不分紅非金控

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1 國泰人壽保險股份有限公司不分紅保險專用要保書(C式) 國壽字第 號備查 本商品經國泰人壽合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令 惟為確保權益 基於 保險公司與消費者衡平對等原則 消費者仍應詳細閱讀保險單條款與相關文件 審慎選擇保險商品 本 商品如有虛偽不實或違法情事 應由國泰人壽及負責人依法負責 本保險為不分紅保險單 不參加紅 利分配 並無紅利給付項目 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款 消費者務必詳加閱讀了解 並把握保單契約撤銷之時效 (收到保單翌日起算十日內) 要保人可透過免費服務電話 或國泰人壽網站 查閱資訊公開說明文件 本商品非存款商品 不受 存款保險 之 保障 本商品為保險商品 依保險法及其他相關規定 受 保險安定基金 之保障 姓 李 國 泰 名 出生日期 民國 70 年 7 月 1 要保人 名 1.男 2.女 日 性別 手機 要被保險人之關係 1.本人 2.父母子女 3.配偶 8.其他 台北市大安區仁愛路四段999號20樓 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 姓 A 身分證字號 聯絡電話 戶籍地址 保單號碼(由國泰人壽填寫) 1.請詳細填寫被保人基本資料(含職業 身高及體重) 2.要.被保人同一人,可以勾選同上及本人 3.要保人住所及電話務必詳填 請勿填寫分行通訊資 料及郵政信箱號碼 (選項請以 表示) 一 基本資料 被保險人 保險代理人不分紅保險專用要保書 C(式 ) 國壽字第 號備查 是 否 如勾選是者 請提供 同上 1.要保人為被保險人本人時 請勾選 同上 並在關係欄位勾選 本人 2.若要被保人不同人 請詳填 身分證字號 要/被保險人為同一人請勾選 同上 其餘基本資料欄位可免填 出生日期 民國 年 月 性別 日 1.男 2.女 若勾選"是",煩請提供 聯絡電話 請 務 必 二 擇 一 勾 選 請 務 必 勾 選 繳 費 方 式 障礙 冊或 影本(請務必加蓋" 與正本相符"及核對 簽名) 手機 要保人住所 (聯絡地址) 同被保險人戶籍地址 保單郵寄地址 0.同要保人住所地址 電子郵件地址 障礙證明正反 1.由業務員轉交(如未勾選則逕寄要保人住所) 要保人同意貴公司將催告通知書及相關文書送達以要保人住所為準 如有變更時 要保人應立即以書面變更 若漏未變更 貴公司之各項通知 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 要保人若未成年時 以法定代理人之住 居 所為住 居 所 1.請填寫 險別名稱 保險金額 及 表定保險費 2.勾選 繳別 年期 及 繳費方式 (選項請以 表示) 二 保險內容 3.請記得勾選是否 自動墊繳 如本契約為躉繳件或無保單價值準備金 則無須勾選 本保險契約若有保單價值準備金時是否同意本公司得自動墊繳本保險契約之保費 同意 墊繳保險費的利息 自寬限期間終了的翌日起 按當時本公司公告的保險費墊繳利率計算 並應於墊繳日後之翌日起開始償付利息 但要保人自應償 自動墊繳 4.要保文件 請記得附上 國壽自動轉帳授權書 不同意 付利息之日起 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 繳 險別名稱 樂事年年終身保險 躉繳 別 生存保險金開始給付年齡 年 55歲 繳 60歲 元 保險金額 單位 繳費方式 全期保險費匯款(限躉繳商品) 全期保險費轉帳 繳費年期 首期保險費匯款 續期保險費轉帳 6年 年 歲 65歲 表定 保險費 歲滿期 元 以轉帳方式繳費者 需另附轉帳授權書 三 增值回饋分享金 自第7保單年度起且被保險人保險年齡到達16歲者之 增值回饋分享金 給付方式選擇如下 (若未選擇 依保單條款購買增額繳清保險金額辦理 ) 增額繳清保險金額 儲存生息 儲存生息且主動給付(現金匯撥) 有本項需求者 請填寫以下帳號 有主動匯撥需求者 給付方式須勾選 儲存生息且主動給付(現金匯撥) 限指定要保人帳戶 銀行 分行 帳號(請填寫新臺幣帳號) 本險無"增值回饋分享金"之給付,請勿填寫 增值回饋分享金 選擇儲存生息並約定給付款匯撥帳號者 即表示同意本公司得於每一保險單週年日計算累積之增值回饋分享金 如達約定金額(依國壽官網/保險金給付與 理賠專區公告為準)以上時 本公司將逕行匯款不另寄發通知 累積未達上述約定金額者 依商品條款複利方式累積 至次一保險單週年日再行計算 增值回饋分享金 經本公司給付後 將重新複利計算 詳細計算方式 悉依保單條款之約定辦理 若依契約條款規定無增值回饋金時 雖於該欄填寫仍不生效力 如辦理增值回饋分享金匯撥帳戶之指定 因申請尚未生效 累積未達給付下限 所指定帳戶無法受款或其他原因致無法匯撥之增值回饋分享金 依原保單條款之約定辦理 團體 種類 版 1/5 團體類 別代號 105年1月1日開始適用

