貳告知事項為確保您的權益, 請務必親自詳實填寫告知事項, 否則本公司得依保險法第六十四條解除契約 ; 保險事故發生後亦同訂約時如被保險人已在疾病或妊娠情況中者, 本公司對是項疾病或分娩, 得依保險法第一百二十七條不負給付保險金之責被保險人身高 (cm) 體重 (kg) 服務單位詳細工作內

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鸡焦
5 years ago
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1 傳統型保險簡易要保書 (95)全球壽(市產)字第號備查全球人壽保險股份有限公司免費服務及申訴電話全球壽(商研)字第號備查欲詳細瞭解本公司資訊公開說明文件及其他商品資訊請洽詢本公司客戶服務中心或至本公司網址查閱本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令惟為確保權益基於保險公司與消費者衡平對等原則消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款消費者務必詳加閱讀了解並把握保單契約撤銷之時效收到保單翌日起算十日內有關各險疾病等待期間之相關約定請參閱各該保險契約條款健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時除保險契約已使用脫退率計價者外本公司依各該保險契約條款給付解約金或退還未到期保險費被保險人身故或完全殘廢時本公司除依照各保險契約條款約定給付保險金外另將於各該保險契約條款約定退還其他未給付部份之解約金或未滿期保險費予要保人惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者不在此限本保單為不分紅保險單不參加紅利分配並無紅利給付項目有關各險部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形請參閱各該保險契約條款壹基本資料填寫日期要保人要保人被保險人資料要保人暨被保險人(0) 被保險人要保人之父母(1) 若要保人與被保險人為同一人時被保險人欄免填姓名年月日男女年月日職業代碼職業代碼地址聯絡電話日: 級職業等級本公司依約所發各所務式女民國職業等級住服方男日身分證字號統一編(證)號戶知月要保人如為法人請填寫法人名稱及代表人姓名出生日期性別民國保通年配偶(2) 子女(3) 項通知之送達以本要保人住所不同時請加填本欄址為準如有變更應即書面通知本公司夜: 手機: 日: 同意採通知請同時填寫欄位本公司以方式進行之保單相關服務項目請至本公司網站查閱如未勾選則以書面通知被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明請勾選是繳費年期險種名稱代號請擇一填寫若繳別為躉繳者無需填寫夜: 被保險人婚姻狀況級被保險人住所與手機: 單身(1) 已婚(2) 否如勾選是者請提供年保險金額請依商品特性擇一填寫幣別新臺幣歲滿期萬元日額元計畫元單位躉繳(12) 年繳(12) 半年繳(06) 季繳(03) 月繳(01) 首期應繳兩個月保險費首期金融機構轉帳(T) 信用卡(K) 其他(E) (勾選金融機構轉帳或信用卡請另填保險費付款授權書) 繳費方式續期金融機構轉帳(T) 信用卡(K) 自行繳納(P) 其他(E) 繳別增值回饋分享金被保險人保險年齡達 16 歲之增值回饋分享金給付方式選擇如下給付方式抵繳應繳保險費 (2) 購買增額繳清保險 (3) 自動墊繳 (依條款約定若無保險費墊繳條款者雖勾選仍不生效力) 受益同意(4) 不同意(7) 人姓若依保單條款約定無增值回饋分享金或無該項給付方式者雖勾選仍不生效力有關增值回饋分享金之相關約定請詳保單條款逾寬限期間仍未交付保險費者本公司將以主契約及附加於該主契約所有附約當時的保單價值準備金如有保險單借款者以扣除其借款本息後的餘額同時自動墊繳主契約及附加於該主契約所有附約其應繳的保險費及利息使契約繼續有效惟主契約經申請變更為減額繳清保險時此自動墊繳之規定則不適用墊繳保險費的利息自寬限期間終了的翌日起按墊繳當時本保單辦理保單借款的利率計算並應於墊繳日後之三十日開始償付利息但要保人自應償付利息之日起未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息逾寬限期間仍未交付保險費者主契約及附加於該主契約之所有附約自寬限期間終了翌日起停止效力名身分證字順位(編號) 號與被保險人關係比例(%) 聯絡地址 / 電話 / 帳戶資料身故保險金受益人生存樂活保險金受益人金融機構名稱 (如未指定則為要保人) 金融機構代號滿期祝壽保險金受益人金融機構名稱 (如未指定則為要保人) 金融機構代號分行名稱帳號分行名稱帳號受益人指定一人以上時請勾選順位或比例如未勾選則為均分若勾選順位者請填寫順位編號若勾選比例者請填寫分配比例且總和須等於 100% 若同一順位受益人為一人以上而未指定分配比例時將由同一順位受益人平均分配之若身故受益人指定為法定繼承人而未指定其順位及比例則適用民法繼承編相關規定若第一順位受益人較被保險人先身故時由後序順位受益人依序遞補為受益人若依契約條款規定無該項保險金時雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力身故受益人如係身分別之指定或未填寫受益人之聯絡地址/電話時則以要保人最後所留之聯絡方式作為日後身故受益人通知之依據 UNBA 保單號碼 SLIFE201706

