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戴周
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安聯人壽五年定期健康保險要保書要保人可透過上網方式查閱本公司資訊公開說明文件 ( 本公司網址 http://www.allianz.com.

1 安聯人壽五年定期健康保險要保書要保人可透過上網方式查閱本公司資訊公開說明文件 ( 本公司網址亦可親至本公司總公司或各分支機構查閱下載, 或來電本公司查詢 ( 本公司免付費服務 ( 申訴 ) 電話 : ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 文號 : 安總字第號函備查 ( 請參照要保書填寫說明第條 ) 團體代號 : 專案代號 : 一要保人欄要保人欄 ( 請參照要保書填寫說明第條 ) 要保人同被保險人 ( 投保年齡 : 姓名 : 性別 : 男性女性身分證字號 : 出生日期 : 年月日與被保險人關係 : address: 聯絡地址 : 戶籍地址 : 聯絡電話一 :( ) 聯絡電話二 :( ) 行動電話 : 二被保險人欄被保險人欄 ( 請參照要保書填寫說明第 5 10 條 ) 姓名 : 性別 : 男性女性身分證字號 : 出生日期 : 年月日投保年齡 : 歲職業等級 : 聯絡地址 : 戶籍地址 : 聯絡電話一 :( ) 聯絡電話二 :( ) 行動電話 : 三受益人欄受益人欄 ( 請參照要保書填寫說明第 7 8 條 ) 有體檢無體檢職業等級 : ) 項目姓名與被保險人關係身分證字號受益順位或比例身故保險金或喪葬費用保險金受益人 ( 投保意外傷害保險附適用 ) 註 : 1. 受益人如超過一人而未指定受益順位, 本保單之所有利益將由所有受益人均分註 : 2. 配偶及子女附之身故保險金或喪葬費用保險金受益人為主契被保險人註 : 3. 受益人如非被保險人之父母配偶子女者, 請填寫其身分證字號四配偶資料欄 ( 投保配偶附者, 請填寫本欄 ) 配偶資料欄姓名性別出生日期投保年齡身分證字號職業等級 ( 業務員填寫 ) 五子女資料欄子女資料欄 ( 投保子女附者, 請填寫本欄 ) 姓名性別出生日期投保年齡身分證字號職業等級 ( 業務員填寫 ) 歲歲級級六保險費自動墊繳保險費自動墊繳 ( 請參照要保書填寫說明第 14 條 ) 本保單 ( 含主契及其他附 ) 如累積有保單價值準備金時, 是否同意本公司於寬限期間後要保人仍未繳齊應繳之保險費時同時自動墊繳本保單主契及其他附之保險費歲歲是級級否 DD5(98.02 版 )P.1

2 七要保事項要保事項 ( 請參照要保書填寫說明第條 ) 保單號碼主保險名稱保險金額保險費萬元身故保險金或喪葬費用保險金 / 殘廢保險金萬元意外傷害使用全民健保型萬元每次傷害醫療保險金限額附保險附不使用全民健保型萬元傷害醫療住院保險金日額元元配偶附子女附殘廢給付保險附萬元一年定期住院醫療費用保險附元元重大燒燙傷傷害保險附萬元意外傷害保險附身故保險金或喪葬費用保險金 / 殘廢保險金萬元使用全民健保型萬元每次傷害醫療保險金限額不使用全民健保型萬元傷害醫療住院保險金日額元元殘廢給付保險附萬元一年定期住院醫療費用保險附元元重大燒燙傷傷害保險附萬元意外傷害保險附身故保險金或喪葬費用保險金 / 殘廢保險金每人萬共元使用全民健保型每人萬共元每次傷害醫療保險金限額不使用全民健保型每人萬共元傷害醫療住院保險金日額每人元共元殘廢給付保險附每人萬共元一年定期住院醫療費用保險附每人元共元重大燒燙傷傷害保險附每人萬共元保險費合計新台幣元繳別年繳半年繳季繳月繳注意事項 : 1. 凡附加意外傷害保險附之每次傷害醫療保險金限額, 需以醫療費用明細表申請保險金給付使用全民健保型費率者, 倘若被保險人之各項醫療費用未先經全民健康保險給付分攤者, 本公司依醫療費用明細表按條款定之比例給付保險金 2. 凡附加一年定期住院醫療費用保險附, 若被保險人之各項醫療費用未先經全民健康保險給付分攤者, 本公司依醫療費用收據按條款定之給付項目計算所得金額之百分之七十給付保險金 3. 被保險人投保之保險金額 ( 含投保後申請增加之保險金額 ) 以本公司送主管機關核准或備查之最高金額為限 4. 健康保險契之被保險人非因定之保險事故而致保險契效力終止時 ( 除保險契已使用脫退率計價者外 ), 本公司將依各該契條款之定給付解金或退還未到期保險費予要保人八告知事項告知事項 ( 請參照要保書填寫說明第 15~20 條 ) 保險契是最大誠信契, 故要保人及被保險人於投保時應親自填寫被保險人告知事項並善盡告知義務如因違反告知義務, 而影響保險公司之危險評估者, 保險公司可依保險法第 64 條之規定解除該保險契並且不負任何賠償責任 A. 被保險人公司名稱 : 目前之身高公分, 體重公斤 ( 務必填寫 ) 營業內容 : 工作內容 : 兼職 : 無有, 兼職內容 B. 配偶配偶 ( 投保配偶公司名稱 : 目前之身高公分, 體重公斤附者, 請填寫 ) 營業內容 : 工作內容 : 兼職 : 無有, 兼職內容 C. 子女子女 ( 投保子女附者, 請填寫 ) DD5(98.02 版 )P.2

