要保資料請以正楷填寫, 如有塗改請要保人於塗改處親自簽名確認 / 104 年 11 月 1 日元壽字第 號函備查 108 年 1 月 1 日元壽字第 號函備查 受理序號 ( 僅供保經代通路填寫 ) 保單號碼 姓名身分證 / 居留證號碼 被保險人 性別 男

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1 要保資料請以正楷填寫, 如有塗改請要保人於塗改處親自簽名確認 / 104 年 11 月 1 日元壽字第 號函備查 108 年 1 月 1 日元壽字第 號函備查 受理序號 ( 僅供保經代通路填寫 ) 保單號碼 姓名身分證 / 居留證號碼 被保險人 性別 男 女出生日期民國年月日國籍 中華民國 其他 住所地址 ( 通訊地址 ) 聯絡電話公 : 宅 : 手機 : 服務機構名稱 : 公司營業內容 : 職稱 : 職業 ( 含兼業 ) 有無兼職 : 無 有兼職機構名稱 / 營業內容 : / 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 )? 是, 否如勾選是者, 請提供 被保險人目前是否受有監護宣告 ( 請勾選 )? 是, 否如勾選是者, 請提供相關證明文件 與被保險人關係 本人 ( 要 / 被保險人為同一人者, 以下資料免填 ) 配偶 子女 父母 其他 姓名身分證 / 居留證號碼 性別 男 女出生日期民國年月日國籍 中華民國 其他 要保人 住所地址 同被保人住所地址 ( 約定為文件送達地址, 如有變更應通知保險公司 ) ( 通訊地址 ) 聯絡電話公 : 宅 : 手機 : 服務機構名稱 : 公司營業內容 : 職稱 : 職業 ( 含兼業 ) 有無兼職 : 無 有兼職機構名稱 / 營業內容 : / 受益人二人以上請註明順位或比例, 若未載明則為均分 ( 給付方式若為順位則依序號決定受益順位 ; 若為比例則請註明比例 ) 身 故 保 險 金 受 益 人 ( 身故保險金受益人經指定為 法定繼承人者, 其順序及應得 比例適用民法繼承編相關規 定 ) 姓名出生年月日 ( 民國 ) 身分證 / 居留證號碼國籍 聯絡地址及電話 : 同要保人 同被保險人 中華民國 其他 聯絡地址 : 電話 : 與被保險人關係 給付方式 均分 順位 比例 * 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據 生 存 保 險 金 受 益 人 ( 生存保險金受益人若未指 定, 則為要保人 )( 僅適用於有生 存保險金之險種 ) 滿期 / 祝壽保險金受益人 ( 滿期 / 祝壽保險金受益人若未 指定, 則為要保人 ) ( 僅適用於有滿期 / 祝壽保險金之險種 ) 第 1 頁 / 共 7 頁 中華民國 其他 匯款戶名 :( 中文 ) ( 英文 ) : 銀行交換代號 (Swift code): 銀行名稱 : 分行 : 帳號 : 中華民國 其他 匯款戶名 :( 中文 ) ( 英文 ) : 銀行交換代號 (Swift code): 銀行名稱 : 分行 : 帳號 : 均分 順位 比例 均分 順位 比例 *N00220* * * N00220 AGBR

