客戶投保權益確認書親愛的要保人您好, 感謝您投保本公司保險商品, 為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益, 請您就以下事項進行確認 : 客戶投保權益詢問事項一共同問項 : 是否業務同仁於銷售時, 是否出示合格登錄證? 並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品, 且保險費

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役镖莫
7 years ago
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1 遠雄人壽保險事業股份有限公司傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書一本人 ( 即要保人 ) 因投保貴公司人壽保險 ( 請以 (V) 方式確認投保之險種 ) 主約附約新終身壽險 (104) 新薔薇女性終身保險富貴年年終身還本保險雄安心終身保險醫療保本養老保險 (103) 富貴久久終身還本保險金美滿終身壽險新定期壽險富貴高昇終身還本保險美滿增值增額終身壽險千禧一年期定期壽險富貴 62 旺終身還本保險美滿致富 2 增額終身壽險真心呵護防癌保本終身保險富貴 67 旺終身還本保險金保本終身壽險守護久久醫療終身保險 (103) 新雄多利終身保險甲型保費分階終身壽險永安手術醫療終身保險新雄多利終身保險乙型金得意保險富貴一生美元終身還本保險新長青 101 還本終身壽險平安得意保本終身保險平安超得意保本終身保險 (103) 守護醫級棒醫療保本終身保險 (103) 好利鑽澳幣養老保險美滿鉅富美元增額終身壽險人民幣定期保險愛無懼防癌保本終身保險美滿鴻福增額終身壽險超好心殘廢照護終身保險富貴贏家終身還本保險新定期壽險附約特定傷病終身壽險附約雄好心殘廢照護終身保險附約豁免保險費附約健康久久手術醫療終身保險附約永康照護特定傷病終身保險附約未列於上表者, 請填寫完整商品名稱於下 : 經業務人員親送傳真郵寄網路電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得保險契約條款樣張二本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國年月日提供本人開始審閱註 : 上述日期須早於要保書 ( 契約內容變更 ) 申請日期, 且符合審閱期間規範範例 : 取得保單條款日假設為 T 日, 審閱期間規範至少為 3 日, 則生效日應為 T+4 日或以後其他 : ( 請要保人親自書寫本項聲明內容 ) 此致遠雄人壽保險事業股份有限公司要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 與要保人關係 : ) 說明 :1. 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上者, 請由本人親自簽名 2. 未滿二十足歲者, 需其法定代理人親自簽名同意 3. 依人身保險業辦理傳統型個人人壽保險契約審閱期間自律規範第五條規範, 業務員不得以誤導勸誘或回溯填報提供審閱日期之方式使要保人放棄或妨礙其行使契約審閱期間之權利 ; 敬請要保人親自確認, 以保障權益上述審閱期間確認聲明書, 係經要保人親自確認及簽名無誤, 特此聲明直屬主管簽章或業務員親簽單位 / 代號保經 / 保代簽署人章業務員親簽單位 / 代號第 1 頁 / 共 1 頁一般版

2 客戶投保權益確認書親愛的要保人您好, 感謝您投保本公司保險商品, 為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益, 請您就以下事項進行確認 : 客戶投保權益詢問事項一共同問項 : 是否業務同仁於銷售時, 是否出示合格登錄證? 並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品, 且保險費支出是在您可負擔的經濟範圍內 ( 含本次及未來分期需繳交的保險費 )? 業務同仁向您解說本保單內容 ( 含保險種類保險金額給付項目除外責任及保險費支出等 ), 您是否已充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當? 3. 業務同仁是否有核對您與被保險人法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分關係及地址與要保書填寫內容正確無誤? 4. 本次投保填寫之要保書及各項書面文件, 確實係由您與被保險人法定代理人 ( 未成年者須有法定代理人親簽確認 ) 分別親簽同意投保, 且受益人之指定確實已經被保險人同意二配合外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 之法案, 故投保符合 (FATCA) 法案之商品者, 請加填本問項 : 1. 請問您是否具美國公民或稅務居民身分? ( 若是, 則請提供 W-9 表格及有效的申報同意書 ) ( 若要保人為法人時, 請加填 FATCA 實體身分辨識問卷 ) 註 1. 美國公民或稅務居民係指具有美國國籍者 ( 持有美國護照 ) 持有綠卡者, 或當年度入境美國並停留超過 183 天, 或者當年度入境並在美國待超過 31 天, 同時滿足所謂的前 3 年審核期的計算超過 183 天 2. 若爾後有任何 FATCA 法案之身分別變更情事時, 請於變更後 30 日內通知遠雄人壽三投保以外幣收付之保險商品時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本外幣商品須自行承受匯率風險, 且自身可承受本外幣商品之匯率風險四投保投資型保險商品時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力, 且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔 2. 