限選擇定額型給付 ; 勾選 否 者, 若選擇實投保經歷支實付型給付, 須提供收據正本 被保險人有投保本公司或已通知有投保其他家保險公司實支實付醫療保險, 而本公司未拒絕承保者, 對同一保險事故已獲其他保險契約給付部份仍應負給付責任 ) 二 告知事項 要保人對於保險人之書面詢問事項, 應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 新安東京海上產物保險公司得依保險法第 64 條之規定解除契約, 保險事故發生後亦同, 為保障您的權益, 請務必親自填寫並確實告知 依保險法第 127 條規定, 被保險人已在疾病或妊娠中, 保險人對是項疾病或分娩, 不負給付保險金之責任 1. 被保險人是否兼職 : 否 是, 請說明兼業之工作內容 : 2. 被保險人目前之身高體重 : 身高 : 公分體重 : 公斤 3. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 是 否 4. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? ( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 是 否 5. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥?(1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰 是 否瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 6. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 是 否 7. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥?(1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140 mmhg 舒張壓 90 mmhg 以上 ) 是 否狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值超過 40 IU/L 以上 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 8. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 是 否 9. 女性被保險人回答 : 過去一年內是否曾患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 是 否 10. 女性被保險人回答 : 是否已確知懷孕? 是, 已經 週 ; 否 被保險人之健康情形若有上列 3-10 項所述的情況 ( 勾選 是 者 ), 請詳填 : 1. 病名 : 2. 發現時間 : 3. 就診醫院 : 4. 大約就診期間 : 5. 診療過程 ( 門診或住院 ): 6. 有無手術 : 7. 治療結果及目前狀況 ( 是否痊癒 ): 第二頁, 共四頁

