复旦学报 医学版 年 月 && 9 && 9:&%&%' 3&9'1#&&& 9%3'&''13%&& 94%&'#&%&%%1'1#& &&9%3'0"''%1&& 90" ' '%10 %&$'$''%1 3&'% 3 3&'%1 &%&!%%%'&'&&%%&&$33%&%'&'&&&& 03

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1 复旦学报 医学版 三阴性乳腺癌 方案治疗及预后分析 陈宏亮 丁 昂 王富文 宋 晖 孙 建 殷初阳 复旦大学附属妇产科医院乳腺外科 上海 摘要 目的 研究三阴性乳腺癌 '%#'4%&'%0." 应用 0" 化疗方案的疗效 并分析其影响因素 方法 回顾性研究本院自 年至 年应用 0" 化疗方案治疗的 0." 例 中位随访 个月 描述临床病例资料 年龄 月经状况 肿瘤体积 组织学分级 淋巴结转移 脉管侵犯 化疗不良反应 年的无病生存期 &&$%&% 及总生存期 %&% 等 通过单因素及多因素分析方法分析生存预后的影响因素 结果 例 0." 绝经前 例 9 绝经后 例 9 平均肿瘤大小 0 例 90 例 90 例 9 腋窝淋巴结转移率为 9 例 9 例 9 例 9 例 9 脉管侵犯率为 9 例行全乳切除根治性手术 9 例行保乳术 9 例行辅助化疗 9 例行新辅助化疗 90" 化疗方案主要不良反应是中性粒细胞减少 复发转移 例 9 的复发转移为内脏脏器的转移 死亡 例 年 为 9 年 为 9 单因素分析得出肿瘤大小 淋巴结分期 脉管侵犯 化疗方式均是 和 的影响因素 "( 回归多因素分析得出肿瘤大小是 的独立影响因素 肿瘤大于 的复发转移风险是肿瘤小于 的 倍 以上各因素均不是 的独立影响因素 结论 0." 早期远处转移率高 肿瘤体积大者易早期发生复发转移 除了淋巴结转移途径外 可能存在其他重要机制促使肿瘤发生早期远处转移 关键词 三阴性乳腺癌 0" 化疗 预后 中图分类号! 文献标志码 &&# $ &%!' &#&&$ & $ $&%"$ %&'##!"## " #+- 6-#3- + "#1 $," %0!"#$%&"'""" #& 0''$'$0"'%1$%'%#'4%&'% 0."'&%&&$$'%& $#'1#&&&$0." 3' 0" '%1'%'%&'4'33%%&'16&%4 ''%'%&'& &&''&'%&*'%&'% 1'&'&&&%&'%1%&$'&&$%&% %'%&%%'$'%$3#$'&0$'%&&&'3' %&&3%&'41%''%'1&&#!#%'1#$'$ &&93%%#&3&&9&'#&'%&*3& 3'0&& 90&& 90&& 9/1'&'&&%'3&93' &&9 &&9 "%%&'%#&

