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1 复旦学报 医学版 9 例原发性双侧乳腺癌 临床分析 徐晓癑 杨为戈 朱 玮 邵 芳 胡光富 张宏伟 复旦大学附属中山医院普外科 上海 江苏省常州市第四人民医院乳腺外科 常州 摘要 目的 探讨原发性双侧乳腺癌,!!'!,!"! 患者的临床病理特征 方法 回顾性分析 年 月至 年 月复旦大学附属中山医院普外科乳腺组 例 患者的临床资料 分析并总结其临床病理特征及生存情况 结果 例 患者中 同时性 "$!" 例 异时性 '$!" 例 患者首发癌的肿瘤体积大于第二原发癌 在处理第二原发癌灶时 组 例行改良根治术 例行保乳术 例采取其他手术治疗 而 组 例行改良根治术 例行保乳手术 两组差异有统计学意义 在分子分型方面 组中.') 型更多见 组中三阴性型更多见 比较两组患者首发癌或第二原发癌分子分型的分布 差异均有统计学意义 但两侧癌在分子分型方面的一致性较差 7 以发现首发癌为随访起始时间 与 患者的总生存率差异有统计学意义 以诊断第二原发癌为随访起点 两组患者的总生存率差异无统计学意义 结论 两侧癌的临床病理特征无明显差异 与 分子分型的分布不同 两组患者处理第二原发灶的手术方式不同 患者的生存率较 差 关键词 乳腺癌 双侧 分子分型 中图分类号 文献标志码 0""& '#'#'&''!%& #! 9 4 4& )( +&# ;- + -)6# - #& ;-)( - #& -!$!#$%&' $ 5$#$!3!5$,$' * "#$$!!"",!!'!,!"! ""!!" "$!2!!" ;$#"$ - "!# 3#$! $# $!!""""$!"!""' +$$""!#"" "$!",!,!"!$$!"!" '$!",! '!"*!"2!'!,!"! "!#!$$"!'!,!"!$#!* $$"!'!,!"!""$ $'!'" '$,!""!#"!#!$ $! $! " "!#!+$"$!'! $'!'" ' ""$ $!$,!""!#"!#!1"$ "#!$!#! &!"$!"!!"#$!%&'2$#$#2"&$""$