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4 請詳細填寫被保人基本資料(含職業 身高及體重) 被保險人告知書 (請要保人及被保險人親自據實說明填寫 並以 表示告知) 服務單位 職位 國泰飯店 /經理 工作內容 經營管理 身高 180 公分 體重 1.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥 2.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療 (亦可提供檢查報告代替回答) 3.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥 (1)酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2)食道 胃 十二指腸潰瘍 或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3)肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4)慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 (5)痛風 高血脂 症 (6)青光眼 白內障 4.過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上 5.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥 (1)高血壓症(指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2)腦中風(腦出血 腦梗塞) 腦瘤 腦動脈血管 瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙(外表無法明顯判斷者) 巴金森氏症 精神病 (3)肺氣腫 支氣管 擴張症 塵肺症 肺結核 (4)肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常(GPT GOT值檢驗值有異常情形者) (5)腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6)視網膜剝離或出血 視神經病變 (7)癌症(惡性腫瘤) (8)血友病 白血病 貧血(再生不良性貧 血 地中海型貧血) 紫斑症 (9)糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進 或低下 (10)紅斑性狼瘡 膠原症 (11)愛滋病或愛滋病帶原 6.目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 7.女性被保險人回答 (1)過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥 (2)是否已確知懷孕 如是 已經幾週 8.有投保健康險者 請回答下列問題 (一)現在是否仍患有上述1-7項所列疾病? (二)現在是否仍患有下列疾病 (1)飛蚊症 中耳炎 內耳炎 乳突炎 外耳炎 坐骨神經痛 脊椎彎曲 脊椎骨脫出症 骨折 蜂窩組織炎 史帝芬 強生症候 群 骨質疏鬆症 肌無力 進行性肌萎縮 運動神經原疾病 硬皮症 股骨頭壞死 椎間板脫出 關節脫臼 骨膜炎 骨髓炎 關節炎 (2)腎上腺機能亢進或低下 染色體異常 良性腫瘤 良惡性不明腫瘤 原位癌 抹片異常 膿瘍 息肉 結節 痛風 酒精或藥物濫用成癮 (3)結核病 腦膜炎 梅毒 腦炎 水腦症 (4)智能障礙 神經炎 神經痛 腦性麻痺 多發性硬化症 舞 蹈症 癡呆症 精神官能症 憂鬱症 (5)肺水腫 肺炎 胸膜炎 鼻中膈彎曲 鼻竇炎 慢性鼻炎 氣胸 慢性阻塞性肺部疾病 肺沉著症 肺積膿 肋膜積水 (6)心絞痛 動脈瘤 心臟瓣膜疾病 動靜脈栓塞及血栓症 食道靜脈曲張 血液凝固缺陷 紅 血球過多症 貧血 高血壓症(指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上) (7)肝腫大 消化性潰瘍或出血 慢性胃炎 肝膽結石 腸阻塞 (8)腎炎 腎水腫 泌尿系統結石 血尿 膀胱炎 尿道炎 輸卵管炎 卵巢炎 骨盆腹膜炎 前列腺肥大或發炎 子宮 頸糜爛 子宮脫出 9.