分期定期保險金給付約定方式生存保險金給付方式請擇一勾選 : 1. 全部指定為一次性給付 2. 指定為分期定期給付者, 請續填下列欄位 : 身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 完全殘廢保險金 ( 受益人限被保險人本人 ) 一次給付 : 比例 50 % 一次給付 : 比例

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表舜雷
5 years ago
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1 填寫範例元大人壽外幣終身保險要保書(業務通路 / 保經代通路專用) 104 年 11 月 1 日元壽字第號函備查 107 年 1 月 1 日元壽字第號函備查要保資料請以正楷填寫, 如有塗改請要保人於塗改處親自簽名確認保單號碼由元大經代部填寫被保險人姓名袁大金身分證 / 居留證號碼 A 性別男女出生日期住所地址台北市松山區民生東路 3 段 156 號 17 樓 ( 通訊地址 ) 民國 69 年 12 月 01 日國籍中華民國其他聯絡電話公 :( 02 ) 宅 :( 02 ) 手機 : 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 )? 是, 否如勾選是者, 請提供與被保險人關係本人 ( 要 / 被保險人為同一人者, 以下資料免填 ) 配偶子女父母其他姓名身分證 / 居留證號碼要保人性別男女出生日期民國年月日國籍中華民國其他住所地址同被保人住所地址 ( 約定為文件送達地址, 如有變更應通知保險公司 ) ( 通訊地址 ) BrokerNo1@gmail.com 聯絡電話公 :( ) 宅 :( ) 手機 :. 服務機構名稱 : 公司營業內容 : 職稱 : 職業 ( 含兼業 ) 身故受益人未指定配偶直系親屬或法定繼承人時, 請在業報書上第七項說明受益人二人以上請註明順位或比例, 若未載明則為均分受益人兩個人以上時, 請勾選給付方式姓名身分證 / 居留證號碼與被保險人關係給付方式身故保險金受益人 ( 身故保險金受益人經指定為法定繼承人者, 其順序及應得比例適用民法繼承編相關規定 ) 1. 袁小滿 1. 袁小金 2. 金美麗聯絡地址及電話 : 同要保人同被保險人 A A B 子女子女配偶均分順位 ( 依序號決定受益順位 ) 比例 ( 請註明比例 ) 聯絡地址 : 電話 : * 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據生存保險金受益人 ( 生存保險金受益人若未指定, 則為要保人 )( 僅適用於有生存保險金之險種 ) 滿期 / 祝壽保險金受益人 ( 滿期 / 祝壽保險金受益人若未指定, 則為要保人 ) ( 僅適用於有滿期 / 祝壽保險金之險種 ) 生存 / 滿期 / 祝壽保險金外幣匯款帳戶第 1 頁 / 共 7 頁均分順位 ( 依序號決定受益順位 ) 比例 ( 請註明比例 ) 均分順位 ( 依序號決定受益順位 ) 比例 ( 請註明比例 ) 匯匯款戶名 :( 中文 ) 袁大金 ( 英文 ) YUAN,DA-JIN 銀行交換代號 (Swift code): APBKTWTH 銀行名稱 : 元大商業銀行分行 : 營業部帳號 : 元大人壽保險股份有限公司資訊公開說明文件, 依法登載於公司網站 < 供大眾查閱下載, 或可電詢 *N00220* * * N00220

2 分期定期保險金給付約定方式生存保險金給付方式請擇一勾選 : 1. 全部指定為一次性給付 2. 指定為分期定期給付者, 請續填下列欄位 : 身故保險金 ( 不含喪葬費用保險金 ) 完全殘廢保險金 ( 受益人限被保險人本人 ) 一次給付 : 比例 50 % 一次給付 : 比例 50 % 保險金一次給付 : 比例 % 分期給付 ( 年給付 ): 比例 50 % 給付期間 ( 請擇一勾選 ):5 年 10 年 15 年 20 年分期給付 ( 年給付 ): 比例 50 % 給付期間 ( 請擇一勾選 ):5 年 10 年 15 年 20 年分期給付 ( 年給付 ): 比例 % 給付期間 ( 請擇一勾選 ):5 年 10 年 15 年 20 年若條款未約定分期定期保險金給付時, 雖於分期定期保險金給付約定方式欄位填寫, 仍不生效力若勾選分期定期給付者, 一次給付分期給付 ( 年給付 ) 兩者之比例總和須等於 100%; 若比例未填寫或填寫皆為 0% 時, 視為投保時不約定保險金分期定期給付依要保書約定之給付期間, 將每期分期定期保險金給付予受益人, 如該期間有所變更時, 則以變更後之期間為準若依主契約條款無月給付選擇之約定者, 雖於本欄位勾選仍不生效力, 請詳保單條款 1. 年給付 2. 