2 复旦学报 医学版 年 月 && 9 && 9:&%&%' 3&9'1#&&& 9%3'&''13%&& 94%&'#&%&%%1'1#& &&9%3'0"''%1&& 90" ' '%10 %&$'$''%1 3&'% 3 3&'%1 &%&!%%%'&'&&%%&&$33%&%'&'&&&& 03#1%3%9 9%'1&&&3''0&'&' &%&'%13%%'3'"(%%&&&3'' 10&'3&''$'%$ 3'1'&%&5$1 3%&$'$'%&43&''$'%$!## 0."&%&5$%&3'%1''1$&'''&'&&0%3' 4&&&%51'%&3'%1'0% 14'%%''& %' $%1&3'%4'&''%%1%& (")&#'%#'4%&'%'%1#'('%1%&& 三阴性乳腺癌 '%#'4%&'% 0." 是指缺乏雌激素受体 &'%%'%! 孕激素受体 %&'%%'%,! 及人类表皮生长因子受体 % %3' $'% %'%!# 表达的乳腺癌分子类型 约占乳腺癌的 99 三阴性乳腺癌往往发病年龄小 临床分期高 复发转移率高 尤其是内脏脏器的转 移 属于预后较差的一类分子分型 由于其缺乏明确的治疗靶点 无法应用内分泌治疗或抗 %# 靶向治疗 临床治疗往往以化疗为唯一的辅助治疗方案 且无统一规范的化疗方案 大规模临床实验的结论支持含蒽环类和紫杉醇 类药物的方案作为三阴性乳腺癌化疗方案 但 0." 较其他分子类型的乳腺癌相比 其复发转移的 高危期在治疗之后的 年内 之后显著下降 尽管乳腺癌主要的转移途径为淋巴转移 对于 0." 的腋窝淋巴转移率不同文献的结论不尽相同 有文献甚至提出 0." 这一分子类型是预测腋窝淋巴结转移的 保护性因素 因此 筛选出 0." 中易发生早期复发转移的病例 并分析其特征和影响因素 对于提高其预后有着重要的临床意义 本文将我院自 年至 年 例应用 0" 化疗方案治疗的 0." 的早期临床资料作一回顾性的研究 并且分析与早期复发转移相关的预后因素 资料和方法 研究对象及纳入标准 选取复旦大学附属妇产 科医院自 年 月至 年 月年应用 0" 化疗方案治疗 环磷酰胺 多柔比星 多西他赛 的 例 0." 患者作为研究对象 纳入标准 穿刺活检或切除活检 术中冰冻病理明确为浸润性乳腺癌 术后石蜡病理明确病理类型为浸润性乳腺癌 免疫组化示!9!,9! 或 或 + 检测 术前影像学检查排除骨 肝 肺 脑及其他远处转移 行乳腺癌手术治疗 包括改良根治术 保乳根治术 标准根治术或单纯切除术 化疗方案选用 0" 方案 天为 个周期 采用新辅助化疗治疗的病例在 个周期末进行临床及影像学评估疗效 若评估为 或, 即更换方案或手术治疗 患者出现四度骨髓抑制下次化疗适当调整剂量 根据诊疗规范相应的病例在术后化疗后行放疗 术后在本院随访并且资料完整 随访时间为手术之日起至末次随访时间或疾病局部复发 远处转移 死亡 随访截止时间为 年 月 随访方式为门诊复查或电话随访 分析指标 总结分析 例 0." 的临床病理资料 包括年龄 月经状况 肿瘤体积 组织学分级 淋巴结转移 脉管侵犯 化疗不良反应 年的无病生存期 &&$%&% 及总生存期 %&% 等 通过单因素及多因素分析方法分析生存预后的影响因素 指从手术之日起至随访终止日期或因肿瘤引起的死亡的时间 指从手术之日起至第一次发现肿瘤局部复

3 陈宏亮 等 三阴性乳腺癌 0" 方案治疗及预后分析 发或远处转移的时间 统计学方法 运用, 统计学软件进行 表 /+ 的临床病理特点 /!%$!'!$&&##+ 统计分析 无病生存率及总生存率采用 # % 法 /#!5 检验比较两组间的生存率 生存相关性多因素分析采用 "( 回归分析 以,%'%& 1 :,%' 9 为差异具有统计学意义 &&''& 结 果 一般情况 例 0." 患者平均年龄 岁 岁 其中绝经前 例 9 绝经后 例 9 病理类型中 浸润性导管癌 例 浸润性小叶癌 例 浸润性导管癌合并小叶癌 例 浸润性导管癌合并 "+ 例 浸润性导管癌伴鳞状分化 例 肿瘤平均大小 肿瘤组织学分级 低分化 例 9 中分化 例 9 肿瘤大小分级 0 例 90 例 90 例 9 图 腋窝淋巴结转移率为 9 淋巴结分级 例 9 例 9 例 9 例 9 图 平均淋巴结转移数为 个 脉管侵犯率为 9 有 例因年代较远当时未做 # 检测 检测的 例平均值为 手术方式中 行改良根治术的有 例 9 行标准根治术的有 例 9 行保乳术的有 例 9 保乳术后化疗后均行放疗治疗 行单纯乳房切除术的有 例 9 表 不良事件 化疗方式中行辅助化疗 例 9 行新辅助化疗 例 9 例患者的 0" 化疗方案主要不良事件为中性粒细胞减少 粒缺性发热 脱发 恶心呕吐等 图 例通过 -#" 支持治疗均可以耐受化疗并继续治疗 例因 次四度骨髓抑制而下调化疗剂量 次 新辅助化疗 例中 达到 "! 的有 例 其中 例术后证实 "!,! 为 例 为 例 随访及复发转移情况 中位随访时间 个月 个月 复发转移 例 死亡 例 年无复发生存率 9 淋巴结阴性与淋巴结阳性的分别为 9 和 9 年总生存率 9 图 例病例中有 例发生了复发转移 其中 例死亡 例复发转移的病例中 例为绝经前 例为绝经后 例 小于 年 例 为 个,%#&,&'#& '%&*,'1 +&'% +&4%% '%& 0&' /1& 9 $1& &' 0%% /3 :&%& ',&' # 9 %%1 &''1.%&'&%&%%1 "'%1 ' #' 图 /+ 的肿瘤大小及淋巴结分期的比例 -'/&%&#' +#' '+ 0&'$0.".&'$0."

