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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!"#$## %&'& '& 临床研究 术后辅助放疗可提高 阴性 期食管鳞癌患者根治术后的生存率 张 丽 席儒兴 宋张骏 车少敏 张晓智 西安交通大学医学部附属陕西省肿瘤医院乳腺病院 陕西西安 西安交通大学第一附属医院肿瘤放疗科 陕西西安 摘要 目的 回顾性分析术后辅助放疗对 #$% 相关 &' 期食管鳞癌根治术后患者长期生存的价值 方法 选取 年 月至 年 月期间 西安交通大学第一附属医院术后病理分期为 &' 期食管鳞癌患者的 例病理标本以及 例正常食管黏膜或癌旁组织标本 采用免疫组化法检测 #$%' 及 $( 的表达 并分析 #$%$)( 与患者的临床特征 预后之间的相关性 以及术后辅助放疗对 &' 期食管鳞癌患者术后生存率的影响 结果 例 &' 期食管鳞癌组织的 #$% 和 $)( 的表达阳性率分别为 全组患者 年生存率 中位生存期 个月 #$% 阴性与阳性的 年生存率分别为 术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 差异均有统计学意义 分层分析示 #$% 阴性者术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 + 差异有统计学意义, 亚组分析示 #$% 阴性组中年龄 岁 女性 无吸烟史者应用术后辅助放疗提高生存率更明显 差异均有统计学意义 结论 #$% 可能是通过激活 $)(-(' 信号通路 改变了 & 期食管鳞癌患者固有的辐射敏感性 术后辅助放疗只能提高 #$% 阴性 & 期食管鳞癌患者根治术后的生存率 关键词 食管鳞状细胞癌 #$%$)(' 术后辅助放疗 生存率中图分类号 文献标志码 -!"#$%&$"' #$'"&"'#&.#-/01 )!1 /.&! #&231.#-/ 1&241 5&33&6/7&#281&7"-9171&"&&1$62:11&7'!326#281&729 1;& 1&22 1:"681#"&71""""61;& "&63"29&12"6&" &"#281&729 1;& 1&22 1:"6811;& 1& ()+) # # " ## " " (%)#" +###+,$--.-- & (##+/,$--.."+### +0#1" + $+0 / # " (%, ' " (. ++#+ # /#####" / +#"" /,$-- & (%,/&,$--&)/&"+"/ +&)(%"(%/& "&# &&)"" ")" /& "& #,&&$#/"//"" (% 收稿日期 )) 修回日期 )) 基金项目 国家自然科学基金资助项目 '&+ $"0 ''$##1"-'&+ 通讯作者 张晓智 &,)+&#+ 优先出版 ///&#&#+"&&&&&+&+))!"!

2 ++ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 ) / "+&#,&&$0/" "" #" +)..,$--// (%" & "(%+(%)+&& (%#+ #(./ "#",$--&2 "" #"+ (%/,$--&,-. /( +###+ (%(. ' "") 食管癌是一种常见的恶性肿瘤 年美国癌症学会公布的全球肿瘤流行病学统计数据显示 全世界食管癌新发病例 + 例 死亡病例达 例 