复旦学报 医学版 改良根治性 根治性子宫切除在 期子宫内膜样腺癌局控中的治疗价值 单波儿 王华英 孙 织 任玉兰 复旦大学附属肿瘤医院妇科 复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海 摘要 目的 探讨改良根治性 根治性子宫切除在降低 期子宫内膜样腺癌局部复发中的价值 方法 对 年 月至 年 月在本院行改良根治

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1 复旦学报 医学版 改良根治性 根治性子宫切除在 期子宫内膜样腺癌局控中的治疗价值 单波儿 王华英 孙 织 任玉兰 复旦大学附属肿瘤医院妇科 复旦大学上海医学院肿瘤学系 上海 摘要 目的 探讨改良根治性 根治性子宫切除在降低 期子宫内膜样腺癌局部复发中的价值 方法 对 年 月至 年 月在本院行改良根治性 根治性子宫切除的 期子宫内膜样腺癌临床病理资料进行回顾性分析 并随访患者的复发和生存情况 应用 2" 法对所有患者的复发 生存情况进行分析 结果 例 期子宫内膜样腺癌中 例行改良根治性 根治性子宫切除 双附件切除 盆腔淋巴结清扫 腹主动脉旁淋巴结清扫 腹水 腹腔洗液细胞学检查 例 7 患者术前接受放 化疗 例 7 患者术后补充放 化疗 中位随访 个月后 例患者最终复发转移 例远处转移 例阴道残端复发 例盆腔复发 年 年阴道残端累积复发率为 7 和 7 局部复发 阴道 盆腔 比率为 7 和 7 年和 年的总生存率均为 7 期 年局部复发率分别为 77 和 年生存率分别为 7 7 和 7 淋巴结清扫与否不影响局部复发率以及生存率 值分别为 和 中位手术时间为 ' 中位出血量 '/ 输血比率为 7 术中 术后手术相关并发症为 7 无手术相关死亡病例 结论 改良根治性 根治性子宫切除有效地提高了 期子宫内膜样腺癌局控率 可望作为 期子宫内膜样腺癌另一治疗选择 急需进行随机临床研究进一步证实其在 期子宫内膜样腺癌治疗中的价值 关键词 子宫内膜样腺癌 改良根治性子宫切除 根治性子宫切除 局部复发 并发症 中图分类号 文献标志码 4 4, ;. 0 " " ""' '' ''"" '' ''" '' " ' ''2"'' "'' ''''" "'"'"'"'"'" 7:'"""" 7"":""0'"'" ' '" '" " '" '7 7' 7 7 上海市科委资助项目 "' '

2 单波儿 等 改良根治性 根治性子宫切除在 期子宫内膜样腺癌局控中的治疗价值 ''"'" ''"'"' '''/7 " '7' ''""" " ''' '' ' '' ''' "'" 子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤 世纪 年代上海地区年发病率十万分之五 且以每年 7 的速度递增 因子宫内膜癌临床症状比较典型 77 的患者诊断时期别较早 期 全子宫双附件切除手术是 期子宫癌最常见的治疗方式 部分患者同时接受系统的腹膜后淋巴结切除术 对于有高危因素的患者 深肌层浸润 分化 级等 术后常给予盆腔外照射和 或阴道近距离放疗以降低局部复发率 以期提高生存率 回顾性分析和大规模的临床试验均证实 期子宫内膜癌术后补充盆腔外照射和 或阴道近距离放疗后局部复发率降低 但未能提高生存率 同时放疗 相关并发症以及治疗费用增加 1 1""' ' 研究小组报道术后盆腔外照射组治疗相关并发症为 7 而对照组为仅 7 另有学者报道术后补充放疗的患者中 超过 7 的患者因尿频 腹泻 阴道萎缩等并发症而严重影响其生活质 量 亟待找到一种治疗方式 在不影响生存的情况下有效降低这类患者的局部复发率 同时不明显增加治疗相关并发症 