2 貳告知事項為確保您的權益, 請務必親自詳實填寫告知事項, 否則本公司得依保險法第六十四條解除契約 ; 保險事故發生後亦同訂約時如被保險人已在疾病或妊娠情況中者, 本公司對是項疾病或分娩, 得依保險法第一百二十七條不負給付保險金之責被保險人身高 (cm) 體重 (kg) 服務單位詳細工作內容兼職內容投保險種類型人壽保險健康保險長期照顧保險被保險人須回答項次第 1~7 項第 1~8 項第 9 項是否 1. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或用藥? 2. 過去一年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療或用藥? 酒精或藥物濫用成癮 ; 眩暈症腦震盪 ; 食道胃十二指腸潰瘍或出血潰瘍性大腸炎胰臟炎 ; 肝膿瘍黃疸肝或脾腫大 ; 慢性支氣管炎氣喘肺膿瘍肺栓塞 ; 痛風高血脂症青光眼白內障 3. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? 4. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 5. 過去五年內, 是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療診療或用藥? A. 高血壓症 ( 指收縮壓超過 140mm/Hg 或舒張壓超過 90mm/Hg) 狹心症心肌梗塞心肌肥厚心內膜炎風濕性心臟病先天性心臟病主動脈血管瘤心臟瓣膜畸型閉鎖不全或狹窄 B. 腦中風 ( 腦出血腦梗塞腦栓塞暫時性的腦缺血 ) 腦瘤腦動脈血管瘤腦動脈硬化症癲癇肌肉萎縮症重症肌無力智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症精神病老年痴呆症多發性硬化症 C. 肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核慢性阻塞性肺病 D. 肝炎病毒帶原肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常 (GOT GPT 值檢驗值有異常情形者 ) E. 腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊胞 F. 視網膜出血或剝離視神經病變 G. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) H. 血友病白血病貧血 ( 再生不良性貧血地中海型貧血 ) 紫斑症 I. 糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 J. 紅斑性狼瘡膠原症 K. 愛滋病或愛滋病帶原 6. 目前身體機能狀況是否有失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害 ( 缺肢麻痺變形 )? 7. 婦女欄 :A. 過去一年內是否曾患乳腺炎乳漏症子宮內膜異位症陰道異常出血而接受醫師治療診療或用藥? B. 是否已確知懷孕? 如是, 已經幾週? 週 8. 過去一年內除上述疾病外, 曾否被告知罹患下列疾病接受過治療診療或用藥? 肺炎肋膜炎氣胸心律不整心雜音冠狀動脈硬化動靜脈炎動靜脈畸型靜脈曲張胃炎腸炎脂肪肝膽石症膽囊炎腹膜炎腎結石輸尿管結石膀胱結石腎膿瘍腎水腫腎硬化症尿道炎血尿蛋白尿腦膜炎關節炎脊髓炎脊椎炎椎間盤凸出顏面神經麻痺坐骨神經痛中耳炎內耳炎梅尼爾氏症鼻竇炎鼻中膈彎曲慢性扁桃腺炎舌潰爛皮膚潰爛淋病梅毒淋巴腺炎或淋巴腺腫大蠶豆症川崎氏症舞蹈症男性被保險人 : 前列腺炎前列腺肥大睪丸或副睪丸腫大隱睪症精索靜脈曲張疝氣女性被保險人 : 卵巢囊腫骨盆腔炎陰道炎或子宮頸糜爛子宮肌瘤乳房纖維囊腫 9. 投保長期照顧保險者請回答 : A. 是否有第項及第項劃底線之情事? B. 過去一年內是否曾因患有肝炎病毒帶原運動神經元疾病而接受醫師治療診療或用藥? C. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? 阿茲海默氏病退化性關節炎骨質疏鬆症失智症退化性脊椎炎, 伴有脊髓病變者椎間盤疾患, 伴有脊髓病變者脊椎狹窄外傷脊椎病變脊椎腫瘤上述詢問事項勾選是者, 請詳細說明 : 病名 / 外傷部位就診醫院就診大約日期治療方式 ( 如門診 / 住院 ( 天數 )/ 有無手術 ) 治療結果叁本人於填寫本要保書時, 已確實詳閱過全球人壽所提供之要保書填寫說明投保人須知及保險單條款樣本是否肆聲明事項要保人被保險人向全球人壽保險股份有限公司聲明同意下列事項 : 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意全球人壽得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意全球人壽將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意全球人壽就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利要保人被保險人法定代理人簽名 : 簽名 : 簽名 : ( 未滿七歲者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ) 本人已核對要保人被保險人身分無誤, 且本件投保之要保書上各項問題確經本人詳細詢問, 並親見要保人被保險人法定代理人親簽本要保書單位代號保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名業務員登錄證號 / 執業證號業務員代號單位主管 / 經代簽署人簽章單位受理日期年月日 *UNBA00222* 保單號碼 SLIFE201706