有投保傷害險者 請回答下列問題 目前身體機能是否有下列障害 (1)失明 (2)是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療 診療或用藥 且一目視力經矯正後 最佳矯正視力在萬國視力表 0.3以下 (3)聾 (4)是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療 診療或用藥 且單耳聽力喪失程度在50分貝(dB)以上 (5)啞 (6)咀嚼 吞嚥或言語機能障害 (7)四肢 含手指 足趾 缺損或畸形 10.有投保長期照顧保險者請回答 (一)現在是否仍患有上述1-7項所列疾病 (二)過去是否仍患有下列疾病 (1)過去一年內是否曾因患有運動神經元疾病 或 (2)過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥 阿茲海默氏病 退化性關節炎 骨質疏鬆症 失智症 退化性脊椎炎 伴有脊髓病變者 椎間盤疾患 伴有脊髓病變者 脊椎狹窄 外傷脊椎病變 脊椎腫瘤等疾病 11.配偶或子女申請附加健康險 傷害險或長期照護保險者 請回答 申請附加健康險者 過去或現在是否曾有上述第1-8項情事 申請附加傷害險者 過去或現在是否曾有上述第1-7項及第9項情事 申請長期照顧保險者 過去或現在是否曾有上述第1-7項及第10項情事 (若回答是者 請續填下方 欄) 1.請客戶依實際體況勾選健康告知事項 2.如有勾選 是 項目,請於下方依項目敘述實際狀況 (1)病名(若為腫瘤 請寫明良性或惡性) (2)就診醫院 (3)大約就診時間 (4)診療過程 (5)有無手術 (6)治療結果及目前狀況(範例如下) 被保險人之健康情形若有上列1-11項所述的情況 請詳填 1.病名(外傷者含受傷部位) 5.有無手術 6.治療結果及目前狀況 2.就診醫院 75 公斤 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 0. 否 3.大約就診期間 4.診療過程(門診 住院) 範例 本人因腹部皮下良性脂肪瘤,在台大醫院就診,於102年10月5日~7日,住院3天,手術切除腫瘤,已痊癒無後遺症 五 要 被保險人聲明事項 1.本人 被保險人 同意貴公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2.本人 被保險人 要保人 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作 為核保及理賠之參考 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3.本人 被保險人 要保人 同意貴公司就本人之個人資料 於 個人資料保護法 所規定之範圍內 有為蒐集 處理及利用之權利 已審閱 未審閱 貴公司所提供之 要保書填寫說明 保險單條款 人壽保險投保人須知 及 個人資料保護法應告知事項 1. 要 被保險人務必親自簽名 2.若要 被保險人未滿20歲 法定代理人務必簽名 並註明關係 本要保書告知事項均經要保人及被保險人確認 如有為隱匿或遺漏不為說明 或為不實之說明 足以變更或減少保險人對於危險之估計者 本公司得依保險法第六十四條之規定解除契約 其危 3. 法定代理人僅需父母其中 1 人簽名即可 險發生後亦同 4. 要保書申請日期請與匯款日期相同 本公司部分商品之部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金之情 形 惟是否有前述情形 請詳閱各商品保險單條款 要保人簽名 (請親自簽名) 被保險人簽名 (請親自簽名) 李 國 泰 未滿7歲者 由法定代理人代簽 中華民國 105 上列資料請以中文正楷詳細填寫 若有塗改請於塗改處簽名確認 關係必填 李 國 泰 未滿7歲者 由法定代理人代簽 申請日期 法定代理人簽名 (請親自簽名) 版 4/5 年 (與要保人或被保險人關係 要被保險人未滿20足歲 需其法定代理人簽名 9 月 30 日 )