我国食管癌的发病率和死亡率一直位居世界前列 中国肿瘤登记年报统计数据显示食管癌的发病率居我国各类恶性肿瘤第 位 死亡率高居肿瘤相关死亡的第 位 年生存率仅为 手术是早中期食管癌最常用的根治性治疗手段 但其治疗效果也并不理想 局部复发是治疗失败的主要原因 根治术后的局部复发率仍在 对国际抗癌联盟 ) 分期为 期的术后食管癌患者 术后放疗不仅可以提高无病生存率 还可以延长总生存率 已为目前推荐的标准治疗模 式 但术后 ) 分期为 & 期者 是否需要行术后辅助性放疗或 和化疗 目前仍有较大争议 有研究回顾性分析了 + 例术后病理分期为 & 期的食 管鳞癌患者的预后不良因素 建立了包括 个独立预后不良因素的 2326&3 预后预测模型 通过该模型计算出高危患者术后 年生存率 与术后 & 期患者生存率相似 而低危患者 年生存率 + 与 & 期相似 说明该期别的患者预后存在高度异质性 因此 在分子水平上寻找 & 期食管鳞癌预后不良因素及放疗不敏感因素 可为食管鳞癌个体化治疗提供依据 联合应用相关标志物检测 早期鉴别其对患者预后的影响 采取相应的干预措施 是目前食管癌临床研究和治疗的重要方向 我们前期研究发现 陕西地区食管鳞癌中人乳头瘤 状病毒 #$% 感染率较高 可能是食管鳞癌发病的危险因素之一 #$% 神经营养素低亲和型受体 ' 及磷脂酰肌醇 激酶 $)( 蛋白表达增强是食管癌患者的预后不良因素 针对术后辅助放疗能否提高 #$% 相关 & 期食管鳞癌患者的生存率 本研究回顾性分析西安交通大学第一附属医院 年行根治性切除 且术后病理分期为 & 期的食管鳞癌病例资料 基于 #$% 感染状态分析术后辅助放疗对食管鳞癌患者术后长期生存的影响 为临床选择辅助性治疗方法提供参考和依据 对象与方法 研究对象 选择自 年 月至 年 月在西安交通大学第一附属医院行手术且术后病理分期为 & 期的食管鳞癌患者为研究对象 共 例 入组标准 所有病例均经病理确诊为胸上中段原发性食管鳞状细胞癌 依据 ) 分期为 & 期 即 '5 分期为 '5 和 '5 术前未接受过放疗和 或化疗 术后辅助性放疗者均完成放疗计划 '/ 9 其中胸上段肿瘤放疗靶区为上界至环甲膜 下界至隆突下 3 并包括吻合口及相应的淋巴结引流区 胸中段肿瘤放疗靶区为上界至胸 椎体上缘 下界至瘤床下缘 3 吻合口及相应的纵膈淋巴结引流区 卡氏评分 ($ 分 术前经 ' 超及临床查体等证实无远处转移 病例资料记录完整 0 临床资料收集 收集食管鳞癌患者年龄 性别 吸烟史 饮酒史 肿瘤分化 病理分型等方面详细的资料 1 组织标本收集及免疫组化染色 从病理科获取患者的病理报告 并调取其存档石蜡块 做 3 厚的连续切片 免疫组化染色检测组织标本中 #$%$)( 及 ' 的表达 严格按照 $ 法染色试剂盒的推荐步骤进行操作 分别选择一抗鼠单克隆抗 #$% 蛋白 32!8"323272&7$2#$%-&3 兔多克隆抗人 '5-<8"38) 51 "& 和兔多克隆抗人 $)( "71&71'"272&:"685-- 正常上皮组织中 #$%$)( 及 ' 的染色阳性作为阳性对照 未添加一抗的组织染色作为阴性对照 结果判定 在高倍镜下 = 每张切片随机选取 个视野 计数染色阳性细胞比例并评价染色深度 未见阳性细胞为 分 阳性细胞占比 为 分 且 为 分 且 为 分 为 分 染色阴性为 分 染色弱阳性为 分 染色中等阳性为 分 染色强阳性为 分 两者得分相乘 综合得分 分认为是阳性 反之则为阴性 免疫组织化学染色结果由 名不了解患者临床资料的高年资病理科医师独立判读 结果分级差异!"!

