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1 有限責任中央研究院員工消費合作社 107 暨 108 年度員工暨眷屬自費團體保險加退保申請書 A. 保單基本資料保戶編號 :A3017 保單號碼 :G B. 投保規則 / 參加辦法 1. 加保 : 自即日起開放年度受理至 107/11/30 止, 於保險公司同意承保後, 以 107/10/01 零時為生效日 2. 參加資格 : 員工 配偶 及父母親 ( 員工之父母親 ) 可隨時申請加保, 惟員工本人未參加自費保險或員工核保未通過, 則不受理眷屬加保 3. 退保 : 請填寫本申請書辦理退保, 員工離職時, 其眷屬將同時喪失被保險人資格 一經退保, 僅得於年度開放投保申請時重新提出加保申請 4. 禁複保 : 每位眷屬限投保一份 ( 例如配偶或兄弟姐妹同為本要保單位員工時, 不得再以眷屬身份重複加保或為父母及重複投保 ) 5. 生效 : 員工及眷屬新加保及提高投保保額, 均需填寫 團體保險加保約定書, 於南山人壽收訖之次月一日零時並核保過後始生效力, 若未通過核保, 則所有險種自始不生效力 6. 保險期間 : 自本自費加保方案被保險人生效日至保單年度末 (108/9/30) 止 7. 承保年齡 : 員工 - 投保 定期壽險 及 重大疾病險 之首次投保需滿 15 足歲至未滿 65 歲, 最高可承保至 70 足歲 ; 投保其它險種需滿 15 足歲至未滿 70 足歲, 最高可承保至 70 足歲 ; 配偶 - 首次投保需滿 15 足歲至未滿 70 足歲, 最高承保至 70 足歲 ; 父母 - 首次投保需滿 35 足歲, 最高承保至 75 足歲 ( 僅限員工之父母 ); - 首次投保需未滿 25 足歲且未婚, 最高承保至 25 足歲且未婚者 8. 受益人 : 各項受益人約定依保險契約約定辦理 C. 保險內容 : 本表所載僅供參考, 一切給付依保單條款為憑單位 : 新台幣元 等級 / 對象 等級 A 等級 B 等級 C 等級 D 等級 E 險種內容 員工 員工 配偶 ( 註 1) 員工父母 定期壽險 90 萬元 90 萬元無無無 重大疾病險 10 萬元 10 萬元無無無 意外傷害保險 200 萬元 300 萬元 100 萬元 100 萬元 100 萬元 意外醫療險 3 萬元 3 萬元 3 萬元 3 萬元 3 萬元 住院日額給付 1,200 元 / 日 1,500 元 / 日 1,200 元 / 日 1,200 元 / 日 1,200 元 / 日 癌症住院日額給付 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 癌症醫療保險 癌症手術治療保險金 30,000 元 / 次 30,000 元 / 次 30,000 元 / 次 30,000 元 / 次 癌症門診治療保險金 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 無 癌症放化療保險金 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 每人年繳保費 $5,474 $6,142 $2,736 $2,736 $4,853 註 1:. 被保險人滿 15 足歲前, 意外傷害保險無身故保險金之給付 第 1 頁, 共 2 頁