4 复旦学报 医学版 年 月 月 例化疗方式为新辅助化疗 例评估为,! 例评估为 其中 例为妊娠相关性乳腺癌 均在术后半年内发生转移 肿瘤发生复发转移部位中 局部复发 例次 对侧乳腺转移 例次 肺转移 例次 肝转移 例次 脑转移 例次 骨转移 例次 图 化疗方案的不良事件 -'&# #&' 图 6+-, 及, 的生存曲线 -'6,&!& -,,+ %%$.%%$%' 0&'"%%$%%$ %'0&' 单因素与多因素分析 分析月经状态 肿瘤大小 0 淋巴结转移 组织学分级 脉管侵犯以及手术方式 化疗方式对 及 影响 通过 /#%5 单因素分析得出肿瘤大小 淋巴结转移 脉管侵犯 化疗方式均是 和 的影响因素 表 将单因素分析中有统计学意义的预后因素纳入 "( 回归模型进一步分析 结果显示肿瘤大小是 的唯一影响因素 表 其中肿瘤 与 间差异无统计学意义 但肿瘤 的复发转移风险是肿瘤 的 倍 此外 根据 "( 回归分析 以上各因素均不是 的

5 陈宏亮 等 三阴性乳腺癌 0" 方案治疗及预后分析 独立影响因素 表 表 -, 和, 影响因子的单因素分析 <&!"##%#! &# #)$-,,,%'%& &&''& 0&' &' 0%%& :&%& %%1 "'%1 讨 论 三阴性乳腺癌是乳腺癌分子分型中治疗效果较差的一类 缺乏明确的治疗靶点 无法同其他分子类型的乳腺癌接受内分泌治疗或靶向治疗 本文通过描述性研究发现三阴性乳腺癌病例中绝经前比例较高 9 肿瘤体积较大 0 约 9 组织学分级较高 低分化占 9 淋巴结转移率达 9 脉管侵犯率达 9 复发转移的高危时期在术后 年内 9 的复发转移发生在术后 年内 其中 9 的复发转移为内脏 表 6-, 和, 影响因子的多因素回归分析 6!&!"##%#! &##)$-,,,%'%&.! 9"+.! 9" :&%& "'%1 脏器的转移 与文献报道的相符 本研究中 有 例妊娠相关性乳腺癌 为哺乳期发病 半年内复发转移 均死亡 文献报道 妊娠期乳腺癌中 0." 的比例要高于非妊娠期乳腺癌 99 同时 一项荟萃分析指出妊娠相关性乳腺癌的死亡率显著高于非妊娠相关性乳腺癌 且 产后乳腺癌的预后差于妊娠期乳腺癌 可见 妊娠乳腺微环境的改变可能引起乳腺癌发病机制的特殊性变化 值得进一步的研究 0." 预后较差 国内报道 年 为 9 9 年 为 99 国外大型临床实验报道淋巴结阳性的 0." 应用 0" 方案化疗的 年 为 9 本文 例病例通过 0" 方案治疗 年 为 9 其中淋巴结阳性病例的 年 为 9 与文献报道接近 化疗不良反应方面 最常见症状是胃肠道反应及脱发 最主要的体征是中性粒细胞减少及粒缺性发热 但都处 于可控范围内 与相关文献基本一致 文献报道 0." 对化疗的反应性高于非 0." 但是高反应性并未改善其预后 在新辅助化疗后达到 "! 的患者有很好的生存结果 但有残留病灶的患者 生存期显著低于非 0." 尤其在最 初 年内 可能是肿瘤中能够耐受化疗的细胞残留下来 引起复发转移 如果能使这部分细胞杀灭 则能有效提高 "! 率 改善预后 本文中 例病例行新辅助化疗 缓解率达 99 达到 "! 9"! 发生复发转移的病例其新辅助化疗后均未达到 "! 有研究指出 蒽环类加紫杉醇类的新辅助化疗方案对于局部晚期 0." 的 "! 率相对较低 9 所有复发病例均未达到 "! 且早期复发率较高 年 为 9 提示需要进一步研究 0." 的分类及机制 以针对性地应用不同的新辅助化疗方案以期达到最高的 "! 率 本文发现肿瘤大小分期是三阴性乳腺癌 的独立影响因素 而淋巴结分期并非 的独立影 响因素 但对此不同文献持观点不同 可能与研究病例的数量 临床病理特征以及随访时间 不同有关 %*#1 等的研究表明 与较