月給付請填寫險種全名幣別繳費年期保額險種 : 兩全其美美元利率變動型還本終身保險幣別 : 美元繳費年期 : 2 年保額 : 元保險費 ( 不含折扣 ): 元豁免附約險種 : 附加保費 : 元投保內容保險費合計 : 元 * 人壽保險契約含其他保險給付者, 在被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 另於各該契約條款約定退還其他未給付部份之解約金或未滿期保險費予要保人 ; 惟給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限, 詳細內容請參閱各該契約條款 * 健康保險契約如非因約定之保險事故而致該健康保險契約效力終止時, 本公司應依該健康保險契約條款之約定給付解約金 ( 如健康險部分已使用脫退率計價者, 無解約金 ) 或退還未到期保險費繳費方首期 : 匯款 (IN2) 自動轉帳 (ET), 請另填自動轉帳付款授權書繳費方式繳別式續期 : 自動轉帳 (ET), 請另填自動轉帳付款授權書自行繳費 (PS) 請務必勾選繳別躉繳年繳半年繳季繳月繳自動墊繳保險費 : 是否 ( 主約及附約無保單價值準備金者, 如勾選為是, 仍不生效力 ) * 是否同意第二期以後的分期保險費 ( 或續保保險費 ) 於超過寬限期間仍未交付者, 本保險單以本契約及所有附約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 同時自動墊繳其應繳的本契約及所有附約保險費及利息, 使本契約及所有附約繼續有效但要保人亦得於次一墊繳日前以書面或其請務必勾選他約定方式通知本公司停止保險費的自動墊繳保單價值準備金之餘額不足墊繳一期之保險費時應逐日墊繳, 當本契約及所有附約保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的本契約及所有附約保險費且經催告到達後屆三十日仍不交付時, 本契約效力停止保險費自動墊繳利息計算方式 : 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本公司公告的保險單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息, 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息本項未勾選或選擇抵繳保險費且已無需再繳費者, 則以增額繳清方式給付 ; 若依契約條款無本項給付或已約定給付方式者, 雖於本欄位勾選或填寫給付方式, 仍不生效力若勾選分期定期給付者, 一次給付分期給付 ( 年給付 ) 兩者之比例總和須等於 100% 填寫折扣前保費增被保險人保險年齡達十六歲 ( 含 ) 前者, 其增值回饋分享金僅得抵繳保險費 ( 躉繳商品僅得儲存生息 ), 其餘相關權益規範詳參條款值給保單經過年度未屆滿約定年限者 : 增額繳清抵繳保險費回付饋方保單經過年度屆滿約定年限者 : 現金給付儲存生息分式享若勾選或條款已約定給付方式為現金給付者, 請填要保人外幣匯款帳戶 : 金增額繳清抵繳保險費匯款戶名 :( 中文 ) 增值回饋分享金給付方式如選擇現金給付 ( 英文 ), 此欄請填寫銀行交換代號 (Swift code):. 銀行名稱 : 分行 : 帳號 :.. 保險商品當年度解約金身故保險金生存保險金增值回饋分享金等給付項目折合新臺幣計算後之參考價值將每年郵寄至要保人住所地址第 2 頁 / 共 7 頁

3 被保險人告知事項 : 請要保人 / 被保險人親自據實說明填寫, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 保險公司得依保險法第六十四條解除本保險契約保險法第 127 條 : 保險契約訂立時, 被保險人已在疾病或妊娠情況中者, 保險人對是項疾病或分娩, 不負給付保險金額之責任 1. 職業 :(1) 服務機構名稱 : 圓大大學 (2) 實際工作內容 ( 含兼職 ): 副教授 ( 教學 ) 職業實際工作內容與身高體重為必填欄位 2. 身高 : 176 公分體重 : 70 公斤是否 3. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 4. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或用藥? 5. 目前身體機能是否有失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害? 健告若有塗改, 請要保人 6. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? 於塗改處旁親簽 A. 酒精或藥物濫用成癮眩暈症 B. 食道胃十二指腸潰瘍或出血潰瘍性大腸炎胰臟炎 C. 肝炎病毒帶原肝膿瘍黃疸 D. 慢性支氣管炎氣喘肺膿瘍肺栓塞 E. 痛風高血脂症 F. 青光眼白內障 7. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 8. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? A. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症心肌梗塞心肌肥厚心內膜炎風濕性心臟病先天性心臟病主動脈血管瘤 B. 