10107通用(外幣保單)通路專用A要保書

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1 同被保險人( 可僅填住所) 新光人壽外幣保單簡易要保書 保經代通路專用 - I 新壽商開字第 號函備查 新壽商開字第 號函備查 保單始期 : 年月日 業績年月 : 新契約編號 : 保單號碼 : 行銷代號 : 一 基本資料 下列資料請以正楷詳細填寫, 若有塗改請於塗改處簽名確認 受理編號 / 交易編號 : 姓 名 身分證字號 出生日期 民國年月日 ( 保險年齡以足歲計算, 超過六個月加一歲 ) 性 別 男 女與要保人關係 本人 配偶 父母子女 其他 國 籍 中華民國 美國 其他 電話號碼 住家電話 :( ) 公司電話 :( ) 行動電話 : 戶籍地址 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 )? 是, 否, 如勾選是者, 請提供 姓 名 身分證字號 出生日期 國 籍 民國年月日 性 別 男 女 電話號碼住家電話 :( ) 公司電話 :( ) 行動電話 : 戶籍地址 住所 ( 收費地址 ) 二 受益人 中華民國 美國 其他 身故保險金受益人 ( 如要保人不同意填寫聯絡地址及電話, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後通知依據 ) 姓名 : 身分證字號 : 與被保險人關係 : 給付順位 : 比率 (%): 聯絡地址 : 聯絡電話 : 姓名 : 身分證字號 : 與被保險人關係 : 給付順位 : 比率 (%): 聯絡地址 : 聯絡電話 : 姓名 : 身分證字號 : 與被保險人關係 : 給付順位 : 比率 (%): 聯絡地址 : 聯絡電話 : 滿期 祝壽 生存 ( 獎學 ) 姓名 : 身分證字號 : 與被保險人關係 : 給付順位 : 比率 (%): 保險金受益人 ( 未指定時, 以要保人為受益人 ) 姓名 : 身分證字號 : 與被保險人關係 : 給付順位 : 比率 (%): 全殘廢保險金受益人 被保險人本人 受益人人數為二人以上之填寫方式 : 依順位給付者, 請詳填給付順位 依比率 (%) 給付者, 請詳填欲分配比率 (%) 之百分比 三 要保事項 主契約 壽 / 保險 保險金額 計價幣別 萬元整 計價幣別 美元 其它 繳費方法 : 躉繳 年繳 半年繳 季繳 繳費年期年 / 至歲 續期收費管道 續期保費之墊繳 保單紅利 通知 增加回饋金給付方式 銀行轉帳 ( 請另填本公司外幣保單專用續期保費自動轉帳付款委託書 ) 註 : 本公司指定之外匯存款戶請至本公司網站查詢, 本公司保留變動指定之外匯存款戶及指定銀行之權利 同意保費自動墊繳 ( 墊繳保險費的利息, 請詳閱人壽保險投保人須知 ) A. 儲存生息 D. 抵繳應繳保險費 C. 現金給付 P. 購買增額繳清保險 投保不分紅保單時雖勾選保單紅利領取方式仍不生效力 投保分紅保單時, 請勾選保單紅利領取方式, 如無勾選, 且未於期限內勾選者一律以保單條款規定辦理 本商品之當年度解約金 死亡保險金額及生存保險金額等給付項目折合新臺幣計算後之參考價值每年的通知方式 ( 請擇一選取通知方式, 如有申請以電子郵件為通知方式者, 本公司將不再以書面郵寄方式通知要保人 ) 書面郵寄至要保人住所 ( 本項未勾選則依購買增額繳清保險方式辦理 ; 若保險單條款無 增加回饋金 或該項給付方式時, 雖勾選給付方式仍不生效力 ) 保單年度未滿六年 : P. 購買增額繳清保險 D. 抵繳應繳保險費 第七保單年度 含 起 : C. 現金給付 須填寫下列匯款帳戶資料, 限指定要保人帳戶 A. 儲存生息 P. 購買增額繳清保險 D. 抵繳應繳保險費 中文戶名 : 英文戶名 : 銀行分行 swift code: 帳號 : 被保險人於保險年齡十六歲前, 其給付方式依保險單條款約定辦理 1. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 3. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 4. 本商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形 5. 資訊公開說明請查詢本公司全球網際網路網址 或逕至全國各分公司電腦查詢 下載, 免費服務專線 : A 修訂版 A, 二頁之一