众多学者一直致力于术后辅助治疗特别是辅助放疗的研究 而罕有学者就手术方式特别是子宫处理方式的改进对于预后的影响进行研究总结 为了解决这个问题 我们对 年 月至 年 月间在复旦大学附属肿瘤医院行改良根治性 根治性子宫切除的 例 期子宫内膜样腺癌患者的临床病理资料进行回顾性分析 探讨改良根治性 根治性子宫切除在降低 期子宫内膜样腺癌局部复发中的价值 资料和方法 病例来源 年 月至 年 月在复 旦大学附属肿瘤医院行初次手术治疗并经病理证实的 期子宫内膜样腺癌患者 例 查阅病史 记录患者年龄 现病史 月经史 婚育史 手术方式 术后病理 辅助治疗等 诊断方法 手术病理分期根据国际妇产科联盟 -, 1-,1 年标准 病理诊断根据 -,1 组织学分类及诊断标准 所有切片均由我院妇科病理专家复片 手术方法 年至 年 本院子宫内膜腺癌诊疗指南中对于病灶局限于子宫体的患者的手术方式为改良根治性子宫切除 双附件切除 腹水 腹腔洗液细胞学检查 对于怀疑或证实有宫颈侵犯但无宫外累及的患者 行根治性子宫切除 双附件切除 腹水 腹腔洗液细胞学检查 术中剖视子宫标本 低分化或深肌层浸润患者行盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 自 年始 根据美国国家综合癌症网 '" 中子宫内膜腺癌诊疗指南制订并定时更新本院诊疗规范 病灶局限于子宫体的患者的手术方式为改良根治性子宫切除 双附件切除 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 腹水 腹腔洗液细胞学检查 怀疑或证实有宫颈侵犯但无宫外转移的患者的手术方式为根治性子宫切除 双附件切除 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 腹水 腹腔洗液细胞学检查 改良根治性子宫切除术需切除主骶韧带 宫旁组织以及阴道各 厘米 根治性子宫切除术需切除主骶韧带 宫旁组织以及阴道各 厘米 辅助治疗与随访 年前新辅助放化疗曾用于部分子宫内病灶较大的患者 以期缩小肿块并降低肿瘤活性 因为新辅助治疗的疗效不确定 且影响手术病理分期 年始取消了新辅助治疗 年前 术后辅助治疗多用于 - 期,- 期患

3 复旦学报 医学版 年 月 者 部分 - 期,- 期, 合并高危因素 肿瘤大于 ' 淋巴血管浸润 子宫下段累及 年龄大于 岁 的患者接受辅助治疗 其中放疗以盆腔外照射为主 总剂量, 左右 化疗 个疗程以 或 方案为主 年后则根据 诊疗指南制定术后辅助治疗方案并同步更新 所有患者术后 年内每 个月随访 次 年每半年 次 超过 年每年 次 随访内容包括病史询问 体格检查以及盆腔检查 阴道残端细胞学检查每半年或每年 次 对怀疑阴道复发患者行阴道赘生物活检 对怀疑盆腔复发或远处转移患者行 或 - 检查 局部复发定义为阴道和 或盆腔复发 随访结果由病史记录 门诊记录 电话或信访患者及家属获得 生存时间为自手术之日至末次随访时间或死亡时间 以月为单位计算 随访截止时间为 年 月 日 统计学方法 通过 软件来进行数据分析 以复发和死亡为观察终点 应用 2" 法进行分析 / 法检查差异的显著性 应用 检验比较不同组别之间的差异 认为差异有统计学意义 结 果 临床病理特点 年 月至 年 月间本院初次手术治疗的 例 期子宫内膜样腺癌中 例行改良根治性子宫切除 双附件切除 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 腹水 腹腔洗液细胞学检查 例因术前怀疑有宫颈侵犯行根治性子宫切除 双附件切除 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 