您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式 ( 如保費費用保險成本贖回費用等 ), 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求五投保利率變動型保險商品萬能保險商品時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本利率變動型萬能保險商品之宣告利率會隨保險公司定期宣告而改變, 本公司不負最低宣告利率保證的責任上述各詢問事項內容, 本人 ( 即要保人 ) 均已充分瞭解並親自確認無誤要保人親簽 : 法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 被保險人親簽 : ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名日期 : 民國年月日版履行個人資料保護法告知義務內容以下為個資保護法告知內容, 供參閱遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 一人身保險二二外匯業務三六存款與匯款四行銷, 如本公司相關保險產品之介紹與說明五六法院審判業務五九金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用六金融爭議處理六一金融監督管理與檢查六三非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用六六保險監理六七信用卡現金卡轉帳卡或電子票證業務六九契約類似契約或其他法律關係事務八五旅外國人急難救助九消費者客戶管理與服務九一消費者保護九五財稅行政一一二票據交換業務一三六資( 通 ) 訊與資料庫管理一三七資通安全與管理一三五資 ( 通 ) 訊服務一五一審計監察調查及其他監察業務一五七調查統計與研究分析一七六其他自然人基於正當性目的所進行個人資料之蒐集處理及利用一七七其他金融管理業務一八一其他經營合於營業登記目或組織章程所定之業務及一八二其他諮詢與顧問服務等合理關連之特定目的 ( 二 ) 其他法令許可之事由或目的二蒐集之個人資料類別 : 以台端與本公司往來之業務及契約書授權書及申請書等所列必要個人資料類別為限, 如 C 一辨識個人者 C 二辨識財務 C 三政府資料中之辨識者 C 一一個人描述 C 一一一健康紀錄等 ( 註 ) 三個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四個人資料利用之期間對象地區方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司本公司國內外分支機構中華民國人壽保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人保險犯罪防制中心財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司通匯行業務委外機構未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者本公司合作推廣或共同行銷之公司與本公司有再保業務往來之再保險公司依法有調查權機關或金融監理單位但基於法令規定或為履行契約之緣故, 則不在此限 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式五依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 ( ) 行使權利六台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務或給付註 : 蒐集之特定目的及個人資料類別的代號及項目係參照法務部公告之個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別 ( 生效 ), 代號及項目名稱變更者, 隨同變更版 - 1 / 1 -

3 遠雄人壽人身保險要保書本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀瞭解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 人壽保險契約含其他保險給付者, 當該被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 另將於各該契約條款約定退還其他未給付部分之解約金或未滿期保險費給要保條碼區人 ; 惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限, 請參閱各險之保險單條款健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 不論保險契約是否已領有任何一種保險金, 本公司應主動給付解約金或退還未到期保險費給要保人, 但保險契約有解約金者, 需以解約金方式給付本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目本商品非存款商品, 不受存款保險之保障本商品為保險商品, 依保險法及其他相關規定, 受保險安定基金之保障有關各保險商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形, 請參閱各險之保險單條款人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站 : 消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱, 及索取書面資訊公開說明文件遠雄人壽免費服務電話 : 有體檢件無體檢件個人件集彙件送金單號碼 : 一要保人基本資料 : 要保人同被保險人 ( 免填二被保險人基本資料 ) 要保人姓名未婚已婚男女出生日期民國年月日歲身分證字號國住籍 1. 