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤腦動脈血管瘤腦動脈硬化症癲癇肌肉萎縮症重症肌無力智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症精神病 C. 肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核 D. 肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常 (GOT GPT 值檢驗值有異常情形者 ) E. 腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊胞 F. 視網膜剝離或出血視神經病變 G. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) H. 血友病白血病貧血 ( 再生不良性貧血地中海型貧血 ) 紫斑症 I. 糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 J. 紅斑性狼瘡膠原症 K. 愛滋病或愛滋病帶原 9. 婦女欄 : A. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎乳漏症子宮內膜異位症陰道異常出血而接受醫師治療診療或用藥? B. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週 ( 女性被保險人回答 ) 如為女性, 不分年齡皆須勾選 10. 投保健康保險或豁免保險費附約者, 請告知過去一年內除 3 至 9 項所列的疾病問項外, 是否曾經醫師診斷患下列疾病而接受治療診療或用藥? A. 冠狀動脈硬化動靜脈炎靜脈曲張 B. 肺炎肋膜炎氣胸胃炎腸炎脂肪肝膽囊炎 C. 腎結石腎膿瘍腎水腫腎硬化症輸尿管結石尿道炎膀胱結石膀胱炎血尿蛋白尿梅毒淋病淋巴腺炎或腫大 D. 腦膜炎脊髓炎顏面神經麻痺坐骨神經痛多汗症 E. 脊椎炎關節炎椎間盤凸出脊椎滑脫舞蹈症 F. 中耳炎梅尼爾氏症鼻竇炎鼻中隔彎曲鼻息肉 G. 川崎氏症蠶豆症 H. 攝護腺肥大或發炎 ( 男性被保險人回答 ) I. 卵巢囊腫骨盆腔炎子宮肌瘤乳房纖維囊腫子宮頸糜爛 ( 女性被保險人回答 ) 11. 投保豁免保險費附約者, 若要保人與主契約被保險人不同一人時, 請告知 (1) 要保人職業 ( 含兼業 )( 請詳述實際工作內容 ): (2) 要保人目前身高 : 公分, 體重 : 公斤 (3) 要保人是否有上述告知 3 至 10 項所列的情形? * 上述告知事項回答是者, 請說明疾病名稱就診 / 住院醫療院所日期及檢查治療情況如下 : 疾病名稱就診醫療院所是否住院是否手術大約治療期間及治療情況大約最後就診日期否是, 約天上述健康告知勾選是者否, 請於此欄作說明是年月日第 3 頁 / 共 7 頁

4 聲明事項 : 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意元大人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱貴公司 ) 得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利 4. 本人 ( 要保人 ) 已詳閱后附匯率風險說明書, 並了解本保險係以外幣 ( 本契約約定之貨幣 ) 為收付幣別, 持有本保險期間越長, 匯率波動越難預測, 匯率風險越高 ; 本保險之保險費保險給付保險單借款費用及其他款項之收付, 皆以外幣 ( 本契約約定之貨幣 ) 進行, 且須以外匯存款戶存撥之本人或受益人向保險人領取各種外幣保險給付或本保險相關外幣款項後, 如將前揭外幣款項兌換為新臺幣時, 須自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用業務員已確實告知上述情事注意事項 : 1. 本人已了解不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目銷售人員已確實告知上述情事 2. 本人於投保前是否已收到保險契約條款樣本及要保書填寫說明及人壽保險投保人須知及個人資料蒐集處理利用告知事項是否請務必勾選請親自簽正楷中文全名 (7 足歲以下由法定代理人代簽名, 若要 / 被保險人未滿 20 足歲, 需其法定代理人簽名 ) 要保人簽名 : 袁大金被保險人簽名 : 袁大金法定代理人簽名 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) 申請日期 : 民國 107 年 01 月 05 日警語 : 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 本契約保險費之收取或返還支付或償還保險單借款本息墊繳保險費本息之收取解約金返還保單價值準備金增值回饋分享金給付各項保險金給付及其他款項收付之幣別, 皆以為本契約約定之貨幣單位為限本商品係以外幣計價, 要保人及受益人須自行承擔該貨幣與他種貨幣間進行兌換 ( 例如將新台幣兌換成本契約約定之貨幣繳納保險費或於領取保險金後將本契約約定之貨幣兌換成新台幣 ) 時產生之匯率變動風險, 可能造成匯兌價差的收益或損失本契約相關款項之往來, 