腹水 腹腔洗液细胞学检查 另 例因术前考虑为子宫内膜不典型增生过长行全子宫双附件切除 在 例行改良根治性 根治性子宫切除的患者中 例失访 随访率为 7 中位随访时间为 个月 个月 平均随访时间为 个月 例患者中位年龄 岁 岁 平均年龄 岁 例绝经 7 例未绝经 7 具体临床病理特点见表 手术相关情况 例患者中 例行盆腔淋巴结切除术 例行盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除术 中位手术时间为 ' ' 中位出血量 '/'/ 例患者术中或术后接受输血 输血比率为 7 输血者中位输血量为 个单位少浆血 个单位少浆血 术中并发症 例 7 其中 例为单侧输尿管损 伤 例为直肠前壁破损 均在术中及时修补 术后 例 7 患者发生手术相关并发症 尿潴留 例 其中 例合并切口疝 盆腔感染 例 其中 例伴肝功能损害 肠梗阻 例 其中 例伴淋巴囊肿 腹泻 例 深静脉血栓 例 其中 例伴淋巴囊肿 药物过敏 淋巴囊肿 阴道残端出血 切口疝各 例 表 -0- 例 期子宫内膜样腺癌临床病理特点 "-0-7 -,1,,,,,,,,, '''' /9-. " /9- /'"" 辅助治疗情况 例 7 患者术前因肿瘤大于 ' 接受放 化疗 其中 例放疗 例化疗 这 例患者术后病理证实 例为 期, 例为 期, 例为 期, 例为 期, 例为 期, 例为 期, 例 7 患者术后补充放化疗 其中 例单纯行盆腔外照射 例行盆腔外照射 静脉化疗 例单纯行静脉化疗 这 例患者中 例为 期, 肿瘤位于子宫下段 例为 期, 例肿瘤病灶大于 ' 例肿瘤位于子宫下段 余为 期, 期, 以及 期患者

4 单波儿 等 改良根治性 根治性子宫切除在 期子宫内膜样腺癌局控中的治疗价值 期中接受术后辅助的比率分别为 7 7 和 7 预后情况 例患者治疗后复发 中位无进展生存期为 个月 月 月 例远处转移 例局部复发 其中 例盆腔复发患者合并腹主动脉旁淋巴结转移 例患者死亡 其中 例死于内膜癌 所有复发患者具体临床病例特点以及治疗随访情况 见表 例局部复发患者中 例挽救治疗后完全缓解 其中 例至最后随访日仍无瘤生存 例盆腔复发患者因肿瘤进展死亡 年和 年的阴道残端累积复发率为 7 和 7 盆腔累积复发率均为 7 局部累积复发比率为 7 和 7 图 年和 年的总生存率均为 7 图 肿瘤专病生存率均为 7 表 / 局部复发和远处转移患者临床病理特点和复发后治疗随访情况 "/ -,1 " '' '' " 3- ' " " ", 41/ 9 3', ', 41/ 9 3', 41/ 9 4 3', 41 3', 41/ 313', ', ', 41 // 3', 41/ 4 313', 41 / 3', 41/ / 3', 41/ 4 3', 41/ // 3', 41 4/ 313', ' ' "'"'41 '""'/'"41'" "'3-3'"40"'" ''" 图 / 行改良根治或根治性子宫切除的 期子宫内膜样腺癌总生存率 图 期子宫内膜样腺癌局部累积复发率,"",/

5 复旦学报医学版""" 年 月 " '" 不同分期局部 复 发 率生 存 情 况 比 较 以 及 和 辅 助治疗的关系 全部病例中辅助治疗组 年局部复 旁淋巴结清扫组 组 L-期所占比例 分别 = U = U = = U = "U = 发率为 = "U 而 未 行 辅 助 治 疗 组 为 = U 两 者 差 = U = U = U 组之间分布差异有统计 学意义 'C."= ""但 是 后 组 之 间 ".= 异有统计学意义 'C."= ""同时辅助 ".