2 異動別 變更 總保 有限責任中央研究院員工消費合作社 107 暨 108 年度員工暨眷屬自費團體保險加退保申請書 ( 新加保 ) D. 加退保表格保戶編號 :A3017 保單號碼 :G 員工姓名 : 身分證字號 : 聯絡電話 : 分機 : 行動電話 : 院所名稱 : 注意事項 :1. 書寫資料若有塗改, 請在塗改旁簽名 ( 本人簽名 ), 以免退件 2. 投保限制 : 員工本人未參加自費保險, 則不受理眷屬加保 身份別 員工 配偶 父母 父母 3.( 註 1) 非中華民國國籍者需於備註欄加註國籍資料及英文全名 被保險人姓名及本人簽署 ( 請以正楷填寫 ) 合計 元 未滿 20 歲子 女之法定代 理人簽署 : 身分證字號 出生日期 聯絡電話 ( 必填 ) 地址 ( 必填 ) 請勾選被保險人是否已投保其他商業實支實商業實支付型傷害醫實付型醫療保險療保險 投保項目 是 否 是 否 A B 年繳保險費 $5,474 $6,142 是 否 是 否 C $2,736 是 否 是 否 E $4,853 是 否 是 否 E $4,853 備註 *( 註 1) 約定及注意事項 : * 本人 ( 被保險人 ) 同意南山人壽得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 * 本人 ( 被保險人 ) 同意向南山人壽加保本保險內容, 並同意自本申請書所載信用卡扣款授權人所授權之信用卡代為繳交應繳付之保險費 * 本申請書需親簽之欄位, 未滿七足歲者或無行為能力人, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ; 以上簽名於續保時仍有效 * 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意南山人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 * 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意南山人壽將本申請書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 * 本人 ( 被保險人 ) 於填寫本加保申請書時, 已審閱南山人壽所提供之 團體保險履行個人資料保護法告知義務內容 * 南山人壽將會依 保險業招攬及核保理賠辦法 等相關規定, 對被保險人進行財務核保暨生存調查 抽樣電訪 抽樣體檢等作業 * 南山人壽對於本保單之上述被保險人保有最終承保與否之決定權 * 本保險商品皆為團體一年定期保險, 續保須經契約雙方議定, 南山人壽不保證續保 本自費保險一律採信用卡扣款, 倘連續二次扣款不成功, 則保險不生效力 授權人 ( 持卡人 ) * 限員工本人或被保險人之一 * 姓名 / 身分證字號 姓名 : ID: 信用卡別 Visa Master JCB 1. 恕不受理美國運通卡 2. 信用卡繳費無折扣 信用卡卡號 信用卡有效期限 從 月 年 ( 西元 ) 至 月 年 ( 西元 ) 授權人 ( 持卡人 ) 簽名 ( 此簽名樣式應同信用卡簽名 ) 簽署 日期 * 本授權人同意繳交之金額為所有被保險人之總保險費 E. 員工本人及要保單位簽署 員工本人 : 親簽申請日期 : 年月日要保單位簽章 提醒您, 請於簽署完成後, 再次確認上述各欄位資料皆已填妥且正確無誤, 如有問題請與保經服務人員聯絡, 謝謝您 第 2 頁, 共 2 頁

3 2018 年 7 月版 (107) 南壽核字第 091 號函備查 Index: 請黏貼條碼於正上方 保戶編號 : - ( 分支代號 ) 保單號碼 : G 團體保險加保約定書 本團體保險加保約定書附於並構成團體保險要保書之一部份 新加保 ( 投保計劃 ) 重新投保 ( 投保計劃 ) 變更 ( 加保 ; 投保計劃 ) ( 相關單位 ) 受理欄 受理日 ( 合約生效日 / 復效日 ) 業務員姓名 : 業務員代號 : 南山人壽使用欄 要保人 ( 要保單位 ): ( 一 ) 基本資料 主被保險人姓名 : 部門別 : 職位 : 職業類別 : 等級 : ( 員工 / 成員 ) 地址 ( 住所 ): 聯絡電話 : 婚姻狀況 : 僱用日期 : 單身 已婚 被保險人身分別 本人 姓 名 身分證統一編號 出生年月日 性 別 請問被保險人目前是否受有監護宣告? 請依被保險人身分別於下列 勾選事項 勾選, 如勾選 是 者, 請提供相關證明文件 勾選事項是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 ( 二 ) 告知事項 : 打 * 之處, 請參閱 要保書填寫說明 被保險人身分別本人 身高 ( 公分 ) 體重 ( 公斤 ) 職業及兼業 (SN1): 工作內容 ( 及兼業 ) 請依被保險人身分別於下列 告知事項 欄位親自回答第 1~7 項是否有告知為 是 之情事? 告知事項是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 1.* 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師 * 治療 診療或用藥? 2.* 過去二年內是否曾因接受健康檢查有 * 異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 3.* 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1)* 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 (2) 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 (3) 肺氣腫 塵肺症 肺結核 (4) 肝炎 肝硬化 * 肝功能異常 (GOT GPT 值檢驗值有異常情形者 ) (5) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 (6) 視網膜剝離或出血 視神經病變 (7) 癌症 ( 惡性腫瘤 ) (8) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 (9) 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 (10) 紅斑性狼瘡 膠原症 愛滋病或愛滋病帶原 (11) 心內膜炎 支氣管擴張症 肝內結石 第 1 頁, 共 2 頁