因匯款而產生相關費用時, 費用承擔對象依下列方式處理, 但若要保人或受益人選擇以本公司指定銀行 ( 且限本公司已開立之幣別帳戶 ) 之中華民國境內分行外匯存款戶交付或收受相關款項時, 要保人或受益人無須負擔相關費用 : (1) 要保人或受益人交付保險費清償或部分清償保險單借款本息返還所繳保險費身故保險金或喪葬費用保險金時, 應將保險費清償保險單借款本息款項所繳保險費身故保險金或喪葬費用保險金, 以全額款項存入或匯入本公司指定之外匯存款帳戶, 要保人或受益人須負擔匯款銀行及國外中間行收取之相關費用本公司負擔收款銀行收取之相關費用 (2) 本公司給付受益人各項保險金 ( 身故保險金或喪葬費用保險金完全殘廢保險金生存保險金及祝壽保險金 ) 給付要保人增值回饋分享金無息退還所繳保險費予要保人返還要保人保險費保單價值準備金給付解約金或要保人辦理保險單借款時, 由本公司負擔匯款銀行及國外中間行收取之相關費用但前述款項之受款人須負擔收款銀行收取之相關費用 (3) 因投保年齡計算錯誤單位代號與單位代碼, 其錯誤原因歸責於本公司致應退還保險費或補繳保險費時, 由本公司負擔匯款銀行國外中間行及收款銀行收取之相關費用部分商品部分年齡可能發生累積所繳保險費 ( 如有生存保險金給付者, 應扣除已給付金額 ) 之金額超出身故保險金給付之情形經代公司分支代號保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務人員欄簽名保經 / 保代簽署人章經代公司受理章 ZZ 0001 業務員簽名 : 葉基好 / 業務員簽名與登錄登錄字號 : / 字號請務必填寫執業證號簽署章助理章連絡電話 / 手機 : / 第 4 頁 / 共 7 頁

5 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書本保險之保險費及保險給付金額皆以同一外幣別計價, 並不得與保險公司約定新臺幣與外幣或各幣別間之相互變換凡以外幣收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以外幣收付, 即本保險之保險費交付係由要保人以外匯存款結購外幣或外幣現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶, 匯率風險由要保人負擔 ; 另, 本保險之保險給付及滿期給付等相關款項將由保險公司以外幣, 存入或匯入受益人之外匯存款戶 ; 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付 ( 例如保險單借款等 ), 亦應與保險公司事先約定收付以外匯存款戶存撥之在要保人以新臺幣兌換成外幣之方式分期繳納保險費時, 可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益 ; 要保人繳交保險費時, 因繳費方式不同可能產生匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用另, 保險公司以外幣經由外匯存款戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後, 受益人或要保人如果想將外幣兌換成新臺幣, 則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費郵電費及其他費用因此, 要保人應瞭解款項之收付方式, 可能產生的匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用, 以及需承擔匯率風險, 請於購買本保險前, 詳閱商品簡介要保書及保單條款, 仔細了解本保險內容匯率風險本保險是以外幣收付非投資型人身保險, 保險費的繳交及各項保險給付皆以同一外幣為之, 要保人須留意外幣在未來兌換成新臺幣將會因時間匯率的不同, 產生匯兌上的差異, 這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益, 或可能造成損失, 以下就新臺幣升值貶值定義並舉範例說明新臺幣升值即相對外幣貶值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由升至 30.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元僅可兌換新臺幣 30 元新臺幣貶值即相對外幣升值, 例如 : 新臺幣對美元之匯率由貶至 33.00, 表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元, 變為 1 美元可兌換新臺幣 33 元範例某甲投保以美元收付的定期壽險, 保險金額為 10 萬美元, 簽約時, 新臺幣對美元之匯率為 32.00; 三年後身故, 本公司依規定給付 10 萬美元 ; 受益人如於此時, 將領取之美元保險給付兌換為新臺幣, 美元保險金額所能兌換的新臺幣, 將因兌換當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益, 受益人須自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險單位 : 新臺幣元例 1 例 2 簽約時 : 美元對新臺幣的匯率簽約時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,200,000 3,200,000 保險給付時 : 美元對新臺幣的匯率保險給付時 :10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3,300,000 3,000,000 匯兌損益 100,000 ( 匯兌利益 ) -200,000 ( 匯兌損失 ) 相關費用繳納保險費, 要保人以外幣現鈔, 匯入保險公司指定之外匯存款戶, 銀行會收取匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用繳納保險費, 由要保人之外匯存款戶, 匯入保險公司指定之外匯存款戶, 銀行會收取匯款手續費郵電費及其他費用前述匯款手續費郵電費及其他費用包括匯款行收款行及中間行等所收取之匯款相關費用以外幣收付之非投資型人身保險, 因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同, 各項費用之歸屬由保險公司與要保人於保險契約中約定其他除上列說明外, 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 請另考量下列情況 : 1. 未來有外幣需求 2. 該幣別所屬國家之政治經濟變動風險要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險 : 1. 繳納保險費 : 如以新臺幣兌換成外幣繳納首期續期申請增加保額申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時, 其每次用以兌換之新臺幣金額會有所增減 2. 領取各種保險金 ( 如身故保險金生存保險金等 ) 解約金滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所須退還之保險費時, 保險公司均係以外幣經由外匯存款戶給付, 如要保人或受益人自行將外幣兌換成新臺幣時, 每次兌換後所取得的金額可能有所增減 3. 行使契約撤銷權 : 要保人如自行將保險公司退還之外幣保險費兌換為新臺幣, 其金額將有可能因匯率變動而有所增減 4. 因領取各種保險金解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長, 匯率風險較高, 因此, 要保人請審慎衡量未來有外幣需求才購買本保險單第 5 頁 / 共 7 頁

6 購買以外幣收付之非投資型人身保險, 以外幣與新臺幣兌換時, 保戶與本公司作業關係說明圖匯兌損益 1. 新台幣 ( 向銀行兌換 ) 匯兌損益外幣匯出銀行之手續費用或 2. 外匯存款戶 ( 要保人 / 受益人 ) 外幣收款銀行之手續費用國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 繳費給付繳納保險費各種保險金解約金償還保險單借款的本利等保險單借款金額外匯存款戶 ( 元大人壽指定銀行 ) 國外中間行之手續費用 ( 跨行轉帳發生 ) 收款銀行之手續費用外幣元大人壽匯出銀行之手續費用外幣註要保人繳付保險費方式有 : 1. 要保人以外幣現鈔, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 2. 由要保人以新臺幣結購外幣, 存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶 3. 由要保人之外匯存款戶, 匯入保險公司指定之外匯存款戶本說明書係由元大人壽保險股份有限公司製作發送, 元大人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任經業務員葉基好 / 解說, 我 ( 要保人 ) 已經了解以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書中所述之匯率風險及相關內容要保人簽名 : 袁大金法定代理人簽名 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) 業務員簽名 : 葉基好 / 本說明書為一式二份, 一份由保險公司併同要保書留存備查, 一份由要保人存執中華民國年 0 1 月 0 5 日第 6 頁 / 共 7 頁