3 D 健康保險被健康保險被保險人健康保險人健康告知事項 : 是否 E 傷害保險傷害保險被保險人健康告知事項 : 是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療 ( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師的治療診療或用藥 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥 (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症心肌梗塞先天性心臟病主動脈血管瘤 3. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上 (2) 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤癲癇智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病巴金森氏症 (3) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化尿毒血友病 (4) 糖尿病 (5) 酒精或藥物濫用成癮眩暈症 (6) 視網膜出血或剝離視神經病變 4. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥 (1) 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症心肌梗塞心肌肥厚心內膜炎風濕性心臟病先天性心臟病主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤腦動脈血管瘤腦動脈硬化症癲癇肌肉萎縮症重症肌無力智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症精神病 (3) 肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核 (4) 肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常 (GPT GOT 值超過 40 以上 ) (5) 腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病白血病貧血 ( 再生不良性貧血地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡膠原症 (11) 愛滋病或愛滋病帶原 5. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥 (1) 酒精或藥物濫用成癮眩暈症 (2) 食道胃十二指腸潰瘍或出血潰瘍性大腸炎胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原肝膿瘍黃疸 (4) 慢性支氣管炎氣喘肺膿瘍肺栓塞 (5) 痛風高血脂症 (6) 青光眼白內障 2. 目前身體機能是否有下列障害 ( 請勾選 ): (1) 失明 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 (3) 聾 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (db) 以上 (5) 啞 (6) 咀嚼吞嚥或言語機能障害 (7) 四肢 ( 含手指足趾 ) 缺損或畸形 3. 被保險人之配偶及子女現在是否有以上 1-2 項之情事 ( 投保配偶或子女附者, 請填寫 ) 6. 目前身體機能是否有失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害上述事項答覆為是時, 請詳填下列資料 : 7. 現在是否患有下列疾病 1. 病名胸廓畸形脊柱彎曲脊椎關節炎椎間盤凸出關節炎痛風 ( 外傷者含受傷部位 ) 性關節炎中耳炎膽脂瘤鼻竇炎心雜音靜脈曲張膽石症膽囊炎慢性胃炎腎結石輸尿管結石前列腺肥大疝氣甲狀腺肥大缺鐵性貧血惡性貧血神經痛女性被保險人, 請續填下欄 8. 過去一年內是否曾因患有乳腺炎乳漏症子宮內膜異位症 4. 診療過程陰道異常出血而接受醫師治療診療或用藥 ( 門診住院或手術名稱 ) 9. 是否已確知懷孕如是, 已經週 10. 被保險人之配偶及子女現在是否有以上第 1-9 之情事 ( 投保配偶或子女附者, 請填寫 ) 2. 就診醫院 3. 就診大起訖時間自年月至年月 5. 現在狀況無須追蹤治療繼續追蹤治療 : 最近一次就診年月九要保書附件要保書附件 ( 請參照要保書填寫說明第 22 條 ) 要保人確實已收到本保險單條款樣張要保書填寫說明及投保人須知無誤要保人簽名十聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 查閱本人相關之醫療紀錄及病歷資料 2. 本人 ( 被保險人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦連線, 以作為其會員公司受理本人投保時之核保參考, 但各該公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保, 不得僅以前開資料作為承保與否之依據 3. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意 ( 安聯人壽保險公司 ) 得依電腦處理個人資料保護法之相關規定, 對本人之個人資料, 有為蒐集電腦處理或國際傳遞及利用之權利要保人簽名主被保險人簽名被保險人 ( 配偶 ) 簽名被保險人 ( 子女 ) 簽名法定代理人簽名 ( 請參照要保書填寫說明第 23 條 ) 業務員簽名登錄字號申請日期年月日 DD5(98.02 版 )P.3