2 复旦学报 医学版 年 月 ","!"!"'!$" '!,"$!"'$!"'!" +$!#! '!""$!"'!"$$#$!! ') ",$!#",! ' " '$!"""*$"!, '!"!'!! "!'!,!"!, " "#!*$$"!$",$#!"41 "!! '$' $'!'$!!!#""$ *$!" """#!!"!,#!"! ' $' $"'!' #'# *$!" "$,"!" $$ $!*$"!, $ ",! $'#' "!'!,!"!"$!""*$"$!"'!""" $!!"! '!" '$!"'! (&),!"!,!'!", 乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤之一 其对侧乳腺发生癌变的危险性较高 占所有第二原发癌的 原发性双侧乳腺癌,!!'!,!"! 是同时或非同时性发生于两侧乳腺组织的原发性多发癌 随着当前诊疗技术的进步 乳腺癌患者生存期延长 检出率逐渐升高 发病率约为 目前对于 的病因 治疗及预后等方面仍存在许多争议 研究认为 危险因素主要包括首诊患者年轻 乳腺小叶癌史及乳腺癌家族史 尽管许多前瞻性研究证实保乳手术的疗效与改良根治术相仿 但国内患者较难接受 尤其是年龄较大 已婚已育的患者 对于 患者 选择乳腺切除者居多 国外一些患者由于对癌症的恐惧 甚至选择预防性对侧乳腺切除!!!$ '" ' 然而其是否能降低 发生及改善预后 仍存在争议 多数研究认为 的预后差于单 侧乳腺癌 7$!" 等指出同时性双侧原发性乳腺癌 "$!" 预后差于异时性双侧原发性乳腺癌 '$!" 但 32 等认为两者之间的生存率差异无统计学意义 另一些研究显示 易局部复发 生存较差 各研究由于样本量不同 时间划分标准不一 随访时间不同 甚至中西方人群的差异 导致结果各异 本文结合文献回顾分析了 年 月至 年 月复旦大学附属中山医院普外科乳腺组收治的 例 患者 现报道如下 资料和方法 临床资料对象 年 月至 年 月复旦大学附属中山医院普外科乳腺组收治的 例 患者 占同期全部乳腺癌的 5 本组患者均为女性 经术后病理结果证实 其中 例 双侧发病时间间隔 个月 例 收集其临床病理资料 包括发病年龄 肿瘤大小 淋巴结状态 1 分期 手术方式 病理类型 分子分型 每例双侧乳腺癌均按两例乳腺癌进行资料收集 诊断标准 的诊断标准如下 两侧乳腺癌的病理类型不同 若相同 首发癌灶术后无局部复发或远处转移的证据 第二原发癌灶内找到原位癌的成分 原发肿瘤多位于外上象限 且发生于乳腺实质内 呈浸润性生长 发病时间间隔 年以上 我们将第一原发癌发生 个月内出现对侧原发乳腺癌定义为 个月后出现对侧原发乳腺癌为 中 肿块较大或分期较晚的一侧定义为首发侧 治疗方式 的治疗遵循单侧乳腺癌的治疗原则 手术方式包括改良根治术 保乳术 单纯乳房切除术及乳房部分切除术 术后根据病理情况及淋巴结转移情况决定辅助治疗方式 包括化疗 内分泌治疗及靶向治疗 对于 辅助治疗方案根据较严重的一侧制定 随访 本组患者共 例 通过门诊及电话随

3 徐晓癑 等 例原发性双侧乳腺癌 临床分析 访 失访 例 和 各 例患者失访 随访率为 5 分别将首发癌和第二原发癌接受手术治疗的时间作为随访起始时间 观察总生存时间 随访截止日期为 年 月 统计学方法 采用 软件进行统计学处理 发病年龄的比较采用独立样本 检验 肿瘤大小的比较采用 &+$ 检验 计数资料组间比较采用 "$! 精确概率法 一致性检验采用 7 检验 生存分析采用 7&! 法 为差异有统计学意义 结 果 的临床病理特征 患者发病的中位年龄为 岁 岁 其中 例 5 患者发病时处于绝经前状态 两侧乳腺癌最常见的组织病理类型均为浸润性导管癌 两侧癌灶病理类型的一致性为 5 发现第二原发灶的时间间隔为 个月 中位间隔 个月 第二原发癌灶的体积平均为 '' 小于首发侧肿瘤大小 平均 '' 但差异无统计学意义 患者双侧接受的手术方式绝大多数为改良根治术 例 5 双侧一致性为 5 在分子分型方面 双侧癌灶均为三阴性型多见 5 '( 5 但一致性较差 仅为 5 第二原发癌灶被发现时属于 期的患者有 例 占 5 比首发癌的分期好 但差异无统计学意义 对于淋巴结转移的情况而言 双侧亦差异无统计学意义 转移淋巴结数 个占多数 5'(5 表 的临床病理特征 本研究中纳入的 患者均为同时发现病变 双侧癌灶同时接受手术治疗 发病的中位年龄为 岁 岁 例 5 患者处于绝经前状态 两侧癌灶最常见的病理类型均为浸润性导管癌 例 5 患者双侧均为浸润性导管癌 两侧肿瘤体积之间的差异有统计学意义 第二原发癌灶的体积小于首发侧癌灶 患者首发侧癌灶行改良根治术者有 例 5 例患者行保乳手术 例患者行部分切除术 而第二原发癌灶行改良根治术者有 例 5 例行保乳手术 例行部分切除术 共 例 5 患者双侧行改良根治术 在 分子分型方面 两侧癌灶均为.') 型多见 5'(5 其中 例患者双侧均为.') 型 一致性为 5 同时性患者在临床分期方面差异无统计学意义 期患者相对较多 首发侧为 5 第二原发癌为 5 对于淋巴结转移的情况 患者两侧的差异无统计学意义 转移淋巴结数 个者占多数 5'(5 表 表. 临床病理特征的比较 *.'#'#!"'$'" %"# % 1 1'" "" " '! '! )# 3!# *'!"2'' 3!# ( "" 5 1"# 5!#!' " ' 6$!" $# 1"!' 1",!!' 3! '" 6$!$"#"!.')",.'", -%", *(",!"&"!# "!#! *( *! #,!"! ""&! $"',,