中華民國 2. 其他 : 所 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱電話核准文號 : 民國 103 年 10 月 17 日金管保壽字第號函備查文號 : 民國 104 年 08 月 04 日遠壽字第號函公 - 宅 - 行動電話 : 本公司以書面為各項通知之方式, 亦可依您所填提供相關電子單據服務, 收費地址同要保人住所其他如右 : 二被保險人基本資料 : 要保人之配偶子女父母其他未婚已婚被保險人姓名公 - 男女電話宅 - 出生日期民國年月日歲行動電話 : 身分證字號國籍 1. 中華民國 2. 其他 : 住所 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱三投保史及身心障礙資料 : 被保險人 ( 含家屬附約 ) 是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ( 請勾選 ) ( 一 ) 實支實付型傷害醫療保險是否投保史 ( 二 ) 實支實付型醫療保險是否若勾是, 請說明 : 身心障礙手冊或身心障礙證明被保險人 ( 含家屬附約 ) 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 ( 請提供手冊或證明 ) 否投保連結全民健康保險重大傷病範圍者填寫被保險人是否參加全民健康保險? 是否四其他資料 : 繳別 1. 月繳 (M) ( 月繳者, 首期須繳足 2 個月 ) 2. 季繳 (Q) 3. 半年繳 (S) 4. 年繳 (A) 5. 躉繳續期繳法 1. 自動轉帳 (ET) 2. 自行繳費 (MD) 3. 信用卡 (CD) ( 若投保一年期壽險商品續保者, 請同時勾選續期繳法 ) 是否同意是自動墊繳保費否增值回饋分享金流水序號 : * 要保人同意本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之全部保單價值準備金, 本公司得用以墊繳本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之保險費及利息保險費之墊繳方式, 以墊繳當時已約定之繳費別為準 ; 但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時, 按日墊繳, 不足一日以一日計 * 自動墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按當時本公司公告的保單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 1. 若購買險種無增值回饋分享金或無該項給付方式者, 雖填寫仍不生效力 2. 被保險人投保時保險年齡未達 16 歲者, 僅得選擇抵繳保費 ; 繳費期滿後依條款規定辦理 3. 被保險人投保時保險年齡達 16 歲以上者, 如未選擇, 則依條款約定以增額繳清辦理 1~6 年增額繳清抵繳保費保單年度 7 年後增額繳清抵繳保費儲存生息現金給付 ( 請填下列匯款帳戶 ) 增值回饋分享金帳戶 (* 帳號如有變更, 請通知本公司 )( 限要保人本人之帳戶, 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 ) 戶名銀行名稱分行名稱帳號 1( 共 4 頁 )

4 五受益人 : 我要約定分期定期給付 ( 身故保險金全殘廢保險金有分期定期給付約定之主契約商品適用 ; 本欄勾選者, 請一律填寫保險金分期定期給付約定書 )( 註 5) 均分順位 ( 請加註序號 ) 受益人與要保人非同一人時須填寫滿期 / 生存 / 祝壽保險金給付資料姓名與被保險人關係身分證字號戶籍地址 ( 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 ) 滿期 / 戶名銀行名稱生存 / 帳號分行名稱祝壽戶名銀行名稱保險金帳號分行名稱身故或喪葬費用保險金姓名與被保險人關係姓名與被保險人關係戶名銀行名稱帳號分行名稱主被保險人均分順位 ( 請加註序號 ) 受益人與要保人非同一人時須填寫 ( 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 註 4)) 身分證字號地址電話同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費同要保人 ( 要 / 被保險人同一同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人人時請擇一勾選 ) 同要保人住所地址同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址同被保險人同要保人住所地址同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址同被保險人家屬附約均分順位 ( 請加註序號 ) 同主被保險人之受益人指定資料受益人與要保人非同一人時須填寫 ( 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 註 4)) 身分證字號地址電話同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費同要保人同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人同要保人住所地址同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址同被保險人同要保人住所地址同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址同被保險人註 :1. 