3 客戶投保權益確認與 FATCA 身分聲明書個人資料告知暨同意書親愛的保戶您好, 為讓您更瞭解本次投保相關內容及權益, 請您勾選下列問項並親自簽名, 謝謝您! 是否 1. 業務員已向您確認身分及基本資料被保險人與受益人關係, 受益人的指定係經被保險人同意, 且與要保書填載的內容相符? 2. 要保書及各項新契約投保文件, 已由您親自簽名 ( 包含未成年者須經法定代理人簽名 )? 3. 業務員已向您詳細解說本保單的保險種類保險金額保險費及繳費年期等內容, 您已充分了解並符合您的投保目的及需求? 4. 您已瞭解所繳交保險費係用以購買保險商品, 且保險費支出確符合您的財務規劃及付費能力? 5. 投保人壽保險或年金保險商品時, 業務員是否已向您說明以下實質課稅原則? 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理要保人為個人之美國海外帳戶 FATCA 身分聲明 ( 請務必勾選, 若申請變更新要保人時, 新要保人需重新填寫本聲明暨同意書 ) A. 要保人不是美國納稅義務人且沒有美國身分跡象 B. 要保人不是美國納稅義務人但有以下任一美國身分跡象 ( 請於下方欄位勾選所屬美國身分跡象代號 ) 1. 出生地為美國請依左欄勾選之項目, 檢附下列文件 ( 若已曾提供過 FATCA 身分證明文件給全球人壽且截至今日要保人之 FATCA 身分及資料並無變動者, 得免提供 ) 1. W-8BEN 表單 (Z1) 2. 身分證戶口名簿戶籍謄本或護照影本 ( 擇一提供 ) (Z2) 3. 喪失 / 放棄美國籍之證明影本 (Z3) 2. 有文件標示具美國公民身分或永久居留權 3. 有美國住所或聯絡地址 ( 含郵政信箱 ) 4. 有美國電話號碼 5. 持續指示將資金轉入位於美國的帳戶 1. W-8BEN 表單 (Z1) ( 不限保險業, 但本公司不提供此項服務 ) 6. 代理人或代簽人有美國地址 2. 身分證戶口名簿戶籍謄本或護照影本 ( 擇一提供 ) (Z2) ( 如 : 未成年要保人之法定代理人有美國地址 ) 7. 要保人信 ( 郵 ) 件唯一地址為郵政信箱或指定他人之地址 C. 要保人為美國納稅義務人 ( 註 ) W-9 表單 (Z4) ( 註 ) 美國納稅義務人定義 : 美國公民美國永久居留權 ( 包含但不限於綠卡持有人 ); 或未持有 A F G J M Q 等型簽證, 但符合下述條件 : 今年停留於美國 ( 含本土海外領土及領海 ) 天數累計 31 天以上 ; 且 ( 今年停留美國天數全數 + 去年停留美國天數之三分之一 + 前年停留美國天數之六分之一 ) 合計達 183 天以上要保人 ( 以下簡稱本人 ) 已詳細閱讀附錄一美國海外帳戶稅收遵循法條款及附錄二個人資料告知事項, 且聲明本人所提供之資料詳實正確無誤, 否則願負相關法律責任本人同意全球人壽為遵循美國稅法規定, 得於必要時向本人索取相關證明文件及代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付本聲明書之複本, 以協助本人聲明是否為美國納稅義務人, 並同意全球人壽蒐集處理利用及國際傳輸本人的個人資料且有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人保單權利為必要的處置行為 ( 包含但不限於辦理美國稅扣繳或終止保單服務 ) 若日後有美國身分狀態變更之情事, 本人應於變更日起 30 天內主動告知全球人壽要保人被保險人法定代理人簽名 : 簽名 : 簽名 : ( 未滿七歲者, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ) *UNBB00111* UNBB00111 客戶投保權益確認與 FATCA 同意書版版

4 附錄一美國海外帳戶稅收遵循法條款第一條立約人茲受告知並同意配合貴公司遵循國內外稅務法令 ( 包含但不限於美國海外帳戶稅收遵循法及中華民國相關法令 ) 條約或國際協議的必要措施, 包含調查立約人及立約人之受益人之國籍與稅籍稅務資料, 將稅籍資料及帳戶資訊揭露予國內外政府機關 ( 包含中華民國政府及美國聯邦政府 ), 並於調查結果顯示立約人與貴公司間的關係符合國內外稅務法令條約或國際協議的特定條件 ( 包含但不限於立約人及立約人之受益人未能協助提供前揭調查所需的資料未能據實出具本約定書各項附表, 或立約人及立約人之受益人不同意貴公司向中華民國政府及美國聯邦政府為前揭揭露等情形 ) 時, 為立約人辦理稅款扣繳之結算或終止本約定書第二條本附錄第一條相關名詞參考美國海外帳戶稅收遵循法說明如下, 本說明僅供參考, 相關定義以美國海外帳戶稅收遵循法之有權解釋為準 : 一美國海外帳戶稅收遵循法 : 指美國 Foreign Account Tax Compliance Act 即 26 USC 1471~ 1474, 或稱美國內地稅法第四章 (Internal Revenue Code Chapter 4), 並包含美國聯邦政府內地稅收局 (Internal Revenue Service) 發布的相關行政命令 ( 包含但不限於 26 CFR Parts 1 及 301) 指引及申辦表單等二條約或國際協議 : 包含但不限於中華民國政府與美國政府或雙方政府之代表人或代表機構間簽訂關於美國海外帳戶稅收遵循法執行的政府間協議 (Intergovernmental Agreement) 三立約人之受益人 : 包含但不限於立約人指定自動或定期轉帳轉入帳戶持有人 ; 立約人如為非自然人之法律實體時, 對立約人直接或間接擁有股權性利益合夥利益投資利益信託利益之人, 以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法可認定雖非直接持有帳戶, 但實質享有帳戶利益之人四國籍與稅籍稅務資料 : 包含但不限於國籍雙重國籍或永久居留權身分 ; 納稅義務人辨識編號 (Taxpayer Identification Number) 全球中介機構辨識編號 (Global Intermediary Identification Number); 美國稅務 Form W-8 Form W-9 或其他替代性文件, 以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法指定金融機構必須調查或取得的帳戶相關資料附錄二個人資料告知事項 - 美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜一基於台端與全球人壽保險股份有限公司 ( 本公司 ) 共同遵循美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act, 簡稱 FATCA) 之必要, 本公司擬蒐集處理利用及國際傳輸台端之個人資料, 本公司依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 之規定, 向台端告知下列業務類別美國海外稅收帳戶遵循法遵循業務 ( 為依法辨識美國稅務居民身分別, 暨向美國當局或其他法定對象申報美國稅務居民海外帳戶資料之相關業務 ) 事項, 請台端詳閱下表 : 特定目的說明業務特定目的及代號 059 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 060 金融爭議處理 063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 069 契約類似契約或其他法律關係管理之事務 090 消費者客戶管理與服務 091 消費者保護 095 財稅行政 098 商業與技術資訊 104 帳務管理及債權交易業務 136 資 ( 通 ) 訊與資料庫管理 157 調查統計與研究分析蒐集之個人資料類別姓名國籍身分證統一編號性別出生年月日通訊方式稅籍編號移民情形旅行及其他遷徙細節及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容, 並以本公司與台端或台端實質所有之法律實體往來之相關業務帳戶或服務及自台端或第三人處 ( 如台端為本公司客戶, 則包含財團法人金融聯合徵信中心所 ) 所實際蒐集之個人資料類別為準個人資料利用之期間ㄧ特定目的存續期間二依相關國內外法令所定 ( 等 ) 或因執行業務所必須之保存期間或依個別相關契約就資料之保存所定之保存年限 ( 以期限最長者為準 ) 個人資料利用之地區右邊個人資料利用之對象欄位所列之利用對象其國內及國外所在地個人資料利用之對象ㄧ本公司 ( 含受本公司委託處理事務之委外機構 ) 二依國內外法令規定處理利用之機構 ( 例如 : 本公司母公司所屬金融控股公司及關係金融機構等 ) 三依國內外法令之有權機關金融監理機關或稅務機關 ( 含美國聯邦政府財政部 ) 四其他台端所同意之對象個人資料利用之方式符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式二依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面方式行使上述權利 ( 查詢台端個人資料可另以本公司服務電話及網際網路方式 ) 三台端得自由選擇是否提供相關個人資料, 惟關於本公司遵循美國海外帳戶稅收遵循法條款之特定目的需蒐集處理及利用台端之個人資料, 如台端不同意提供或提供資料不足, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務或給付 ; 或必須依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端帳戶列為不合作帳戶 (Recalcitrant Account), 及對台端提前終止所有屬 FATCA 規範金融商品之契約帳戶往來業務關係及提供之相關服務, 而可能影響台端投資權益, 謹提請台端注意 *UNBN04311* 客戶投保權益確認與 UNBN04311 FATCA 同意書 - 附錄版版