4 4.* 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? (1) 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 (2) 食道 胃潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 (3) 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 (4) 慢性支氣管炎 肺膿瘍 肺栓塞 (5) 乳漏症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) (6) 十二指腸潰瘍或出血 氣喘 痛風 高血脂症 青光眼 白內障 ( 以下請由女性被保險人回答 ) 乳腺炎 子宮內膜異位症 5. 女性被保險人回答 : 是否已確知懷孕? 如是, 已經幾週? 6. 過去五年內是否曾因受傷或生病 * 住院治療七日以上? 7. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 綜合上述每一項問題中, 如有告知為 是, 請註明被保險人姓名 問題號碼 詳述原因或疾病名稱 症狀 大約治療時間 地點及結果 健康檢查之原因 大約時間 地點 項目及結果 被保險人注意事項 : 被保險人告知事項 應由被保險人親自填寫並誠實告知, 如有違反告知義務之情事, 足以影響本公司對於危險的估計者, 本公司得依保險法第六十四條之規定, 解除被保險人資格, 其保險事故發生後亦同 要保人與被保險人向南山人壽保險公司聲明同意下列事項 : 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意貴公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 4. 實支實付型傷害醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保南山人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知南山人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而南山人壽仍承保者, 南山人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知南山人壽者, 同意南山人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 5. 實支實付型醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保南山人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知南山人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而南山人壽仍承保者, 南山人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知南山人壽者, 同意南山人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任, 但南山人壽應以 日額 方式給付 本人 ( 被保險人 ) 於填寫本加保約定書時, 已審閱貴公司所提供之 團體保險履行個人資料保護法告知義務內容 針對以上填寫內容, 本人 ( 被保險人 ) 已充分了解並確認內容正確後親自簽名 本加保約定書如有塗改, 請於塗改處簽名 被保險人 同意暨簽名 法定代理人簽名 : 申請日期 : 年月日 ( 未滿七足歲者或無行為能力人, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 ; 七歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 本公司財務及業務等公開資訊, 歡迎至本公司網站 ( 查閱, 或電洽 詢問, 或至本公司各分支機構洽詢索取 總公司 : 台北市信義區莊敬路 168 號 本欄僅供核保人員使用 南山人壽使用欄 標準體承保 加費件 ( 次標準體 ) 核保人員 : 日期 : 拒保 延期 退件 第 2 頁, 共 2 頁

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6 (.. ) (Barthel Index) (CDR) (MMSE)

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 (

契約內容變更件使用 ( 即新契約未承保件無須填寫 ) D. 壽險業履行個人資料保護法告知書 : 安聯人壽保險公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 00 一人身保險 ( 健康告知事項聲明書 ( 新契約未承保件及契約內容變更件皆適用 ) 保單號碼 : 要保人 : 單位 : A. 被保險人告知事項 :( 投保配偶或子女附約者, 請一併填寫被保險人告知事項 ) 姓名出生日期身分證字號公司名稱營業內容工作內容身高體重 B. 人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項 : 是否是否 1. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答

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※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品 總公司 ; 台北市忠孝東路 4 段 219 號 12F TEL:(02)2776-5567 FAX:(02)2741-7590 有關本公司公開資訊, 請見本公司網址 :www.wwunion.com 免費申訴電話 :0800-024-024 * 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險 單條款與相關文件,

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保險期間 12 個月, 自民國年月日午夜 12 時起至民國年月日午夜 12 時止 繳費方式 ( 擇一 ) 1. 信用卡授權扣款 - 2. 現金 支票或匯款 - a 含本次及未來續保 b 僅限本次 ( 續期須重新填寫 ) ; 請另填授權書 保障項目 / 計畫型別 C36 C37 C38 一般意外身故失 總公司 : 台北市仁愛路四段 296 號免費服務電話 :0800-036-599 按 2 查閱本公司資訊公開說明文件網址 :www.cathayholdings.com/insurance 國泰產物個人保險要保書 104.09.01(104) 企字第 200-312 號函備查 107.09.01 依金融監督管理委員會 107.06.07 金管保壽字第 10704158370 號函修正 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,

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金管會保險局團體保險名冊

金管會保險局團體保險名冊 中強光電集團自費團體保險被保險人名冊 保單號碼 1007009 任職公司名稱 中強光電 揚光綠能 中光電智能雲服 揚昇照明 揚明光學 光芒光學 奧圖碼科技 宇康醫電 誠屏科技 中光電智能機器人 譜鉅科技 員工姓名 邱小明身份證號 A123345678 出生日期 民國 75 年 05 月 06 日員工編號 A123456 家庭年收入 萬行動電話 0912-345-678 電話 公 (03 ) 577-2000

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