醫療保險金受益人為被保險人本人 2. 滿期 / 生存 / 祝壽保險金受益人, 如未指定則為要保人本人 3. 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 4. 身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後受益人之通知依據 5. 若投保主契約商品之身故保險金全殘廢保險金有分期定期給付之約定, 且勾選約定分期定期給付者, 該主契約商品之身故保險金全殘廢保險金受益人之指定, 係以保險金分期定期給付約定書所填載內容為依據, 惟該主契約商品之他項保險金及附加附約各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準 ; 未勾選約定分期定期給付者, 該主契約商品之各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準 6. 指定被保險人之法定繼承人為受益人者, 其順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 7. 受益人如非被保險人之配偶子女等直系親屬或法定繼承人, 請說明指定原因重要事項告知書 ( 投保連結全民健康保險重大傷病範圍者填寫 ) 被保險人須具備有效的全民健康保險被保險人身份, 才能向全民健康保險保險人申請重大傷病證明 ; 取得證明後, 始得向本公司申請重大傷病保險金被保險人經醫師首次診斷為重大傷病, 並取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明, 才符合重大傷病保險金申領資格被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請全民健康保險保險人核定重大傷病證明者, 或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而得免除全民健保部分負擔之資格者, 本公司不負給付重大傷病保險金的責任本險重大傷病範圍為全民健康保險重大傷病範圍, 但不包含以下項目 : (1) 先天性凝血因子異常 (2) 先天性新陳代謝異常疾病 (3) 心肺胃腸腎臟神經骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 (4) 先天性免疫不全症 (5) 職業病 (6) 先天性肌肉萎縮症 (7) 外皮之先天畸形 (8) 早產兒所引起之神經肌肉骨骼心臟肺臟等之併發症本人已確實審閱及瞭解其內容 ( 請您務必在閱讀上述告知事項後, 於本項前內打 " ") 當您已確實且充分瞭解以上說明並願意投保時, 請親自書寫同意投保字樣於確認欄處確認欄本人連結全民健康保險重大傷病範圍保險商品 ( 請要保人親自書寫同意投保字樣 ) 簽名欄要保人親簽 : 法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 與要保人 / 被保險人關係 : ( 共 4 頁 )

5 六投保險種 : 主被保險人要保事項長年期附約保單號碼險種名稱 / 代號 ( 險種代號可由業務員填寫 ) A 主約請填寫主約險種名稱 / 代號年期元 / 單位 B 主約請填寫主約險種名稱 / 代號年期元 / 單位新定期壽險附約 QA 年期萬元年期萬元特定傷病終身壽險附約 QB 年期萬元年期萬元永康特定傷病終身健康保險附約 HN 年期萬元年期萬元雄享福全殘扶助終身健康保險附約 HD 年期萬元年期萬元雄好心殘廢照護終身保險附約 HQ 年期萬元年期萬元雄健康手術醫療終身健康保險附約 HH 年期單位年期單位健康久久手術醫療終身保險附約 HL 年期元年期元雄溫情終身醫療健康保險附約 (103) HI 年期元年期元新溫馨終身醫療健康保險附約 (103) HJ 年期元年期元新癌症終身健康保險附約 (99) HG 年期單位年期單位超級新人生傷害保險附約 XHG 萬元萬元傷害保險附約 RHA 萬元萬元傷害醫療保險附約乙型 MRB 萬元萬元一實支實付傷害醫療保險金附加條款 MRC 萬元萬元年雄安康醫療日額給付傷害保險附約 RHG 元元期一年定期癌症健康保險附約 XCD 單位單位附住院醫療日額 (103) RHN 元元約綜合住院醫療日額 (103) RHO 元元真安心醫療保險附約 (103) RSL 計劃計劃好安心住院醫療健康保險附約 (103) RSM 計劃計劃保安心重大傷病一年定期健康保險附約 RG 萬元萬元其他附約附加要保人豁免保險費附約家屬附約要保事項家屬附約被保險人資料欄豁免保險費附約 HA 年期元年期元金安心豁免保險費附約 HB 年期元年期元金好心豁免保險費附約 HF 年期元年期元請勾選欲附加之主約代號 ( 限選擇一項 ) A B A B A B A B 與主被保險人關係配偶子女子女子女姓名身分證字號出生日期年月日年月日年月日年月日身高 / 體重公分 / 公斤公分 / 公斤公分 / 公斤公分 / 公斤詳細工作內容 / 職等傷害保險附約 RHA 萬元萬元萬元萬元傷害醫療保險附約乙型 MRB 萬元萬元萬元萬元實支實付傷害醫療保險金附加條款 MRC 萬元萬元萬元萬元附雄安康醫療日額給付傷害保險附約 RHG 元元元元約新溫馨終身醫療健康保險附約 (103) HJ 年期元真安心醫療保險附約 (103) RSL 計劃計劃計劃計劃七聲明事項 : 一本人 ( 被保險人 ) 同意遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下簡稱遠雄人壽 ) 得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料二本人 ( 被保險人要保人 ) 同意遠雄人壽將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據三本人 ( 被保險人要保人 ) 同意遠雄人壽就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利四 1. 