2 四 被保險人告知事項 為確保您的權益, 請務必親自填寫本 告知事項, 如有不實, 本公司得依保險法第六十四條解除契約, 保險事故發生後亦同 告知欄 身高 公分, 體重 公斤, 職業 工作 / 內容 被保險人 是 否 左述詢問事項勾選 1. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 2. 過去一年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療或用藥?( 詳註一 ) 是 者, 請詳細說明病名 診治醫 院及大約發病日期 3. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? ( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 大約住院手術日 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療或用藥?( 詳註二 ) 期 : 5. 過去五年內, 是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 6. 目前身體機能狀況是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 )? 7. 已確知懷孕? ( 懷孕 週 ) ( 女性被保險人回答 ) 8. 投保健康險者請繼續填寫本項 : (1) 現在是否仍患有下列疾病? 精神官能症 何杰金氏症 膽管炎 膽囊炎 梅毒 腦性麻痺 腦膿瘍 化膿性骨 髓炎 併發有嘔吐現象的持續性頭痛 內耳炎 鼻竇炎 乳突炎 坐骨神經痛 椎間板脫出 腎結石 輸尿管 結石 膀胱結石 腦膜炎 腦炎 水腦症 (2) 是否曾金屬中毒 化學中毒或施行剖腹生產? ( 註一 )A. 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 B. 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 膽結石 C. 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 D. 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 E. 痛風 高血脂症 F. 青光眼 白內障 G. 運動神經元疾病 ( 投保長期照顧險者回答 ) H. 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) ( 註二 )A. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 )( 如有請於 告知欄 填明實際之血壓 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 心律不整 ( 指竇性心跳過速 心房撲動 心房纖維性顫動 期外收縮 陣發性心跳過速 心室纖維性顫動 心臟傳導阻斷 ) B. 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 腦栓塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 巴金森氏症 精神病 C. 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 D. 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GOT GPT 值超過 35IU/L 以上 ) E. 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 F. 視網膜出血或剝離 視神經病變 G. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) H. 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 I. 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 J. 紅斑性狼瘡 膠原症 K. 愛滋病或愛滋病帶原 L. 阿茲海默氏病 退化性關節炎 骨質疏鬆症 失智症 退化性脊椎炎, 伴有脊髓病變者 椎間盤疾患, 伴有脊髓病變者 脊椎狹窄 外傷脊椎病變 脊椎腫瘤 ( 投保長期照顧險者回答 ) 五 聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意新光人壽保險股份有限公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 4. 本人 ( 要保人 ) 已詳閱后附 匯率風險說明書, 並了解本保險係以保單頁面所載之計價幣別為收付幣別, 持有本保險期間越長, 匯率波動越難預測, 匯率風險越高 ; 本保險之保險費 保險給付 保險單借款 費用及其他款項之收付, 皆以保單頁面所載之計價幣別進行, 且須以外匯存款戶存撥之 本人或受益人向保險人領取各種外幣保險給付或本保險相關外幣款項後, 如將前揭外幣款項兌換為新臺幣時, 須自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用 業務員已確實告知上述情事 六 注意事項 1. 分紅保險單辦理 展期定期保險 後, 自展期定期保險生效日起變更為不分紅保單, 故無各項保險單紅利之分配 2. 本人已瞭解保單紅利為非保證給付項目 可能會變動為較高或較低之數字, 銷售人員已確實告知上述情形 ( 不分紅保單並無保單紅利, 本項不適用 ) 3. 本人已知悉本要保書所載第四項告知事項 第五項聲明事項, 並同意接受其相關內容之拘束 4. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人 5. 已審閱 要保書填寫說明 保單條款樣本 人壽保險投保人須知 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 及 匯率風險說明書 七 本保險摘要說明 1. 匯率風險說明 : (1) 外幣保單之保險費交付係逕由要保人已開立之銀行外匯存款帳戶或由要保人自行將新臺幣兌換成外幣後, 再向保險公司指定銀行之外匯存款戶存 匯 ; 另本保險之保險給付將由保險公司逕以外幣匯入受益人之外匯存款戶 ; 此外如您辦理各項保險單權益之相關款項收付, 亦皆由保險公司逕以外幣匯入您的外匯存款戶 因此您或受益人將會因前述不同收付方式需分別負擔該外幣保險費及各項保險給付存 匯所需之匯款相關費用 (2) 外幣保單是以外幣計價的保單, 各項給付及所繳的保險費皆以同一外幣計算, 要保人須留意外幣在未來轉換成新臺幣將會因時間 匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使您享有匯兌價差的收益亦可能造成損失, 因此要保人及受益人應瞭解需承擔之任何匯兌損益及相關費用 (3) 除上述所列之風險, 應另外考慮該幣別所屬國家之政治 經濟變動之風險 2. 匯款相關費用係指匯款時所支付與匯款相關之郵電費 匯費或手續費用, 包含匯出銀行及因跨行匯款所經國外中間銀行所可能收取之相關費用 3. 匯款相關費用及匯入行手續費之負擔 : 要保人交付或受領下列各款金額時, 如產生匯款相關費用, 應由要保人負擔 : (1) 交付保險費 償還墊繳保險費及其利息 償還保險單借款及其利息 (2) 受領解約金 保單價值準備金 (3) 受領保險單借款 受領退還之保險費 要保人 受益人或本公司受領各項款項時, 如有匯入行手續費, 應由各該受領人負擔 詳細內容請參閱各保險單條款 要保人簽章被保險人簽章法定代理人 監護人簽章本人 : 本人 : 聯絡電話 : ( 與要保人或被保險人關係 : ) 申請日期 : 民國年月日 要保人 被保險人應親自簽名, 未滿 7 足歲或受監護宣告者由法定代理人或監護人代其簽名 ;7 足歲以上未滿 20 足歲, 須本人及其法定代理人簽名 序號保險業務員 / 保險經紀人 / 保險代理人簽章業務員登錄字號 / 執業證號部室 / 通訊處 保經代簽署人 / 主管 : 受理日期 : 民國年月日 非保經代簽署人 / 主管受理日期毋須填寫 A, 二頁之二

