生存保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為生存保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 被保險人告知事項 :

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1 本公司資訊公開說明文件已登載於網站上 ( 並於本公司提供電腦設備供公開查閱下載 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品, 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利於消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀瞭解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本商品為以外幣收付之非投資型人身保險契約, 不得與以新台幣收付之人身保險契約辦理契約轉換 填寫本要保書前請詳閱 人壽保險投保人須知 要保書填寫說明例示, 前開文件已登載於網站上 ( 並於本公司提供電腦設備供公開查閱下載, 客戶服務專線為 要保書文號 : 中華民國 100 年 11 月 30 日 100 大商發一字第 026 號函備查中華民國 101 年 1 月 1 日依 100 年 12 月 23 日金管保理字第 號函辦理公司更名 中國信託人壽年年沛 616 美元還本終身保險要保書 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 ( 本保險為外幣保單, 本公司所收付之款項均以美元計價 ) 保單號碼 : ( 由本公司填寫 ) * 以下資料請以正楷填寫, 若有塗改, 請於塗改處親自簽名 謝謝! 姓名出生日期民國年月日歲 被保險人 性 別 男 女 身分證統一編號 婚 姻 狀 況 已婚 未婚 聯 絡 電 話 (H) (O) 住 所 地址行動電話 要保人 被保險人本人 ( 若為被保險人本人請勾選, 且下列要保人資料無需填寫 ) 姓名出生日期民國年月日歲性別 男 女身分證統一編號與被保險人關係聯絡電話 (H) (O) 住所 地址行動電話 要保人是否同意保險費逾寬限期間未繳付時, 以保單價值準備金自動墊繳保險費? Control No.: (1/8) 同意 不同意 ( 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按當時本公司公告的保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 ) 保單價值通知書及各項文件將以郵寄方式送達要保人住所 若另外指定, 請加填下列指定地址 ( 要保人指定地址如有變更時, 應立即以書面通知本公司 ) 指定地址 保險內容及金額保險金額美元 : 元每期保險費美元 : 元 繳費期間 2 年 6 年 10 年 20 年繳別 年繳 半年繳 季繳 月繳 ( 首期應繳二個月 ) 戶名 :Chinatrust Life Insurance Co., Ltd. 銀行 : China Trust Commercial Bank, 首期保險費 Banking Department 匯 ( 存 ) 入帳戶 SWIFT Code:CTCBTWTP901 帳號 : 身分證字號後 9 碼 ( 虛擬帳號共 14 碼 ) 第二期以後保險費繳費方式 自行匯款 自動轉帳 ( 請檢附轉帳付款授權暨約定書 - 傳統型商品外幣帳戶專用 ) 第二期以後保險費匯 ( 存 ) 入帳戶 戶名 :Chinatrust Life Insurance Co., Ltd. 銀行 : China Trust Commercial Bank, Banking Department SWIFT Code:CTCBTWTP901 帳號 : 保單號碼 10 碼 ( 虛擬帳號共 15 碼 ) 身故保險金受益人 ( 若未指定受益人, 以被保險人之法定繼承人為指定之受益人, 其順序及應得比例適用民法繼承規定 ) 姓名 與被保險人之關係 身分證統一編號 受益順位 分配比率 第 順位 % 第 順位 % 滿期保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為滿期保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 招攬人員是否出示合格銷售資格證件, 並提供保單條款 投保人須知 要保書填寫說明供本人參閱無誤? 是 否