= 治疗组深肌层浸润以及低分化患者所占比例高于未 行辅助治疗组 "= U / = U C"= """ = U / = U C"= """"但 是 两 组 年 生 存 率 差 异 无 统计学意义 ""U / '= C."= " -期无局部复发而 和 L 期 年 局 部 复 发率分别为 U 和 = 'U C."= " 期患者 中 例 复 发 者 未 曾 接 受 辅 助 治 疗而 ' 例因为 各 种 高 危 因 素 接 受 辅 助 治 疗 者 均 无 复 发 L期患者中无辅助治 疗 组 年 局 部 复 发 率 低 于 辅 助治 疗 组分 别 为 = U 和 '= "U ' ".= 分期 分 布 差 异 无 统 计 学 意 义 "C. "= '" 组 DDD 所 占 比 率 分 别 为 = U = 'U '= = "U = 'U = U = U = U = U 组之间分布差异有统计学意义 C."= ""但 是 后 两 组 之 间 分 布 差 ".= 异无统计学 "C."= " 组的年局 ".= 部累积复发率分别为 = U = 'U 和 " " ".= C."= 图 " 年 总 生 存 率 分 别 为 '= U = U 和 ""U 'C."= " C"= """"图 "但是两者之间组织学分化程度 分 布亦 有 统 计 学 差 异 D "= U / '= U D = U / =U D=U / =U ". C"= """"- 期 无 局 部 复 发且 辅 助 治 = 疗组和术 后 观 察 组 组 织 学 分 布 差 异 无 统 计 学 意 义 D "= "U / = "U D = "U / = U D = "U / = U C."= " U L- 期 年 总 生 存 率 分 别 为 = '= U 和 ""U C."= " ".= 不同淋巴结清扫范围对预后的影响 将患者根 图 I4 期子宫内膜样腺癌局部累积复发率 据是否行淋巴结清扫以及清扫范围将患者分为未行 D 44 A - 1 ' IB. 淋巴结清扫组盆腔淋巴结清扫组和盆腔腹主动脉, -2 ' 4-,2 图 E 不同手术方式对 期子宫内膜样腺癌局部复发率的影响 D, ' ; 1,; '- A - ; - ' -' -,2, -2 E" 附件切除, 盆腔淋巴结切除, 腹主动脉旁淋巴结切 讨 论 除 腹水/腹腔洗液 细 胞 学 检 查, 辅 助 放 化 疗 的 期子宫内膜样腺癌患者的 年和 年累积局部复发 研究发现行 改 良 根 治 性/根 治 性 子 宫 切 除 双 率分别为 = U 和 = U 年和 年 的 总 生 存 率 均

6 单波儿 等 改良根治性 根治性子宫切除在 期子宫内膜样腺癌局控中的治疗价值 为?7 期 年局部复发率分别为 77 和 7 年总生存率分别为 77 和 7 中位手术时间为 ' ' 中位出血量 '/'/ 输血比率为 7 术中术后手术相关并发症发生率为 7 无手术相关死亡病例 有不良预后因素的 期子宫内膜癌患者术后补充盆腔外照射或阴道近距离治疗是常用的治疗手 段 但是其在治疗中的价值一直有争议 现 期临床研究已证实术后辅助放疗明显降低局部复发率 但是没有提高总生 存率 且治疗相关并发症明显增加 另有研究表明局部复发本身并不会引起远处转移和扩散 且无放疗史的患者局部复发后挽救治疗成功率高 而放疗后局部复发患者挽救治疗成功率低 年生存率低 7777 针对以上情况 有学者建议对 期子宫内膜癌术后采取保守治疗 将放疗作为术后复发患者的主要挽救治 疗手段 也有学者建议通过改进手术方式来提高局控率 而改良根治性子宫切除为降低局部复发率的首选手术方式 因为术中切除的主骶韧带 宫旁组织 阴道组织以及期间丰富的淋巴血管组织是肿瘤细胞最早播散累及的地方 可能正是以后复发 转移特别是局部复发的源泉 本研究发现根治性 改良根治性子宫切除的 