3 期 张 丽 席儒兴 宋张骏 等 术后辅助放疗可提高 #$% 阴性 & 期食管鳞癌患者根治术后的生存率 + 由 位医师讨论后获得一致性 相关性分析 分析 #$%$)( 及 ' 免疫组化染色结果与患者预后的相关性 分析术后辅助放疗对 #$% 相关食管鳞癌患者生存率的影响 随访 随访时间按月计算 每位患者随访截至其治疗后 年或死亡 最后 次随访时间为 年 月 例食管鳞癌患者治疗结束后前 年每 个月复查 次 年后每半年复查 次直至死亡或治疗后 年 随访内容包括一般状况 体格检查 影像学检查 生化检查以及生存质量记录 总生存期 2:"6&7 8!6:1:&7 为患者接受治疗之日起至因任何原因引起死亡的时间 统计学分析 采用 $ 软件和 /6& &$6183 软件进行统计分析 计数资料的组间比较用卡方检验 相关性分析用 $"&682 检验 单因素生存分析用 (&7&5"1"6 生存曲线和 026&> 检 验 多因素生存分析用 2 回归模型 生存曲线图用 /6&&$6183 软件 2 比例风险模型确定变量的风险比 &4&66&12# 为差异具有统计学意义 0 结 果 0 食管鳞癌组织中 1, 和 ) 的表达 #$% 蛋白免疫组化染色主要位于 细胞核和细胞质内 ' 及 $)( 蛋白主要位于细胞质和细胞膜内 图 #$%$)( 的表达阳性率分别为 $"&682 相关分析结果显示 $)( 蛋白和 #$% 蛋白表达阳性率呈正相关,,#$% 蛋白与 ' 蛋白的表达阳性率呈正相关, ' 与 $)( 的表达无明显相关性,+ 图 食管鳞癌组织中 ) 和 1, 的免疫组化染色 1'""6" #$%'&$)(1 188!"8"""133!2182"31&78&11= -#$%$)(' 00 患者总体生存情况 全组 例患者随访截至 年 月 收集了 例患者的随访记录 失访 例 随访率为 随访期间共有 例死亡 全组自手术之日起的 年生存率为 中位生存期为 月 总生存曲线图见图 别 吸烟史 术后放疗 #$%' 及 $)( 表达情况 #$% 阴性者和阳性者 年生存率分别为 差异有统计学意义, 图 而饮酒史 肿瘤分化程度 病理分型与预后无显著相关 差异无统计学意义 表 图 0 期食管鳞癌患者的 年总生存曲线 1"&62:"6&78!6:1:&7!6:"29&1"8 01 期食管鳞癌患者预后的单因素分析 (& 7&5"1"6 分析显示 与预后有关的因素有年龄 性 图 1 不同感染状态的 期食管鳞癌患者生存曲线 1!6:1:&7!6:"829"&629 &1"8& 2612#$%"6"8812!"!

4 + 西安交通大学学报 医学版 第 卷 表 影响 期食管鳞癌患者预后的单因素分析 '& (&7&5"1"6&&781829"8!6:1:&7298&" )& &1"8 影响因素 性别 例数 中位生存期 月 年生存率 男 女 + 年龄 岁 + 吸烟史 是 否 饮酒史 是 + 否 肿瘤分化 / / / 病理分型 髓质型 溃疡型 + 未分型 术后辅助放疗 有 无 + #$% 阴性 阳性 $)( 阴性 阳性 ' 阴性 阳性 + 0 期食管鳞癌患者预后的多因素分析 将年龄 性别 吸烟史 饮酒史 肿瘤分化 病理分型 #$%'$)( 等多项纳入多变量分析显示 性别 吸烟史 #$%$)( 是判断患者预后的指标 男性 有吸烟史者预示较差的 年 #$% 阳性者 年 差于 #$% 阴性者 表 表 0 影响 期食管鳞癌患者预后的多因素分析 '& 5!71:&61&"&&781829"8!6:1:&7298&" & &1"8 影响因素 的 吸烟 + 性别 + + 治疗方式 + #$% 阳性表达率 + + $)( 阳性表达率 + 0 术后放疗对食管鳞癌患者术后生存率的影响 例 & 期食管鳞癌患者中 术后行辅助放疗者 例 未行辅助放疗者 例 术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 中位生存期分别为 个月与 个月 差异有统计学意义, 分层分析显示 #$% 阳性者术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 差异无统计学意义 #$% 阴性者术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 + 差异有统计学意义, 术后辅助放疗提高了 #$% 阴性者的生存率 表 进一步亚组分析显示 在 #$% 阴性者中 年龄 岁组术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 差异有统计学意义, 女性患者术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 差异有统计学意义,+ 不吸烟者术后放疗与未放疗的 年生存率分别为 和 差异有统计学意义, 表 表 1 术后放疗对 相关 期 -(++ 生存率影响的分析 '&9"29282"6&1:"6&12"6&2 "8!6:1:&729 8&" )&&1"8 治疗方式 #$% 阴性 例 年 #$% 阳性 例 年 手术 + 手术? 术后放疗 表 术后放疗对 阴性 期 -(++ 生存率影响的分层分析 '&!62!&&781829"8!6:1:&729 #$%"&1:" 8&"&&1"8 影响因素 年龄 例数 手术 中位生存期 月 年生存率 例数 手术? 术后放疗 中位生存期 月 年生存率 + 性别 男 女 + 吸烟史 有 + + 无 饮酒史 有 + 无 肿瘤分化 / / /!"!