4 1. 業務員登錄證業務員登錄證業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依主管機關公佈之保險業務員管理規則核發, 為具有招攬保險之資格證件, 業務員招攬保險時, 應出示登錄證, 並詳細告知授權範圍 2. 什麼是要保書要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件主要內容包括 : 要保人與被保險人之姓名出生年月日職業地址電話身分證字號 ; 受益人姓名 ; 要保事項 ; 要保人被保險人告知及聲明事項要保人與被保險人簽章等 3. 誰來填寫要保書要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章, 未經契當事人同意或授權, 保險經紀人代理人及業務員均不得代填寫或簽章若要保人或被保險人為未成年人, 需經其法定代理人的同意, 並於要保書上簽章 4. 什麼是要保人要保人要保人是指對保險標的具有保險利益, 向保險人申請訂立保險契, 並負有交付保險費義務之人, 其權利及義務為 : ( 一 ) 權利 : 1. 指定各類保險金之受益人 2. 申請契變更 3. 申請保單貸款 4. 終止契 ( 二 ) 義務 : 1. 繳納保險費 2. 被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3. 告知義務 5. 什麼是被保險人被保險人所謂被保險人, 指保險事故發生時, 遭受損害, 享有賠償請求權之人 6. 要保人要保人與被保險人被保險人之間必須有什麼關係要保人對於被保險人須有保險利益, 才可以訂立保險契, 而依保險法第十六條之規定, 要保人對於下列各人之生命或身體, 有保險利益 ( 一 ) 本人或其家屬 ( 二 ) 生活費或教育費所仰給之人 ( 三 ) 債務人 ( 四 ) 為本人管理財產或利益之人 7. 什麼是受益人受益人 ( 一 ) 所謂受益人係指被保險人或要保人定享有賠償請求權之人 ( 二 ) 受益人通常除有請求保險金之權利外, 並可基於利害關係人之身分代繳保險費 ( 三 ) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司 8. 受益人怎麼指定受益人由要保人指定, 人數無限制, 中途得以變更, 次數亦無限制 9. 要保書上要填寫什麼地址地址有何重要性要保書上要填寫的地址有聯絡地址及戶籍地址 : 戶籍地址係指要保人身分證上所登記戶籍所在地的地址聯絡地址係指要保書上指定保險公司收取續期保險費及相關文件的寄送地址聯絡地址如有變更, 應立即通知保險公司, 如未通知或地址填寫不正確, 以致保險公司無法收取保險費, 保單過了寬限期, 保險效力會停止要保書填寫說明 10. 要保書上的年齡年齡如何計算被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的真實出生年月日, 在要保書填明 11. 什麼是主契主契或主主要保人可向保險公司單獨購買之保險商品, 該商品通稱為主契或主 12. 什麼是附加契附加契或附附附加契係指附加在主契, 用以保障特定事故的保險商品, 一般稱附附是不單獨販賣的 13. 保險費繳付的方式有幾種保險費之交付方式分年繳半年繳季繳月繳, 保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇, 事後仍可申請變更 14. 什麼是保險費自動墊繳保險費自動墊繳依保單條款規定, 要保人若未依規定繳納保險費時, 保險公司在取得要保人書面同意後, 得以該保險單所有之保單價值準備金墊繳應繳保險費的制度, 即為保險費自動墊繳制度墊繳之保險費需加計利息, 其利息自寬限期間終了的翌日起, 按墊繳當時本保單辦理保險單借款的利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 若要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 15. 什麼是告知事項告知事項告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項應據實說明, 如有故意隱匿或過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對危險之估計者, 保險人得解除契 ; 其危險發生後亦同 16. 