3 三 聲明事項 ( 一 ) 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 ( 二 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 ( 三 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 ( 四 ) 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 仍承保者,( 新安東京海上產物保險公司 ) 對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 者, 同意 ( 新安東京海上產物保險公司 ) 對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 四 承保內容本人已知悉並明瞭 新安東京海上產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 之內容及約定 保障項目 計劃別 / 保險金額 ( 新台幣元 ) 計畫 A 計畫 B 計畫 C 計畫 D 保滿意個人傷害保險 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 國內非大眾運輸事故身故及殘廢給付 ( 以乘客身份 ) 100 萬 100 萬 100 萬 100 萬 水 陸 空大眾運輸事故身故及殘廢給付 ( 以乘客身份 ) 400 萬 800 萬 1,200 萬 1,500 萬 新看護費用給付 100 萬 100 萬 100 萬 100 萬 重大燒燙傷給付 ( 分級給付 ) 100 萬 100 萬 100 萬 100 萬 燒燙傷皮膚移植手術給付 100 萬 100 萬 100 萬 100 萬 傷害醫療給付日額型 ( 最高 90 日 )( 含骨折未住院給付 ) 1,000 元 1,000 元 1,500 元 2,000 元 加護病房給付 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 1,000 元 1,500 元 1,500 元 燒燙傷病房給付 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 1,000 元 1,500 元 1,500 元 住院慰問保險金給付 ( 連續住院三天以上 ) 2,000 元 2,000 元 2,000 元 2,000 元 傷害醫療給付實支實付型 3 萬 3 萬 3 萬 5 萬 緊急醫療救護費用給付 2,000 元 2,000 元 3,000 元 3,000 元 住院日額醫療保險附約 ( 甲型 )( 最高 30 日 )( 疾病等待期 30 日 ) 1,000 元 1,000 元 1,000 元 1,000 元 年繳總保費 : 元 自動續保附加條款同意書 同意自動續保者請勾選, 不同意者毋須勾選 同意者, 本保險將加批 新安東京海上產物自動續保 ( 甲型 乙型 ) 附加條款 本人同意自動續保, 並自本人提供之信用卡或帳戶中扣繳所需繳納之保險費 本人同意於本保險期間屆滿後, 並經新安東京海上產險公司核保同意後, 依自動續保附加條款之約定, 遂年辦理自動續保 ( 甲型 : 未滿 15 足歲適用 ; 乙型 : 滿 15 足歲適用 ) 本人 ( 要保人 ) 已受告知並瞭解所投保商品之重要內容及投保須知等相關事宜 要保人及被保險人要保險人簽名 ( 親簽 ): 被保險人簽名 ( 親簽 ): 簽名欄法定代理人簽名 ( 親簽 ): 關係 : 要保日期 ( 投保日期 ): 年月日 以下欄位由保險公司及經攬單位填寫 營業部或通訊處名稱管理人姓名業務員簽名 ( 親簽 ) 保經代簽署章 經辦代號員工編號業務員登錄字號 核保備註欄複核主管 / 核保人員初核人員校對輸入受理 以下不屬於要保書範圍 新安東京海上產物傷害暨健康險適合度評估暨招攬報告書要保人姓名 : 被保險人姓名 : 1. 要保人 / 被保險人的投保目的及需求是 : 家庭經濟保障 其他 : 2. 要保人 / 被保險人和業務員的關係 : 親戚 客戶 朋友 招攬前不認識 其他 3. 招攬經過 : 業務員主動對其招攬 主動投保 他人轉介紹 4. 要保人 / 被保險人是否已於要保書上親自簽名 : 是 否 5. 要保人 / 被保險人是否親自回答要保書上的告知詢問事項 : 是 否 6. 業務員已充分瞭解要保人及被保險人投保本保險契約所須填寫之基本資料 其他主管機關規定的基本資料 及要保人被保險人是否符合投保條件 : 是 否 7 業務員已充分瞭解要保人與被保險人及被保險人與受益人的關係 : 是 否 8. 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬或指定為法定繼承人 ( 其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定 ) 是 否, 請說明原因 : 9. 依要被保險人的收入, 財產狀況, 以及投保動機與保障需求, 業務員確認已善盡最大努力, 協助為其規劃適當之保障 : 是 否 10. 被保險人家中主要經濟來源者 : 被保險人本人 被保險人之父親 被保險人之母親 被保險人之配偶 被保險人之子女 其他 : 11. 被保險人工作年收入 ( 新台幣 ): 20 萬以下 20 萬 ~39 萬 40 萬 ~59 萬 60 萬 ~79 萬 80 萬 ~99 萬 100 萬 ~149 萬 150 萬 ~ 以上, 其他收入來源 : 金額 萬 12. 要保人 / 被保險人家庭年收入 ( 新台幣 ): 20 萬以下 20 萬 ~39 萬 40 萬 ~59 萬 60 萬 ~79 萬 80 萬 ~99 萬 100 萬 ~149 萬 150 萬 ~199 萬 200 萬以上 13. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險 : 是 否, 勾選 是 者, 請回覆下列問項投保之同業名稱 :, 投保人姓名 :, 投保金額 14. 其他有利於核保之資訊 ( 經攬人補充說明 ): 本人茲確認上述事項均已據實回答, 如有未據實回答, 本人願負擔相關法律責任 業務員簽名 : 年 月 日保經代簽署章 : 健康心安 第三頁, 共四頁