5 期 张 丽 席儒兴 宋张骏 等 术后辅助放疗可提高 #$% 阴性 & 期食管鳞癌患者根治术后的生存率 + 1 讨 论自 + + 首次提出并证实高危型 #$% 感染与食管癌存在相关性后 许多学者关注并研究了高危型 #$% 尤其 #$% 在食管鳞癌中的感染状态以及预后价值 我们的前期研究发现 在陕西地区感染 #$% 的食管鳞癌患者预后较差 并且 #$% 感染与 $)(-> 信号通路活化密切相关 食管上皮细胞中的 ' 阳性细胞具有增殖 自我更新及多向分化能力 鉴定其为食管上皮干细胞 而肿瘤干细胞的 逃逸 和某些异常信号通路持续激活导致肿瘤细胞在放疗后重新进入细胞周期 和增殖 是肿瘤放疗抗拒的主要机制 $)( -(' 信号通路活化后延长 - 已发生损伤的肿瘤细胞的存活 产生辐射抵抗 在肿瘤细胞中通过选择 性抑制 $)( 或 -(' 其辐射敏感性增强 高危型 #$% 所编码的多个蛋白 如 %0$8 和 等 也都能激活 $)(-> 信号通路 促进细胞存活 造成辐射抵抗 本研究发现 #$% 蛋白在 & 期食管鳞癌组织中的阳性表达率为 $)( 蛋白的阳性表达率为 $)( 蛋白和 #$% 蛋白之间呈正相关,,#$% 蛋白与 ' 蛋白的表达呈正相关,' 与 $)( 的表达无明显相关性,+ #$% 表达阳性或 $)( 表达阳性患者均提示有较差的 年 #$% 阴性者 年生存率 #$% 阳性者 年生存率 差异有统计学意义, 与我们前期的研究结果相符 本研究单因素分析显示 性别是预后影响因素之一 女性患者 年生存率显著高于男性患者, 多因素分析结果也显示 性别是患者独立预 后因素 这与其他研究结论一致 一直以来 吸烟被认为是食管癌发病的重要危险因素 本研究显示 有吸烟史者预后差于无吸烟史者 差异有统计学意义, 表明吸烟是患者预后的独立因素 这 与一些学者的报道一致 如 )' 等通过 多因素分析证实吸烟是影响 '5 期食管鳞癌患者预后的独立因素 食管鳞癌根治术后放疗能否提高 & 期食管鳞癌患者生存率 目前仍有争议 有研究证实食管鳞癌根治术后辅助放疗对于 & 期的食管鳞癌患者有生 存获益 能降低放疗部位的复发 改善总生存 率 对于根治性手术后中上段 & 期食管鳞癌患者推荐术后放疗 也有研究显示术前未接受任何治 疗的 切除的食管鳞癌患者 无论淋巴结阳性与 + 否 术后放疗反而降低了生存率 无生存获益 年 -' 会议上报道 + 例 & 期的胸段食管癌患者手术组和术后放疗组的 年生存率分别为 认为术后辅助放疗对 & 期患者有生存获益 本研究单因素分析结果显示 术后行辅助放疗者和单纯手术者 年生存率分别为 差异有统计学意义, 术后辅助放疗能提高 & 期食管鳞癌患者的生存率 多项基础研究及临床试验均发现 #$% 感染相关肿瘤具有独特的分子生物学机制和临床特点 有研究报道 由于 $)(-(' 通路的激活 #$% 阳性的头颈部鳞癌细胞系的辐射抵抗性明显高于 #$% 阴性的细胞系 还有研究发现 #$% 感染相关宫颈癌细胞株对放疗不敏感 阻断 蛋白的表达后 宫颈癌细胞株对放射治疗的敏感性显著增强 本研究进一步基于食管鳞癌患者 #$% 感染状态的不同 进行分层分析 探讨在 #$% 感染的情况下 术后辅助放疗对 & 期患者的生存获益 结果发现在 #$% 阴性的 & 期食管鳞癌患者中 单纯手术与手术? 