要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間 ( 過去兩年最近兩個月最近兩個月過去五年過去五年等期間 ) 如何認定以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月兩年五年稱之 17. 什麼是健康檢查有異常情形健康檢查有異常情形 ( 一 ) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 ( 二 ) 醫師要求或建議作進一步追蹤檢查或治療者 18. 什麼是治療治療診療或用藥診療或用藥 ( 一 ) 治療 : 針對疾病傷害等異常現象直接加以手術用藥或物理治療心理治療等 ( 二 ) 診療 : 對於身體狀況有異常之問診檢查或治療 ( 三 ) 用藥 : 服用施打或外敷藥品 19. 住院七日以上住院七日以上怎麼認定 ( 一 ) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 ( 二 ) 前述計算方式, 中間如遇有轉院等中斷住院之情形時, 需連續計算在內 20. 對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時, 該怎麼辦 ( 一 ) 詢問診斷醫師 ( 二 ) 請洽本公司免費服務 ( 申訴 ) 電話詢問電話號碼為 :(0800) 要保書還有什麼附件除了要保書本身之外, 尚有投保人須知 ( 附印於要保書上 ) 要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件, 提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考 22. 什麼時候需要法定代理人簽章未滿二十足歲之要保人或被保險人訂立保險契時, 須經其法定代理人簽章同意但已婚者, 不在此限附註 : 本填寫說明僅供填寫參考, 有關之權利義務, 仍請詳閱契條款之定 DD5(98.02 版 )P.4

5 投保人須知投保時, 業務員會主動出示登錄證, 並告知其授權範圍 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知說明 : 保險業務員管理規則第六條規定 : 業務員於招攬保險時, 應出示登錄證, 並告知授權範圍如業務員未主動出示或告知, 要保人應向其提出要求以確保本身之權益告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契 ; 保險事故發生後亦同說明 : ( 一 ) 保險法第六十四條規定 : 訂立契時, 要保人對於保險人之書面詢問, 應據實說明又要保人故意隱匿, 或因過失遺漏, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 保險人得解除契 ; 其危險發生後亦同但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限前項解除契權, 自保險人知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或契訂立後經過二年, 即有可以解除之原因, 亦不得解除契 ( 二 ) 因保險契是最大誠信契, 所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項, 以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項, 都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚, 不能有過失遺漏故意隱瞞或告知不實情事 ( 例如 : 被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上應據實告知 ) 否則, 保險公司在契訂定後二年內可以解除契 ( 不過, 保險公司須在知有解除原因後一個月內行使 ); 即使事故發生後亦不負賠償責任, 除非要保人 ( 或被保險人 ) 能證明保險事故發生原因與未告知事項無關且因未盡告知義務解除契時, 其已繳的保險費不須退還, 這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契時, 保險公司於接到通知後, 一個月內償付解金說明 : ( 一 ) 解金是要保人按時繳付保險費, 在保險期間內終止契, 保險公司結算已繳付保險費扣除契應分攤保險給付成本及各項費用後, 經主管機關核定, 應返還要保人的金額 ( 二 ) 關於歷年的解金標準, 保險單上面都有記載, 可以作為參考 ( 三 ) 保險契的終止, 自保險公司收到要保人書面通知開始生效除外責任說明 : 保險人因下列原因所致之疾病或傷害者, 本公司不負給付各項保險金的責任 ( 一 ) 被保險人的故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) ( 二 ) 被保險人之犯罪行為 ( 三 ) 