2 生存保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為生存保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 被保險人告知事項 : 被保險人告知事項 務請要保人及被保險人親自據實回答, 如有故意隱匿, 或因過失遺漏或為不實的說明之情事者, 依保險法第六十四條規定本公司得解除本保險契約 身高 體重 公分被保險人目公斤前服務單位 實際工作內容 兼職工作內容 1. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 是 否 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 是 否 3. 過去一年內是否曾因下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? A. 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 B. 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 C. 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 D. 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 E. 痛風 高血脂症 F. 青光眼 白內障 G. 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? A. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 B. 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 C. 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 D. 肝炎 肝內結石 肝硬化 是 否 肝功能異常 (GPT GOT 值超過 40IU/L 以上 ) E. 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 F. 視網膜剝離或出血 視神經病變 G. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) H. 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 I. 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 J. 紅斑性狼瘡 膠原症 K. 愛滋病或愛滋病帶原 5. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 是 否 6. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 是 否 7. 是否已確知懷孕? 如是, 已經幾週?( 女性被保險人回答 ) 是 否 以上如回答 是 者, 請標明題號並將大約發病時間 病名 治療院所 大約治療方式 大約治療期間及結果記明於下 是 否 要保書之聲明事項係要保人或被保險人之授權及同意事項, 其內容如下 : 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意中國信託人壽保險股份有限公司查閱本人相關之醫療紀錄及病歷資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意中國信託人壽保險股份有限公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦連線, 以作為其會員公司受理本人投保之核保參考, 但各該公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保, 不得僅以前開資料作為承保與否之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意中國信託人壽保險股份有限公司得依 電腦處理個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 有為蒐集 電腦處理或國際傳遞及利用之權利 4. 本人 ( 要保人 ) 已詳閱后附 匯率風險說明書, 並了解本保險係以美元為收付幣別, 持有本保險期間越長, 匯率波動越難預測, 匯率風險越高 ; 本保險之保險費 保險給付 保險單借款 費用及其他款項之收付, 皆以美元進行, 且須以外滙存款戶存撥之 本人或受益人向保險人領取各種外幣保險給付或本保險相關外幣款項後, 如將前揭外幣款項兌換為新臺幣時, 須自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用 業務員已確實告知上述情事 要保人簽章 : 被保險人簽章 : 法定代理人簽章 : 申請日期 : 年 月 日 ( 若要保人 被保險人未滿 20 足歲, 需其法定代理人一併簽章 ) 業務人員簽章 : 登錄字號 : 保經保代簽署人章 : Control No.: (2/8)