7 以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的 ( 最少需勾選 1 項, 可複選, 請打勾 ) 註 : 本表各問題選項請以實際目的勾選 ( 每項為獨立目的 ), 評估時選項中有非為您購買本保險目的之選項時, 則該項無須勾選 1. 多元資產配置 2. 教育資金準備 3. 購屋資金準備目的問題是否 4. 養老生活資金準備 5. 遺族生活資金準備 6. 其他 ( 請說明 ) 以上調查評估結果 : 目前有外幣資產或投資, 如外匯存款海外基金國外的股票等? 過去曾購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具? 未來有規劃持有外幣資產或投資? 未來子女要出國留學? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 未來要在國外置產? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 退休後規劃到國外長住, 養老生活或旅遊? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 保險金受益人居住於國外? 該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同? 任一目的所屬問題選項有勾選是或有說明其他購買目的者, 表示未來有外幣需求, 為本保險適合的銷售對象若無任一目的所屬問題選項有勾選是且未說明其他購買目的者, 表示未來無外幣需求, 非為本保險適合的銷售對象根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象? 適合的銷售對象, 請繼續以下問題問題是否 1. 請確認有外幣需求及承擔匯率風險的能力? 2. 業務員是否已向要保人說明於繳納保險費, 或領取各種保險金解約金等款項, 以新臺幣兌換外幣或外幣兌換新臺幣時, 可能有匯率風險? 3. 業務員是否已向要保人說明購買以外幣收付之非投資型人身保險, 應由要保人或保險公司所負擔銀行收取之匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用? 4. 業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定? 5. 業務員是否已向要保人說明本公司所提供以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書之內容? 要保人簽名 : 袁大金法定代理人簽名 : ( 與要 / 被保險人關係 : ) 業務員簽名 : 葉基好 / 中華民國年 0 1 月 0 5 日第 7 頁 / 共 7 頁

8 美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書新契約適用當事人個人資料同意書 - 美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜 - *N00315* N00315 元大人壽保險股份有限公司惠鑒本人就元大人壽保險股份有限公司為遵循美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act) 之必要, 必須蒐集處理及利用本人之個人資料有關對本人個人資料利用之目的資料類別來源期間地區對象及方式 ; 本人依個人資料保護法第三條規定得行使之權利及方式 ; 本人如不提供對本人權益之影響 ; 以及間接蒐集個人資料之來源等事項如下 : 蒐集之目的 : 遵循美國海外帳戶稅收遵循法 (Foreign Account Tax Compliance Act) 蒐集之個人資料 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 身分證統一編號 ( 三 ) 國籍 ( 四 ) 性別 ( 五 ) 出生年月日 ( 六 ) 地址等聯絡方式 ( 七 ) 稅籍編號 ( 一般即為美國社會安全碼 SSN) ( 八 ) 股東個人與法人客戶間的投資關係 ( 九 ) 其他詳如要保書等相關業務申請書或契約書內容個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人輔助人個人資料利用之期間對象地區方式 : ( 一 ) 期間 : 1. 依相關國內外法令所定 ( 等 ) 或因執行業務所必須之保存期間或依個別相關契約就資料之保存所定之保存年限 2. 蒐集目的存續期間 ( 以期限最長者為準 ) ( 二 ) 對象 : 1. 本公司 ( 含受本公司委託處理事務之委外機構 ) 2. 依國內外法令規定處理利用之機構 ( 例如 : 本公司所屬金融控股公司及關係金融機構等 ) 3. 依國內外法令之有權機關金融監理機關或稅務機關 ( 含美國聯邦政府財政部及美國國稅局 (Internal Revenue Service) 4. 其他台端所同意之對象 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 ( 如 : 書面電子郵件傳真或電子文件等 ) 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司必須依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端保單列為不合作帳戶 (Recalcitrant Account), 如經合理期間內仍未獲台端同意或台端提供資料仍有不足, 本公司得於符合法令規定之範圍內, 採取其合理認為有必要之任何行動, 以確保遵循美國海外帳戶稅收遵循法之規定本人特此表示同意元大人壽保險股份有限公司蒐集處理及利用本人的個人資料第 1 頁 / 共 2 頁版本 :103 年 07 月版