5 不分紅保險專用要保書業務員備註欄 匯款帳號 現金存入全國農業金庫營業部之指定帳戶 帳號 國壽代號 FF5 00 以下由農金保險經紀人業務員填寫 單位代號 收件日期 單位名稱 板橋區農會 105/9/30 業務員簽名 險別代號 SF 業務來源 一般件 員工件 樂事年年代號為 SF 請填寫 陳 大 仁 (保險經紀人/ 保險代理人) 聯絡電話 單位代號 登錄證字號 (執業證號) 國泰人壽核定欄 查詢事項 核定欄 經辦 審查科 #須簽名不可蓋章 #請填寫10碼登錄證字號 /5 保經/代 簽署章 農金保險經紀人簽署章

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7 國泰人壽保險股份有限公司 ( 保代專用版 ) 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其相關規定, 對於台端之病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理及利用之目的及範圍, 除依本公司 個人資料保護法應告知事項 所列者外, 並包括人身保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 追償 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等事項 若台端不同意本公司蒐集 處理及利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身保險業務之申請及辦理 立同意書人 ( 即被保險人 ), 已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 並得將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致 國泰人壽保險股份有限公司 立同意書人簽名 : ( 即被保險人 ) 法定代理人簽名 : 中華民國年月日 *000271* *10501*

8 國泰人壽 FATCA 身分確認同意函暨聲明書 ( 個人 _ 銀行版 ) 身分證字號 / 立聲明書人 : : 護照號碼 本公司為因應美國 外國帳戶稅收遵從法 (FATCA), 爰請您回覆下列詢問事項, 並提供相關身分證明文件 填寫說明 : 申請項目立聲明書人新契約要保人變更要保人新要保人生存 / 滿期金受益人利變年金被保險人理賠受益人 註 1. 您具有美國納稅義務人身分 ( 如 : 具美國國籍 持有綠卡 美國長期居民 * ): 註 : 美國長期居民係指非美國公民, 但停留美國境內天數符合下列條件 : 當年度在美國境內停留天數 31 天, 且 ( 當年在美國境內停留天數 *1 + 去年在美國境內停留天數 *1/3 + 前年在美國境內停留天數 *1/6 ) 183 天 是 ( 勾選是者, 須檢附 W-9 表格 ; 已檢具請打勾, 並跳至題 3) 否 ( 須續填寫題 2) 2. 您的出生地是否為美國?( 須續填寫題 3) 是, 請提供下列身分證明文件 : (1)W-8BEN 表格 ; 已檢具請打勾 (2) 非美國政府機關核發之身分證件影本 ; 已檢具請打勾 (3) 喪失美國國籍證明 ; 已檢具請打勾 否 3. 您是否同意本公司於您符合 FATCA 申報規則時, 配合提供相關資料予本公司進行申報作業 ( 未勾選視為不同意 ): 同意 不同意 ( 不同意配合者, 將會被美國政府列為不合作帳戶 ) 立聲明書人保證如上述聲明有變更, 將於變更日起 30 日內主動通知本公司 立聲明書人已審閱並瞭解有關個人資料保護法應告知事項如下 : 本公司係為人身保險相關服務及執行 公司內部控制及稽核業務之需要及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務而蒐集您的個人資料 所蒐集之資料僅會於前開蒐集目的存續期間及依法令規定要求期間內, 以合於法令規定之利用方式, 提供本公司 美國國稅局 (IRS) 與本公司合作推廣您保險契約之保險代理人公司或保險經紀人公司及因以上目的作業需要之第三方處理及利用 您可以至本公司各服務中心或利用本公司免費客戶服務專線 ( ) 查詢 請求閱覽 製給複製本 更正 補充 停止蒐集處理利用或刪除您的個人資料, 惟本公司依法令規定或因執行業務所必須, 得不依您的請求處理 若您未能提供相關個人資料時, 本公司可能因此婉謝承保 遲延或無法承保, 遲延處理或無法接受申請, 依據 FATCA 法案規定, 倘客戶未依循辦理, 將列為 不合作帳戶 (Recalcitrant Account) 立聲明書人茲聲明上述申報資訊均正確無誤, 如有不實, 願負相關法律責任 ( 包括但不限於美國法令 ) 立聲明書人簽章 : 法定代理人 / 監護人或輔助人簽章 : ( 立聲明書人為未成年且未婚 / 為受監護或輔助宣告人者 ) 中華民國 / 西元年月日 本聲明書之聲明事項, 確經本人向保戶說明, 並由保戶本人親簽無誤, 如有不實願負相關法律責任 本人於民國 年 月 日確實審閱保戶身分證 / 護照影本, 確認保戶 是 否出生地為美國 服務人員 登錄證字號聯絡電話 服務中心受理單位覆核 *430000* *10401* 服務中心受理單位經辦