期子宫内膜样腺癌的 年 年局部复发率仅为 7 和 7 低于文献 报道 根据诊疗规范 辅助治疗多用于术后有高危因素的患者 这可能是辅助治疗组局部复发率明显高于对照组的主要原因 尽管本研究中辅助治疗组深肌层浸润者占 7 低分化者占 7 但是 年的局部复发率仅为 7 和文献报道中术后辅助 治疗组接近 本研究中仅 7 的患者接受了辅助治疗 但是全部病例 年局部复发率仅为 7 未接受辅助治疗组 年局部复发率 仅为 7 均低于文献报道 期患者无一例复发 且辅助治疗组与术后观察组组织学分布无统计学差异 提示改良根治术在早期子宫内膜样腺癌局控中可能有一定的价值 但是 期患者所占比例非常有限 其治疗效果甚至优于 期很可能和此有关 需要在此后的治疗中继续积累经验 例 期患者术后复发 而所有行手术分期的患者无 例复发 提示我们早期病例也可能存在宫外微转移 而手术分期有利于子宫外微转移病灶特别是淋巴结微转移灶的发现 本研究中发现行淋巴 结清扫的患者中深肌层浸润 低分化者所占比例高于未行淋巴结清扫的患者 这主要和 年之前多根据肌层浸润以及分化程度决定清扫淋巴结与否有关 但是不同手术方式未对局部复发率和生存率产 生的影响 和文献报道相符 由于放疗和手术治疗是子宫内膜癌术后局部复发后主要治疗手段 尤其是阴道残端复发大多可以通过放疗或手术达到治愈 然而 如果患者在初次治疗时 已经实施放疗的话 复发时就无法给予放疗 且手术难度明显增加 故文献报道的挽救性治疗的可行率为 7 7 本研究的特色在于初次手术方式为改良根治或根治性子宫切除 较国外报道的全子宫切除术范围广 故术后盆腔外照射放疗和阴道腔内放疗的病例数较少 复发后挽救治疗的实施率高于文献报道 为 7 例阴道复发患者放疗后均完全缓解 例盆腔复发患者除 例放弃治疗外 另 例均实施了挽救治疗 本研究发现中位局部复发间期为 个月 大多数的文献报道中位复发时间为 个 月 有些学者报道复发间期较短 为 年 左右 另有学者报道复发间期长达 年 前瞻性研究发现中位复发时间为 个月 7 的复发发生在术后 年 7 的复发发生在术后 年 本研究随访时间较短 中位随访时间仅为 个月 观察到的终点事件 复发或死亡 较少 可能高估了改良根治术在局控中的价值 另外本研究中复发患者治疗后随访时间短 影响了对生存率的正确评估 有必要对这些患者进一步随访以便不断更新数据 比较 期子宫内膜样腺癌手术分期中 种不同子宫处理方式的前瞻性临床试验正在进行中 以进一步明确改良根治性 根治性子宫切除术在 期子宫内膜样腺癌中的治疗价值 和化疗联用在降低高危 期子宫内膜癌远处转移中的价值亦需要进一步研究 参 考 文 献 徐望红 项永兵 金凡 等 上海市区女性生殖系统恶性肿瘤发病趋势分析 肿瘤 9 / '':" "/1 //9 /4A' ""'' "

7 复旦学报 医学版 年 月 ' " / 92"0 ""' ' '"" 0 /9 /2" "" " " ''' '1 "' 249/" - :0" "''' "0 '' ":0'" '' -, '"' '' /9 /2" ''" ' ' '/ 1 '- ', ' ' : ""0 2'- :" '''. 2" 9 / ''" ' 1 3, 2 '' " ' ' / 4, - "0' "0 24 -' " ' " "" / 1 - "'0 4 '"" 1 9 ''" "' '' / 1 44' ' ' 0 /9 /2" ""'' '0 A3A ' ' ' ' ' ''" '"'"'' '', ' '"/ 1 4 ''"'" '0 44'' "/1 收稿日期 编辑 张秀峰 '''

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