9 * 要保人應於要保時或變更要保人時徵提 * 被保險人係指年金險之被保險人, 應於要保時徵提 FATCA 身分確認 ( 此欄位由要保人勾選下方 (a) 或 (b) 或 (c) 其一 ) (a) 本人不是美國納稅義務人且沒有美國身分跡象 (b) 本人不是美國納稅義務人但有以下任一美國身分跡象, 請勾選符合之項目 : 曾具美國公民身分 ( 具棄籍證明 ) 或永久居留權出生地為美國 ( 具棄籍證明 ) 美國住址或聯絡地址 ( 含郵政信箱 ) 或美國電話號碼應徵提之 FATCA 相關文件美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書 1. 美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書 2. W-8BEN 替代文件 3. 出生地為美國或曾具美國公民身分需提供棄籍證明 (c) 美國納稅義務人美國公民美國永久居留權 ( 包含但不限於綠卡持有人 ); 或未持有 A F G J M Q 等型簽證, 但符合下述條件 : 今年停留於美國 ( 含本土海外領土及領海 ) 天數累計 31 天以上 ; 且 ( 今年停留美國天數全數 + 去年停留美國天數之三分之一 + 前年停留美國天數之六分之一 ) 合計達 183 天 1. 美國海外帳戶 FATCA 身份聲明書暨個資同意書 2. Form W-9 以上本人了解元大人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱貴公司 ) 為證實上開聲明內容, 得於必要時向本人索取相關證明文件, 以及得代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付本聲明書之複本, 以協助本人聲明是否為美國納稅義務人本人並已詳細閱讀說明書並了解其規定與要求本人特此聲明, 本人已詳細檢視並了解本表內所載之訊息, 並保證訊息內容詳實正確無誤上述聲明內容及其他投保等相關文件之資訊產生變動, 而造成本文件不正確或不完整時, 本人至遲應於變更日起 30 天內主動告知貴公司本人了解貴公司得於符合法令規定之範圍內, 採取其合理認為有必要之任何行動, 以確保遵循美國海外帳戶稅收遵循法之規定請由要保人簽名確認聲明人 ( 暨立同意書人 ) 簽名 : 袁大金法定代理人簽名 : 中華民國 107 年 01 月 05 日業務員簽名 : 葉基好本人已確實檢視要保人 ( 聲明人 ) 之身分證明文件, 並確認聲明人已勾選其 FATCA 身分第 2 頁 / 共 2 頁版本 :103 年 07 月版

10 財務狀況告知書 *N00600* N00600 保單號碼 : 由元大經代部填寫要保人 : 袁大金被保險人 : 袁大金一要 / 被保險人之工作狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之工作狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 公司名稱 / 營業項目圓大大學 / 教育 / / 2. 職位及工作性質 / 年資副教授 / 7 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 (1) 過去 2 年平均營業收入 (2) 過去 2 年平均稅前利潤 5. 總資產 / 負債總額萬元 / 萬元萬元 / 萬元萬元 / 萬元二要 / 被保險人之財務狀況 :(* 要 / 被保險人為學生或家管, 請填法定代理人或配偶之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶此兩欄加總應與業報 1. 動產 ( 如定存股票存款 ) 200 萬元書資產萬元 ( 動產與不動萬元 2. 不動產之市價及地點 3300 萬元 / 台北市萬元產 / ) 相符萬元 / 3. 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 200 萬元萬元萬元 4. 其他收入 ( 房租利息 ) 10 萬元萬元萬元 5. 往來銀行名稱元大銀行 6. 借貸種類及負債總額 / 0 萬元 / 萬元 / 萬元三被保險人之居所狀況 : 自有租賃其他 ; 坪數為 45 坪 ; 屋齡 10 年四投保目的 : 保障需求退休規劃子女教育經費其他五其他是否有與本件投保有關之財務資料 :( 若有必要可補充說明 ) 本人 ( 要保人及被保險人 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據本人保證以上所陳述之資料並無隠瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性元大人壽依個人資料保護法之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三者要保人簽名 : 袁大金被保險人簽名 : 袁大金法定代理人簽名 : 業務人員簽名 : 葉基好填寫日期 : 民國 107 年 01 月 05 日經代版