5 保單號碼 OBJTRPT-AGT UNBN02011

6 保費試算表 ( 單位 : 元 ) 險種名稱 ( 代號 ) 保費元本要保書適用險種一覽表如有險種異動, 請依最新公告規定辦理項次險種代號主約險種名稱 1 QWL 全球人壽終身壽險 2 QTL 全球人壽定期壽險 3 NPH 全球人壽安心保終身醫療健康保險 4 MDP 全球人壽新安家幸福遞減型定期壽險 5 MLP 全球人壽新安家幸福定期壽險 6 QCP 全球人壽優利 520 還本終身保險 7 QIP 全球人壽享利 525 利率變動型還本終身保險 8 LDA 全球人壽安養久久終身保險 (A 型 ) 9 LDB 全球人壽安養久久終身保險 (B 型 ) 10 LDC 全球人壽安養久久終身健康保險 (C 型 ) 11 PHA 全球人壽活力一生終身醫療健康保險 12 PCH 全球人壽臻愛一生防癌終身健康保險 13 DGA 全球人壽 GO 安心終身保險 (105) 14 QAS 全球人壽鑫滿利利率變動型終身壽險 15 QBS 全球人壽鑫滿利足利率變動型終身壽險 16 DDB 全球人壽重大疾病終身健康保險 ( 乙型 ) 17 LFI 全球人壽月月安鑫定期保險 18 QCS 全球人壽鑫滿利富利率變動型增額終身壽險 19 QBP 全球人壽鑫享利利率變動型還本終身保險 20 PCC 全球人壽臻愛久久防癌健康終身保險傳統型保險簡易要保書版 UNBN04111

7 壽險業履行個人資料保護法告知義務內容全球人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 識別類 :1. 辨識個人者 : 如姓名職稱住址電話電子郵遞地址及其他任何可辨識資料本人者等 2. 辨識財務者 : 如金融機構帳戶之號碼與姓名信用卡或簽帳卡之號碼等 3. 政府資料中之辨識者 : 如身分證統一編號統一證號殘障手冊號碼證照號碼護照號碼等 ( 二 ) 特徵類 :1. 個人描述 : 如年齡性別出生年月日等 2. 身體描述 : 如身高體重等 3. 習慣 : 如抽煙喝酒等 ( 三 ) 家庭情形 : 如結婚有無家庭成員之細節等 ( 四 ) 社會情況 : 如所有或具有其他權利之動產或不動產之價值等 ( 五 ) 財務細節 : 如收入所得資產與投資負債與支出外匯交易紀錄票據信用保險細節等 ( 六 ) 健康與其他 : 如病歷醫療健康檢查醫療報告治療與診斷紀錄檢驗結果身心障礙手冊證明資料等 ( 七 ) 其他詳如要保書等相關業務申請書或契約書內容三個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四個人資料利用之期間對象地區方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司中華民國人壽保險商業同業公會中華民國產物保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式五依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面方式行使上述權利 ( 查詢台端個人資料可另以本公司服務電話及網際網路方式 ) 六台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務或給付 *OBJTPIA-A* OBJTPIA-A UNBB02711 保單號碼