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品前項情形, 本契累積達有保單價值準備金時, 依照定退還保單價值準備金予應得之人保險責任始期及續期保險費過期而未繳付, 保險契會自動停止效力說明 : ( 一 ) 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 ( 二 ) 第二期以後的分期保險費, 年繳或半年繳者自催告到達翌日起月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有三十天的寬限期間, 如果超過寬限期間仍不繳付保險費, 保險契即自動停止效力 ( 三 ) 要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時, 如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付, 保險公司可將保險契當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後, 自動墊繳應繳保險費及利息使契繼續有效, 直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時, 保險契的效力自寬限期終了翌日起停止上述保險費的自動墊繳, 要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳 ( 四 ) 停效的保險契, 自停效日起二年內, 要保人可以申請復效但保險期間屆滿後不得申請復效復效申請需依本契條款第九條定辦理, 並經要保人清償定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 ( 五 ) 要保人未申請復效, 於停效期間屆滿時, 保險契之效力即行終止, 若保險契已累積達有保單價值準備金, 而要保人未申請墊繳保險費或變更契內容, 保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金保險費繳付累積達有保單價值準備金時, 方可以申請保險單借款說明 : ( 一 ) 繳付保險費達有保單價值準備金時 ( 參考保險契歷年解金的開始年度 ), 要保人可以在保單價值準備金範圍內, 向保險公司申請保險單借款 ( 二 ) 不是投保後馬上就可申請借款, 也不是可以借得已繳的全額保險費投保時, 要保書應親自填寫及簽章, 如本人不能書寫, 得授權由家屬為之, 但應註明其經過 ; 業務員及保險公司會主動提供保險單條款, 並於要保人交付保險費後, 出具正式收據為知道你投保的內容, 及維護你的權益, 如業務員及保險公司未主動提供時, 請務必要求其提供契撤銷權說明 : 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向本公司撤銷本契要保人依前項規定行使本契撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 本契自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費本契撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任但契撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契規定負保險責任業務員報告書一你認識被保險人有多久年月二你與被保險人的關係親戚朋友 / 保戶介紹陌生拜訪主動投保其他三被保險人投保目的未來生活保障房屋貸款儲蓄節稅其他四被保險人年收入萬, 收入來源五被保險人目前身體機能狀況有無失明聾啞及言語咀嚼四肢機能智能障礙無有, 請說明六被保險人是否有從事自行車角力摔跤柔道空手道跆拳道國術拳擊潛水滑水馬術特技表演雪車滑翔機具汽車機車賽車跳傘之表演或職業性比賽無有, 請說明活動範圍性質期間七被保險人與要保人非同一人時, ( 一 ) 要保人年收入萬, 收入來源 ( 二 ) 要保人是否已購買人壽保險, 無有, 請說明 : 人壽保險公司名稱, 保額萬, 投保日期八被保險人為已婚女性者, 請說明 : ( 一 ) 配偶年齡歲, 職位, 工作性質 ( 二 ) 是否已購買人壽保險, 無有, 請說明 : 人壽保險公司名稱, 保額萬, 投保日期九本件保額係由要保人要求, 被保險人要求, 業務員規劃其他十受益人如非被保險人之父母配偶子女, 請說明原因 : 十一體檢件請回答被保險人已體檢, 體檢日期年月日, 體檢醫院預定體檢, 安排於年月日, 體檢醫院尚未安排體檢本要保書各欄及詢問事項, 確經本人當面向要被保險人說明, 並由要被保險人親自填寫及簽名無誤, 且業務員報告書各欄均屬確實, 特此聲明業務員簽名 : ID: 直屬主管蓋章 : 姓名 : ID: 姓名 : ID: 銷售單位助理蓋章 : DD5(98.02 版 )P.5

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 (

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答