2 分期定期保險金給付約定方式 請擇一勾選 : 1. 全部指定為 一次性給付 2. 指定為 分期定期給付 者, 請續填下列欄位 : 身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 完全失能保險金 ( 受益人限被保險人本人 ) 一次給付 : 比例 % 一次給付 : 比例 % 保險金一次給付 : 比例 % 分期給付 ( 年給付 ): 比例 % 給付期間 ( 請擇一勾選 ):5 年 10 年 15 年 20 年 年 分期給付 ( 年給付 ): 比例 % 給付期間 ( 請擇一勾選 ):5 年 10 年 15 年 20 年 年 分期給付 ( 年給付 ): 比例 % 給付期間 ( 請擇一勾選 ):5 年 10 年 15 年 20 年 年 若條款未約定分期定期保險金給付時, 雖於 分期定期保險金給付約定方式 欄位填寫, 仍不生效力 若勾選 分期定期給付 者, 一次給付 分期給付 ( 年給付 ) 兩者之比例總和須等於 100%; 若比例未填寫或填寫皆為 0% 時, 視為投保時不約定保險金分期定期給付 依要保書約定之給付期間, 將每期分期定期保險金給付予受益人, 如該期間有所變更時, 則以變更後之期間為準 生 存 保 險 金若依主契約條款無月給付選擇之約定者, 雖於本欄位勾選仍不生效力, 請詳保單條款 給 付 方 式 1. 年給付 2. 月給付 投保內容保險費合計 : 險種 : 幣別 : 美元 繳費年期 : 年保額 : 元保險費 ( 不含折扣 ): 元 豁免附約險種 : 保險費 : 元 元 人壽保險契約含其他保險給付者, 在被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 另於各該契約條款約定退還其他未給付部份之解約金或未滿期保險費予要保人 ; 惟給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限, 詳細內容請參閱各該契約條款 健康保險契約如非因約定之保險事故而致該健康保險契約效力終止時, 本公司應依該健康保險契約條款之約定給付解約金 ( 如健康險部分已使用脫退率計價者, 無解約金 ) 或退還未到期保險費 繳 費 方 首期 : 自動轉帳 (ET), 請另填自動轉帳付款授權書式 續期 : 自動轉帳 (ET), 請另填自動轉帳付款授權書 繳別 躉繳 年繳 半年繳 季繳 月繳 匯款 (IN2) 自行繳費 (PS) 自動墊繳保險費 : 是 否 ( 主約及附約無保單價值準備金者, 如勾選為是, 仍不生效力 ) * 是否同意第二期以後的分期保險費 ( 或續保保險費 ) 於超過寬限期間仍未交付者, 本保險單以本契約及所有附約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 同時自動墊繳其應繳的本契約及所有附約保險費及利息, 使本契約及所有附約繼續有效 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳 保單價值準備金之餘額不足墊繳一期之保險費時應逐日墊繳, 當本契約及所有附約保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的本契約及所有附約保險費且經催告到達後屆三十日仍不交付時, 本契約效力停止 保險費自動墊繳利息計算方式 : 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告的保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息, 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 增值給回付饋方分式享金 本項未勾選或選擇抵繳保險費且已無需再繳費者, 則以增額繳清方式給付 ; 若依契約條款無本項給付或已約定給付方式者, 雖於本欄位勾選或填 寫給付方式, 仍不生效力 被保險人保險年齡達十六歲 ( 含 ) 前者, 其增值回饋分享金僅得抵繳保險費 ( 躉繳商品僅得儲存生息 ), 其餘相關權益規範詳參條款 保單經過年度未屆滿約定年限者 : 增額繳清 抵繳保險費 保單經過年度屆滿約定年限者 : 現金給付 儲存生息 增額繳清 抵繳保險費 若勾選或條款已約定給付方式為現金給付者, 請填要保人外幣匯款帳戶 : 匯款戶名 :( 中文 ) ( 英文 ) 銀行交換代號 (Swift code): 銀行名稱 : 分行 : 帳號 :. 保險商品當年度解約金 身故保險金 生存保險金 增值回饋分享金等給付項目折合新臺幣計算後之參考價值將每年郵寄至要保人住所地址 第 2 頁 / 共 7 頁 AGBR

3 被保險人告知事項 : 實際工作內容 ( 含兼職 ): 2. 身高 : 公分體重 : 公斤是否 3. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 4. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 5. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GOT GPT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 6. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 痛風 高血脂症 (6) 青光眼 白內障 7. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 8. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 9. 婦女欄 : (1) 過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? (2) 是否已確知懷孕? 如是, 已經週 ( 女性被保險人回答 ) 10. 投保健康保險或豁免保險費附約者, 請告知過去一年內除 3 至 9 項所列的疾病問項外, 是否曾經醫師診斷患下列疾病而接受治療 診療或用藥? (1) 冠狀動脈硬化 動靜脈炎 靜脈曲張 (2) 肺炎 肋膜炎 氣胸 胃炎 腸炎 脂肪肝 膽囊炎 (3) 腎結石 腎膿瘍 腎水腫 腎硬化症 輸尿管結石 尿道炎 膀胱結石 膀胱炎 血尿 蛋白尿 梅毒 淋病 淋巴腺炎或腫大 (4) 腦膜炎 脊髓炎 顏面神經麻痺 坐骨神經痛 多汗症 (5) 脊椎炎 關節炎 椎間盤凸出 脊椎滑脫 舞蹈症 (6) 中耳炎 梅尼爾氏症 鼻竇炎 鼻中隔彎曲 鼻息肉 (7) 川崎氏症 蠶豆症 (8) 攝護腺肥大或發炎 ( 男性被保險人回答 ) (9) 卵巢囊腫 骨盆腔炎 子宮肌瘤 乳房纖維囊腫 子宮頸糜爛 ( 女性被保險人回答 ) 11. 投保豁免保險費附約者, 若要保人與主契約被保險人不同一人時, 請告知 (1) 要保人職業 ( 含兼業 )( 請詳述實際工作內容 ): (2) 要保人目前身高 : 公分, 體重 : 公斤 (3) 要保人是否有上述告知 3 至 10 項所列的情形? * 上述告知事項回答 是 者, 請說明疾病名稱 就診 / 住院醫療院所 日期及檢查 治療情況如下 : 疾病名稱就診醫療院所是否住院是否手術大約治療期間及治療情況大約最後就診日期 否 是, 約天 否 是年月日 第 3 頁 / 共 7 頁 AGBR