3 機密等級 : 機密 新光人壽保險股份有限公司 *AA0* 傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保貴公司新光人壽 壽 ( 保 ) 險 經 業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得 保險契約條款樣張 二 本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供本人審閱 ( 審閱期間至少三日 ) 其他 : 此致 新光人壽保險股份有限公司 要保人簽名 : 身分證統一編號 : 法定代理人簽名 : ( 要保人未成年, 須經法定代理人簽名 ) 聲明日期 : 民國年月日

4 瞭解要保人及被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身保險 ) 保單號碼 : 要保人姓名 : 被保險人姓名 : 機密等級 : 機密 1. 招攬經過 : (1) 是否主動投保? 否 是, 如是, 請簡要說明招攬經過 : (2) 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 ( 請說明 ): 2. 要保人與被保險人財務狀況 :( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) *A87* 個人年收入 ( 含工作及利息 房租等其他收入 ) 家庭年收入資產 ( 含動產與不動產 ) 被保險人 要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 : ) * 若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保險費負擔 保障需求有明顯不相當之情形, 請於說明原因及保險費來源 : 3. 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 其他 ( 請說明 ): 4. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險? 5. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費 保額及保障需求間之相當性 ( 適合度 )? 6. 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符?( 若辦理第一項第二款線上招攬業務則免填 ) 7. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 8. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤?( 若辦理第一項第二款線上招攬業務則免填 ) 9. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 10. 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬或法定繼承人, 且順位及應得比例適用民法繼承編相關規定?, 若否, 請說明關係及原因? 11. 其他有利於核保之資訊? 否 是, 若是, 請說明 : 可接受電訪時間 ( 可複選 ): 要保人 : 上午 9-12 時 下午 1-6 時 下午 6-9 時被保險人 : 上午 9-12 時 下午 1-6 時 下午 6-9 時法定代理人 / 監護人 : 上午 9-12 時 下午 1-6 時 下午 6-9 時註 : 執業之保險經紀人或保險代理人, 為業務招攬時, 請於業務員欄簽章 申請日期 : 年月日 電話行銷則免填寫行員填寫欄及保單郵寄地址 分行中文名稱行員填寫欄分行代號 簽 章 業務員登錄證號碼 聯絡電話 保經代簽署人 / 主管 業務員 業務員 受理日期 保單郵寄地址 一律寄送保經 ( 代 ) 公司或分公司地址 新光人壽人員填寫欄 要保人職業代碼 被保險人職業代碼 核保人 : 財務核保評估 : 主管 : 經辦 : 共一頁 ( 保經代通路及電銷適用 ) 連笙