8 保險投保人須知一投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知說明 : 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益二告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同說明 :( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契約時, 要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明又要保人有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限前項解除契約權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契約訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契約 ( 二 ) 因保險契約是最大誠信契約, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 應據實告知 ) 否則, 保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關且因未盡告知義務解除契約時, 其已繳的保險費不須退還, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失 ( 三 ) 就健康保險, 保險法第一百二十七條規定 : 保險契約訂立時, 被保險人已在疾病或妊娠情況中者, 保險人對是項疾病或分娩, 不負給付保險金額之責任, 謹此提醒三傳統型保險要保人繳費累積達有保單價值準備金或投資型保險繳費累積達有保單帳戶價值而終止契約時, 保險公司於接到通知後, 一個月內償付解約金但部分險種並無解約金說明 :( 一 ) 傳統型保險之解約金是要保人按時繳付保險費, 在保險期間內終止契約, 保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要保人的金額投資型保險之解約金係以當時之保單帳戶價值扣除當時未還清之保險單借款本息及相關費用後之餘額 ( 二 ) 傳統型保險歷年的解約金標準, 保險單上面都有記載, 可以作為參考 ( 三 ) 保險契約的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效請詳各保險單條款四除外責任說明 :( 一 ) 保險公司依照保險法規定, 有下列原因, 可以不負賠償責任 1. 要保人或受益人故意致被保險人於死者 ( 參考保險法第一二一條 ) 2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺, 或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 ( 參考保險法第一九條 ) ( 二 ) 此外在保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍, 可以參閱五保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契約會自動停止效力說明 :( 一 ) 保險公司的保險責任, 是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始, 保險公司並應發給保險單作為承保的憑證若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時, 保險公司仍負保險責任 ( 二 ) 傳統型保險之第二期以後的分期保險費, 年繳或半年繳者自催告到達翌日起月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有三十天的寬限期間, 投資型保險則為當保單帳戶價值扣除保險單借款本息後之餘額, 不足以支付當期的相關費用時 ; 保險公司應以書面催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起有三十天的寬限期間, 如果超過寬限期間仍不繳付保險費, 保險契約即自動停止效力 ( 三 ) 傳統型保險若保險單條款有保險費墊繳約定者, 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時, 如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付, 保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後, 自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效, 直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時, 保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止上述保險費的自動墊繳, 要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳 ( 四 ) 停效的保險契約, 自停效日起二年內, 要保人可以申請復效停效日起六個月內申請復效, 要保人繳付復效保險費後, 保險契約自翌日零時起恢復效力 ; 停效日起六個月後申請復效須經保險公司同意, 且要保人繳付復效保險費後, 保險契約自翌日零時起恢復效力 ( 五 ) 傳統型保險要保人未申請復效, 於停效期間屆滿時, 保險契約之效力即行終止, 若累積達有保單價值準備金, 而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容, 保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金投資型保險於契約停止效力後如有保單帳戶價值, 保險公司應主動退還停效日後之次一評價日計算之保單帳戶價值請詳各保險單條款六傳統型保險之繳費累積達有保單價值準備金或投資型保險繳費累積達有保單帳戶價值時, 方可以申請保險單借款說明 :( 一 ) 傳統型保險繳費累積達有保單價值準備金 ( 可參考保險契約歷年解約金的開始年度 ) 或投資型保險繳費累積達有保單帳戶價值時, 要保人可以在保單價值準備金或保單帳戶價值範圍內, 向保險公司申請保險單借款 ( 二 ) 不是投保後馬上就可申請借款, 也不是可以借得已繳的全額保險費請詳各保險單條款七投保時, 要保書應親自填寫及簽名, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供八契約撤銷權 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向保險公司撤銷保險契約前述撤銷之效力自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 保險契約自始無效, 保險公司並應無息退還要保人所繳保險費 ; 契約撤銷生效後所發生的保險事故, 保險公司不負保險責任但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 保險公司仍應負保險責任九被保險人為未滿十五足歲之未成年人, 或精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者, 其身故保險金給付之限制說明 :( 一 ) 訂立本契約時, 以未滿十五足歲之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司應退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值 ( 二 ) 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 ( 三 ) 前開內容在保單條款都有詳細規定, 可以參閱十本保險商品受保險安定基金之保障說明 : 保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本 ( 外 ) 國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約, 但不包括下列契約 : ( 一 ) 未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約 ( 二 ) 國內壽險業之國外 ( 總 ) 分支機構在國外銷售之保險契約 ( 三 ) 保險商品之專設帳簿部分 ( 四 ) 依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約十一因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 說明 : 要保人被保險人或受益人因保險契約發生爭議時, 可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴, 保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理, 並將處理結果回覆申訴人 ; 申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期間不為處理者, 申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內, 向爭議處理機構申請評議 *OBJTPONT* 全球人壽 OBJTPONT UNBB02811

9 傳統型個人人壽保險契約審閱期間聲明書依據人身保險業辦理傳統型個人人壽保險契約審閱期間自律規範, 保險公司於招攬傳統型個人人壽保險時 ( 含主附約但不含利率變動型壽險萬能壽險 ), 應提供保險條款樣張予要保人審閱至少三日, 辦理契約中途附加及更約時亦同為保障您的權益, 請親自填寫本聲明書並簽名確認, 謝謝! 一本人投保全球人壽保險 ( 請於下表勾選或填寫險種中文全名 ), 已取得完整之保險契約條款樣張主約全球人壽終身壽險 (QWL/QWX) 全球人壽定期壽險 (QTL) 全球人壽金鑽 515 美元還本終身保險 (FCW) 全球人壽優利 520 還本終身保險 (QCP) 全球人壽安養久久終身保險 (A 型 )(LDA) 全球人壽安養久久終身保險 (B 型 )(LDB) 全球人壽新安家幸福定期壽險 (MLP) 全球人壽新安家幸福遞減型定期壽險 (MDP) 全球人壽活力一生終身醫療健康保險 (PHA) 全球人壽 GO 安心終身保險 (105)(DGA) 全球人壽長期照顧終身保險 (105)(LCA) 全球人壽月月安鑫定期保險 (LFI) 全球人壽臻愛久久防癌健康終身保險 (PCC) 附約全球人壽定期壽險附約 (QTR) 全球人壽臻鑫久久豁免保險費保險附約 (A 型 )(XWA) 全球人壽新防癌終身保險附約 (XCR) 二本人就本次投保傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 :( 請擇一勾選 ) 本契約條款樣張已於民國年月日提供本人審閱 ( 審閱期間至少三日, 即前述日期 +4 日 ( 含 ) 起始申請投保 ) 此致其他 : 全球人壽保險股份有限公司要保人簽名 : 法定代理人簽名 : 要保人未滿七歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 請由本人親簽及法定代理人簽名同意保單號碼 : ( 一份聲明書限填寫一個保單號碼 ) 本人 ( 業務員 ) 確認本份聲明書係由要保人 / 法定代理人親自簽名及填寫無誤單位代號保險業務員 / 經紀人 / 代理人簽名業務員不得以誤導勸誘或回溯填報提供審閱日期之方式使要保人放棄或妨礙其行使契約審閱期間之權利 UNBB