3 中國信託人壽以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書本保險之保險費及保險給付金額皆以同一外幣別計價, 並不得與保險公司約定新臺幣與外幣或各幣別間之相互變換 凡以外幣收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以外幣收付, 即本保險之保險費交付係由要保人以外匯存款 結購外幣或外幣現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶, 匯率風險由要保人負擔 ; 另, 本保險之保險給付及滿期給付等相關款項將由保險公司以外幣, 存入或匯入受益人之外匯存款戶 ; 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付 ( 例如保險單借款等 ), 亦應與保險公司事先約定收付以外匯存款戶存撥之 在要保人以新臺幣兌換成外幣之方式分期繳納保險費時, 可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益 ; 要保人繳交保險費時, 因繳費方式不同可能產生匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用 另, 保險公司以外幣經由外匯存款戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後, 受益人或要保人如果想將外幣兌換成新臺幣, 則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費 郵電費及其他費用 因此, 要保人應瞭解款項之收付方式, 可能產生的匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用, 以及需承擔匯率風險, 請於購買本保險前, 詳閱商品簡介 要保書及保單條款, 仔細了解本保險內容 匯率風險 本保險是以外幣收付非投資型人身保險, 保險費的繳交及各項保險給付皆以同一外幣為之, 要保人須留意外幣在未來兌換成新臺幣將會因時間 匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益, 或可能造成損失, 以下就新臺幣升值 貶值定義並舉範例說明 新臺幣升值 即相對外幣貶值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 升至 30.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元僅可兌換新臺幣 30 元 新臺幣貶值 即相對外幣升值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由 貶至 33.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元可兌換新臺幣 33 元 範例 某甲投保以美元收付的定期壽險, 保險金額為 10 萬美元, 簽約時, 新臺幣對美元之匯率為 32.00; 三年後身故, 本公司依規定給付 10 萬美元 ; 受益人如於此時, 將領取之美元保險給付兌換為新臺幣, 美元保險金額所能兌換的新臺幣, 將因兌換當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益, 受益人須自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險 單位 : 新臺幣元 例 1 例 2 簽約時 : 美元對新臺幣的匯率 簽約時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,200,000 3,200,000 保險給付時 : 美元對新臺幣的匯率 保險給付時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,300,000 3,000,000 匯兌損益 Control No.: (3/8) 100,000 ( 匯兌利益 ) -200,000 ( 匯兌損失 ) 相關費用 繳納保險費, 要保人以外幣現鈔, 匯入保險公司指定之外匯存款戶, 銀行會收取匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用 繳納保險費, 由要保人之外匯存款戶, 匯入保險公司指定之外匯存款戶, 銀行會收取匯款手續費 郵電費及其他費用 前述匯款手續費 郵電費及其他費用包括匯款行 收款行及中間行等所收取之匯款相關費用 以外幣收付之非投資型人身保險, 因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同, 各項費用之歸屬由保險公司與要保人於保險契約中約定, 約定內容如下 : 一 本公司給付下列各款金額時, 應以全額到匯之方式給付, 匯款費用 由本公司自行負擔 : 1. 依保單條款 本契約效力的恢復 及 除外責任 之約定退還保單價值準備金 2. 依保單條款 契約的終止 之約定償付解約金 3. 依保單條款 生存保險金的給付 之約定給付生存保險金 4. 依保單條款 失蹤處理 及 所繳保險費並加計利息的退還 身故保險金或喪葬費用保險金的給付 之約定退還所繳保險費並加計利息或給付身故保險金或喪葬費用保險金 5. 依保單條款 完全殘廢保險金的給付 之約定給付完全殘廢保險金 6. 依保單條款 滿期保險金的給付 之約定給付滿期保險金 7. 依保單條款 契約撤銷權 及 投保年齡的計算及錯誤的處理 之約定退還保險費 二 本公司給付保險單借款金額時, 匯款費用應由要保人負擔, 並由該匯出金額中扣除 三 要保人或受益人交付下列各款金額時, 應以全額到匯之方式匯入或存入本公司指定之外匯存款戶, 並自行負擔匯款費用 1. 交付保險費 但因本公司之錯誤致依保單條款 投保年齡的計算及錯誤的處理 之約定補足保險費者, 匯款費用應由本公司負擔 2. 返還保險單借款 3. 依保單條款 失蹤處理 之約定歸還本公司已領之所繳保險費並加計利息或身故保險金或喪葬費用保險金 要保人或受益人若選擇以本公司指定銀行之外匯存款帳戶交付或收受相關款項時, 要保人或受益人無需負擔前二項所述之匯款費用 受款人因上述作業項目所產生之受款行手續費應由各該受款人自行負擔

4 其他 除上列說明外, 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 請另考量下列情況 : 1. 未來有外幣需求 2. 該幣別所屬國家之政治 經濟變動風險 要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險 : 1. 繳納保險費 : 如以新臺幣兌換成外幣繳納首期 續期 申請增加保額 申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時, 其每次用以兌換之新臺幣金額會有所增減 2. 領取各種保險金 ( 如身故保險金 滿期保險金 等 ) 解約金 滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所須退還之保險費時, 保險公司均係以外幣經由外匯存款戶給付, 如要保人或受益人自行將外幣兌換成新臺幣時, 每次兌換後所取得的金額可能有所增減 3. 行使契約撤銷權 : 要保人如自行將保險公司退還之外幣保險費兌換為新臺幣, 其金額將有可能因匯率變動而有所增減 4. 因領取各種保險金 解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險 因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長, 匯率風險較高, 因此, 要保人請審慎衡量未來有外幣需求才購買本保險單 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 以外幣與新臺幣兌換時, 保戶與本公司作業關係說明圖 保戶 匯兌損益 1. 新台幣 ( 向銀行兌換 ) 匯兌損益 或 外 2. 外匯存款戶幣 ( 要保人 / 受益人 ) 匯出銀行之手續費用 外幣 收款銀行之手續費用 國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 繳費給付 繳納保險費 各種保險金 解約金 償還保險單借款的本利等 保險單借款金額外匯存款戶 ( ( 中國信託人壽指定銀行 ) 國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 收款銀行之手續費用外幣 中國信託人壽人壽 匯出銀行之手續費用 外幣 註 要保人繳付保險費方式有 : 1. 要保人以外幣現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 2. 由要保人以新臺幣結購外幣, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 3. 由要保人之外匯存款戶, 匯入保險公司指定之外匯存款戶 本說明書係由中國信託人壽保險股份有限公司製作發送, 中國信託人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任 ==================================================== 經業務人員解說, 本人 ( 要保人 ) 已了解 以外幣收付之非投資人身保險匯率風險說明書 中所述之匯率風險及相關內容 要保人簽章 : 法定代理人簽章 : ( 與要保人或被保險人關係 : ) 業務人員簽章 : 申請日期 : 年月日 本說明書為一式二份, 一份由保險公司併同要保書留存備查, 一份由要保人存執 Control No.: (4/8)