9 國泰人壽保險股份有限公司傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 一 本人 ( 即要保人, 以下同 ) 因投保貴公司, 經 業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件 ( 敬請勾選, 可複選 ) 方式, 提供完整內容之保險契約條款樣張予本人 二 本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供, 本人審閱完成 ( 審閱期間至少三日 ) 其他 : 此致 國泰人壽保險股份有限公司 要保人簽名 : 身分證字號 : 法定代理人簽名 : ( 要保人未成年者, 須經法定代理人簽名 ) 聲明日期 : 民國年月日 業務員簽名 : *000770* *09903* 版

10 國泰人壽瞭解要保人及被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 人身 要保人姓名 李國泰 被保險人姓名: 李國泰 被保險人身分證字號: A 招攬經過: 主動投保 陌生拜訪 銀行客戶 其他 2.要保人與被保險人投保目的及需求 可複選 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 3.要保人與被保險人關係 本人 配偶 父母 子女 其他 4.被保險人與身故受益人關係 配偶 父母 子女 法定繼承人 欄位皆需填寫 若客戶無資產或收 (無身故受益人則無須填寫) 其他 說明原因 入者 請則填寫0(請勿空白) 5.要保人與被保險人財務狀況 新臺幣萬元為單位 以阿拉伯數字填寫 照會原則 要保人 1.被保險人之[家庭年收入]務必 被保險人 與被保險人同一人無須填寫 填寫 2.以[家庭年收入]500萬為例,若 個人年收入 新臺幣約 150 萬元 新臺幣約 萬元 該件保費超過150萬(500萬*30 %) 家庭年收入 新臺幣約 500 萬元 新臺幣約 萬元 客戶就必須填寫財務狀況告知書 個人資產 新臺幣約 7800 萬元 新臺幣約 萬元 (含動產與不動產) 家中主要經濟來源者(可複選) 要保人 被保險人 要保人之配偶 要保人之父母 其他 若要保人/被保險人為已婚者 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 (請敘明配偶之工作內容 ) 會計師 若要保人/被保險人為未成年人/學生時 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 (請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) 若累計同業保險費支出超過被保險人家庭年收入30% 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入20倍或保險費負擔 保障需求有明顯不相當之情形 請於說明原因及保險費來源 例如 退休金 房地產(註明地點)... Q6及Q11 6.要保人/被保險人是否投保其他商業保險 是 否 請依客戶實際狀況勾選 7.本保單之規劃 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求 綜合考量財務 否 狀況以及付費能力 分析與評估保費 保額及保障需求間之適當性 適合度 是 8.招攬時 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分?有關要保人與被保險人所提供之身 分證明文件(身分證 護照 駕照 或其他足資證明其身分之文件等)是否與要保書填載 否 之內容相符 是 Q7至Q10請務必勾選 9.招攬時 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式 繳費年期 領取各 是 若勾選 否 則無 種給付項目與解約金內容 是 否 法受理 10.是否於招攬時已親晤要/被保險人/法定代理人 並確認此文件係由要/被保險人/法定代理 人親簽無誤 是 否 11.要保書或相關文件所載要保人/被保險人之住所或居所地址 是否確認非為業務員所屬公司及其分支 機構之營業處所或招攬業務員本人之住所或居所 是 否 原因 農會 板橋區農會 招攬單位 銀行 分行 保經/代 簽署章 簽署人簽章 業務員簽名 陳大仁 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時 請於業務人員欄簽名 *000720* *10501* 版 中華民國 105 年 9 月 30 日

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13 農金保險經紀人股份有限公司蒐集 處理及利用個人資料告知書 月版 農金保險經紀人股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第 8 條第 l 項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第 9 條第 1 項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 保險經紀 ( 二 ) 其他經營合於執業登記項目或組織章程所定之業務二 蒐集之個人資料類別 : 包括但不限於姓名 身分證統一編號 地址及其他一切基於保險契約所提供之個人資料 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ): ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 地區 對象 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 產 壽險公司 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第 3 條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1 查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2 請求補充或更正, 惟依法台端應為適當之釋明 3 請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除, 惟依法本公司因執行業務所必須者, 得不依台端請求為之 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面 電子郵件 傳真 電子文件 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此將婉謝 延遲或無法提供台端相關服務 受告知人 : ( 簽章 ) 履行上開告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力 日期 : 年月日