實支實付型傷害醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保遠雄人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知遠雄人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而遠雄人壽仍承保者, 遠雄人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知遠雄人壽者, 同意遠雄人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 2. 實支實付型醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保遠雄人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知遠雄人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而遠雄人壽仍承保者, 遠雄人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知遠雄人壽者, 同意遠雄人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任, 但遠雄人壽應以日額方式給付五具有保費調整機制之健康險適用 : 本人 ( 要保人 ) 已知悉並明瞭該條款中所載續期保費的調整係指遠雄人壽依實際經驗損失率達到調整保費之標準時, 本公司依條款約定調整該商品之保險費率, 每次調整後之新費率以不超過原費率的百分之二十為限 ; 新費率之調整於下一保單年度始日之二個月前以書面通知要保人, 並自下一保單年度起採用新費率計收保險費, 但不得針對被保險人身體狀況調整之如要保人不同意新費率, 應於下一保單年度始日之一個月前, 以書面通知遠雄人壽, 本險之住院醫療保險金日額於下一保單年度始日零時調整為新費率所對應之住院醫療保險金日額 ( 共 4 頁 )

6 要保人及被保險人對於告知事項詢問, 應據實說明, 並親自填寫清楚, 如為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 依保險法第六十四條規定, 本公司得解除契約保險事故發生後亦同八被保險人告知事項 : 服務單位營業內容職位詳細工作內容兼 ( 副 ) 業 ( 本欄由業務員填寫 ) 職業代碼 : 職業類別第類健康告知是否女性健告是否一被保險人目前身高公分體重公斤九 1. 過去一年內曾有乳腺炎乳漏症骨盆腔炎子宮內膜二過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受異位症子宮頸炎子宮頸抹片檢查異常陰道異常出其他檢查或治療? 血, 而接受醫師治療診療或用藥? 2. 若有懷孕者, 目前已確知週 ; 懷孕期有無異三最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或用藥? 常現象?( 無身孕者本項免填 ) 四過去五年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療投保健康險主附約者, 請填寫一 ~ 十項或用藥? 十過去一年內是否曾診斷患有下列疾病? 1. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹腦性麻痺腦炎腦膜炎震顫神經麻痺白內障心症心肌梗塞心肌病變不整脈頻脈 (100 次以上 / 分青光眼中耳炎梅尼爾氏症耳性眩暈症重聽胸鐘 ) 徐脈(45 次以下 / 分鐘 ) 心內膜炎風濕性心臟病廓畸型疝氣椎間板突出胸膜炎腹水腫下肢水先天性心臟病主動脈血管瘤心房心室中隔缺損僧帽瓣腫靜脈炎靜脈曲張浮腫息肉各種腫瘤胃狹窄或閉鎖不全主動脈瓣狹窄或閉鎖不全主動脈或肺動炎尿道炎中樞神經機能障礙吸食或注射鎮靜劑或脈狹窄法洛氏四重症開放性動脈導管?2. 腦中風腦出安眠藥或安非他命酒精或藥物中毒淋病梅毒蠶血暫時性腦缺血腦栓塞腦梗塞腦瘤腦動脈血管豆症舞蹈症鼻竇炎鼻中隔彎曲關節炎前列腺瘤腦動脈血管畸型瘤多發性硬化症癲癇肌肉萎縮肥大或發炎蜂窩組織炎神經炎症重症肌無力智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症脊椎病變精神病?3. 肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核慢性阻塞性肺病?4. 肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常 (GPT GOT 膽紅素鹼性磷酸脢 a-fp r-gt 異於檢驗標準值者 )?5. 腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊胞腎結石尿路結石視網膜出血或剝離視神經病變?6. 癌症 ( 惡性腫瘤 )?7. 血友病白血病貧血紫斑症紅斑性狼瘡膠原症愛滋病或愛滋病帶原?8. 糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下? 投保傷害險附約者, 請填寫一 ~ 九及十一十二項十一過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? 1. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症心肌梗塞先天性心臟病主動脈血管瘤?2. 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤癲癇智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病巴金森氏症癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化尿毒血友病糖尿病酒精或藥物濫用成癮眩暈症視網膜出血或剝離視神經病變? 五過去一年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療十二目前身體機能是否有下列障害 : 1. 失明 2. 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科或用藥? 醫師治療診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最 1. 眩暈症腦震盪肢體性麻痺青光眼白內障痛風佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 3. 聾 4. 是高血脂症酒精或藥物濫用成癮?2. 肝脾腫大肝膿瘍肝否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治炎病毒帶原黃疸膽結石食道胃十二指腸潰瘍或出療診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝血潰瘍性大腸炎胰臟炎便血腸阻塞?3. 慢性支氣管 (db) 以上 5. 啞 6. 咀嚼吞嚥或言語機能障害炎氣喘肺膿瘍肺栓塞氣胸肋膜炎咳血白血球 7. 四肢 ( 含手指足趾 ) 缺損或畸形增生淋巴腺腫大甲狀腺腫大?4. 口腔白斑或纖維化或潰投保連結全民健康保險重大傷病範圍者, 請填寫一 ~ 十項瘍不明皮膚色素沈澱體重減輕超過 10% 以上? 十三項及重要事項告知書六目前身體機能是否失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害? 十三過去兩年內是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或七過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 用藥後仍因同一傷病而被要求做以下的檢驗或檢查? ( 亦可提供病歷或檢查報告 ) 八過去二年內是否曾被診斷有口腔黏膜下纖維化症口腔黏膜 ( 紅 ) 白斑症疣狀增生及口腔潰瘍口內或頸部腫塊? 1. 六個月內有二次或二次以上的 X 光或超音波或血液檢查 2. 細胞學或內視鏡或核磁共振或電腦斷層檢查或正子攝影檢查 3. 肌電圖或神經傳導檢查附加家屬附約者填寫十四家屬附約被保險人是否有上述二 ~ 十二項各欄告知情形 ( 女性含第九項 )? 附加要保人豁免保費附約者填寫十五是否有上述二 ~ 十二項各欄告知情形 ( 女性含第九項 )? 十六要保人身高 : 公分, 體重 : 公斤, 詳細工作內容上述第一 ~ 十六項問題中, 如有告知為是者, 請於下方表格詳細說明 A 症狀病名, 就診或檢驗及住院大約期間 B 醫院名稱 ( 有地址病歷號碼者加註 ) C 治療及結果九其他事項 : 一要保書交予要保人填寫時, 本公司招攬人員已出示合格銷售資格證件, 並將保單條款樣本 ( 影本 ) 交付要保人簽收, 供其審閱?( 並應提供投保人須知要保書填寫說明供其參考 ) 是二業務員已清楚向要被保險人說明履行個人資料保護法告知義務內容之相關權利? 是十簽名欄 : 要保人暨被保險人簽名欄附加家屬附約之被保險人簽名欄業務員簽名欄要保人親簽 : 被保險人配偶親簽 : 業務員親簽登錄證號碼單位 / 代號 1 / 被保險人親簽 : 被保險人子女親簽 : 2 / 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名業務助理直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章受理章法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 與要保人 / 被保險人關係 : 日期 : 年月日 ( 共 4 頁 )

7 FATCA 業務員報告書專案代號 : 招攬經過財務狀況其他有利於核保之資訊辨識業務同仁說明事項一保單投保目的及需求 : 保障退休規劃子女教育儲蓄其他 (* 不得僅以理財節稅作為招攬之主要訴求 ) 二業務員與被保險人之關係 : 血親或親戚 ( 關係 ) 朋友 ( 認識年 ) 在行銷前互不認識其他三要保人 ( 被保險人 ) 是否為主動要求投保? 否是, 其來源為網路 0800 轉介紹其他一要保人被保險人家庭財務狀況說明 : 身分年收入其他收入資產負債說明 :1. 年收入 : 薪資及紅利獎金 ; 其他收入 : 利息房租投資等 2. 若要保人 / 被保險人已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方工作要保人萬元萬元萬元萬元被保險人萬萬元萬元萬元家庭萬元萬元萬元萬元二若年繳保費 ( 含同業 ) 總計超過家庭年收入 30% 者, 請說明規劃原因 : 及保費來源 : 工作收入投資收入退休金財產繼承其他三未滿二十足歲之被保險人, 務必填寫下表說明 : 登錄證號碼 ( 執業證號 ) 註: 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名核保通送件編號 : 年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) 3. 