5 以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表 要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的 ( 最少需勾選 1 項, 可複選, 請打勾 ) 註 : 本表各問題選項請以實際目的勾選 ( 每項為獨立目的 ), 評估時選項中有非為您購買本保險目的之選項時, 則該項無須勾選 目的問題是否 目前有外幣資產或投資, 如外匯存款 海外基金 國外的股票 等? 1. 多元資產配置 過去曾購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具? 未來有規劃持有外幣資產或投資? 2. 教育資金準備 3. 購屋資金準備 4. 養老生活資金準備 5. 遺族生活資金準備 未來子女要出國留學? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 未來要在國外置產? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 退休後規劃到國外長住, 養老 生活或旅遊? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 保險金受益人居住於國外? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 6. 其他 ( 請說明 ) 以上調查評估結果 : 任一目的所屬問題選項有勾選 是 或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣需求, 為本保險適合的銷售對象 若無任一目的所屬問題選項有勾選 是 且未說明其他購買目的者, 表示未來無外幣需求, 非為本保險適合的銷售對象 根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象? 適合的銷售對象, 請繼續以下問題 問題是否 1. 請確認有外幣需求及承擔匯率風險的能力? 2. 業務員是否已向要保人說明於繳納保險費, 或領取各種保險金 解約金等款項, 以新臺幣兌換外幣 或外幣兌換新臺幣時, 可能有匯率風險? 3. 業務員是否已向要保人說明購買以外幣收付之非投資型人身保險, 應由要保人或保險公司所負擔銀行收取之匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用? 4. 業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定? 5. 業務員是否已向要保人說明本公司所提供 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 之內容? 要保人簽章 : 法定代理人簽章 : ( 與要保人或被保險人關係 : ) 業務人員簽章 : 申請日期 : 年月日 Control No.: (5/8)

6 中國信託人壽保險股份有限公司 傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保貴公司 UIQ 年年沛 616 美元還本終身保險 經 業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得保險 契約條款樣張 二 本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供本人審閱 ( 審閱期間 至少三日 ) 其他 : 此致 中國信託人壽保險股份有限公司 要保人簽名 : 身分證統一編號 : 法定代理人簽名 : ( 要保人未成年, 須經法定代理人簽名 ) 聲明日期 : 民國年月日 業務員簽名 : 保經 / 保代簽署人章 : Control No.: (6/8)

7 中國信託人壽保險股份有限公司業務人員報告書保單號碼 : 要保人姓名 : 被保險人姓名 : 1. 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ): 2. 要保人與被保險人財務狀況 :( 新臺幣為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年收入 新臺幣約 新臺幣約 家庭年收入 新臺幣約 新臺幣約 資產 ( 含動產與不動產 ) 新臺幣約 新臺幣約 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) * 若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍 或保險費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請於說明原因及保險費來源 : 3. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 )? 是 否 4. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否 5. 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 是 否 ( 如屬電話行銷者, 是否已以電話連繫方式進行確認?) 6. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 是 否 7. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? ( 如屬電話行銷者, 是否已以電話連繫方式進行確認?) 是 否 8. 是否主動投保? 是 否 業務人員簽名 : 登錄字號 ( 身分證統一編號 ) : 日期 : 中華民國年月日註 : 執業之保險經紀人或保險代理人, 為業務招攬時, 請於業務員欄簽章 中國信託人壽受理章保經 / 保代受理章單位 / 代收區號保經 / 保代簽署人章 業務人員編號 ( 同登錄字號免填 ) 本件預收第一次保險費 ; 保險費合計元, 匯款憑證張 支票張 本件未預收第一次保險費 Control No.: (7/8) 版