4 聲明事項 : 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意元大人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱貴公司 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 4. 本人 ( 要保人 ) 已詳閱后附 匯率風險說明書, 並了解本保險係以外幣 ( 本契約約定之貨幣 ) 為收付幣別, 持有本保險期間越長, 匯率波動越難預測, 匯率風險越高 ; 本保險之保險費 保險給付 保險單借款 費用及其他款項之收付, 皆以外幣 ( 本契約約定之貨幣 ) 進行, 且須以外匯存款戶存撥之 本人或受益人向保險人領取各種外幣保險給付或本保險相關外幣款項後, 如將前揭外幣款項兌換為新臺幣時, 須自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用 業務員已確實告知上述情事 注意事項 : 1. 本人已了解本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 銷售人員已確實告知上述情事 2. 本人於投保前是否已收到 保險契約條款樣本 及 要保書填寫說明例示 及 人壽保險投保人須知 及 個人資料蒐集 處理 利用告知事項 是 否 請親自簽正楷中文全名 ( 未滿 7 足歲者或受監護宣告之無行為能力人, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ;7 歲 ( 含 ) 以上未滿 20 足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ) 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) 身分證 / 居留證號碼 : 被保險人簽名 : 出 生 日 期 : 民國 年 月 日 國 籍 : 中華民國 其他 申請日期 : 民國 年 月 日 警語 : 經代公司分支代號 保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名 保經 / 保代簽署人章 經代公司受理章 業務員簽名 : / 登錄字號 : / 執業證號 連絡電話 / 手機 : / AGBR 第 4 頁 / 共 7 頁

5 ,200,000 3,200, ,300,000 3,000, , , AGBR 第 5 頁 / 共 7 頁

6 匯兌損益 新台幣向銀行兌換 匯兌損益 外幣 匯出銀行之手續費用 或 外匯存款戶 ( 要保人受益人 ) 外幣 收款銀行之手續費用 國外中間行之手續費用跨行轉帳發生 繳費給付 繳納保險費 各種保險金 解約金 償還保險單借款的本利等 保險單借款金額外匯存款戶 ( 元大人壽指定銀行 ) 國外中間行之手續費用跨行轉帳發生 收款銀行之手續費用 外幣 元大 人壽 匯出銀行之手續費用 外幣 / ( 與要 / 被保險人關係 : ) / AGBR 第 6 頁 / 共 7 頁

7 ( 與要 / 被保險人關係 : ) / 第 7 頁 / 共 7 頁 AGBR

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9 人壽保險契約審閱期間確認聲明書 *N00311* N00311 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保下列貴公司之人壽保險, 經 業務人員親送 傳真 郵寄 電子郵件 網路 ( 可複選 ) 之方式取得完整之保險契約條款樣張 台幣商品 元大人壽新帳戶醫療終身健康保險 (A1) 元大人壽健康人生終身醫療健康保險 (A2) 元大人壽真安心保本防癌保險 (C2) 元大人壽真心保護保本防癌終身保險 (C3) 元大人壽祝扶年年失能照護終身保險 (DE) 元大人壽幸扶一生雙重照護終身保險 (DI) 元大人壽珍愛貝比還本保險 (JB) 元大人壽永愛終身壽險 (LW) 元大人壽金安鑫還本型重大傷病保險 (RS) 元大人壽新加值定期壽險 (TM) 元大人壽安鑫 333 終身保險 (RB) 元大人壽真心豁免保險費附約 (WD) 元大人壽幸扶一世雙重照護終身保險 (DJ) 元大人壽安家定期壽險 (FI) 元大人壽新終身醫療還本保險 (H1) 外幣商品 元大人壽美心美元豁免保險費附約 (WI) 二 本人就上述人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供本人審閱 ( 審閱期間至少三日 ) 其他 : 此致元大人壽保險股份有限公司要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 要保人未成年, 須經法定代理人簽名 ) 聲明日期 : 民國 年 月 日 本人確認此份聲明書係由要保人簽自簽名無誤 保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名 : 經代版