4 本公司依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 應告知下列事項, 敬請台端詳閱及知悉 : 一 蒐集目的 :( 一 ) 財產保險 ( 九三 ) ( 二 ) 人身保險 ( 一 ) ( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定業務之需要 ( 一八一 ) 二 蒐集之個人資料類別 : 包括但不限於姓名 身分證字號 出生年月日 住址 聯絡方式 婚姻 家庭 教育職業 財務情況 病歷 醫療 健康檢查 其他得以直接或間接方式識別該個人之資料, 詳如相關業務申請書或契約書內容 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ): ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 利用之期間 地區 對象及方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司及本公司海外分支機構 中華民國產物保險商業同業公會 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人住宅地震保險基金 財團法人汽車交通事故特別補償基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 關貿網路股份有限公司 中央健康保險局 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ) : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 註 上開告知事項已公告於本公司官網 ( 如有任何問題, 請洽詢 免付費客服專線 茲依 金融消費者保護法 及 金融服務業提供金融商品或服務前說明契約重要內容及揭露風險辦法 之規定, 新安東京海上產物保險 ( 以下稱本公司 ) 敬告要 ( 被 ) 保險人 ( 以下稱客戶 ) 於投保前須特別注意下列事項 : 一 投保時, 業務員應主動出示登錄證 告知其授權範圍及逐項說明本投保須知內容予要保人知悉 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 三 本投保須知適用於 : 貴客戶與本公司所訂立之個人責任保險附加個人傷害保險 個人傷害保險 旅行平安保險 個人旅行綜合保險 團體傷害保險 健康保險等 四 貴客戶對於保險契約之權利行使 變更 解除及終止之方式 : ( 一 ) 權利行使 : 被保險標的發生保險契約承保範圍內之賠償責任或毀損滅失時, 要保人 被保險人或受益人應立即以電話或書面通知本公司, 並於五日內填妥出險通知書送交本公司 ( 如條款另有規定, 另依條款之規定辦理 ) ( 二 ) 契約變更 : 貴客戶得隨時以書面通知本公司變更批改保險契約, 相關內容請參考保單條款 ( 三 ) 契約之解除及終止 : 貴客戶得隨時以書面通知本公司終止保險契約, 相關內容請參考保單條款 ( 四 ) 前述契約之變更 解除及終止, 若保險契約內容包含被保險人身故給付時, 另需經被保險人書面同意, 始得辦理 ; 若被保險人身故, 則需經被保險人之法定繼承人書面同意, 始得辦理 五 本公司對於保險契約之權利 義務及責任 : ( 一 ) 本公司依保險契約條款規定, 並依據經主管機關核定之各項保險費率向貴客戶收取相當之保險費, 於所承保之保險事故發生時, 依約定並經理算程序後, 向被保險人或受益人負給付保險金之責任 ( 二 ) 各商品保險契約所約定的除外責任 ( 原因 ), 本公司不負給付保險金的責任, 請貴客戶務必詳閱保單條款之相關規定 六 客戶應負擔之費用及違約金 ( 包括收取時點 計算及收取方式 ): 貴客戶除繳交保費外, 無需繳交其他任何費用及違約金 七 本公司保險商品悉依保險法令相關規定辦理, 並依法受有保險安定基金之保障 八 因本公司財產保險商品或服務發生紛爭之處理及申訴管道 : 請向本公司客戶服務中心提出 ( 免費服務電話 : 按 3); 或本公司網站客服信箱 : 進入 客戶服務 進入 聯絡我們, 即可留下說明內容 第四頁, 共四頁

5 廣駿保險經紀人有限公司 個人傷害 健康險商品 洽訂保險契約書面分析報告書 姓名 性別 職業 年齡 本次投保之目的及需求 ( 簡述 ) 是否有指定之保險公司 基本資料 要保人被保險人 同要保人 要保人之風險屬性 ( 僅投資型商品及外幣商品 ) 姓名 性別 職業 年齡 保險需求 保障 子女教育經費 退休規劃 資產累積 醫療給付 其他 ( 請說明 ) 欲投保之保險種類 產險 ( 含健康險 傷害險 ) 其他 ( 請說明 ) 否 是 ( 請說明 ) 欲投保之保險金額萬 / 元 是否已有投保其他商業保險之有效保險契約 預估繳交之保險費金額 僅長年期保險填寫 : 1. 繳交保險費之人預估退休剩餘年期 2. 繳交保險費之來源 保險公司名稱及概況 保險商品 / 險種名稱 是, 保險公司, 壽險 萬 ; 傷害險 萬 否 保險費支出 躉繳 年繳 半年繳 季繳 月繳幣別 : 台幣保費 : 元 薪資 投資收入 既有存款 退休金 租金收入 營業收入 其他 ( 請說明 ) 業務員建議事項 產物保險股份有限公司 提供 保險公司網站 保發中心網站查詢概況 依保險公司核准之商品名稱 名冊詳附件 保險條款及審閱期 依保險公司提供說明 保障範圍 提供商品建議書 提供 DM 具投資或匯率風險應提供之風險說明 建議投保保險公司理由 保障完整 符合需求 客戶要求 其他 : 要 ( 被 ) 保人簽名 : / 業務人員簽名 : 業務人員登錄證號 : 保經簽署人章 : 執業證書編號 : 102-ELBP 單位名稱 / 代收區號 : 廣駿保險經紀人有限公司 保經公司營業地址 : 高雄市新興區民生一路 56 號 6 樓之 3 中華民國 : 年月日

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 (

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答

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