10 要保書填寫說明一業務員登錄證? 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依財政部公佈之保險業務員管理規則核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍二什麼是要保書? 要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件主要內容包括 : 要保人與被保險人之姓名出生年月日職業地址電話身分證字號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人被保險人告知及聲明事項, 要保人與被保險人簽名等三誰來填寫要保書? 要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽名, 未經契約當事人同意或授權, 保險經紀人代理人及業務員均不得代填寫或簽名若要保人或被保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽名四什麼是要保人? 要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契約, 並負有交付保險費義務之人, 其權利及義務為 : ( 一 ) 權利 :1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契約變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契約 ( 二 ) 義務 :1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務五什麼是被保險人? 所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人另依保險法第一百零七條規定, 以十五足歲以下之未成年人為被保險人, 其身故保險金之給付於被保險人滿十五足歲之日起發生效力 ; 被保險人滿十五足歲前死亡者, 本公司應退還所繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數六要保人與被保險人之間必須有什麼關係? 要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契約, 而依保險法第十六條之規定, 要保人對於下列各人之生命或身體, 有保險利益 ( 一 ) 本人或其家屬 ( 二 ) 生活費或教育費所仰給之人 ( 三 ) 債務人 ( 四 ) 為本人管理財產或利益之人七什麼是受益人? ( 一 ) 所謂受益人係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 ( 二 ) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 ( 三 ) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司八受益人怎麼指定? 受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制九要保書上要填寫什麼地址? 有何重要性? 要保人住所係指要保人永久地址, 係保險公司基於契約內容發送各項通知之送達地址要保人的住所有變更時, 應即通知保險公司要保人不做前項通知時, 保險公司按所知最後地址發送的通知視為已送達要保人十要保書上的年齡如何計算? 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明十一什麼是主契約及主約? 要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契約或主約十二什麼是附加契約或附約? 附加契約係指附加在主契約, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱附約附約是不單獨販賣的十三保險費繳付的方式有幾種? 保險費之交付方式, 分一次交付及分期交付二種採用一次交付方式繳交總保費者為躉繳 ; 而採分期交付方式者分年繳半年繳季繳月繳, 保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更十四什麼是保單紅利 ( 分紅保單適用 )? 領取的方式有那些? ( 一 ) 保單紅利 : 保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時, 將盈餘依保險種類保險經過期間保險金額等計算返還保戶, 謂之保單紅利 ( 二 ) 保單紅利領取方式 : 原則上有下列四種, 可自行選取 1. 現金給付 : 以現金支付保單紅利 2. 抵繳保費 : 以保單紅利扣抵保險費 3. 儲存生息 : 將保單紅利積存至契約終止為止, 或保戶有請求時支付依財政部核定之紅利分配利率 ( 加權平均 ) 以複利計息 4. 增加保險金額 : 將保單紅利移做增購保險契約, 以增加保險金額十五什麼是保險費自動墊繳? 依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人同意後, 得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳制度十六什麼是告知事項? 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項, 應據實說明, 如有隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估計者, 保險人得解除契約 ; 其危險發生後亦同十七要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年最近兩個月過去五年等期間 ) 如何認定? 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月兩年五年稱之十八什麼是健康檢查有異常情形? ( 一 ) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 ( 二 ) 醫師要求或建議作進一步追踪檢查或治療十九什麼是治療診療或用藥? ( 一 ) 治療 : 針對疾病傷害等異常現象直接加以手術用藥或物理治療心理治療等 ( 二 ) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診檢查或治療 ( 三 ) 用藥 : 服用施打或外敷藥品二十住院治療七日以上怎麼認定? ( 一 ) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 ( 二 ) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內二十一對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦? ( 一 ) 詢問診斷醫師 ( 二 ) 請洽本公司免費服務電話詢問免費服務專線 : 二十二要保書還有什麼附件? 除了要保書本身之外, 尚有投保人須知要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件, 提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考二十三什麼時候需要法定代理人簽名? 未滿二十足歲者訂立保險契約時, 須經其法定代理人簽名同意但已婚者, 不在此限附註 : 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契約條款之約定全球人壽 UNBN01111

財務狀況告知書保單號碼 : 要保人 : 被保險人 : 一要 / 被保險人之工作及財務狀況 : 要 / 被保險人為同一人且未成年或學生時, 要保人欄位請填寫其父母或法定代理人之財務狀況工作年收入 : 薪資 + 紅利獎金, 其他收入 : 利息房租投資等, 家庭年收入 : 已婚者為夫妻雙方年收入總和, 學生未成年或已成年未婚者為其父母或法定代理人與本人年收入總和項目 /

11 財務狀況告知書保單號碼 : 要保人 : 被保險人 : 一要 / 被保險人之工作及財務狀況 : 要 / 被保險人為同一人且未成年或學生時, 要保人欄位請填寫其父母或法定代理人之財務狀況工作年收入 : 薪資 + 紅利獎金, 其他收入 : 利息房租投資等, 家庭年收入 : 已婚者為夫妻雙方年收入總和, 學生未成年或已成年未婚者為其父母或法定代理人與本人年收入總和項目 / 身份要保人被保險人 ( 同要保人時免填 ) 1. 公司名稱 / 營業項目 / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 3. 工作年收入約萬元約萬元 4. 其他收入約萬元約萬元 5. 家庭年收入約萬元約萬元 6. 動產 (1) 存款 / 往來銀行萬元 / 萬元 / (2) 股票等其他有價證券約萬元約萬元 7. 不動產之市價及座落地點總市價約萬元地點 / 坪數 : 總市價約萬元地點 / 坪數 : 8. 借貸種類及負債總額 / 約萬元 / 約萬元二合夥事業股東互保或以公司行號為要保人者, 請填寫以下問項 : 項目 / 身份要保人被保險人 ( 同要保人時免填 ) 1. 是否為股東? 持有股份? 否是, 持股比例 % 否是, 持股比例 % 2. 公司營業額及稅前利潤去年前年去年前年 (1) 過去 2 年營業收入約萬元約萬元約萬元約萬元 (2) 過去 2 年稅前利潤約萬元約萬元約萬元約萬元 (3) 總資產約萬元約萬元約萬元約萬元 (4) 負債總額約萬元約萬元約萬元約萬元三倘您有其他與本件投保有關之資料供本公司參考, 請一併附於本告知書上, 謝謝本人已瞭解本件投保相關內容且本件保險確實依照本人財務狀況規劃全球人壽依個人資料保護法之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三者要保人簽名 : 被保險人簽名 : 法定代理人簽名 : 招攬單位 / 業務員簽名 : 填寫日期 : 年月日 UNBN