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11 *N00315* N00315 FATCA 聲明書及 CRS 自我證明文件暨個資同意書當事人個人資料同意書 - 美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜 - - 金融機構執行共同申報及盡職審查作業 - 元大人壽保險股份有限公司惠鑒本人就元大人壽保險股份有限公司為遵循美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act) 及依我國 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法 ( 以下簡稱 CRS), 應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊之必要, 必須蒐集 處理及利用本人之個人資料 有關對本人個人資料利用之目的 資料類別 來源 期間 地區 對象及方式 ; 本人依個人資料保護法第三條規定得行使之權利及方式 ; 本人如不提供對本人權益之影響 ; 以及間接蒐集個人資料之來源等事項如下 : 蒐集之目的 : 遵循美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act) 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法 (CRS) 蒐集之個人資料 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 國籍 / 稅務居民身分 ( 四 ) 性別 ( 五 ) 出生年月日 ( 六 ) 地址等聯絡方式 ( 七 ) 稅籍編號 ( 以美國為例, 為社會安全碼 SSN) ( 八 ) 股東個人與法人客戶間的投資關係 ( 九 ) 其他詳如要保書等相關業務申請書或契約書內容 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 / 受益人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 本保險契約之有效期間及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 1. 本公司 ( 含受本公司委託處理事務之委外機構 ) 2. 依國內外法令規定處理利用之機構 ( 例如 : 本公司所屬金融控股公司及關係金融機構等 ) 3. 依國內外法令之有權機關 金融監理機關或稅務機關 ( 含美國聯邦政府財政部及美國國稅局 (Internal Revenue Service) 國內主管機關及主管機關將資料轉交至台端所屬稅務居民國之稅務機關 4. 其他台端所同意之對象 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 第 1 頁 / 共 4 頁 版本 :108 年 1 月版

12 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 ( 如 : 書面 電子郵件 傳真 或電子文件等 ) 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司必須依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端保單列為 不合作帳戶 (Recalcitrant Account), 如經合理期間內仍未獲台端同意或台端提供資料仍有不足, 本公司得於符合法令規定之範圍內, 採取其合理認為有必要之任何行動, 以確保遵循美國海外帳戶稅收遵循法及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法之規定 本人特此表示同意元大人壽保險股份有限公司蒐集 處理及利用本人的個人資料 * 要保人應於要保時或變更要保人時徵提 * 被保險人係指年金險之被保險人, 應於要保時徵提 * 受益人應於生存金 / 滿期金 / 年金給付時徵提 保單號碼 : 稅務居民身份聲明事項立約人具有以下居住國家或地區之稅務居民身分或指標 立約人如同時為 2 個以上國家或地區稅務居住者, 請勾選所有適用之居住國家或地區, 得複選 應額外徵提之 FATCA/CRS 相關文件 A. 台灣, 若勾選此項, 請提供身分證字號等 編號 B. 本人不是美國納稅義務人但有以下任一美國身分跡象, 請勾選符合之項目 : 曾具美國公民身分 ( 具棄籍證明 ) 或永久居留權 出生地為美國 ( 具棄籍證明 ) 美國住址或聯絡地址 ( 含郵政信箱 ) 或美國電話號碼 1. W-8BEN 替代文件 2. 出生地為美國或曾具美國公民身分需提供棄籍證明 C. 美國納稅義務人 美國公民 美國永久居留權 ( 包含但不限於綠卡持有人 ); 或未持有 A F G J M Q 等型簽證, 但符合下述條件 : 今年停留於美國 ( 含本土 海外領土及領海 ) 天數累計 31 天以上 ; 且 ( 今年停留美國天數全數 + 1. Form W-9 去年停留美國天數之三分之一 + 前年停留美國天數之六分之一 ) 合 計達 183 天以上 第 2 頁 / 共 4 頁 版本 :108 年 1 月版