若要保人 / 被保險人為未成年人 / 學生者, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人工作年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人工作內容 : ) 身分是否已投保 ( 含同業 ) 壽險保額傷害險保額說明 :1. 父親母親或法定代理人已投保 ( 含同業 ) 者父親否是萬元萬元, 請告知其壽險傷害險保額 2. 若法定代理人非父母者, 請務必填寫左欄法母親否是萬元萬元定代理人之投保說明法定代理人否是萬元萬元四家中主要經濟來源者 : 要保人被保險人法定代理人配偶其他 : ( 可複選 ) 五投資狀況 ( 連結結構型商品之保單, 請務必填寫 ) 要保人或被保險人是否有投資股票基金債劵期貨選擇權連結結構型投資商品或其他衍生性金融商品等任一經驗 : 否是, 其期間已達三個月內三個月以上一被保險人是否有任何既往病史或四肢五官有缺損機能障礙情形? 否是, 說明二被保險人為男性 ( 含要保人豁免及家屬附約被保險人 ) 者, 是否服過兵役? 19 歲以下未達服役年齡者免填此問項是否, 說明三要保人及被保險人是否投保其他商業保險 :( 倘與壽險公會通報有差異時, 本公司將以公會通報為主 ) 要保人否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元被保險人否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元四被保險人其他事項 : (1) 身故受益人是否指定配偶子女等直系親屬或法定繼承人? 是否, 指定原因為 ( 並請填身故受益人指定確認書 ) (2) 被保險人之職業嗜好活動中是否有以下危險性質之項目? 否是, 說明 : 潛水滑水滑雪滑翔機跳傘角力摔跤柔道空手道跆拳道馬術拳擊特技表演投保符合 FATCA 法案之商品者, 請加填本問項 : 一業務人員確認要保人是否為美國人士? 是否二檢視文件類型 : 承保申請書 / 要保書身份證駕照健保卡護照授權書 W8-BEN 其他 : ( 含留存在業務員手邊之所有資料 ) 三搜尋要保人是否具以下七項美國指標之結果 : 不具美國指標具美國指標之第 ( 美國指標 :1 美國公民或居留權 2 美國出生地 3 美國居住及郵寄地址 4 美國電話 5 常行指示匯款到美國帳戶 6 受託人具有美國地址 7 只留有轉信或代收郵寄地址 ) 本件報備方式 : 電話 : ( 受理時間為 8:30~21:00 專人服務 ) 一招攬時若有其他異常狀況之發現, 請補述說明 : 二本人收訖要保人以下列繳費方式預繳首期保險費, 費用合計元整繳費方式請於下列方框處擇一勾選 (V) 依(103) 財知字第 40 號函, 自 103/5/12 起經紀人 / 代理人公司未授權開立送金單作業, 故不受理繳費方式為現金 ( 由業務員代為匯款 ) 及支票先送審件 ( 尚未繳費 ) 支票信用卡 ( 請檢附信用卡授權書 ) 銀行匯款單郵撥單自動轉帳 ( 請檢附授權書 ) 現金 5 萬 ( 含 ) 以下 ( 由業務員代為匯款 ) 三如有電訪需求時, 請問要保人之合適電訪時間為 :( 請填早上 9:00~ 下午 5:30 時段 ) 早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點四業務員聲明事項 : 1. 本人已確實告知要保人本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 2. 本人已核對要保人被保險人法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分職業及地址與要保書填寫內容正確無誤 3. 本人已充分瞭解要保人及被保險人以下事項, 符合保險業招攬及核保理賠辦法第六條相關規範 * 要保人及被保險人之基本資料 ( 至少應包含姓名性別出生年月日身分證字號及聯絡方式 ; 若為法人者, 為法人之名稱代表人地址聯絡電話 ) * 要保人及被保險人符合投保之條件 * 要保人及被保險人之投保目的及需求 * 要保人對投保險種保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性 * 要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品 4. 本人已確認要保人被保險人及受益人之身分與關係, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 5. 本人於招攬時, 確實親視要保人被保險人法定代理人個別親簽要保書及各項書面文件 6. 本要保書及健康告知之各項詢問事項, 確經本人親自向要保人被保險人詳實說明亦充分瞭解評估客戶之保險需求及確認保單適合度保險費保險金額與保障需求間之適合性本人已盡誠實填寫業務員報告書之義務, 就以上事項如有虛偽隱匿情事致遠雄人壽遭受損害時, 本人願負賠償責任, 特此聲明業務員親簽行動電話 : 單位 / 代號登錄證號碼 ( 執業證號 ) 業務員親簽行動電話 : 單位 / 代號項語音 : ( 受理時間為下班後 ) 傳真 : 總公司 :(02) 台中分公司 :(04) 高雄分公司 :(07) 網路報備時間 : 年月日時分報備號碼 : 業務員未依報備相關規定報備報備不全或未為報備, 以致無法確定保險契約效力時, 應由業務員自行負擔保險責任, 若因而發生理賠糾紛時, 依業務品質管制辦法議處直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章業務助理受理章通用版