12 金融機構存查聯郵 1.存簿儲金局局號銀 2.劃撥儲金帳號台幣帳號帳號外幣帳號 (金融機構名稱代號請參閱本公司網站) 金融機構名稱金融機構代號帳號 (請由左至右填寫若有多餘欄位請空白勿填寫) 行注意 1.授權扣款之外幣帳戶須與保單所對應之幣別相同煩請先向授權之金融機構確認後正確填寫以利授權核印作業 2.台幣與外幣保單不得共用同一授權書或自同一帳戶扣款且台幣帳戶不得存撥外幣送件單位: 業務員登錄證號: 保險業務員簽名: 版 UNBN00600 經辦: 行政處客戶服務處

13 壹蒐集處理及利用個人資料告知事項全球人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 1. 蒐集之目的 :(1) 人身保險 (2) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 2. 蒐集之個人資料類別 :(1) 識別類 : 辨試個人者, 如姓名職稱住址電話電子郵遞地址及其他任何可辨識資料本人者等辨識財務者, 如金融機構帳戶之號碼與姓名信用卡或簽帳卡之號碼等政府資料中之辨識者, 如身分證統一編號統一證號殘障手冊號碼證照號碼護照號碼等 (2) 特徵類 : 個人描述, 如年齡性別出生年月日等 (3) 家庭情形, 如結婚有無家庭成員之細節等 (4) 社會情況, 如所有或具有其他權利之動產或不動產之價值等 (5) 財務細節, 如收入所得資產與投資負債與支出外匯交易記錄票據信用保險細節等 (6) 其他詳如要保書等相關業務申請書或契約書內容 3. 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ):(1) 要保人 (2) 當事人之法定代理人輔助人 (3) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 4. 個人資料利用之期間對象地區方式 :(1) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 (2) 對象 : 本公司中華民國人壽保險商業同業公會中華民國產物保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關 (3) 地區 : 上述對象所在之地區 (4) 方式 : 合於法令規定之利用方式 5. 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 :(1) 得向本公司行使之權利 : 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本向本公司請求補充或更正向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 (2) 行使權利之方式 : 以書面方式行使上述權利 ( 查詢台端個人資料可另以本公司服務電話及網際網路方式 ) 6. 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務或給付您欲行使上述之權利時, 全球人壽的客戶服務聯繫窗口各營業單位或您的壽險顧問皆能受理您的請求若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時, 您將無法完成授權扣款之事宜貳首期保險費條款 1. 首期保險費為指定保單第一次繳款週期應繳付之保險費 2. 本授權書所指定保險契約經本公司同意承保後, 並確定自轉帳銀行郵局 / 發卡機構受領首期保險費者, 該保險契約始自簽定本授權書當日凌晨零時起生效 3. 本公司遭轉帳銀行郵局 / 發卡機構拒絕給付授權書所指保險契約之首期保險費時, 若要保人依本公司所指定的繳費方式及期限內繳納首期保險費者, 本授權書所指保險契約生效時間適用前條之規定 4. (1) 本公司遭轉帳銀行郵局 / 發卡機構拒絕給付本授權書所指保險契約之首期保險費時, 若要保人未依前條所指定之繳費方式及期限內繳納首期保險費者, 本保險契約自始不生效力 (2) 若轉帳銀行郵局 / 發卡機構撥款予本公司後, 因有授權上之瑕疵致授權不生效力時, 要保人應於本公司指定之繳費方式及期限內繳足應繳保險費, 逾期未補足者, 視為保險費未繳, 本授權書所指保險費自始不生交付效力要保人因本條款 (1) (2) 致本授權書所指保險契約不生效力時, 應立即返還本授權書之保險契約所製發的保險單予本公司 5. 授權人同意本授權書所指保險契約核保生效後, 本公司得依授權書所指定之轉帳帳戶郵局 / 發卡機構扣繳每期應繳保險費, 若選擇月繳, 新契約應繳付第一二個月保險費 6. 要保人欲變更轉帳繳付首期保險費之帳號 / 卡號或其他契約內容, 應於本公司完成核保發單前, 向本公司提出申請並送達本公司 ; 逾期者, 則自次期始生變更之效力參續期保險費條款 ( 含續保保險費 ) 1. 續期保險費為指定保單第二次繳款週期以後 ( 含第二次 ) 及續保保險費應繳付之各期保險費 2. 帳戶所有人 / 持卡人 ( 即授權人 ) 同意於本公司遭轉帳銀行郵局 / 發卡機構拒絕給付本授權書所指保險契約應付之保險費時, 本公司得於該保險契約之繳費寬限期內, 向轉帳銀行郵局 / 發卡機構重覆進行前述保險費給付之請求, 且依前述約定所為最後一次給付之請求前, 本授權書仍繼續有效 3. 帳戶所有人欲更正授權書所指保險契約之續期保險費的繳費方式帳號 / 卡號等, 應重新填寫授權書, 並於要保人簽名欄註明續期保險費應繳費日期, 新授權書應於該期保險費應繳費日前 30 天送達本公司 ; 逾期送達或未註明者, 則自次期始生效力, 但若相關作業提前完成則本扣款作業將於當期生效 4. 