13 D. 其他國家或地區稅務居民 若勾選此項, 請完成下列表格及基本資訊, 並列出立約人除台灣 (ROC) 或美國以外之所有 (i) 稅務居住國家或地區及 (ii) 稅務居住國家或地區之稅籍編號 若立約人之居住國家或地區超過三個, 請填寫於另外的表格 1 (i) 居住國家或地區 是 ( 請提供稅籍編號 ) (ii) 居住國家或地區之稅籍編號 否 ( 請填寫理由 A B 或 C, 理由 B 須說明無法取得稅籍編號的原因 ) 2 3 理由 A - 立約人之居住國家或地區未核發稅籍編號予其居住者 理由 B - 立約人無法取得稅籍編號或具類似功能的編號 ( 若選取此理由, 請解釋無法取得稅籍編號的原因 ) 理由 C - 無須蒐集稅務編號 ( 註 : 選取此理由限其國內法未要求蒐集稅籍編號資訊 ) 基本資訊, 請以英文填寫 (* 必填欄位 ) 1 中文姓名 Name in Chinese 英文姓名 * Name in English First or Given Name Middle Name(s) Family name or Surname(s) 現行住所地址 * 街道及門牌號碼 (Number, street, and room or suite): 2 Current residential 城市 / 縣市 (City or Town): address 州 / 省 / 區 (State/Province/Region): 國家 (Country): 郵遞區號 (Postcode): 3 出生日期 * Date of birth 4 出生地 * Place of birth 國家或地區 *: Country/Jurisdiction*: 城市 * City* 聲明及簽署 Declaration and Signature* 立約人業已收到附錄 元大人壽保險股份有限公司 - 個人資料保護法告知書, 了解元大人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱貴公司 ) 為遵循外國帳戶稅收遵從法 (Foreign Account Tax Compliance Act) 之必要, 必須蒐集 處理及利用立約人之個人資料, 包含立約人之姓名 國籍 護照號碼 出生年月日 通訊方式 美國納稅人識別碼 ( 以美國為例, 為社會安全碼 SSN) 等 有關對立約人個人資料利用之期間 地區 對象及方式 ; 立約人依個人資料保護法第三條規定得行使之權利及方式 ; 立約人如不提供對立約人權益之影響 ; 以及間接蒐集個人資料之來源等法定告知事項, 立約人亦已受充分告知 立約人同意貴公司蒐集 處理及利用立約人的個人資料 第 3 頁 / 共 4 頁 版本 :108 年 1 月版

14 立約人了解並同意貴公司為證實上開聲明內容, 得於必要時向立約人索取相關證明文件, 以及得代理立約人向美國稅法的扣繳義務人出示 FATCA 聲明書及 CRS 自我證明文件暨個資同意書交付 FATCA 聲明書及 CRS 自我證明文件暨個資同意書之複本, 以協助立約人聲明是否為美國稅務居民 立約人並已詳細閱讀 附錄 美國海外帳戶稅收遵循法案暨金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法, 了解並同意其規定與要求 立約人知悉, 本 FATCA 聲明書及 CRS 自我證明文件暨個資同意書所含資訊 相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊, 將可能申報予中華民國稅捐稽徵機關, 經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供予帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區的稅捐稽徵機關 立約人證明, 與本文件相關之所有帳戶, 立約人為帳戶持有人 ( 或立約人業經帳戶持有人授權簽署本 FATCA 聲明書及 CRS 自我證明文件暨個資同意書 ) 立約人聲明, 就立約人所知所信, 於本自我證明所為之陳述均為正確且完整 立約人承諾, 如狀態變動致影響本表 基本資訊及聲明事項 所述之個人稅務居住者身分, 或所載資料不正確或不完整, 立約人將通知貴公司, 並在狀態變動後 30 日內提供貴公司一份經適當更新之 FATCA 聲明書及 CRS 自我證明文件暨個資同意書 立約人了解並同意貴公司有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對立約人帳戶權利為必要的處置行為, 包含但不限於辦理美國稅扣繳或終止帳戶服務 此致 元大人壽保險股份有限公司 聲明人 ( 暨立同意書人 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 中華民國年月日 第 4 頁 / 共 4 頁 版本 :108 年 1 月版