术后放疗的 年生存率差异有统计学意义, 而 #$% 阳性的 & 期食管鳞癌患者中 单纯手术与手术? 术后放疗的 年生存率差异无统计学意义, 术后辅助放疗只能提高 #$% 阴性 & 期食管鳞癌患者的生存率 此外 免疫组化检测结果显示食管鳞癌患者组织中 $)( 表达与 #$% 感染有相关性 提示可能与 #$% 阳性食管鳞癌患者组织中 $)( 通路的活化并导致辐射抵抗有关 本研究在 #$% 阴性患者中进一步进行亚组分析显示 术后辅助放疗对 #$% 阴性组中年龄 岁 女性 无吸烟史者的生存率提高更明显 这可能与年轻患者合并症少 女性及无吸烟史者 #$% 感染率较低有关 当然 对于此期别 #$% 感染相关食管鳞癌患者术后辅助性放疗的价值 还有待大样本研究或者前瞻性研究 参考文献 2,3415$.,6,33&60##) #&- -#-+)+& -,' 789,'6 $5:,(:&-#$# - &- -#-)& %.$53 3,'!$!.33, :3&. 3/ #+ ##& # $ +)++&.2 914'6 94!.2 4&.#+0!"!

6 + 西安交通大学学报 医学版 第 卷 +# +"##") ####"" ) #&."2#5( +)& 杨劲松 章文成 肖泽芬 等 & 术后辅助 : 改善 '! 期食管癌患者长期生存 & 中华放射肿瘤学杂志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饶智国 张积仁 郑燕芳 等 & 抗 (%, 核酶对宫颈癌 -$ 2#+)++& 细胞放疗影响的研究 & 癌症 )& -2',$)(,:,$ :, 3-9),'':,9, 编辑 国 荣!.',9)!.,9.&,++ 上接第 + 页 ",")"+&! :) :,$-36,,',33.,6,3&) ")& + / +&3# ' :,'6 3, 7'2%.-&6#+ +)& &5)& 82',-,$!,$$.' :&, : $,:!, 3&,"0"" "+#"/#0+ ) ##+#)#"!) +#")0" ++!+" & &, (#) +'"+)& +& 曹红梅 王蓉 李贤军 & 应用基于体素的形态测量学方法分析原 +32.$,:,7.-9,-((3,6,3&#) 发性手震颤患者灰质体积变化 & 西安交通大学学报 医学 0/+"0""##& 版 )&,(#)&,.%, &,+ &(+ 32.$,:.'6 76,5.'!&5"+) ":"+$$)& +))")0"## 32.$,:5,'.2)3,2'1$(3&,+ +0#"# '/ 4 #("&(+" &#,)+& :"+)+& 编辑 国 荣 :,$-3 6(,,$,'.32,'9 :&+!"!

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