14 農金保險經紀人股份有限公司病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 105 年 06 月版 本公司依據保險法及個人資料保護法相關規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理及利用, 除本公司 告知書 所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理及利用, 將於保險業務之客戶服務 招攬 理賠 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若無法取得台端之蒐集 處理及利用前述資料同意, 本公司將可能無法提供台端相關保險業務之申請及辦理 立同意書人 ( 即被保險人 ) 已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理及利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 並得將上開資料轉送與貴公司有業務往來之產 壽險公司辦理投保 契約變更或理賠作業 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致 農金保險經紀人股份有限公司 立同意書人簽名 ( 即被保險人 ): 法定代理人簽名 : 中華民國年月日

15 壹 基本資料 姓名或法人名稱 姓名或法人名稱 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 歲, 年齡 / 職業 ( 法人免填 ) 性別 男貳 保險需求與風險屬性 本次投保之目的及需求 ( 可複選 ) 欲投保之保險種類 是否有指定之保險公司 欲投保之保險金額 * 僅投保旅行平安險 需填寫 農金保險經紀人洽訂 壽險公司商品 書面分析報告 要保人 女 是否已有投保其他商業保險之有效保險契約 要保人之風險屬性 參 保險費支出 預估繳交之保險費金額 保險期間 R 人身保險 被保險人於本次旅程是否已投保其他保險公司之旅行平安險 旅行平安保險 性別 保障 子女教育經費 退休規劃 資產累積 醫療給付 其他 壽險 健康險 ( 含殘扶 長看 ) 傷害險 年金險 投資型保險 旅行平安險 其他 R 國壽 其他 保險金額 : 否 是, 約新台幣 : 被保險人 同要保人免填 萬元 男 R 保守型 穩健型 積極型 保險公司 萬元 元 歲, 女 自民國 年 月 日至民國 年 月 日 否 是, 保險公司 1~5 年 6~10 年 11~20 年 21~30 年 31~40 年繳交保險費之人預估退休剩餘年期 * 僅繳費 6 年期以上 40 年以上 已退休需填寫 薪資 投資收入 存款 退休金 租金收入繳交保險費之來源 營業收入 其他 肆 業務員建議事項 R 國壽 其他 保險公司名稱及概況 R 參考保險公司網站 參考保險公司 DM 其他 保險商品 / 險種名稱保險金額保障範圍拿到保險單時, 請核對內容保險費及繳費年期建議投保保險公司理由 壽險 健康險 ( 含殘扶 長看 ) 傷害險 年金險 投資型保險 旅行平安險 其他 約新台幣 : 萬元 元 R 同要保書內容 R 同保險公司 DM 其他 萬元約新台幣 : 元繳費年期 : 躉繳 分期繳 年 R 客戶指定 R 符合客戶需求 其他 要保人簽名 : 保險經紀人姓名 / 執業證書編號 : 註 : 本書面分析報告, 不限取得要保人簽名, 縱無簽名亦不影響本書面分析報告之效力 業務人員簽名 : 登錄證字號 : 農金保險經紀人股份有限公司 地址 : 台北市中正區館前路 65 號 9 樓 版中華民國年月日

16 注意 本授權書未填寫--新契約無法受理 一律不得塗改 一律勾選新投保 105 李國泰 9 30 A 李國泰 本人 新契約請空白無需填寫 李國泰 A 請填寫與帳戶相同名稱 如為英文名請填英文 若使用郵局 請提供存摺 影本(封面及印鑑內頁) 並請要保人在存摺影本旁 親自簽名 授權人非要保人時 請要保人簽名 李國 泰 [留存印鑑]處 請務必確認第一聯及第二聯皆有用印 若為簽名 第一聯及第二聯皆須填寫 不可複寫 陳大仁 B 若無加註"登錄證字號"之版本,則維持填 寫身分證字號 2.自103年9月1日起,若使用有新增"保代 登錄證字號"版本之授權書者,則"身分證字 號"及10碼登錄證字號",可擇一填寫

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