15 元大人壽瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書 要保人 : 被保險人 : 一 招攬經過 : 您與要 ( 被 ) 保人關係是 業務員自行投保 配偶 / 親屬 朋友 陌生拜訪 客戶介紹 客戶主動投保 其他 二 要保人與被保險人投保目的及需求 : 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他三 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 1. 家中主要經濟來源為 要保人 被保險人 其他 2. 保費支付來源為 薪資 既有存款 退休金 財產繼承 其他 ( 請說明 ): 貸款 ( 請說明原因 ): 3. 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人工作年收入 其他收入 ( 非工作收入 ) 新台幣約 新台幣約 萬元 萬元 新台幣約 新台幣約 萬元 萬元 家庭年收入新台幣約萬元新台幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約萬元新台幣約萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) * 若要保人為公司行號時, 請於個人工作年收入欄填入公司前一年營業收入 四 要保人或被保險人是否已投保其他商業保險? 是 否 五 本保單之規劃要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的, 綜合考量保戶之保險需求 收入 職業及財務狀況, 評估投 保險種 保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性? 是 否 六 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否 七 身故受益人是否指定配偶 直系親屬或法定繼承人且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 是 否 若否, 請說明關係及原因? 八 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證 護照 駕 照或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 是 否 九 招攬時, 是否確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品? 是 否 十 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認同意投保且此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否 十一 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 否 是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 十二 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代 表 公務機關首長 )? 否 是, 請說明任職內容 : 十三 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金 價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 否 是, 原因 : 分支代號 中華民國年月日 保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名 保經 / 保代簽署人章元大人壽受理章 業務員簽名 : / 登錄字號 : / 執業證號 1 *N00600* N 經代版

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17 *N00600* N00600 財務狀況告知書 保單號碼 : 要保人 : 被保險人 : 一 要 / 被保險人之工作狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之工作狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 公司名稱 / 營業項目 / / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 (1) 過去 2 年平均營業收入 萬元 萬元 萬元 (2) 過去 2 年平均稅前利潤 萬元 萬元 萬元 5. 總資產 / 負債總額萬元 / 萬元萬元 / 萬元萬元 / 萬元二 要 / 被保險人之財務狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 動產 ( 如定存 股票 存款 ) 萬元萬元萬元 2. 不動產之市價及地點萬元 / 萬元 / 萬元 / 3. 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 萬元萬元萬元 4. 其他收入 ( 房租 利息 ) 萬元萬元萬元 5. 往來銀行名稱 6. 借貸種類及負債總額 / 萬元 / 萬元 / 萬元 三 被保險人之居所狀況 : 自有 租賃 其他 ; 坪數為坪 ; 屋齡年 四 投保目的 : 保障需求 退休規劃 子女教育經費 其他 五 其他是否有與本件投保有關之財務資料 :( 若有必要可補充說明 ) 本人 ( 要保人及被保險人 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保 證以上所陳述之資料並無隠瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 元大人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三者 要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 業務人員簽名 : 填寫日期 : 民國年月日 經代版

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19 Foreign Account Tax Compliance Act ( SSN) (Internal Revenue Service) ( ) (Recalcitrant Account) 第 1 頁 / 共 1 頁