6 复旦学报 医学版 年 月 小原发瘤的患者相比 较大原发瘤的 0." 患者更趋于年轻化 其更有可能发生脉管淋巴管的浸润 因此建议对于肿块较大的病例 先行新辅助化疗 筛选有效的化疗方案 争取达到 "! 和最佳的预后 与此同时 保乳加放疗与乳房全切根治性手术对于 局部复发率无影响 与本文的结论一致 故对于早期病例 仍然提倡更为人性化的保乳手术治疗 对于 0." 患者的腋窝淋巴结转移率目前仍存在 争议 0&53'* 等报道 0." 患者的腋窝淋 巴结转移率更低 1 等的报道也充分表明 0." 这一分子类型是预测腋窝淋巴结转移的保护性因素 以激素受体阳性的乳腺癌作为比较基线 0." 的!9"+!# 的!9"+ 以上观点似乎与 0." 高复发转移现象相矛盾 我们推测 0." 发生早期远处转移的机制除了有腋窝淋巴转移途径 更可能是肿瘤细胞 尤其是耐受化疗的肿瘤细胞脱离瘤体 进入血循环 至全身远处脏 器定植 从而引起肿瘤转移 - 等将 0." 进一步分类 其中一类描述为间质型 0." 其特点为上皮间质转化基因的扩增 上调细胞运动基因以及血管生成生长因子通路的基因 低表达紧密连接蛋白 与肿瘤短期内复发转移密切相 关 等通过研究乳腺癌循环肿瘤细胞的上皮型及间质型标志物的表达 发现 0." 细胞的间质型标志物表达的比例最高 且在治疗过程中 如治疗无效或疾病进展 则间质型标志物表达明显上调 因此 对于其分子机制的进一步研究 有助于找到阻断 0." 复发转移通路的途径 发现新的治疗靶点 提高患者的生存率 0." 是乳腺癌中目前最难以攻克的类型 0" 化疗方案是临床上广泛应用的化疗方案 通过分析这一方案在 0." 中的治疗效果 积累成功的经验 分析失败的原因 有助于提高临床疗效和患者生存率 参 考 文 献! 6 )0 ' %'%&'& %&' &$ $ '%# ''1 #' 4%&' % "'%% 6"4&!"0%#'4%&' %'%''&+,!5#1 -%!),%&' %5%&'%#'4%&'% &0 & & +&'%'%*'$' 4&#5&4'1$&4%&'%".%!&#&&1.&#54%&' %& ' %&& ' '%1-" & " ".%&' % &4'1&%&&''(#&'4%&' %&$&'$''."+!-'%- ", %' ' ''( $%#%&5#'4%&'%.- % 5&6' +!&# 0%#' 4%&'%.- % 1/:%&&&&) "'$'%&'%& $%%% &%3 3''%#'4%&'% ''%&%'3%5 ' 53'*-),%&&$ 3 3' %%1 4%&' % & % %1%&'& $% '%' 4%' &'1-", ' *%/'%6!&&# ),%&& $ %1#&&' 4%&'% '#1&&$&'&1' 李春艳 王培 张晟等 三阴性乳腺癌的临床病理特征和预后分析 中华肿瘤杂志 张丽 赵晓辉 佟仲生等 例三阴性乳腺癌的临床特征及预后多因素分析 中国肿瘤临床 /'5"* "&&!)!&& ' ''%1 #'% &% ''& 3''%#'4%&'%-",,2.)$%4' ' %&& %' $ ' '%1 %4&'(&$%1'%#' 4%&'%!$7 &"' " 1 % " '!0%,%'% +)0%#' 4%&'%$'%&'%&$%%% ",' $'1.-!&& )/%%& &'' '&'&& &%'1 '% '%1#&'4%&'%-", 下转第 55. 页

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复旦学报 医学版 年 月 ,!!'!$ '!,$!'$!'! +$!#! '!$!'!$$#$!! ') ,$!#,! '  '$!*$!, '!!'!! !'!,!!,  #!*$$!$,$#!41 !! '$' $'!'$!!!#$ 复旦学报 医学版 9 例原发性双侧乳腺癌 临床分析 徐晓癑 杨为戈 朱 玮 邵 芳 胡光富 张宏伟 复旦大学附属中山医院普外科 上海 江苏省常州市第四人民医院乳腺外科 常州 摘要 目的 探讨原发性双侧乳腺癌,!!'!,!"! 患者的临床病理特征 方法 回顾性分析 年 月至 年 月复旦大学附属中山医院普外科乳腺组 例 患者的临床资料 分析并总结其临床病理特征及生存情况 结果 例 患者中 同时性 "$!"

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