以信用卡扣繳續期保險費時, 如保險費應繳日期超過本授權書信用卡之有效期限, 要保人或授權人應主動提出變更或終止本授權書保險費付款授權書約定條款 5. 授權人指定繳付之信用卡如有卡號變動等情事時, 授權人應主動通知本公司並重新填具授權書, 依第 3 點辦理生效授權人不為或怠於前述通知及辦理相關程序, 致本公司無法以本授權書之信用卡自發卡機構取得各期保險費之信用卡授權時, 不生繳付保險費之效力原授權書於新授權書生效後即行終止肆一般條款 1. 媒體轉帳係指付款人在本公司指定之銀行郵局設有活期存款活期儲蓄存款 / 郵政存簿儲金劃撥儲金帳戶者, 得授權同意本公司及銀行郵局由其指定帳戶內自動轉帳或持卡人同意發卡機構以信用卡, 按期支付本授權書所指保險契約應繳之首期或續期保險費予本公司 2. 一份授權書僅適用同一要保人, 兩張保單以上者, 如不為同一要保人時, 請分別填具本授權書 3. 授權人在同一帳戶或卡號內同時委託銀行郵局自動轉帳或信用卡請款繳付二張以上保單之保險費, 或繳付本契約保險費外其他款項者, 該轉帳銀行郵局發卡機構得自行權衡處理該帳戶存款餘額及當日待委託扣款之各款項, 要保人及帳戶所有人不得異議, 本公司不接受保險費不足額之部份繳費若轉帳或請款不成時, 將依保險契約約定, 於保單寬限期內, 逢本公司自動轉帳或信用卡扣款基準日持續進行扣款, 要保人亦應隨時留意轉帳或信用卡扣款結果, 並應依保險契約約定於寬限期內屆滿前自行繳交該次保險費, 若逾期未繳致保單契約墊繳或停效者, 概由要保人自行負責 4. 以信用卡繳付者, 授權人同意應向發卡機構繳付當期保險費之全部或依其與發卡機構之契約約定繳付循環信用最低金額, 始生保險費交付之效力 ; 嗣後若已收取之保險費因保險契約變動致有退還之情形時, 本公司得將該筆款項退返發卡機構持卡人, 惟授權人能提出具體文件證明其已向發卡機構繳付該筆保險費者, 本公司得將該筆保險費退還要保人 5. 本授權書終止前應繳付予本公司之保險費, 授權人仍應依發卡機構所發之付款通知書向發卡機構支付 6. 本授權書因內容填寫不全或錯誤, 致指定銀行郵局無法轉帳代繳或致發卡機構拒絕給付本授權書所指保險契約之保險費者, 本授權書不生效力, 指定保單之收費方式將自動轉換為自行繳費 " 方式繳付保險費, 且契約之寬限期仍依原保單條款約定事項處理, 要保人或授權人不得主張已生保險繳付之效力若有下列各款情形, 除本授權書另有約定外, 本授權書之效力自該情形發生之日起, 失其效力 (1) 轉帳銀行郵局 / 發卡機構不同意帳戶所有人 / 持卡人依本授權書指定方式代繳要保人之保險費 (2) 要保人繳納保險費之義務消滅時 (3) 授權人結清本授權書所指定轉帳銀行郵局帳戶時, 或持卡人與發卡機構間就本授權書所指信用卡之契約關係消滅時 (4) 如因未符合本公司續保規定者, 本授權書之約定亦同時消滅 7. 本授權書之效力不因其所指的保險契約之保險費發生變動而受影響, 授權人對本公司之保費計算退補保險費或授權內容有所疑義, 應自行與全球人壽洽詢, 概與銀行郵局 / 發卡機構無涉 8. 指定保單之被保險人身故或全殘時, 如發卡機構已將身故或全殘後原應繳之保險費支付本公司者, 授權人仍應依發卡機構所發之付款通知書向發卡機構支付 ; 倘有應退補款項, 依第 7 點辦理 9. 本授權書所載之其中一筆保險單資料若有填寫錯誤等原因致使該保單授權不生效力, 或嗣後該筆保單變更終止授權等, 不影響其他保單之授權內容及效力 10. 授權人或要保人如有冒用他人帳戶使用者, 需自負法律責任 11. 若本公司與轉帳銀行郵局 / 發卡機構終止本項扣繳服務時, 本授權書自動停止效力要保人同意變更為本公司所提供自行繳費方式 12. 授權人同意本約定條款若有未盡事宜, 本公司與轉帳銀行郵局 / 發卡機構得逕依雙方簽定之約定協商辦理 13. 本公司應依電腦處理個人資料保護法等相關法令, 就本授權書填載資料負保密義務, 不得任意洩漏予非執行本授權書業務之第三人, 亦不得作本授權書目的的範圍以外之使用 14. 本公司配合合作銀行作業系統, 透過全國性繳費平台執行授權轉帳扣款作業時, 授權人同意遵守以下約定事項 : (1) 同意本授權書委託扣款作業悉依財金資訊股份有限公司全國性繳費 ( 稅 ) 系統之相關業務規定辦理, 並於本系統各相關作業均為洽妥後始生效力 (2) 同意由授權銀行逕依本公司提供經由全國性繳費 ( 稅 ) 系統傳送之資料 ( 含扣款日期金額等 ) 辦理轉帳扣款作業倘有錯誤或對款項之計算暨退補費等發生疑義, 授權人願自行向本公司洽詢辦理 (3) 授權人存款金額不足帳戶遭法院檢察署或其他機關扣押或存款帳戶結清時, 授權銀行得不予扣款, 其因上開事由所致之損失及責任, 由授權人自行負擔 ; 倘全國性繳費 ( 稅 ) 系統發生故障話電信中斷等因素致無法交易者, 授權銀行得順延至系統恢復正常, 始予扣款 (4) 授權銀行於同一日需指定扣款帳戶執行多筆轉帳扣款作業而授權人存款不足時, 授權人同意由授權銀行自行選定扣款順序 (5) 委託單位 : 全球人壽保險股份有限公司, 代碼 : 費用類別 : 人壽保險費, 代碼 :00003

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明流水編號 :E20190189763 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189763 1. 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,