4 复旦学报 医学版 年 月 1'" )# 表 临床病理特征的比较 *'#'#!"'$'" &#"# % 1 " '! '! 3!# *'!"2'' 3!# ( "" 1"#!#!' " ' 6$!" $# 1"! ' 1",!!' 5 3!'" 6$!$"#" 5!.')",.'", -%", 5 *(", "" 与 临床病理特征的比较 在比较 与 时 首发癌灶或对侧癌灶在发病年龄 肿瘤大小 淋巴结转移 1 分期及病理类型方面 差异均无统计学意义 但在手术方式上 对于第二原发癌灶 患者行改良根治术 例 保乳手术 例 患者行改良根治术 例 保乳术 例 其他手术方式 例 差异有统计学意义 在分子分型上 患者中.') 型更多见 患者中三阴性型更多 见 比较两组患者第一原发癌 差异有统计学意义 比较两组患者第二原发癌 差异也有统计学意义 表 表 / 与 第一原发癌临床病理特征的比较 */'#'#!"'$'" %%"#&#"# " '!1 1'" "" $!" $!" )# 3!# *'!"2'' 3!# ( "" 5 1"# 5!#!' " ' 6$!" 5 $# 1"!' 1",!!' 3!'" 5 6$!$"#"!.')",.'", -%", *(", 表 与 第二原发癌临床病理特征的比较 *'#'#!"'$'"# %%"#&#"# '!1 1'" "" $!" $!" )# 3!# *'!"2'' 3!#

5 徐晓癑 等 例原发性双侧乳腺癌 临床分析 续表 ( "" 分子亚型的一致性分析 两侧癌灶不同分子亚型的一致性较差 4 而进一步分析每个亚型的一致性发现.') 型具有较好的一致性 4 其他三型的一致性较差 1"# 4 表 5 生存分析 若以发现第一原发灶为随访起始时间 与 患者 6 的差异有统计学 5!#!' " ' 意义 而两组患者 3 差异无统计学意义 若以诊断第二原发癌为随访起点 两组患者的 3 和 6 差异均无统计学意义 表 6$!" 5 讨 论 $# 1"! ' 1",!!' 5 3!'" 5 6$!$"#" 5!.')",.'", -%", 5 *(", 对侧乳腺癌是单侧乳腺癌患者最常发生的第二原发肿瘤 与健康人发生乳腺癌的危险程度相比 单侧乳腺癌患者发生对侧乳腺癌的危险性要高出 倍 据文献报道 国外双侧乳腺癌的发病率为 55 国内仅为 5 左右 然而 随着乳腺癌诊断水平的提高 生存时间的延长 的发病率呈现出逐年增高的趋势 因此 我们不能忽视对该特殊类型乳腺癌的诊治 表 9 原发性双侧乳腺癌首发侧与第二原发癌不同分子亚型的一致性检验 *9##& %'' &!)#. # # ''!%& # ",!",!" "".').' -% *( * ').' -% *( * 1'" 表 与 生存分析 *'#'&# $!" 1 $!"1 " '! '! &!# 6!"5 6!"5 3!"5 3!"5 66!"!33""&!"!