8 財務狀況告知書本告知書非屬投保必備文件, 應檢附之相關規定, 請詳見新契約投保規定 - 財務核保審核規範保單號碼要保人被保險人一投保目的 : 保障退休規劃子女教育儲蓄置產其他二要 / 被保險人之工作狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人學生或家管, 請填法定代理人或其配偶之工作狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 公司名稱 / 營業項目 / / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 (1) 過去 2 年平均營業收入 (2) 過去 2 年平均稅前利潤 5. 總資產 / 負債總額 / / / 三要 / 被保險人之財務狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人學生或家管, 請填法定代理人或其配偶之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 動產 ( 如定存股票 ) 萬元萬元萬元 2. 不動產之市價及地點萬元 / 萬元 / 萬元 / 3. 年薪資收入 ( 含紅利奬萬元萬元萬元金 4. ) 其他收入 ( 房租利息 ) 萬元萬元萬元 5. 往來銀行名稱及存款額 / 萬元 / 萬元 / 萬元度 6. 借貸種類及負債總額 / 萬元 / 萬元 / 萬元四被保險人目前同業有效之保單狀況 : 壽險保額, 意外險保額五被保險人之居住狀況 : 1. 住所狀況 : 自有租賃 ; 坪數為坪 ; 居住現址年 ; 屋齡年 2. 住所是否有抵押貸款無有 : 萬元本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據本人保證以上所陳之資料並無隠瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性遠雄人壽依個人資料保護法之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三人要保人暨被保險人簽名欄業務員簽名欄要保人親簽 : 被保險人親簽 : 七足歲以下子女請由法定代理人代簽被保險人姓名法定代理人親簽 : ( 要 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人一併簽名 ) 與要 / 被保險人關係 : 業務員親簽 : 登錄證號碼 : 單位 / 代號 : / 直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章中華民國年月日 104/08

9 保單號碼遠雄人壽保險事業股份有限公司保險金分期定期給付約定書被保險人一本約定書僅適用於身故保險金全殘廢保險金可約定分期定期給付之主契約保險商品若依主契約保單條款未有保險金分期定期給付之約定, 雖於本約定書各項欄位勾選或填寫, 仍不生效力, 請詳閱各險之保單條款二若投保身故保險金全殘廢保險金可約定分期定期給付之主契約保險商品, 且身故保險金全殘廢保險金約定分期定期給付者, 該主契約之身故保險金全殘廢保險金受益人之指定, 係以本約定書所填載內容為依據 ; 該主契約之他項保險金及附加附約各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準三欄位填寫注意事項 : 1. 身故保險金欄 : 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 2. 身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後受益人之通知依據 3. 分期定期給付方式欄 : (1) 分期定期給付開始日係指要保人與本公司約定開始分期定期給付指定保險金之日但該給付開始日不得晚於受益人備齊主契約給付申領文件之日起十五日 (2) 要保人得就個別受益人指定不同之一次給付分期定期給付比例與期間, 惟個別受益人一次給付分期定期給付二者之比例總和應等於 100% (3) 依本契約要保書及約定書約定自分期定期給付開始日起之給付期間, 該期間最短為五年, 最長為二十年, 如該期間有所變更時, 則以變更後並批註於保險單之期間為準 (4) 指定保險金係指符合本契約身故保險金或全殘廢保險金申領條件時, 以該保險金各受益人得受領之保險金乘以於要保書及約定書或另行批註約定之比例所得之金額 ; 該金額係作為本公司分期定期給付每期應給付予受益人保險金之換算依據 (5) 每年給付之分期定期保險金額度, 單一受益人給付額度不得低於保單條款約定之最低金額, 倘低於最低金額, 本公司將一次給付指定保險金予本契約受益人, 請詳閱本主契約保單條款分期定期給付開始日 ( 請擇一勾選或填寫, 但該給付開始日不得晚於受益人備齊本契約給付申領文件之日起十五日, 若未勾選或填寫則以第 1 日辦理 ) 第 1 日第 5 日第日保險金種類受益人資料全殘廢保險金姓名與被保險人關係受益人與要保人非同一人時須填寫分期定期給付方式要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 注意事項第 2 點 ) 一次給付分期定期給付 ( 年給付 ) 身分證字號聯絡地址 / 電話比例 ( 指定保險金 ) 比例 ( 指定保險金 ) 給付期間 ( 年 ) 被保險人本人身故保險金均分順位 ( 請加註序號 ) 聯絡地址電話聯絡地址電話聯絡地址電話聯絡地址電話聯絡地址電話 1 2 簽名欄聯絡地址要保人親簽 : 被保險人親簽 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名電話法定代理人親簽 : 日期 : 年月日 ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 業務員簽名欄直屬主管簽章或業務助理業務員親簽登錄證號碼 ( 執業證號 ) 單位 / 代號保經 / 保代簽署人章受理章 / / 第 1 頁 / 共 1 頁一般版

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