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21 人壽保險投保人須知 一 投保時, 業務員會主動出示或告知登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 說明 : 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍, 如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 說明 :( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時, 要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明 又 要保人有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因保險契約是最大的誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏 故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關 且因未盡告知義務解除契約時, 其已繳的保險費不須退還, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 三 要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 保險公司於接到通知後, 一個月內償付解約金 說明 :( 一 ) 解約金是要保人按時繳付保險費, 在保險期間內終止契約, 保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要保人的金額 ( 二 ) 關於歷年的解約金標準, 保險單上面都有記載, 可以作為參考 ( 三 ) 保險契約的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效 四 除外責任說明 :( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人或受益人故意致被保險人於死者 ( 參考保險法第一二一條 ) 2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 參考保險法第一 O 九條 ) ( 二 ) 此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱 五 保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契約會自動停止效力 說明 :( 一 ) 保險公司的保險責任, 是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始, 保險公司並應發給保險單作為承保的憑證 若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時, 保險公司仍負保險責任 ( 二 ) 第二期以後的分期保險費, 年繳或半年繳者自催告到達翌日起, 月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有 30 天的 寬限期間, 如果超過寬限期間仍不繳付保險費, 保險契約即自動停止效力 ( 三 ) 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時, 如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付, 保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後, 自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效, 直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時, 保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止 上述保險費的自動墊繳, 要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳 保險費自動墊繳利息計算方式 : 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告的保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息, 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 ( 四 ) 停止效力之本契約, 於停止效力之日起六個月內清償保險費 本契約約定之利息及其他費用後, 翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後申請恢復效力者, 本公司得於要保人申請恢復效力之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明, 除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外, 本公司不得拒絕其恢復效力 本公司未於前項規定期限內要求要保人提供可保證明或於收到前項可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意恢復效力 本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 前項所規定之二年期限屆滿後, 本契約即行終止 前項契約終止時, 保險費已付足二年以上, 如有保單價值準備金者, 本公司應返還其保單價值準備金 本契約約定由本公司墊繳保險費者, 於墊繳之本息超過保單價值準備金時, 其停止效力及恢復效力之申請準用第一項至第四項規定 六 保險費繳付累積達有保單價值準備金時, 方可以申請保險單借款 說明 :( 一 ) 繳付保險費達有保單價值準備金時 ( 參考保險契約歷年解約金的開始年度 ), 要保人可以在保單價值準備金範圍內, 向保險公司申請保險單借款 ( 二 ) 不是投保後馬上就可申請借款, 也不是可以借得已繳的全額保險費 七 投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據 為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供 八 契約撤銷權 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向保險公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 保險公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 保險公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 保險公司仍應依契約規定負保險責任 九 被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或受監護宣告尚未撤銷者, 其身故保險金給付之限制 說明 :( 一 ) 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司應無息退還所繳保險費 ( 二 ) 訂立本契約時, 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱 十 本保險商品受保險安定基金之保障 說明 :( 一 ) 保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約, 但不包括下列契約 : 1. 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 2. 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 3. 保險商品之專設帳簿部分 4. 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約 ( 人身保險安定基金動用範圍及限額第二點 ) ( 二 ) 該基金對每一保險公司單一動用事件依據本法第一百四十三條之三第一項第三款墊付之範圍及限額如下 : 1. 身故 失能 滿期 重大疾病 ( 含確定罹患 提前給付等 ) 保險金 : 以每一被保險人計, 每一保險事故 ; 或每一被保險人之所有滿期契約 ( 含主附約 ), 為得請求金額之百分之九十, 最高以新台幣三百萬元為限 2. 年金 ( 含壽險之生存給付部分 ): 以每一被保險人計, 所有契約為得請求金額之百分之九十, 每年最高以新台幣二十萬元為限 3. 醫療給付 ( 包含各項主附約之醫療給付 ): 以每一被保險人計, 每一保險事故之墊付, 每年最高以新台幣三十萬元為限 4. 解約金給付 : 以每一被保險人計, 為得請求金額之百分之二十, 最高以新台幣一百萬元為限 5. 未滿期保險費 : 以每一被保險人計, 為得請求金額之百分之四十 6. 紅利給付 : 以每一被保險人計, 為得請求金額之百分之九十, 最高以十萬元為限 前項各款之得請求金額, 為扣除欠繳保險費 自動墊繳保險費本息及未償還之保險單借款本息後之餘額 本基金動用當時若累積之總額如有不足支應墊付之虞時, 得於墊付開始前經財團法人保險安定基金董事會決議並報主管機關核准後, 調降第一項各款之墊付比例及限額 ( 人身保險安定基金動用範圍及限額第三點 ) 十一 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 說明 : 要保人 被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者, 申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 警語 :(1) 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 相關實務案例說明請至元大人壽網站查詢 (2) 保險契約屬於強制執行法規定之可執行之財產標的, 債權人仍得對保險契約向法院聲請強制執行 第 1 頁 / 共 1 頁 壽險 版