8 中國信託人壽保險股份有限公司要保人 / 被保險人財務告知書 保單號碼 : 要保人姓名 : 被保險人姓名 : 法定代理人姓名 : 一 要保人 / 被保險人 / 法定代理人之工作狀況 : 1. 服務公司名稱 / 營業項目 : 公司名稱 : 營業項目 : 2. 職位 / 工作性質 / 年資 : 職 位 : 工作性質 : 年 資 : 3. 是否為公司股東? 是, 所佔股份比例? % 否 A. 過去 3 年該公司之營業額 : 去年 : 前年 : 大前年 : B. 過去 3 年該公司之稅前利潤 : 去年 : 前年 : 大前年 : ( 要 / 被保險人同一人, 免填被保險人以下資訊 ) 公司名稱 : 營業項目 : 職位 : 工作性質 : 年資 : ( 要 / 被保險人未成年者, 請填法定代理人以下資訊 ) 公司名稱 : 營業項目 : 職位 : 工作性質 : 年資 : 是, 所佔股份比例? % 是, 所佔股份比例? % 否 否 去年 : 去年 : 前年 : 前年 : 大前年 : 大前年 : 去年 : 去年 : 前年 : 前年 : 大前年 : 大前年 : C. 總資產 / 負債總額 : 總資產 : 總資產 : 總資產 : 負債總額 : 負債總額 : 負債總額 : 二 要保人 / 被保險人 / 法定代理人之財務狀況 : 1. 動產 ( 如 : 定存 股票 等 ): 市 值 : 市 值 : 市 值 : 2. 不動產 : 座落地點 : 座落地點 : 座落地點 : 市 價 : 市 價 : 市 價 : 3. 年薪資收入 ( 含紅利獎金 ): 4. 其他收入 ( 如 : 房租 利息... 等 ): 5. 往來銀行名稱及存款額度 : 往來銀行 : 存款額度 : 6. 借貸種類及負債總額 ( 如 : 銀行借款資訊 退票 / 拒往資訊 信用卡資訊 債務協商還 借貸種類 : 款金額資訊 逾期催收或呆帳資訊 ( 含票信 ) 股票質押資訊... 等 ): 負債總額 : 三 要保人 / 被保險人 / 法定代理人之居住所狀況 : 1. 居住房屋 : 自有 公司付租 租賃 宿舍 2. 房屋種類 : 大廈 別墅 公寓 透天厝 住家兼店面 3. 居住時間及地址 : 居住時間 : 地 址 : 往來銀行 : 存款額度 : 借貸種類 : 負債總額 : 自有 公司付租 大廈 別墅 住家兼店面居住時間 : 地址 : 租賃 宿舍 公寓 透天厝 四 投保目的 ( 可複選 ): 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ): 五 其他 : 往來銀行 : 存款額度 : 借貸種類 : 負債總額 : 自有 公司付租 大廈 別墅 住家兼店面居住時間 : 地址 : 租賃 宿舍 公寓 透天厝 要保人 / 被保險人聲明事項 : 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 備註 : 中國信託人壽保險股份有限公司依 電腦處理個人資料保護法 之相關規定, 對本人 ( 含要保人及被保險人 ) 之個人資料, 不得透露予不相關之第三人 要保人簽章 : 被保險人簽章 : 法定代理人簽章 : 填寫日期 : 年月日 業務人員簽名 : 登錄字號 ( 身分證統一編號 ) : 保經 / 保代簽署人章 : Control No.: (8/8) 版

HSBC Life (International) Limited

HSBC Life (International) Limited 英屬百慕達商滙豐人壽保險國際有限公司台灣分公司壽險要保書 ( 通用版 A) 核准 / 備查日期及文號 :100.07.22 滙壽精字第 11047 號函備查 101.07.20 滙壽精字第 12019 號函備查 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事,

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