5 *AB3*

6 FATCA FATCA W-9 *AC6* /3 1/6>183 2FJMQ W-8BEN 30 FATCA A 1 1

7 FATCA *AC5* Foreign Account Tax Compliance ActFATCA FATCA FATCA FATCA A 1 1

8 *AB1* ( )() 3. () () () / / (

9 以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表 機密等級 : 密 *A58* 要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的 ( 最少需勾選 1 項, 可複選, 請打勾 ) 註 : 本表各問題選項請以實際目的勾選 ( 每項為獨立目的 ), 評估時選項中有非為您購買本保險目的之選項時, 則該 項無需勾選 目的 問題 是 否 目前有外幣資產或投資, 如外匯存款 海外基金 國外的股票 等? 1. 多元資產配置 過去曾購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具? 未來有規劃持有外幣資產或投資? 2. 教育資金準備 未來子女要出國留學? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 3. 購屋資金準備 未來要在國外置產? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 4. 養老生活資金準備 退休後規劃到國外長住, 養老 生活或旅遊? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 5. 遺族生活資金準備 保險金受益人居住於國外? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 6. 海外醫療準備 未來有海外經商 出國留學或到國外長住 養老 生活之規劃? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 7. 其他 ( 請說明 ) 以上調查評估結果 : 欲投保以外幣收付之非投資型人壽保險或年金保險者 : 目的 1 至目的 5 任一目的所屬問題選項有勾選 是 或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣需求, 為本 保險適合的銷售對象 欲投保以外幣收付之非投資型健康保險者 : 目的 6 所屬問題選項有勾選 是 或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣健康保險需求, 為本保險適合 的銷售對象 若無任一目的所屬問題選項有勾選 是 且未說明其他購買目的者, 表示未來無外幣需求, 非為本保險適合的銷 售對象 根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象? 適合的銷售對象, 請繼續以下問題 問 題 是 否 1. 請確認有外幣需求及承擔匯率風險的能力? 2. 業務員是否已向要保人說明於繳納保險費, 或領取各種保險金 解約金等款項, 以新臺幣兌換外幣 或外幣兌換新臺幣時, 可能有匯率風險? 3. 業務員是否已向要保人說明購買以外幣收付之非投資型人身保險, 應由要保人或保險公司所負擔銀 行收取之匯率差價 匯款手續費 郵電費及其他費用? 4. 業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定? 5. 業務員是否已向要保人說明本公司所提供 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書 之內 容? 本人 ( 即要保人 ) 已經了解上列所述各項問題並已確實勾選 要保人 : 簽名 法定代理人 / 輔助人 : 簽名 業務員 : / 簽名 保經代簽署人 / 主管 : 簽章 中華民國年月日 共一頁 版

10 *A18*

生存保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為生存保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 被保險人告知事項 :

生存保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為生存保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行 分行帳號 SWIFT Code 被保險人告知事項 : 本公司資訊公開說明文件已登載於網站上 (www.chinatrustlife.com.tw) 並於本公司提供電腦設備供公開查閱下載 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品, 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利於消費者,

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