22 要保書填寫說明例示 1. 業務員登錄證? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依財政部公佈之 保險業務員管理規則 核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍 2. 什麼是要保書? 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件 主要內容包括 : 要保人與被保險人之姓名 出生年月日 職業 地址 電話 身分證字號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人 被保險人告知及聲明事項 要保人與被保險人簽章等 3. 誰來填寫要保書? 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契約當事人同意或授權, 保險經紀人 代理人及業務員均不得代填寫或簽章 若要保人或被保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章 4. 什麼是 要保人? 要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付保險費義務之人, 其權利及義務為 : (1) 權利 :1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契約 (2) 義務 :1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務 5. 什麼是 被保險人? 所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人 另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司應無息退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數 6. 要保人 與 被保險人 之間必須有什麼關係? 要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條之規定, 要保人對於下列各人之生命或身體, 有保險利益 (1) 本人或其家屬 (2) 生活費或教育費所仰給之人 (3) 債務人 (4) 為本人管理財產或利益之人 7. 什麼是 受益人? (1) 所謂 受益人 係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 (2) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 (3) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 8. 受益人怎麼指定? 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制 9. 要保書上要填寫什麼 地址? 有何重要性? (1) 要保人住所地址及戶籍地址 被保險人住所地址及戶籍地址 (2) 要保人住所地址乃要保書上約定保險公司收取第二期以後保險費及本契約所生權利 義務相關文件之寄送地址, 住所地址如不正確或變更未通知保險公司, 要保人的權益將受到影響 10. 要保書上的 年齡 如何計算? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明 11. 什麼是 主契約 或 主約? 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約 12. 什麼是 附加契約 或 附約? 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱 附約 附約 是不單獨販賣的 13. 保險費繳付的方式有幾種? 保險費之交付方式, 分一次交付及分期交付二種 採用一次交付方式繳交總保費者為 躉繳 ; 而採用分期交付方式者分年繳 半年繳 季繳 月繳, 保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更 14. 什麼是 保單紅利? 領取的方式有哪些? (1) 保單紅利 : 保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時, 將盈餘依保險種類 保險經過期間 保險金額等計算返還保戶, 謂之 保單紅利 (2) 保單紅利領取方式 : 原則上有下列四種, 可自行選取 1. 現金給付 : 以現金支付保單紅利 2. 抵繳保費 : 以保單紅利扣抵保險費 3. 儲存生息 : 將保單紅利積存至契約終止為止, 或保戶有請求時支付 依本公司核定之紅利分配利率以複利計息 ( 本公司核定之利率不得低於臺灣銀行股份有限公司 第一商業銀行股份有限公司及合作金庫銀行股份有限公司之三家行庫局每月第一個營業日牌告二年期小額定期儲蓄存款之固定利率之平均值 ) 4. 增加保險金額 : 將保單紅利移做增購保險契約, 以增加保險金額 15. 什麼是 保險費自動墊繳? 依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人同意後, 得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳制度 16. 什麼是 告知事項? 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項 應據實說明, 如有故意隱匿 或過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同 17. 要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年 最近兩個月 過去五年 等期間 ) 如何認定? 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月 兩年 五年稱之 18. 什麼是 健康檢查有異常情形? (1) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 (2) 醫師要求或建議作進一步追蹤 檢查或治療者 19. 什麼是 治療 診療或用藥? (1) 治療 : 針對疾病 傷害等異常現象直接加以手術 用藥或物理治療 心理治療等 (2) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診 檢查或治療 (3) 用藥 : 服用 施打或外敷藥品 20. 住院七日以上 怎麼認定? (1) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 (2) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內 21. 對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? (1) 詢問診斷醫師 (2) 請洽本公司客戶服務專線詢問 電話號碼為 : ( 0800) 要保書還有什麼附件? 除了要保書本身之外, 尚有人壽保險投保人須知 要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件, 提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考 23. 什麼時候需要法定代理人簽章? 未滿二十足歲者訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽章同意 但已婚者, 不在此限 附註 : 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定 第 1 頁 / 共 1 頁 版

23 (FATCA) 1. Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Taxpayer Identification Number TIN 3. W-9 W ; /3 1/6 183 F J M Q 5. W-8 (2)W-8 (3) (4) (1) 6. FATCA

24 ( CRS ) 2. CRS / / ) OECD (Rules governing tax residence, ( 3. /

25 ,200,000 3,200, ,300,000 3,000, , , AGBR 第 5 頁 / 共 7 頁

26 匯兌損益 新台幣向銀行兌換 匯兌損益 外幣 匯出銀行之手續費用 或 外匯存款戶 ( 要保人受益人 ) 外幣 收款銀行之手續費用 國外中間行之手續費用跨行轉帳發生 繳費給付 繳納保險費 各種保險金 解約金 償還保險單借款的本利等 保險單借款金額外匯存款戶 ( 元大人壽指定銀行 ) 國外中間行之手續費用跨行轉帳發生 收款銀行之手續費用 外幣 元大 人壽 匯出銀行之手續費用 外幣 / ( 與要 / 被保險人關係 : ) / AGBR 第 6 頁 / 共 7 頁

要保書

要保書 要保人 : 孕婦 元大人壽要保書(業務通路 / 保經代通路專用) 104 年 11 月 1 日元壽字第 1040001428 號函備查 106 年 7 月 17 日元壽字第 1060001680 號函備查 姓名 : 出生日期 : 民國年月日年齡 : 歲國籍 : 中華民國 其他 身分證 / 居留證號碼 : Email: 住所地址 :( 約定為文件送達地址 ) 電話 :( 公 ) ( 宅 ) 行動電話

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