6 复旦学报 医学版 年 月 本研究统计分析了 例 占同期乳腺癌患者的 5 其中 例 例 临床上在区分 与 的时间间隔界定上出现不同的意见 各文献报道中也不一致 根据肿瘤生物学特性 乳腺癌从 个癌细胞生长至直径 ' 的肿瘤需时 年 根据肿瘤倍增理论推 测 以 年以下时间定义 仍偏短 时间的划分仅是相对而言 并不能准确反映肿瘤的生物学特性 本研究采用 个月为界 发现病变的时间间隔为 个月 中位间隔 个月 而 例 患者均为同时发现并同时接受治疗 本研究中 两侧乳腺癌在发病年龄 病理类型 肿瘤分期 淋巴结转移及分子分型方面均未表现出统计学差异 这可能是因为乳腺是成对器官 处于同一机体中 暴露于同样的危险因素之中 对于两侧癌灶肿瘤的体积 组未表现出明显的差异 组患者第二原发癌灶的肿瘤体积比首发 侧癌灶小 7$!" 等的研究认为 中 与首发癌相比 第二原发癌灶的体积更小且分期较早 可能与初次检出肿瘤后随访增多有关 对于 的手术治疗 尚存在争议 手术方式的选择取决于患者的病情 医师的推荐及患者的选择 近年来的研究证实对于早期乳腺癌 保乳手术加术后放疗在生存方面与改良根治术无差异 是一个安全 有效的治疗手段 然而对于 如何处理第二原发癌灶 乳腺切除术是否优于保乳手术 " 文献报道显示双侧保乳手术不增加局部复发率及远处转移率 与双侧乳腺切除或单侧保乳术相比 生存 率无差异 而对于单侧乳腺癌的患者 保乳术及术后放疗是否会增加对侧乳腺癌发生的危险性 " 多 数文献认为首发癌术后放疗不会增加对侧乳腺 癌的发生 相反亦有一些研究得出相反的结论 即放疗是发生对侧乳腺癌的危险因素之一 另外 单侧乳腺癌患者是否有必要进行预防性对侧乳腺切除!!!$'" ' 也是当前争议的热点 可以明显地降低对侧乳腺癌的发病率 但该手术方式过于激进 并不适用于每一位单侧乳腺癌患者 甚至一些患者发生远处转移的危险性超过发生对侧原发性乳腺癌 即使行 也不会提高其生存率 等统计了 例行 的单侧乳腺癌患者资料 多因素分析结果显示对侧乳腺癌的 个独立的危险因素 浸润性小 叶癌 6 多中心癌灶 6 年盖尔风险 56!" 等研究认为 对于分期为 期的年轻乳腺癌患者 雌激素受体阴性 年生存率可获益 本研究中 患者中 5 行双侧改良根治术 可能与患者的 恐癌 心理有关 而同时性患者在处理第二原发癌灶时行部分切除的患者也较多 可能与诊断时肿瘤体积较小 病理类型为原位癌有关 且双侧同时行改良根治术的手术风险也较高 近年来 临床上采用免疫组化技术将乳腺癌分为.') 型.' 型 -% 过表达型 三阴性型 研究表明 不同分子亚型的临床病理特征 治疗方式 预后方面存在差异 对指导临床具有 重要意义 而关于 分子亚型的研究国内少有报道 年 指南中 将 % -%&7& 低表达定义为.') 型 % -%&7& 高表达 & 低表达 或 % -% 定义为.' 型 %&&-% 定义为 -% 过表达型 %&&-%& 定义为三阴性型 本研究中 对于 两侧的癌灶 患者均为.') 型多见 患者均为三阴性型多见 两组患者分子分型的分布差异均有统计学意义 总的来说 分子分型的分 布与国内已有的两篇报道大体一致 但本研究显示两侧癌在分子分型方面的一致性较差 4 在临床病理特征方面 各分子亚型之间的差异均无统计学意义 且各亚型之间生存差异亦无统 计学意义 而近年来国内外研究认为 在.') 型及三阴性型上具有较好的一致性 且在年龄和肿瘤组织学分级方面各亚型之间表现出差异 关于 的预后 各文献报道不一 理论上 患者比 患者的肿瘤负荷重 因此其 生存率应更差 7$!" 等的研究也证实了此 点 但 32 等认为两者的生存率差异无统计学意义 甚至一些研究认为 更易局部复发 生 存率较差 本研究发现 若以首发癌灶的发现为起始随访时间 则 的 6 优于 且差异有统计学意义 而 3 差异无统计学意义 若以第二原发癌灶的发现为起始随访时间 两者的 3 和 6 均差异无统计学意义 当然本研究入组病例数有限 随访时间相对偏短 且为单中心研究