11 元大人壽瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書要保人 : 袁大金被保險人 : 袁大金一招攬經過 : 業務員本人配偶 / 親屬朋友銀行客戶客戶介紹主動投保要被保險人之個人工作二要保人與被保險人投保目的及需求 : 保障子女教育經費年收入家庭年收入及資退休規劃房屋貸款其他三要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫產, 請與財務狀況告知書 ) 相符合 1. 家中主要經濟來源為要保人被保險人其他 2. 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人工作年收入其他收入 ( 非工作收入 ) 新台幣約 200 萬元新台幣約 10 萬元新台幣約新台幣約萬元萬元家庭年收入新台幣約 300 萬元新台幣約萬元資產 ( 含動產與不動產 ) 新台幣約 3500 萬元新台幣約萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容元大銀行行員 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) * 若累計同業保費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保費負擔保障需求有顯不相當之情形, 請說明原因及保費來源定存到期 * 若要保人為公司行號時, 請於個人工作年收入欄填入公司前一年營業收入四要保人或被保險人是否已投保其他商業保險? 是否五本保單之規劃要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的, 綜合考量保戶之保險需求收入職業及財務狀況, 評估投保險種保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性? 是否六招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是否七身故受益人是否指定配偶直系親屬或法定繼承人且其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 是否若否, 請說明關係及原因? 八招攬時, 是否已確認要保人被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證護照駕照或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 是否九招攬時, 是否確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品? 是否十是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認同意投保且此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是否十一過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 否是, 請說明居住國家 ( 地區 ): 十二要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表公務機關首長 )? 否是, 請說明任職內容 : 十三要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款解約或變更受益人等程序? 否是, 原因 : 分支代號 ZZ 0001 中華民國 107 年 01 月 05 日經代公司代碼保險業務員 / 經紀人 / 代理人填寫欄執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時與單位代碼, 請於業務人員欄簽名保經 / 保代簽署人章元大人壽受理章業務員簽名 : 葉基好 / 登錄字號 : / 執業證號簽署章元大收件章請務必填寫 *N00600* N 經代版 1

生存保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為生存保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行分行帳號 SWIFT Code 被保險人告知事項 :

生存保險金受益人 ( 若未指定受益人, 則以要保人本人為生存保險金受益人 ) 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行分行帳號 SWIFT Code 姓名與被保險人之關係身分證統一編號受益順位分配比率第順位 % 銀行分行帳號 SWIFT Code 被保險人告知事項 : 本公司資訊公開說明文件已登載於網站上 (www.chinatrustlife.com.tw) 並於本公司提供電腦設備供公開查閱下載本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品, 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約或不繼續繳費可能不利於消費者,