7 徐晓癑 等 例原发性双侧乳腺癌 临床分析 如要更好地了解 的特征 更好地诊治该类患者 仍需进一步开展大样本多中心的研究 参 考 文 献 32!!2,)!($!" '$!",!,!"!#&!' "#& "!% 0! -!3%7 '!.*-" *!!,!"! '&"!" '"!" $"$!" '$!""" $44 /#!( '!" $#$!!""!#"",,!!,!"!,!0! / ''! ''! 1 '"!!,!"!"*,$ 7$!"%)- '"! (!!,!"!"" '"! ""$!!"" 何建军 双侧原发性乳腺癌 例荟萃分析 中国现代医生 '$"'! (#!(!,!"&"!# $!!,!,!"!!"""!!$,- )!'!(!"!"!"!#!!!"#"1&1,!"!#"," '!"!"),%0!! "$!)!"!!*&! &! '2! '!# '" ' ' ' ' ' "!!! $!' ",!"!1 /!, %.'$).#$2!(3 " $!!,!"! '!$!!" "!'!,!"!$ +%)%"), %0!!!&!"'.!(!!"!!,!"!" $!,!"!!##!!!$ '" '!"1-$# &,""!!!$ '" ' "! '",!"!", 1! ) 1$'..3.!(!,!"! ","!'" "'" )!&)'! '#&"!"!,$ 庄新荣 刘红 王彤 等 不同分子亚型双侧原发性乳腺癌临床分析 中华普通外科杂志 谢小红 赵虹 顾锡冬 等 不同分子亚型双侧原发性乳腺癌临床分析 中国现代医生!! 7! *'! '!! $!"!'!,!"!! -!' 2 7!(1!#"" "$!" $!",!,!"!,! 0! 3$"! '%;$#! 3!( $!!"" '",!,!"! )"!$! 收稿日期 编辑 张秀峰

复旦学报 医学版 年 月 && 9 && 9:&%&%' 3&9'1#&&& 9%3'&''13%&& 94%&'#&%&%%1'1#& &&9%3'0"''%1&& 90" ' '%10 %&$'$''%1 3&'% 3 3&'%1 &%&!%%%'&'&&%%&&$33%&%'&'&&&& 03

复旦学报 医学版 年 月 && 9 && 9:&%&%' 3&9'1#&&& 9%3'&''13%&& 94%&'#&%&%%1'1#& &&9%3'0''%1&& 90 ' '%10 %&$'$''%1 3&'% 3 3&'%1 &%&!%%%'&'&&%%&&$33%&%'&'&&&& 03 复旦学报 医学版 三阴性乳腺癌 方案治疗及预后分析 陈宏亮 丁 昂 王富文 宋 晖 孙 建 殷初阳 复旦大学附属妇产科医院乳腺外科 上海 摘要 目的 研究三阴性乳腺癌 '%#'4%&'%0." 应用 0" 化疗方案的疗效 并分析其影响因素 方法 回顾性研究本院自 年至 年应用 0" 化疗方案治疗的 0." 例 中位随访 个月 描述临床病例资料 年龄 月经状况 肿瘤体积 组织学分级 淋巴结转移 脉管侵犯

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